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O MEIO AMBIENTE LABORAL, O RISCO E A REPRESENTAÇÃO SOCIAL DA COMUNICAÇÃO NO TRABALHO. Humberto César Machado 1 APRESENTAÇÃO Este estudo pretende discutir algumas questões sobre a relação com o meio ambiente laboral, o risco e a representação social da comunicação no trabalho, Busca-se apresentar pressuposto teórico-prático para que se venha a adotar medidas preditivas no intuito de minimizarem os prejuízos oriundos de uma aplicação errônea de uma boa prática funcional. Fundamenta-se o texto em alguns autores reconhecidos e de relevância estrutural sobre os pressupostos teóricos a que se propõe este estudo, buscando apontar algumas lacunas a serem revistas na formação tendo como principal objetivo ampliar a aprendizagem bem como a formação profissional, reconhecendo a dimensão do processo de formação, aquisição e produção de conhecimentos. O estudo buscou levantar princípios que são responsáveis pela condução da formação dos profissionais de um modo geral. Entende-se que o referencial teórico utilizado neste estudo fora suficiente para garantir o real entendimento e fundamentação teórica do escopo desejado, abrangendo assim, algumas noções básicas de caráter filosófico. No que tange ao assunto em questão, essas teorias podem ser consideradas como sendo importantes neste contexto como também suficientes para fundamentar teoricamente o entendimento deste estudo. Buscou-se apontar pontos que motivam o estudo, a leitura e o entendimento na área a ser estudada, considerando autores importantes no estudo e no apontamento teórico em questão, ou seja, o que conduz o sujeito a apresentar um comportamento transgressor ou mesmo indiferente aos processos e procedimentos Adotados no dia-a-dia da atividade laboral o que leva o mesmo a se expor ao risco individualmente quanto coletivamente. O entendimento e os processos envolvidos no ambiente de trabalho conduz o mesmo em direção à aquisição de novos conhecimentos e procedimentos preventivos em qualquer que seja a atividade desenvolvida. Houve, no entanto, o cuidado em relacionar a ação profissional a ser empreendida por qualquer que seja o operador funcional em adotar um comportamento proativo no intuito de que se tenha um entendimento amplo de todas as questões envolvendo a comunicação. Busca-se ampliar todo o processo corporativo e de entendimento interno como externo, fazendo com que haja uma construção e por consequência uma transformação nas representações sociais dentro de uma abordagem que se fundamenta na teoria proposta por Serge Moscovici. Deu-se destaque aos aspectos que motivam os profissionais no ambiente laborativo na busca de um aprimoramento na comunicação, minimizado os ricos decorrentes de uma falha, propondo práticas proativas e formativas gerando desta forma um melhor desempenho funcional. Este trabalho busca desenvolver um referencial teórico capaz de minimizar ao máximo os ruídos referentes à comunicação entre os sujeitos no ambiente laborativo, envolve o treinamento e sua relação cognitiva e afetiva que abrange a aprendizagem e o treinamento formal de uma equipe de trabalho de modo a se compreender toda conjuntura operacional que o homem está envolvido e o meio ambiente a que ele se insere. Possibilita aos gestores a construção de uma maneira mais eficiente de modo a capacitar de modo mais eficiente o sujeito direcionando o grupo a uma coordenação pessoal e de grupo mais eficiente, produtiva e satisfatória em qualquer área da empresa. O estudo hora apresentado não resolve, nem conclui o problema do meio ambiente laboral e seus riscos e falhas decorrentes de uma comunicação equivocada ou mesmo mal interpretada, mas apresenta novos meios para analisar o assunto de modo a motivar novos estudos nesta área. Busca encontrar e aprimorar cada vez mais a relação e uma maior eficiência no treinamento do profissional observando todos os processos afetivos e sua relação com o exercício funcional do sujeito e considera algumas investigações sobre representações sociais no âmbito prático. As questões propostas neste estudo visam contribuir para o melhor entendimento, e efetividade funcional. Sendo assim, considera-se importante os pontos abordados neste texto de modo a servir como balizador para novas reflexões na área estudada. 3 DA CONTEXTUALIZAÇÃO HISTÓRICA ATÉ A ATUALIDADE O meio ambiente laboral é caracterizado no séc. XXI como sendo um ambiente que afeta profundamente a saúde do trabalhador, situação que é vista como sendo corriqueira apresentada com características de normalidade em um mundo globalizado regido basicamente pelas notas do capitalismo. Dentro desta perspectiva busca-se aqui abordar os aspectos do risco e da comunicação no ambiente laborativo, bem como alguns pontos relevantes nesta contextualização. Os distúrbios ocupacionais no mundo contemporâneo foram, são e ainda serão objetos de inúmeras reflexões técnico-científicas como esta a que se propõe. A necessidade de estudar o trabalhador e seu ambiente de trabalho se faz necessária face ao avanço tecnológico intermitente e acentuado a que ele está exposto. Fisiologicamente ele é o mesmo sujeito de séculos passados, mas, a tecnologia adiantou-se um pouco mais que a sua capacidade coletiva de interação a ela, e inúmeros são os motivos para que houvesse este distanciamento social. É importante ressaltar que às novas tecnologias e este novo contexto perpassa por fatores econômicos, educacionais e consequentemente sociais, onde o rolo compressor da modernidade não para, não retrocede, ele sempre avança de modo contínuo, por vezes, mais rápido, por vezes, mais lento, mas sempre seguindo em frente. Cabe ao homem contemporâneo, entenda-se o homem de seu tempo, se adaptar a esta nova realidade, a este novo momento cibernético social. Como a ciência, ele, ao longo do tempo se reinventa e busca mecanismos internos e externos cada vez mais eficientes de adaptação ambiental, onde a comunicação se faz presente e o risco a vida passa a ser rotina. Em todo este processo de adaptação é estabelecido um acordo não formal de cooperação na qual a tecnologia busca melhorar, facilitar a vida no tempo em curso, pois ela é desenvolvida para ser usufruída neste sentido. Estes avanços tecnológicos vão surgindo de acordo com as necessidades e as novas descobertas buscam facilitar a vida no contexto social. O convívio coletivo não se abstrai de palavras, gestos, posturas e significados dentro de sua perspectiva social. Os acordos, as relações vão se moldando entre as partes, em função da cultura, da ética e da moral, que revela o seu tempo, a representação social de uma determinada época, de um período, de um determinado grupo. As normativas legais deste contexto tecnossocial regem a atividade laboral vivida pelo trabalhador que deve ser adaptável a um fato que ainda esta por vir, o que será chamado de ponto cego, ou seja, um local, uma situação, algo que não pôde ou não foi ainda detectado. A pressão vivenciada pelo homem no mundo moderno é algo que gera um adoecimento não somente fisiológico como também moral. A impotência diante da racionalidade coletiva o afasta do sentimento personalista, dando lugar a acordos de cooperação mútua que nem sempre são cumpridos em todo seu rigor. A proteção à saúde do trabalhador é garantida em seu aspecto legal, seus direitos e deveres são observados, o que ocorre na relação produto e produtor é o distanciamento entre mente e trabalho, ocorre uma discordância entre o produto e a capacidade de produzir. Neste aspecto é que deverá ser moldado este texto retratando um pouco sobre a comunicação interpessoal do dia-a-dia bem com em um ambiente formal que no caso deverá ser o ambiente laborativo, como também o risco, a contra-segurança e o rastreamento de algumas nuances em que o trabalhador em geral esta envolvido. 