GIÁRDIA 24 03 2019

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CLEANE PIRES GARCIA
FRANCIELI SILVA TOMAS MIRANDA
MARLI MIRNDA RODRIGUES
VALDIRENE TEIXEIRA DO CARMO
GIÁRDIA
SANTANA - AP
	2019
	UNIVERSIDADE PAULISTA
CLEANE PIRES GARCIA
FRANCIELI SILVA TOMAS MIRANDA
MARLI MIRNDA RODRIGUES
VALDIRENE TEIXEIRA DO CARMO
GIÁRDIA
Trabalho realizado ao Curso de Enfermagem, da Universidade Paulista – UNIP, como requisito para a obtenção de nota na disciplina Microbiologia, Imunologia e Parasitologia sob a orientação do professor Rominigue Gadelha de Oliveira.
SANTANA - AP
2019
SUMÁRIO
1.	INTRODUÇÃO	4
2.	GIÁRDIA – CONTEXTO HISTÓRICO DA DOENÇA	4
3.	OCORRÊNCIA	5
4.	RESERVATÓRIO	5
5.	PERÍODO DE INCUBAÇÃO	5
6.	MODO DE TRANSMISSÃO DA GIÁRDIA	6
7.	PESSOAS QUE PODEM TER A DOENÇA	6
8.	FISIOPATOLOGIA	7
9.	PRINCIPAIS SINTOMAS	9
10.	DIAGNÓSTICO DA DOENÇA	9
11.	TRATAMENTO	10
12.	FORMAS DE PREVENÇÃO DA DOENÇA	Erro! Indicador não definido.
13.	SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM	11
14.	CONCLUSÃO	13
15.	REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	14
1. INTRODUÇÃO
Esse trabalho tem como objetivo apresentar aspectos clínicos, diagnóstico, tratamento e profilaxia da giardíase. A Giárdia lamblia é um parasita intestinal de ampla distribuição mundial e elevada prevalência em países com baixo desenvolvimento socioeconômico. 
A giardíase apresenta um amplo espectro clínico e as principais manifestações incluem diarreia e má absorção intestinal. Está associada a síndrome do intestino irritável e a redução da função cognitiva em crianças. 
O exame parasitológico de fezes é um método de baixo custo tradicionalmente usado para o diagnóstico de giardíase. 
Outros métodos incluem os testes de detecção de antígeno em amostras de fezes, a biópsia e a análise do fluido duodenal. O tratamento da giardíase deve ser adaptado para cada grupo de pacientes, considerando posologia, efeitos adversos, interações medicamentosas, gestação e prevalência de outras parasitoses. As principais medidas para o controle da giardíase são tratamento adequado da água, lavagem dos alimentos e boa higiene pessoal.
O trabalho está dividido em tópicos, cada um explicando mais sobre o que é a doença, sua ocorrência, onde a mesma ocorre, e os índices do seu desenvolvimento e transmissão. 
Vale ressaltar também da importância e cuidados da equipe de enfermagem que desempenha um papel muito importante no acompanhamento dos pacientes.
2. GIÁRDIA – CONTEXTO HISTÓRICO DA DOENÇA
As parasitoses intestinais apresentam ampla distribuição mundial com elevada prevalência em países com baixo desenvolvimento socioeconômico, devido a péssimas condições de vida, ausência de saneamento, coleta de lixo inadequada, consumo de água contaminada e reduzida higiene pessoal. (ADAMU, 2005). 
A giardíase é uma parasitose intestinal causada pelo protozoário flagelado Giárdia lamblia, também chamado Giárdia duodenalis e Giárdia intestinalis. 
Este organismo é o mais comum agente não viral e não bacteriano causador de doenças diarreicas no mundo, estimando-se cerca de 280 milhões de casos por ano. 
De acordo com Muller (2005) a Giárdia é um parasita monoxênico de ciclo biológico direto capaz de colonizar seres humanos e outros mamíferos. Este organismo apresenta duas fases: cisto, que é a forma contaminante, e trofozoíto, que é a forma infectante. 
3. OCORRÊNCIA 
As giardíases possuem distribuição mundial. A infecção acomete mais crianças do que adultos. A prevalência é maior em áreas com saneamento básico deficiente e em instituições de crianças que não possuem controle de seus esfíncteres. 
Nos Estados Unidos, a transmissão de Giárdia lamblia através da água é mais frequente em comunidades montanhosas e de pessoas que obtém água de fontes sem tratamento de filtração adequado. 
