SISTEMATIZAÇÃO DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES COM TCE

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SISTEMATIZAÇÃO DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES COM TCE
UrgêncIA E eMERGÊNCIA
Tatiane Gomes Lisboa | Enfermagem | 2020
Trabalho com os principais de diagnóstico com TCE
O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é um ataque causado por fatores físicos ao crânio decorrente de impacto externo, podendo ser penetrante ou não, gerando modificações cerebrais como: incapacidade intelectual, transtornos de mobilidade física e de cognição, seja momentânea ou irreversível. O trabalho tem intuito de apresentar a assistência de enfermagem, expondo quais foram as principais intervenções de enfermagem diante de uma paciente vítima de TCE. Como resultados identificamos corretamente as principais necessidades básicas individuais do paciente vítima de um TCE possibilidade ao enfermeiro prestar uma assistência à saúde como também conduzir o atendimento e a terapêutica ao cliente, ponderando a diminuição de sequelas e resolução final. Para que se garanta uma assistência de forma qualificada e humanizada aos pacientes vítimas de TCE, é importante que a equipe de enfermagem esteja apta a desempenhar sua função, dando ênfase a uma sistematização de cuidados que garantem a autonomia de enfermagem na equipe multiprofissional.
Diagnósticos de enfermagem
Os diagnóstico de enfermagem mais prevalentes nesses tipos de trauma: 
· Confusão Aguda
Distúrbios reversíveis de consciência, atenção, cognição e percepção que surgem em um período de tempo breve, com duração inferior a 3 meses.
· Perfusão Tissular Cerebral Ineficaz
Suscetibilidade a uma redução na circulação do tecido cerebral que pode comprometer a saúde.
· Capacidade Adaptativa Intracraniana Diminuída
O mecanismo da dinâmica dos fluídos intracranianos que normalmente compensam os aumentos nos volumes intracranianos estão comprometidos, resultando em repetidos aumentos desproporcionais na pressão intracraniana (PIC) em resposta a uma variedade de estímulos nocivos e não nocivos.
· Risco para Volume de Liquido Desequilibrado
Suscetibilidade a diminuição, aumento ou rápida mudança de uma localização para outra do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular que pode comprometer a saúde. Refere- se à perda, ao ganho, ou a ambos, dos líquidos corporais.
· Risco para Infecção
Estado no qual o indivíduo está com risco aumentado para ser invadido por organismos patogênicos. Muitos clientes que sobrevivem a traumatismos graves podem, no entanto, vir a falecer em função de septicemia, a segunda causa de morte em clientes pós-trauma. Os mecanismos de defesa estão comprometidos por lesões na pele, nos ossos e na integridade dos órgãos, dando aos organismos oportunidades de causar infecção e especialmente durante os cuidados clínicos através de procedimentos invasivos. Muitos dos pacientes com TCE, além das lesões externas, tem lesões internas, principalmente fraturas complicadas, processos hemorrágicos causados pelo TCE, que os levaram a complicações respiratórias, sendo necessária a entubação como outros procedimentos invasivos.
· Integridade da pele prejudicada
Epiderme e/ou derme alterada
Outros diagnósticos achados:
· Desobstrução Ineficaz de Vias Aéreas 
É definido como o estado no qual o individuo é incapaz de eliminar secreções ou obstruções do trato respiratório, para mantê- lo livre.
O diagnóstico em questão surgiu em função da perda da consciência. Esta perda momentânea, nos casos mais leves, não tem maiores conseqüências, porém, nos casos mais graves, rapidamente faz o cliente evoluir para o estado de coma.
· Risco de Aspiração 
É o estado no qual o individuo apresenta o risco de entrada de secreção gastrointestinais, secreções orofaríngeas, sólidos ou líquidos na via tráqueo – Brônquica.
· Mobilidade Física prejudicada 
Estado no qual o individuo experimenta uma limitação na habilidade para movimentos físicos independentes. – acamados, fraturas múltiplas em MMII ( EXEMPLO, Tíbia, fêmur e Sínfise Pubiana). Os resultados apresentados nos levam a crer que os clientes com TCE correm o risco de apresentarem este diagnóstico, determinado pelo próprio conjunto de suas condições físicas, pois ele é um politraumatizado.
· Integridade Tissular Prejudicada
Estado no qual o indivíduo apresenta lesão em mucosas, córnea, tecido cutâneo ou subcutâneo. As lesões provocadas durante o atropelamento foram as mais variadas. Encontramos lesões do tipo escoriativas lacerações, cortes profundos, feridas abertas, perda de pelo, fraturas abertas ou fechadas, feridas corto contusas, hematomas dentre outras.
· Ansiedae
Estado subjetivo no qual o indivíduo experimenta. um sentimento de incômodo e inquietação, cuja fonte é, freqüentemente, inespecífica ou desconhecida por ele. Um dos diagnósticos mais comuns entre os clientes com TCE, a ansiedade gerada pelo trauma, se não tratada, leva ao aparecimento de sintomatologias gástricas que deverão ser combatidas. A ansiedade pós-trauma é uma resposta do mecanismo simpáticoadrenérgico. O cliente com TCE pode rapidamente desenvolver um quadro de gastrite ou úlcera gástrica pela estimulação do hipotálamo, aumentando o seu metabolismo devido às fortes descargas adrenérgicas, a que vem se submetendo até então, desde o momento do acidente.
	Intervenções de Enfermagem e resultados esperados em pacientes com trauma cranioencefálico de acordo com os diagnósticos de enfermagem
	Diagnóstico
	resultados esperados
	intervenções de enfermagem
	Capacidade adaptativa intracraniana diminuída 
	mElhora do estado Neurológico 
	· administração de medicamentos;
· Controle da sensibilidade periférica;
· Controle hídrico;
· Controle de medicamentos;
· Controle do edema cerebral;
· Cuidado com drenos;
· Monitorização da PIC;
· Monitorização de sinais vitais;
· Monitorização neurológica;
· Interpretação de dados laboratoriais;
· Posicionamento: Neurológico; promoção da perfusão cerebral; 
· Supervisão: Segurança.
	Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz 
	Adequação do fluxo sanguíneo nos vasos cerebrais para a manunteção da função cerebral
	· Monitorização dos sinais vitais, principalmente da pa;
· Aplicação constante da ECG para análise do nível de consciência;
· Monitorização do PIC.
	Padrão respiratório ineficaz
	Monitorização dos padrões respiratórios a níveis normais
	· Aspiração cautelosa da traqueia e da faringe, sempre que necessária;
· Manutenção da ventilação controlada, observação dos alarmes; ausculta de sons respiratórios; monitorização da respiração mecânica. 
	Risco para infecção
	estado livre de processo de infecção hospitalar durante a hospitalização 
	· Redução da entrada de organismo no indivíduo por meio da lavagem meticulosa das mãos, técnica asseptica, minimização dos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos desnecessário,
· Redução de microrganismos transmitidos pelo ar e observação de manifestações clínicas de infecção (por exemplo, febre, urina turva, secreção purulenta).
	Risco de aspiração 
	prevenção da aspiração 
	· Confirmação do posicionamento e aspiração da sonda gástrica antes de infundir a dieta;
· Observação da presença de distensão abdominal e estase gástrica;
· Exame do abdome;
· Posicionar em Fowler durante e por duas horas após a infusão da dieta;
· Observação da ocorrência de eliminações intestinais.
	dor aguda
	controle da dor e promoção do conforto 
	· Promoção do alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos;
· Após a administração da medicação para alivio da dor, retornar em 30 minutos para avaliação da eficiência;
· Fornecimento de informações corretas para redução do medo de adição a substâncias.
	alteração sensorial perceptiva 
	recuperação da percepção sensorial
	· Solicitação de avaliação neurológica;
· Manutenção do diálogo com o paciente durante procedimentos;
· Administração de analgésicos que mascarem o nível de consciência ao sinal de dor.
	PERFUSÃO DO TECIDO CEREBRAL ALTERADA
	MELHORA DA HOMEOSTASIA NEUROLÓGICA
	· Elevação da cabeceira a 30 graus;
· Controle dos níveis da PIC (quando houver cateter para monitorização invasiva intracraniana);
· Avaliação da gasometria (quando a saturação for menordo que 85%).
	ANSIEDADE 
	MELHORA DO ENFRENTAMENTO 
REDUÇÃO DA ANSIEDADE
TÉCNICA PARA ACALMAR
	· Identificar o nível de ansiedade;
· Envolver o paciente no planejamento do tratamento e no estabelecimento dos objetivos;
· Solicitar avaliação e apoio do psicólogo;
· Garantir posição confortável e ambiente favorável ao repouso.
	RISCO PARA ENFRENTAMENTO FAMILIAR INEFICAZ
	DESENVOLVIMENTO DE MECANISMOS DE ENFRENTAMENTO ADAPTATIVOS POR PARTE DOS FAMILIARES
	· Promoção de informação para a família a respeito do estado do paciente;
· Incentivo da espiritualidade;
· Solicitação da presença de líder religioso 
	CONFUSÃO AGUDA
	CONTROLE DO DELÍRIO, ORIENTAÇÃO PARA A REALIDADE
	· Prevenção contra queda;
· Controle de alucinações;
· Precaução contra convulsões;
· Técnica para acalmar;
· Controle de medicações.
	RISCO PARA VOLUME DE LÍQUIDO DESEQUILIBRADO
	EQUILIBRIO HÍDRICO, GRAVIDADE DA SOBRECARGA HÍDRICA E HIDRATAÇÃO
	· Controle de choque: Vasogênico;
· Regulação Hemodinâmica; 
· Controle Hídrico;
· Proteção contra infecção.
	INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA
	ALCANCE DA REGENERAÇÃO DE CELULAS E TECIDOS EM FERIMENTOS ABERTOS.
	· Controle nutricional;
· Controle de lesão por pressão;
· Cuidados circulatórios;
· Monitoração Hídrica;
· Cuidados com a pele: Tratamento tópicos; 
· Cuidados com a lesão;
· Proteção contra infecções.
Cuidados de enfermagem 
· Nas primeiras 48 horas pós TCE a equipe de enfermagem deve estar atenta ao escore de Glasgow
· Padrão respiratório
· Manter pressão parcial de oxigênio (PaO2) 80 a 100 mmHg e pressão parcial de gás carbônio (PaCO2) em torno de 35 mmHg.
· SSVV e Monitorização cardíaca multiparamétrico
· Monitorização da PIC (>5 – 15 mmHg)
· Sondagem nasogástrica ou enteral deve ser feita por via oral dieta rica em fibra
· Fazer controle de glicemia capilar manter entre 100 a 200 mg/dl.
· Aspirar quando necessário
· Manter acesso venoso periféricos ou central, para quantificação da volemia
· Realização do Balanço Hídrico de 6 em 6 horas e SVD
· Atento as prescrições médicas e de enfermagem, (Dextrose a 5% e água- Edema cerebral), diuréticos, etc.
· Atentar a frequência respiratória e padrão respiratório e saturação de O2 
· Imobilização da coluna medular até descartar trauma raquimedular (colar cervical, etc.)
· Decúbito 30º e não mais que esta angulação.
· Controle da Temperatura 
· Mudança no decúbito 
· Profilaxia de TEV
· Não utilizar fixação de TOT na região cervical pois diminui o retorno venoso cerebral por compressão da veia jugular 
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