4 O FATOR HUMANO NO AMBIENTE DE TRABALHO O homeme a sua característica biopsicossocial em seu ambiente laborativo engloba todos os aspectos de seu desempenho comportamental, como a tomada de decisão em situações de desequilíbrio operacional ou pessoal, bem como, outros processos cognitivos, como a relação do mesmo com os instrumentos disponíveis dentro do ambiente de trabalho. A comunicação e a interface entre às pessoas, a tecnologia e a documentação, transformam-se em elementos teóricos para uma ciência multidisciplinar. Segundo a ICAO (Agência Internacional de Aviação Civil) o elemento humano em sua atividade profissional é “a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do sistema” (MSVOA, 2004, p. 45), entretanto, é também o elemento mais frágil e suscetível às influências adjacentes a qualquer operação em execução, podendo assim, afetar negativamente o seu desempenho na relação homem- máquina, homem-homem, homem-meio ambiente. Entender a influência dos aspectos comportamentais e fisiológicos na rotina do ambiente laborativo em face da prevenção de riscos e acidentes, é importante para que se desenvolva um suporte teórico para análise da falha humana. Edwards nos anos setenta desenvolve um mecanismo de compreensão desses aspectos conhecido que é o modelo SHELL o qual fora aprimorado por Hawkins logo em seguida. Este modelo consistia na interlocução entre elementos como o suporte lógico (Software) a informação escrita ou requisitos normativos, o equipamento (Hardware), o ambiente (Environment), o elemento humano (Liveware L) com suas características biofisiológicas, comportamentais e sociais. Era nesta interlocução que segundo eles se desenvolve o ambiente corporativo, na interface desses elementos o qual o homem é o componente central de interatividade entre as partes (STOLZER et al, 2011). Outro modelo de análise de risco do fator humano muito utilizado no ambiente laborativo é o desenvolvido pelo James Reason, no qual analisa o comportamento humano e a forma como ele contribui (contra-segurança) no sistema e levou a ocorrer um acidente. Sua teoria aponta o acidente como resultante de vários fatores que através de uma cadeia de eventos rompe as barreiras defensivas de exposição aos riscos. Seu conceito teórico (queijo suíço) representado por várias camadas de proteção faz das condições inseguras e precondições (fadiga, estresse, práticas operacionais) lacunas representam deficiências na segurança com situações de exposição ao risco e/ou acidente (CENIPA, 2010). No momento em que a primeira camada de proteção é rompida outra brecha pode- se abrir e assim sucessivamente até que todas elas sejam rompidas e o pior venha a acontecer. Se o problema não for detectado e isolado rapidamente em nenhuma das camadas de proteção as brechas ou os pontos cegos poderão momentaneamente se linhar e se conjugarem em uma situação de eminente perigo ou acidente. Neste caso, o importante não é encontrar culpados, mas sim, analisar o porquê as ações preventivas de defesas falharam (Reason, 1990). Sistematicamente com a evolução tecnológica o ser humano passa a ser visto como o elemento de maior intervenção no meio ambiente. No passado, o ciclo natural de vida orientava seus passos, o ambiente exercia uma influência importante em seu dia-a-dia, em seu desempenho, em sua compreensão de suas capacidades e limitações que buscava encontrar as melhores condições para a sua segurança (Barreto, 2008; Veloso, 2005). Considerava como sua característica biopsicossocial o Fator Humano que se pode definir como: pessoas em seu ambiente de trabalho e de vida, sua relação com as máquinas, equipamentos e procedimentos, sua relação com os demais e o seu desempenho dentro do sistema (OACI, 1989). Observa-se que errar é uma das características inerente ao homem, ou seja, todas as pessoas erram até mesmo as melhores em suas respectivas áreas de atuação. Do ponto de vista dos Fatores Humanos, não existe a possibilidade de exercer qualquer tipo operação contínua livre de erros, eis o porquê da importância de se discutir sobre esta questão. Observa- se que seres humanos operam sistemas complexos, erros ocorrerão e que, sob situações de estresse, sobrecarga de trabalho, ambiente monótono, dentre outros aspectos, existe a probabilidade contínua de que se ocorra erros (Curcio, 2010; Helmreich, 2010). O objetivo da análise e monitoramento dos Fatores Humanos no ambiente laborativo visa aumentar a eficácia e eficiência, das atividades realizadas por pessoas, e um aprimoramento de valores, como a sua segurança física, saúde e bem-estar social. No que tange a sua abordagem é a aplicação sistemática de informações pertinentes a suas habilidades, características, comportamentos, padronizações, motivações e comunicação na execução do trabalho (Isaac, 1999). 4.1 ASPECTOS A SEREM OBSERVADOS NO EXERCÍCIO LABORATIVO Um dos primeiros aspectos é o fator material, uma área de abordagem da segurança que se refere ao equipamento utilizado no exercício funcional. Alguns acidentes são decorrentes da deficiência de projeto, falha na fabricação ou inabilidade no manuseio do material ou equipamento, não incluindo os serviços de manutenção. Com o avanço tecnológico, ocorre uma redução na participação dos fatores materiais nos acidentes laborais, observa-se que este nos dias de hoje é o fator que menos contribui para o aumento das estatísticas de acidentes (NSCA 3-6, 2003; CNPAA, 2012). O fator operacional é um dos aspectos de grande relevância na área da segurança no que se refere ao desempenho humano nas atividades profissionais, observando-se sua interação com o equipamento, bem como as condições ergonômicas que interferem em seu desempenho. Algumas das características que devem ser observadas são: a instrução, a deficiência de infraestrutura, aplicação de comandos, a manutenção, a deficiência de julgamento diante de um problema, a coordenação