A giardíase prevalece em alguns países temperados e também nos países tropicais, e há infecções frequentes de grupos de turistas, que consomem água tratada inadequadamente.
 
4. RESERVATÓRIO 
Os germes são comuns em mamíferos, principalmente nos cães e gatos. 
Os seres humanos atuam como importante reservatório da doença e, possivelmente, animais selvagens e domésticos podem atuar como reservatórios da giardíase. Os cistos presentes nas fezes dos seres humanos são mais infectantes do que os provenientes dos animais.
5. PERÍODO DE INCUBAÇÃO 
As manifestações clínicas da Giárdia lamblia são extremamente variáveis entre os indivíduos infectados. A doença costuma ser assintomática em muitos casos. 
As infecções agudas e crônicas são atribuídas aos casos sintomáticos (SOLOMONS, 1982). 
Os pacientes sintomáticos da giardíase são representados por uma pequena parcela das amostras positivas, expondo os sintomas em 6- 15 dias após a infecção com durabilidade de 2-4 dias na fase aguda ou semanas na fase crônica. 
Dentre as características clínicas da infecção, as que se destacam são: dor abdominal, náusea, vômito, perda de peso (ECKMANN, 2003), inchaço, diarreia com ou sem a síndrome de má absorção, desidratação, má digestão, flatulência, esteatorréia, urticária e sensibilidade contra os antígenos alimentares (Di Prisco et al, 1998). 
As crianças sofrem consequências mais graves, estando sujeitas ao retardamento no desenvolvimento físico e cognitivo, além dos efeitos prejudiciais no estado nutricional (BERKMAN et al, 2002).
6. MODO DE TRANSMISSÃO DA GIÁRDIA
A transmissão ocorre por via fecal-oral, geralmente a partir de água contaminada. Este é um parasita unicelular, isto é, um protozoário, que infecta os seres humanos e outros primatas. 
Mamíferos diversos tais como cães e gatos podem tornar-se infectados, mas geralmente não eliminam os cistos (a forma ambiental de sobrevivência do organismo) em suas fezes, assim não contribuem significativamente à transmissão. A Giárdia sai nas fezes (cocô) de pessoas que estão infectadas. Outras pessoas contraem a doença através da ingestão dos germes do hospedeiro. 
Algumas formas de transmissão da infecção são: engolir a Giárdia de superfícies contaminadas (como banheiros, trocadores, lixeiras para fraldas ou brinquedos) que contêm fezes de uma pessoa ou animal infectado;
A transmissão da doença, também pode acontecer também ao beber água ou usar gelo feito a partir de fontes de água contaminadas com Giárdia (como água não tratada ou inadequadamente tratada de lagos, riachos ou poços); engolir água ao nadar ou brincar em água contaminada com Giárdia, principalmente em lagos, rios, nascentes, lagoas e riachos.
Comer alimentos crus que contêm Giárdia, ter contato com as fezes de alguém que está doente com giardíase, viajar para países onde a giardíase é comum.
Muito importante destacar, não é possível ser infectado através do contato com sangue.
7. PESSOAS QUE PODEM TER A DOENÇA
Qualquer pessoa pode contrair giardíase. As pessoas com maior probabilidade de serem infectadas incluem: as crianças em berçários/creches, principalmente crianças que ainda usam fraldas; o contato próximo (com pessoas que vivem na mesma casa) ou pessoas que cuidam dessas pessoas com giardíase.
Os mochileiros, caminhantes e campistas que bebem água de fontes desconhecidas ou não praticam a boa higiene (como lavar as mãos adequadamente), pois essas passam maior parte do tempo viajando e isso colabora para que haja transmissão. Os viajantes internacionais, pois estão expostos a longos períodos de viagens;
 	As pessoas que engolem água ao nadar e brincar em água para uso de recreação/brincadeira onde há Giárdia, principalmente em lagos, rios, nascentes, lagoas e riachos. E as pessoas que sejam expostas a fezes humanas (cocô), através do contato sexual.
8. FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da giardíase ocorre sem que haja invasão dos trofozoítos no epitélio intestinal. Apesar das consequências dessa infecção serem multifatoriais e envolverem fatores ligados ao parasito e dependente do hospedeiro como, processos imunológicos e não imunológicos da mucosa. 
Observações recentes sugerem que a gravidade da doença pode ser variável diante a áreas industrializadas e em desenvolvimentodo mundo (Haque et al, 2009). 
Igualmente, a fisiopatologia da giardíase pode ocasionar distúrbios gastrointestinais crônicos exemplificados pela Síndrome do Intestino Irritado (IBS), aliados ou não a patologias extra-intestinais ainda que os parasitos permaneçam no interior do trato gastrointestinal (Cotton et al, 2011). 