de equipe, o gerenciamento de recursos, o planejamento estratégico, o pessoal de apoio, o esquecimento (lapsos de memória), além da pouca experiência, indisciplina, dentre outros (CENIPA, 2010). A complexidade dos artefatos tecnológicos também se torna uma ameaça à efetividade funcional e a manutenção do bem-estar do homem. Para que realmente se tenha uma evolução nos equipamentos e máquinas é necessário que ocorra conscientização de que elas devem ser feitas de acordo com a necessidade humana. Outro aspecto que é preciso ser levado em consideração no desenvolvimento tecnológico é o nível comportamental do homem, em conformidade com sua capacidade de memorização a curto, médio e longo prazo, a intuição, a habilidade de fazer cálculos mentais simples, complexos e sua capacidade de reconhecimento de padrões ao se projetar novos sistemas científicos (Schimitt, 2010; Vicente, 2005). O design ergonômico dos equipamentos no ambiente de trabalho deve ser capaz de minimizar a necessidade de pensamento criativo com o objetivo de que os profissionais possam apresentar desempenho satisfatório em situações corriqueiras ou mesmo de emergência, ou seja, eles devem proporcionar uma rápida identificação e adequado controle situacional (Schimitt, 2010). O desempenho humano e os fatores interferentes gerados por características individuais e a própria performance profissional demonstram que as pessoas não são iguais apresentando rendimentos e capacidades variáveis. Há significativas desigualdades no desempenho e produção em condições funcionais semelhantes. As diferenças são observadas por meio comparativo na desenvoltura em relação a outros que executam a mesma função, tanto em tempo real, como em tempos diferentes. Os fatores relacionados ao ambiente de trabalho e o desenvolvimento técnico de todos aqueles fazem parte de uma equipe e é influenciado amplamente por um conjunto de fatores que vão além de controle pessoal, observando as condições que são criadas pelo próprioambiente e empregador (OACI, 2002). O erro humano pode advir em decorrência de ações planejadas ou ocasionais que podem ser caracterizadas por deslizes, lapsos e erros de dependendo e no grau de intencionalidade que os originam. Os deslizes são ações involuntárias resultado da falta de atenção adequada decorrente de distrações decorrente de um descuido ou ações inoportunas. Os lapsos são atitudes não intencionais causadas por falhas de memória decorrente de uma falta de atenção, desorientação espacial ou omissão de reações previstas. Os erros são decorrentes de atitudes intencionais oriundas de uma análise ruim de um projeto, sem qualquer decisão determinada em infringir regras estabelecidas ou diretrizes pré-estabelecidas (OACI, 2002). A gestão da equipe de trabalho é um elemento importante o qual poderá colaborar desfavoravelmente na atuação do profissional caso o mesmo não seja orientado em suas ações de modo adequado. O gestor necessita de um treinamento que se adeque as necessidades da atividade exercida junto aos membros de sua equipe, a falha de coordenação pode gerar um risco significativo para ao grupo de trabalho gerando assim, condições estressantes, o que desenvolve ruídos na comunicação, consequentemente a diminuição do intercâmbio de informações que resulta em erros em função de decisões e escolhas equivocadas e gera dificuldades na correção de desvios e conflitos emocionais. Analisar os riscos relacionados com a falha na coordenação de equipe, o CRM (Gerenciamento dos Recursos de Pessoas) tem sido tema de estudo, fortalecimento e desenvolvimento adotado pela maioria das empresas (OACI, 2002). Inicialmente introduzido pela NASA – Agência Espacial Americana, pauta-se principalmente nos erros de comunicação interpessoal, tomadas de decisão desacertadas e sem coordenação com outros membros da equipe, como também, a falta de técnicas ou habilidades de liderança entre os envolvidos na ação (Kanki, 1995). A carga de trabalho é um dos fatores relevantes na redução da capacidade e desempenho funcional, pois ela determina a quantidade de produção esperada pelo empregador o que implica em desgaste físico e mental ao trabalhador. Tal conceito corresponde ao compartilhamento de conhecimentos e informações, a adoção de práticas para a redução de incidentes e erros. O conceito de CRM envolve em sua essência a consciência situacional, a coordenação entre as pessoas envolvidas em uma tarefa qualquer, considerando a comunicação, a tomada de decisão, o gerenciamento de tarefas e o planejamento da ação a ser implementada. Este conceito é válido em inúmeras organizações importantes na sociedade como militares, nucleares, petrolíferas, hospitalares, e apresenta um doutrinamento na interação mútua entre integrantes das operações de uma organização (West, 2012). Em seus aspectos práticos o CRM aborda componentes elementares como a comunicação, técnicas de liderança, tomada de decisão, consciência situacional, monitoramento da atividade, cruzamentos de informações e o discernimento da limitação individual. No caso da implementação do CRM na aviação ocorreu uma redução de 70% nos indicativos de incidentes e acidentes, principalmente em virtude do entendimento correto das equipes envolvidas com a segurança e o gerenciamento de erros. Neste sentido, é importante que se imprima esforços no intuito de que se ampliem estudos e pesquisas com a intenção de que novos erros sejam evitados, a cultura de comunicação e coordenação eficiente sejam incorporados na rotina de toda a equipe tendo como resultados uma prática operacional mais eficiente (West, 2012). Um aspecto que deve ser também observado é o excesso da carga de trabalho gerada em virtude de uma tarefa ou uma série delas conjuntamente a sobreposição da capacidade mental do sujeito, que inevitavelmente prejudicará seu desempenho. A capacidade de absorção e produção funcional do homem pode variar ao longo do tempo, ao se levar em consideração o excesso de responsabilidade sujeita a interferências estressantes. Pessoas sobrecarregadas podem acabar negligenciando determinadas etapas em suas rotinas de trabalho afetando assim o seu desempenho, a segurança coletiva e pessoal, ignorando sinais óbvios das condições inseguras apresentadas (OACI, 2002). Existem inúmeros fatores que interferem no roteiro de um programa de treinamento, e pode destacar a fadiga, questões fisiológicas, desconforto psicossocial, ansiedade, qualidade de ensino ruim, instruções deficitárias, e comunicação inadequada. Esses são fatores que apresentam um grande potencial negativo no desempenho do trabalhador. A presença de alguns desses elementos geram implicações para todos que estão ligados ao sistema laboral, que inclui todos aqueles que pertencem à equipe funcional, devendo destacar os mais próximos a qualquer tipo de operação a ser realizada, pois ficam mais expostos ao risco do trabalho a ser executado (OACI, 2002). A observação e análise dos Fatores Humanos e sua interação direta e indireta na segurança influencia a qualificação da equipe. O fator disciplinar voltado para o aprimoramento no desempenho humano visa uma única coisa, reduzir o erro, proporcionar um contato e acomodação física e comportamental de modo mais adequado entre homem e a máquina. O intuito é aperfeiçoar esta relação de modo que ela se torne cada vez mais harmoniosa (Westrum, 1996). O fator humano está de modo progressivo contribuindo através dos estudos na ampliação do seu desenvolvimento técnico, aumentando a segurança no ambiente de trabalho que de modo geral apresenta-se como um sistema complexo devido às limitações humanas que por vezes são previsíveis. Os resultados obtidos nos estudos geram aplicações práticas que permitam lidar de modo mais adequado com o erro humano, que se antecipa, ou seja, identifica-se ele antes mesmo de seu acontecimento o que acaba por gerar procedimentos preventivos no intuito de evitá-lo de modo que não afete a segurança da equipe de trabalho (PUCRS, 2004). Alguns desses fatores são ligados diretamente ao sujeito e de modo simultâneo as pessoas que compõem um sistema laborativo. Todos eles são fatores importantes e mostram um grande potencial podendo conduzir as pessoas a cometerem erros durante a realização de tarefas simples e/ou complexas, alterando assim o seu desempenho, o que pode gerar um incidente ou acidente no ambiente de trabalho. É preciso que os fatores relacionados ao risco sejam mitigados no intuito de que as operações se tornem mais seguras o que consequentemente irá gerar uma maior segurança e consequentemente uma maior elevação da moral de toda a equipe envolvida naquela ação (OACI, 2002). É importante lembrar que segurança de qualquer operação laborativa é o estado ao qual o risco de dano material, físico ou psicológico se reduz e se mantém em níveis aceitáveis através de um processo contínuo de gerenciamento do mesmo, sendo assim, é necessário que haja rotineiramente estudos dos fatores que possam gerar as situações de risco em qualquer ambiente seja laborativo, seja social ou profissional (ICA 63-21, 2009). 4.2 O GERENCIAMENTO DE RISCOS Todas as atividades laborativas tem por natureza envolverem a aceitação de riscos e o desenvolvimento de mecanismos que se considera de alto padrão no intuíto de prevenir qualquer tipo de acidente. Assim, é importante que se desenvolva em qualquer empresa gerências que atendam a essas necessidades. Com a evolução tecno-social do século XXI o fator humano foi estudado exaustivamente com o objetivo claro de se atingir níveis de excelência no quesito segurança no ambiente de trabalho buscando produzir um ambiente perfeito, com zero risco de acidentes. Diversas foram às teorias desenvolvidas nas últimas décadas e neste início de milênio, tendo como matriz propulsora a percepção do erro como sendo algo admissível naestrutura do sistema laborativo. Estes sistemas se tornam cada vez mais seguros e consequentemente difíceis de encontrar falhas que acabaram por se tornar um novo problema para quem trabalha com prevenção, pois, o risco mudou e para isso, deve-se conhecer melhor a sua transformação (Amalberti, 2007). Uma grande mudança no exercício da gestão da segurança foi que seu foco sai da exclusividade do sujeito e passa a ser um objeto público de sobrevivência econômica. O entendimento, o reconhecimento e antecipação do risco, desvios, transgressões e o desenvolvimento de normativas sistêmicas bem como a aceitação do risco pelo operador no contexto atual de sua atividade permeia este novo entendimento. Este entendimento passa a ser uma nova forma de regulação e pode ser decorrido de profundo conflito logístico entre a produção e a segurança. Os riscos e desvios normativos por vezes não são identificados somente de modo negativo e nem se trata por vezes de eliminá-los, mas sim, em desenvolver métodos e/ou dispositivos que ajustem sua regulação. O desafio da segurança esta integrada na evolução dos trabalhadores quanto ao seu desenvolvimento mental, no sentido da neutralidade do risco e sua aceitação de modo a dominar as falhas de maneira razoável (Amalberti, 2007). Pode-se compreender o risco como sendo um condicionante que aumenta ou diminui seu potencial de perdas materiais e humanas. Sua existência dá-se em função de sua incerteza, do acidental e da vontade humana, podendo apenas evitá-lo ou reduzi-lo a níveis aceitáveis através de seu gerenciamento. Ele se difere do perigo, que é condição, objeto ou atividade que causa agravo às pessoas, prejuízos patrimoniais ou redução da habilidade de exercer uma função, assim basta que ocorra compreensão de sua origem, e o porquê de sua existência na empresa (Brasiliano, 2012). Na análise do risco é evidenciado sua probabilidade e seus prejuízos. O controle eficiente do mesmo, através de um bom gerenciamento, deve levar em conta ganhos e perdas de custeio mantendo-o em níveis aceitáveis. Este gerenciamento não é responsabilidade exclusiva da administração, mas sim, de toda a equipe de trabalho, pois, a prática e o controle é que irão assegurar a segurança do grupo, mas é a cultura organizacional e a produção de relatórios de acidentes e incidentes produzidos pela falta de segurança que fundamentam todo o sistema de bem estar (Brasiliano, 2012; PUCRS, 2004). É relevante destacar que os níveis de ligação de qualquer sistema corporativo (gerência, coordenação, diretoria, dentre outros) representam um importante aporte para a segurança por meio de ações independentes. O gerenciamento do risco propõe que algumas de suas fases tanto na concepção, no objetivo ou identificação de perigos, seja levado em consideração, apontando em qual momento eles se constituem de fato uma ameaça ou uma condição de perigo. A avaliação dos riscos e a análise do perigo é um fator de grande relevância para a sua gestão, onde valores e níveis são levados em consideração na adoção de ações corretivas às quais em algum momento irão atuar e seu caráter corretivo devendo contribuir para que todos se envolvam neste sentido (Magalhães, 1997). Em todo o processo de gestão do risco a análise, a identificação, e controle do mesmo são feito pelas empresas de um modo geral, busca atingir amplos resultados, observa que a segurança plena é algo passageiro e o que se consegue é uma coordenação razoável nas operações de modo a que se atinja um nível aceito. Para isso, é necessária que ocorra uma integração perfeita entre os trabalhadores, em que o foco se mantenha na ação empreendida em sua atividade a ser executada. O treinamento que cada integrante da empresa faz é necessário para que cada um deles cumpra seu papel com uma maior excelência obtendo assim, a manutenção da segurança. Se o planejamento é cumprido a rigor em conformidade com o que determina a empresa, se o enquadramento funcional é adota e os métodos de aplicação são implantados de modo sagaz e competente, os perigos e riscos associados a qualquer função na empresa poderá ser controlado e minimizado (PUCRS, 2004). 