Paralelamente à adesão dos trofozoítos nas células epiteliais, ocorre uma série de eventos os quais se interligam na produção da diarreia, assim, incluímos a alta taxa de apoptose dos enterócitos, a disfunção da barreira intestinal, o encurtamento da borda em escova das microvilosidades, acompanhados ou não da atrofia das vilosidades, as deficiências de dissacarídeos, a ativação de linfócitos do hospedeiro, a hipersecreção de ânion e o aumento do trânsito intestinal, exemplificam os estágios da disfunção intestinal (Cotton et al, 2011). 
A apoptose ou morte celular programada é um processo fisiológico que desempenha o papel de controlar o número de células ideais para o organismo o qual mantém o crescimento celular e a morte equilibrados (Earnshaw, 1995). 
Uma variedade de enteropatógenos são conhecidos por destruir a barreira intestinal em função da apoptose induzida dos enterócitos (O’Hara & Buret, 2008). 
Na giardíase crônica ocorre perda de função da barreira epitelial; este fator está diretamente associado ao aumento da ativação dos genes que levam às cascatas de apoptoses dos enterócitos, estando dependente de caspase-3 e de caspase-9 (Chin et al, 2002). 
A ativação de ambas são capazes e induz ao aumento da expressão da proteína Bax pré-apoptose e diminui a expressão da proteína Bcl-2 anti-apoptose, ou seja, a disfunção da barreira epitelial em pacientes com giardíase crônica está também associada ao aumento das taxas de apoptose dos enterócitos. Esse fenômeno ocorre, em parte, porque os trofozoítos de Giardia consomem a arginina local e inibem os enterócitos de produzirem óxido nítrico, (NO), uma substância imunomoduladora cuja ação antiinflamatória inibe a produção de citocinas inflamatórias ou impede a produção dos mediadores inflamatórios locais, que retardariam o desenvolvimento dos trofozoítos. 
Recentes observações da giardíase têm demonstrado que a permeabilidade intestinal e a absorção de macromoléculas quais são alteradas quando coincidem com o pico de trofozoítos colonizados no intestino delgado. 
O aumento da permeabilidade intestinal mediado pelo parasito é resultado das alterações ocorrentes nos complexos juncionais apicais, que inclui interrupções de F-actina, ZO-1, claudina-1 e ᾳ-actina, um dos componentes do anel de actomiosina que regula o fluxo paracelular (Scott et al, 2002).
Durante a infecção pode ocorrer a redução da área total de absorção, seguida ou não da atrofia das vilosidades, o que representa um fator importante para diarreia via má-absorção de vitamina B12, ferro, sódio, zinco, vitaminas lipossolúveis e má-digestão.
De acordo com Troger e colaboradores (2007) pacientes com giardíase crônica são caracterizados por apresentam redução na área da superfície duodenal e este processo, assim como a deficiência de dissacaridases microvilares são mediados por linfócitos CD8+ ativados, corroborando com a hipótese de que a imunopatologia mediada pela Giárdia lamblia ocorre secundariamente ao rompimento da barreira intestinal, aliados ou não à presença de toxinas vindas do parasito (Scott et al, 2004). 
A giardíase tende a ser auto-limitante em indivíduos imunocompetentes, entretanto, em crianças, a infecção aguda pode ocasionar anorexia, falhas no crescimento físico e cognitivo e no estado nutricional. 
Em caso de a pessoa ter novamente a infecção, os sintomas tendem a ser mais brandos quando parte do pressuposto que, uma exposição prévia, apesar de não proteger de futuras infecções, reduzirá a severidade da doença (Cotton et al, 2011), por isso é necessário tomar as medidas cabíveis para prevenir essa doença.
9. PRINCIPAIS SINTOMAS DA DOENÇA
De acordo com Cotton et al, (2011), os principais sintomas na forma aguda são: diarréia, dor abdominal, flatulência, arrotos, náusea e vômitos. Comumente, os sintomas gastrintestinais altos são mais exuberantes. A manifestação aguda geralmente tem duração maior que uma semana, porém a diarréia pode ser autolimitada.
A manifestação clínica mais frequente é a síndrome diarreica de acordo com Cotton et al (2011, caracterizada por diarreia de evolução crônica, contínua ou com surtos de duração variável, acompanhada por cólicas abdominais, com alternância de exonerações normais e constipação intestinal. 