4.3 O HOMEM, O ERRO E SUAS AÇÕES O Homem é um produtor compulsivo de erro, por mais que ele tente se prevenir em relação a eles esta é uma característica que permeia sua história. Vítima e algoz de si mesmo ele produz inúmeras situações que podem gerar várias vítimas. Explicar esses comportamentos analistas consideram o erro humano como sendo algo fundamentado em necessidades cognitivas, perceptuais e fisiológicas das pessoas como um todo. Existem estudos que apontam a relação dos acidentes com as condições apresentadas em seu local de trabalho (César Machado, 2014). A execução correta de ações erradas geram situações de perigo consciente ou não, sua consequência pode gerar situações de acidente ou incidente com resultados que poderão gerar perdas materiais ou pessoais. Os erros são possibilidades decorrentes da missão efetivada compostas de componentes como a exaustão, a fadiga, a motivação dentre outros. Pode ser caracterizado por aspectos causais face ao erro humano, a partir de aspectos organizacionais de uma empresa, na falha da comunicação interpessoal, no controle e entendimento do que seja saudável ou não, de seu estado emocional, em fim existirá uma gama muito grande de situações que poderá demonstrar esta situação. Pessoas menos comprometidas com determinadas tarefas, por mais simplórias que possam parecer, estão expostas a uma possível falha e consequente erro na execução da mesma de modo correto, porém, efetivada de modo impressivo. Mesmo imbuídas de boa vontade precisão e técnica, qualquer que seja ação executada estará sempre exposta a erros e falhas latentes. Deste modo, qualquer profissional nas mais diversas áreas de ação, por mais qualificados que sejam estarão sempre expostos a algum tipo de risco e consequentemente envolvidos em algum tipo de acidente que poderá ser maior ou de menor intensidade. Algumas atividades apresentam maior exposição ao erro e a prevenção é a melhor alternativa para se equacionar esse desequilíbrio funcional. A identificação da falha é o primeiro passo no intuito de interrompê-lo, a observação é parte importante no sentido de minimizar o problema, gerando dados que possam apontar novas ações que visem prevenir e bloquear o acidente. A confiabilidade e a segurança na execução de qualquer ação aumenta a partir de algumas medidas por vezes simples, mas que garantem a segurança do exercício funcional. Mesmo que ocorra o crescimento de qualquer operação laboral, a adoção de mecanismos eficientes de análise de dados tornam-se esses tipos de acontecimentos menos frequentes (OACI, 2008). O aumento da credibilidade, bem como, a confiabilidade no exercício profissional cria um sistema de gestão que passa a serem incorporados em qualquer instituição de modo contínuo. Os dados produzidos pela análise da rotina operacional, bem como o desenvolvimento de uma cultura de prevenção aumenta significativamente o nível de segurança e gera importantes e significativos saldos positivos para as atividades funcionais. Há falha humana, os acidentes e seus indicativos, apontam que o desempenho do sujeito em qualquer atividade gera indícios significativos na segurança de qualquer atividade. O erro é indício de estagnação do progresso logístico de um sistema gerencial. A qualidade da segurança depende basicamente de sua análise. Por traz de qualquer eventualidade social, por mais insignificante que ela venha a ser, o fator desencadeante da mesma esta alicerçado na ação humana. A fatalidade e o sinistro são em grande parte resultado da intervenção direta do homem no meio. Mesmo sendo a parte mais valiosa e produtiva da organização ele com seu comportamento afeta diretamente a corporação a qual ele pertence(OACI, 2008). A tecnologia desenvolve-se a partir de fundamentos complexos com o objetivo de atender as necessidades sociais e o homem a partir de suas características racionais adapta- se mesmo que de modo lento, porém progressivo a qualquer situação, o que o faz um ser diferenciado dos outros mesmo estando em seu Estado de Natureza. A razão propicia a ele o desenvolvimento com propostas criativas. Produz e reestrutura o meio e os equipamentos em um sistema de gestão operacional de organização a que ele pertence. Suas limitações biopsicossociais poderão influenciar negativamente outras ações neutralizando ou ampliando mecanismos e sistemas que visem controlar de modo antecipado o acidente. Na análise estatística dos fatores contribuintes em um acidente, os resultados ligados ao homem, como fator desencadeante, normalmente são decorrentes da falha no julgamento, na supervisão, no planejamento dos aspectos psicológicos e indisciplinares na execução de uma ação. É importante destacar os fatores contribuintes observando que estes quase sempre não atuam isoladamente, mas sempre concatenados um ao outro produzindo efeitos nocivos a aqueles envolvidos em sua missão (COMAER, 2010). O erro humano apresenta uma relação causal ou um fator que contribui para isso nas ocorrências [...] Esses erros são praticados por sujeitos saudáveis, qualificados, por vezes experientes e bem equipados. De fato, ao se examinar o erro humano, evidencia-se que todos o cometem. É importante salientar que o erro não é resultado de um comportamento desordenado, porém é um subproduto natural encontrado em praticamente todos os esforços humanos (César Machado, 2014; p.47). Os erros por vezes trazem uma característica de intencionalidade, provenientes de ações involuntárias ou resultantes da falta de atenção, devaneios inoportunos quase sempre sequenciados. Os lapsos ou falha na memória podem gerar a omissão de ações previstas, porém, não cumpridas. A dinâmica intencional, a deficiência de planejamento, ou o ponto cego na análise do problema gera acidentes. Os desvios resultantes da infração de regras e procedimentos não realizados geram fundamentos determinantes de uma boa regra aplicada de modo deficitário. Os condicionamentos operantes geram uma resposta imediata ou uma total e absoluta indiferença em uma tomada de decisão racional. Por um lado, os erros envolvem deliberações importantes e fundamentais na execução de qualquer atividade, podendo adotar uma falha na avaliação, dos modelos e dos métodos vivenciados anteriormente (OACI, 2008). Violações de normas, erros, equívocos ou falhas técnicas conduzem o trabalhador ao acidente. Os procedimentos de prevenção são sedimentados a partir de estudos amplos e visa garantir a excelência do equipamento utilizado na empresa. No entanto, por vezes a ação implementada se fundamenta em uma falha no julgamento operacional que foi apresentado de forma antecipada, neste caso a transgressão ou violação pode ser justificada como não erro, observando que a ação implementada resultou em uma situação referente ao ponto cego, ou seja, o resultado não fora previsto anteriormente pelos analistas de segurança. Vale lembrar que os erros por vezes estão relacionados na análise equivocada de uma ação segura, baseada na experiência vivida de práticas operacionais estabelecidas, sem que ocorra a intenção de violar ou transgredir nenhuma norma estabelecida (OACI, 2008). Esse tipo de prática é também conhecida como erros processuais, que nada mais é que lapsos, deslizes na aplicação de procedimentos previstos, mas que por uma pequena falha acabam por gerar o acidente ou incidente operacional. Nos erros processuais, existem a intenção positiva ou de acerto, mas o que ocorre é uma aplicação deficiente dos procedimentos por um, por todos ou por parte da equipe envolvida no procedimento operacional. A falha na comunicação é um procedimento que fundamentalmente ocorre de forma não intencional, mas que constitui um fator importantíssimo na geração de inconformidades, pois elas geram interpretações duvidosas ou equivocadas relacionadas a um acontecimento ou alerta feito por outro colaborador que constitui a equipe operacional. A interpretação equivocada proveniente de uma comunicação deficiente mesmo que não apresente intencionalidade traz em seu bojo um indicativo de que algo está errado e deve ser corrigido o mais rápido possível. A falta de conhecimento ou habilidade específica, na hora de se tomar uma decisão comprometerá a segurança do conjunto operacional; A falha na aplicação do regulamento e dos procedimentos previstos é um erro recorrente que se da de forma consciente ou por complacência mesmo tendo consciência de que a mesma é uma violação (OACI, 2008). Neste último quarto de século e início de século XXI o homem mudou significativamente o meio em que vive, desenvolvendo mecanismos tecnológicos de aproveitamento natural direcionando os resultados para o seu bem viver. A expansão tecnológica ocorrida atinge as mais diversas áreas da cadeia produtiva realizadas pelo homem. Nesta ampliação e produção de conceitos desenvolvidos neste período, uma perspectiva teórica se desenvolve, o behaviorismo e seus estudos nas mais diversas áreas de produção incluíram pesquisas estruturais sobre o tempo e o movimento, considerando as práticas e as ideais de criação objetivando alcançar melhores resultados na sua realização (César Machado, 2014; Schultz & Schultz, 2010; Isaac, 1999;). A Segunda Guerra Mundial foi um dos marcos divisores na expanção industrial, muitos acidentes ocorrem pela necessidade contínua de se garantir melhores resultados diantre do conflito instalado. Com o fim da mesma, inúmeras tecnologias oriundas daquele período passaram a ser aproveitadas no dia-a-dia da sociedade, mas algumas delas acabam por gerar acidentes, alguns equipamentos desenvolvidos com uma perspectiva bélica acabavam por gerar acidentes graves. Foi então que se buscou desenvolver estudos na intenção de se obter melhores aproveitamentos com menores prejuívos tanto em equipamentos quanto em pessoas. As novas tecnologias passaram a ter como objetivo primário maior produção com melhor eficiência humana, novos sistemas passam as ser desenvolvidos com o objetivo de garantir uma maior acessibilidade a todos operadores funcionais, ou seja, pessoas comuns que não detinham uma maior especialisação e conhecimento técnico da área. O objetivo era garantir o pleno acesso ao funcionamento do equipamento a ser operacionalisado, o que garantiria uma maior interação entre o homem, o ambiente físico e a máquina. O conflito acabou por gerar uma nova estruturação no conhecimento voltado aos fatores humanos, os acidentes geraram ações preventivas no intuito de adaptar os equipamentos as novas necessidades sociais considerando sua estrutura ergonômica, física e biológica (Issac, 1999). O design das máquinas e seus controles passam a levar em consideração as questões humanas gerando inúmeros benefícios à produção. A definição de risco, bem como suas consequências, geram ações preventivas com o objetivo primário de minimizar seus efeitos em seu aspecto comercial e operacional. A diversidade conceitual, bem como a cultural passa a ser vista por suas inúmeras faces. A maneira como os procedimentos são analisados levam em consideração, as hipóteses e a hierarquia das necessidades (Maslow, 1990; 2005) na obtenção ou preservação do sujeito, reconhecendo os condicionantes sociais e sua característica coercitiva o que influencia objetivamente a aceitação do risco a que o trabalhador é exposto (Arenosa, 2008; Martins, 2006). 4.4 DA FILOSOFIA OPERACIONAL A OPERACIONALIDADE FUNCIONAL A dinâmica mundial transformada por aspectos econômicos, tecnológicos sociais e culturais faz com que as relações tornem-se cada vez mais diferenciada em todas as esferascoletivas no dia-a-dia e no trabalho. Algumas propostas são objeto de reflexão fase a este contexto vivido. Com o intuito dinamizar esta questão são apresentadas dinâmicas operacionais feitas a partir de estudos relativos ao comportamento humano. O gerenciamento de pessoas e equipamentos atrai a atenção de importantes estudos na intenção de garantir uma atividade laborativa tranquila, segura e eficiente. O treinamento de pessoal acaba sendo o foco operacional de treinamento que visa uma maior eficiência tanto do grupo quanto dos sujeitos. Reduzir os erros acaba sendo sinônimo de lucratividade eliminando ou atenuando ao máximo a perda de equipamentos e materiais, o afastamento de pessoal por enfermidades e em situações extremas a perda de pessoas, por consequência a geração de prejuízos indenizatórios. O desempenho humano e de equipe vem sendo cada vez mais valorizado no mercado de avanços tecnológicos atuais, a ideia é que se minimize ou maximize ao máximo o rendimento das equipes a partir de uma coordenação mais eficiente e que envolva todo o conjunto corporativo. A estrutura atual de gestão apresenta maior amplitude com objetivos claros de atingir todas as instâncias de produção, da matéria prima à satisfação do cliente. O modelo de gestão ultimamente utilizado nos meios de produção propõe a efetiva aplicação de todos os recursos disponíveis de pessoas, equipamentos e ideias com o intuito de ampliar sua eficiência. Os agentes que suscitam o risco e consequentemente o acidente podem estar alojados exatamente em um ponto cego já discutido anteriormente. Os pontos pré-existentes como também inconscientes são questões determinantes para que se apresente maior eficiência na prevenção, servindo como ponto de partida para ações e caminhos a ser seguidos de modo mais seguros, confiáveis e consequentemente eficientes (Pereira, 2004). O fator humano é ponto central de controle organizacional, o controle de todo o processo produtivo e de execução funcional visa diminuir as falhas relacionadas à operação como um todo. O homem diferentemente da máquina é instável e flexível apresentando respostas nem sempre planejadas diante de qualquer situação. A ideia é que ele gerencie seus comportamentos e através de treinamentos específicos venha obter respostas mais controladas no sentido de que se ocorra mais acertos melhorando assim a sua produção face à máquina e ao seu interlocutor de equipe. Trocando em miúdos, a ideia é que se adotem medidas preventivas contra o próprio operador, ou seja, o homem diante de suas falhas funcionais, fazendo assim, uma manutenção contínua do exercício humano em qualquer que seja a operação. O treinamento acaba induzindo o sujeito a desenvolver uma boa comunicação com seu interlocutor biotecnológico. Esta visão é importante no sentido de que todos integrantes desde aquele que acaba de se integrar ao grupo como aquele de mais alta relevância corporativa, venha a adotar atitudes de cuidado e segurança em toda a organização. A ideia é a conscientização de que todos são importantes no conjunto e que assim tenham consciência de todo o seu potencial e limites operacionais. O especialista de comunicação e segurança desempenha papel importante na criação, desenvolvimento e aplicação de programas de gerenciamento operacional no intuito de se produzir importante resultados através de dados coletados. A análise de dados provoca o que se poderia denominar conjunto de ações reagentes ao erro, que perpassa por várias instâncias corporativas. Os conceitos de alerta situacional passam a ser instrumento de estratégia na tomada de decisão. A autocrítica diante do erro é uma forma efetiva de advertência em virtude do ocorrido e a sua correção gera uma atitude de consciência diante do erro ou risco. Modificar estes aspectos passa a ser de responsabilidade do mediador gerencial de grupo. A insuficiência na análise de dados em níveis hierárquicos mais elevados gera a perda de produção, a análise e o direcionamento de todas as variáveis colhidas na corporação deverão produzir modelos culturais a serem absorvidos pelo inconsciente coletivo da empresa, grupo ou segmento. A falta de compreensão ou falha na comunicação inter ou intragrupal gera no grupo indiferença diante da filosofia adotada, ele não se vê como parte, enxerga aquilo como sendo do outro e não sua. Ocorrera um descaso, uma falha na interiorização do problema, do lapso, do risco produzido, não adota um comportamento como sendo de causa própria, apresenta-se um comportamento de invulnerabilidade, observando que o problema está lá e não aqui. A divisão de autoridade, o compartilhamento de responsabilidades legitima novos modelos administrativos, tanto em âmbito corporativo, quanto em âmbito social, a ideia é que se desenvolva condutas seguras, considerando o sujeito e suas aptidões para o exercício das mais diversas funções operacionais. A incorporação de uma filosofia corporativa é importante para que se estabeleça uma comunicação eficiente, dinâmica e que apresente bons resultados. A verbalização, os gestos e ações são resultantes de um bom treinamento, o briefing e a frequência de procedimentos deve garantir a eficiência sempre evolutiva da manutenção e dos procedimentos a serem adotados em cada ação coletiva. O diálogo é algo importante em qualquer operação a ser desenvolvida, o respeito, o saber ouvir e dizer eliminam os ruídos da comunicação e aguçam ou legitimam os acordos situacionais. Os procedimentos e restrições inevitavelmente acarretaram restrições de liberdade funcional, eles são o marco regulatório dos fatores humanos em qualquer que seja a função, os limites sua incorporação e assimilação gera novas modalidades de condutas e ações, mas em nenhum momento a autoridade funcional deverá ser suprimida. A ideia é a redução de riscos, acidentes e suas consequências, a oralidade, a comunicação precisa pelos mais diversos meios legitima a confiança, geram costumes, reações para que didaticamente se obtenha a atenção e a adesão de todos os colaboradores, sem tão pouco descartar o saber ouvir. A gestão de todos os recursos operacionais e não operacionais, a incorporação de todo o grupo deverá alavancar o nível de confiança, eficiência nos resultados operativos, treinamentos contínuos, um canal aberto de comunicação, sem que haja retaliações conceituais vão garantir operações seguras e eficientes. A competência capitalista deve observar detalhes, levar em consideração o usuário, cliente ou fornecedor. A atenção, a maior produção, com amor eficiência faz a diferença, aspectos mercadológicos de consumo resultam em sorrisos, pequenos detalhes, mimos ou atenção pode gerar uma fidelização do cliente. Este tipo de aspecto contribui para os bons desempenhos empresariais, o feedback do produto pelo cliente otimiza a gestão do fator humano na produção. Dentro do ciclo de segurança o desenvolvimento de uma cultura passa a gerar a solução dos problemas, mas deve-se observar que este costume gera o desenvolvimento de novos problemas ainda não previstos. O saber, a pesquisa, a prática social, e a reflexão sobre a situação problema gerada nas mais diversas situações, desenvolve o fator cultural e assim, desenvolve-se um novo constructo complementando novas perspectivas socioculturais em seus aspectos reflexivos, de ações e crenças coletivas. Em suma, a cultura de solução de problemas ou erros apresenta efetividade em alguns aspectos, porém, origina novos problemas. Em âmbito contemporâneo, as novas tecnologias são elementos que agregam mecanismos que propiciam a diminuição dos acidentes, solucionando e desenvolvendo novos problemas. A microfísica da cultura desenvolve-se a partir da reflexão, implementação e transmissão do conhecimento, a partir da qualificação contínua do operador que é construída a prática social. A geração do conhecimento transforma o sistemaque consequentemente desenvolve novos objetivos, conceitos e técnicas, gerando assim, uma nova cultura (Covello, 2004). A resistência ao novo, à nova concepção tecnológica gera por si só uma contracultura. O medo do novo, a resistência ao desconhecido, à oposição que alimenta a zona de conforto, que congela e restringe o desenvolvimento social, estagnando o conhecimento. A retroalimentação e a resistência em relação do novo que complementa os elementos da transformação cultural. Esta contracultura é parte elementar no desenvolvimento e transmissão do novo saber, lembrando que a inserção dele gera novas representações que perpassam por uma profunda capacidade de compreensão emocional da parte envolvida, onde o conhecimento resulta em poder e o poder gera conhecimento. A luta pelo poder permeia o saber, por vezes, restringe o seu desenvolvimento, a convivência com as falhas e a proximidade do risco gera indiferença a eles, passam a não incomodar, arriscam-se na sorte indiferentes ao azar, tudo em função da manutenção dessa supremacia. O elemento humano é de extrema valia, mas facilmente influenciável o que em alguns momentos afetam negativamente sua epresentação face ao problema e procedimentos, suscetíveis ao erro. O seu desempenho é questionável, o treinamento recebido pode apresentar falhas resultando em procedimentos inadequados dentro do sistema. A seleção e o ingresso do profissional no sistema podem apresentar falhas, suas capacidades e limitações que vão da fisiologia, a sua psique bem como as limitações apresentadas no ambiente laborativo. A interface homem-máquina pode ser outro aspecto intermitente ao erro e as limitações funcionais, o estudo do ambiente, da pessoa, do equipamento, e a geração de procedimentos claros criam condições adequadas no ambiente funcional. O esforço multidisciplinar, a seleção de informações sobre as limitações do sujeito asseguram um aprimoramento de seu funcionamento (Melo, 2004). A comunicação, a forma de linguagem utilizada em toda a organização melhora a produção, o trabalho em equipe, eleva o nível de satisfação funcional. Ela é fator preponderante no universo corporativo. O ambiente operacional, o treinamento técnico e o trabalho em equipe representam a filosofia da empresa onde todos aqueles colaboradores envolvidos em qualquer parte do processo produtivo são responsáveis pelo desempenho e resultados. Os ruídos na comunicação, a geração de conflitos desnecessários no interior do grupo elevam o nível de estresse, de esgotamento mental, por isso, a importância de um bom treinamento, um criterioso recrutamento e seleção de pessoas. Analisar os recursos disponíveis na empresa enquadra-los em categorias é algo importante. A estruturação geral da mesma perpassa em sua essência por pessoas, equipamentos, tempo, produção e informação. Neste contexto o erro humano é recorrente, produto de seu comportamento, ônus a ser administrado. Toda atividade profissional apresenta em seu eixo motriz uma complexidade, uma dinâmica envolvendo as mais diversas áreas de conhecimento, a responsabilidade com a segurança e com a mitigação do risco é dever de todos. O erro humano permeia à atividade seja ela qual for os sujeitos erram pelo simples fato de serem humanos, racionais, instáveis e consequentemente imprevisíveis. Em qualquer que seja a área de atuação é bom lembrar que as autoridades, os órgãos fiscalizadores tem sua parcela de contribuição em todo o contexto produtivo contribuindo de forma significativa no intuito de melhorar o sistema como um todo. Encontrar as lideranças ativas e passivas, formais e informais, em seus mais diversos níveis hierárquicos funcionais é um recurso relevante no desempenho técnico da estrutura funcional, em que a observação dos mecanismos de comunicação interpessoal geram recursos importantes no intuito de se criar um ambiente saudável e eficiente para todos aqueles que o compõem o grupo. As falhas apresentadas na comunicação podem se alicerçar no modo como são aplicados os treinamentos e para onde estão voltadas as atenções, como por exemplo, para um único grupo e não para toda a corporação em relação a utilização de uma linguagem nem sempre acessível a todos que é equidistante da realidade. Também a desconsideração da cultura estabelecida, a resistência empreendida pela equipe como forma de proteção coletiva, dado o entendimento de que poderá estar ocorrendo à modificação da representação social do grupo como um todo. O foco direcionado a natureza psicológica do sujeito cria um modo específico situacional, a ideia é adequar o treinamento técnico à cultura organizacional do grupo em questão. Esta integração permite que qualquer programa a ser implementado atenda e atinja a todos aqueles que estão envolvidos. Um fato a ser levado em consideração é de que a aplicação e a prática de novos conceitos institucionais devem atender as necessidades de cada situação ou setor corporativo. O comportamento deve e pode interferir no desempenho e agregar o risco da operação seja ela qual for, por isso, a necessidade contínua de análise e revisão dos procedimentos que poderá ser feito a partir de um checklist operacional. Avançando neste sistema de comunicação funcional, a cultura como já foi dito, tem papel de destaque no contexto global da empresa ou função exercida. Considerar que o erro existe independentemente do treinamento aplicado. Observar o desempenho do grupo corporativo, a prática de briefings e debriefings em todo o conjunto que se interage, a influência da pressão por resultados e a consequente fadiga e estresse funcional que modificam o comportamento tanto individual como coletivo é algo importante dentro do contexto, como também o estímulo à disciplina operacional de procedimentos escritos e validados pela empresa. A assimilação conceitual de mecanismos de segurança considerados universais como a política de não punição ao erro, mas sim, o estímulo, o reforço ao não erro, ou seja, desenvolver uma cultura de prevenção. Outros aspectos devem também ser levados em consideração como equipes disciplinares justas com características democráticas, relatórios de confidencialidade sobre os erros observando que estes, mesmo que pessoais, são fatores inevitáveis no conjunto produtivo sem que isso acarrete em punições ostensivas, garantindo uma relação de confiança reciproca entre a corporação e funcionário, ou seja, uma união bem estruturada de todo o grupo. O treinamento e a simulação, bem como o estímulo ao acerto e a geração de alertas situacionais no trabalho em equipe minimizará significativamente o nível de estresse a eles impostos diante de vários cenários ou situações apresentadas. O estudo sobre as ameaças podem aumentar o nível situacional de segurança, devendo atingir todos os níveis corporativos incluindo a atividade final em si. O envolvimento de todos os funcionários é fundamental para o sucesso do programa de prevenção a ser desenvolvida, considerando as limitações individuais de cada um contribuindo com o aprimoramento do meio ambiente laborativo da empresa, garantindo maior eficiência em toda cadeia produtiva. A culpa e o erro andam juntos, o erro pode estar alojado em qualquer estágio da produção esperando apenas um pequeno deslize do operador para que o sinistro se instale. Alguns enxergam a regulamentação e as normas como sendo algo a ser seguido pelo outro e não por si mesmo. A consequência disso, é que, pela experiência ou pela soberba ele esta muito mais sucinto ao acidente do que aquele novato inexperiente que se encontra com todos os níveis de atenção elevados. Mas o que importa mesmo, não é quem cometeu o erro, mas sim, por que ele foi cometido, o intuito é conscientizar as pessoas diante de qualquer sistema que apresenta complexidade e dinâmica própria, por consequência um risco eminente. 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