As evacuações em geral ocorrem duas a quatro vezes ao dia. As fezes são pastosas, abundantes, fétidas e com predomínio de muco. 
Outras apresentações clínicas menos comuns são: síndrome de má absorção, que causa emagrecimento, anorexia, distensão abdominal, flatulência, desnutrição, raquitismo e esteatorréia, além de anemia; síndrome dispéptica, com sensação de desconforto epigástrico, plenitude gástrica pós-prandial, eructações, pirose e náuseas, além de vômitos; e síndrome pseudoulcerosa, constituída por dor epigástrica ou pirose, que melhora com a ingestão de alimentos e retorna com o jejum
.
10. DIAGNÓSTICO DA DOENÇA
 	A giardíase é diagnosticada pela identificação dos cistos ou trofozoítos nas fezes; o médico deve repetir o exame pelo menos três vezes antes de fechar o diagnóstico, através de exames diretos e processos de concentração. 
A identificação de trofozoítos no liquido duodenal e na mucosa através da biopsia do intestino delgado pode ser um importante método diagnóstico. É muito importante que seja feito o diagnóstico diferencial com outros patógenos que podem causar um quadro semelhante. 
A suspeita de casos de Giárdia e outras diarréias devem ser notificadas à vigilância epidemiológica local, regional ou central, para que a investigação epidemiológica seja desencadeada na busca dos fatores causadores e medidas de controle sejam tomadas. 
O serviço de saúde deve registrar o quadro clínico do paciente e sua história de ingestão de água e alimentos suspeitos nas últimas semanas, bem como, solicitar os exames laboratoriais necessários para os casos suspeitos.
11. TRATAMENTO
De acordo com os autores SOGAYAR; GUIMARÃES (2005) o tratamento da giardíase pode ser realizado com os antibióticos como: o Metronidazol, e ainda mais recente o nitazoxanida e o tinidazol (Gardner et al, 2001). 
O tratamento padrão utilizando o Metronidazol requer alta dosagem (250 mg – três vezes ao dia) do fármaco e tempo prolongado de tratamento (3 a 5 dias). 
Os efeitos colaterais indesejáveis atribuídos ao tratamento são: náusea, vômito, diarreia, paladar metálico, boca seca, de acordo com Mohammadi et al (2010), e ainda mais sintomas como: cefaleia, insônia, vertigem, sonolência, (Haque et al, 2003), pancreatite aguda (O'Halloran et al, 2010) e encefalopatia (Hoom et al, 2011). 
A falha no tratamento pode ocorrer em 20% dos casos de giardíase apesar da eficácia dos nitromidazóis e com isto pode ocasionar beneficiamento indireto para o surgimento de cepas resistentes aos medicamentos.
12. PROFILAXIA
Algumas medidas para evitar a disseminação da giardíase de acordo com Cotton et al (2011) incluem tratamento da água, lavagem dos alimentos, boa higiene pessoal e ingesta de alimentos bem cozidos. Além disso, deve-se evitar atividade sexual oral-genital ou oral-anal, caso haja suspeita da doença.
Estratégias de saúde pública podem ser implementadas através do governo, com suas políticas públicas, como: saneamento básico, educação em saúde, identificação dos fatores de risco; tratamento dos pacientes e dos animais doméstico infectados. 
A desinfecção química da água com a cloração normalmente utilizada não é suficiente para inativar os cistos de Giárdia lamblia, sendo necessários maiores concentrações e maior tempo de contato com o cloro. Para a proteção individual, recomenda- se a fervura da água destinada ao consumo durante um minuto. A utilização de filtros com poros de um micrômetro está também indicada.
Uma vacina humana aindanão foi desenvolvida principalmente devido à variabilidade antigênica da Giárdia lamblia, embora uma vacina para cães e gatos já esteja disponível nos Estados Unidos. 
A giardíase não é uma doença de notificação compulsória, embora os surtos devam ser notificados aos órgãos de saúde locais.
13. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
A sistematização da assistência de enfermagem (SEA), conhecer hábitos individuais do paciente que possam facilitar à adaptação do mesmo a unidade e ao tratamento, além de identificar os problemas passíveis de serem abordados nas intervenções de enfermagem. Cabe ressaltar que este é o único impresso do SAE que pode ser preenchido pelo paciente e/ou seu parente, cabendo ao enfermeiro observar cuidadosamente se o paciente e/ou parente apresentam condições culturais para preenchimento de todos os itens e se o desejam fazê-lo. 
Em caso positivo, deverá o enfermeiro verificar se os dados foram devidamente preenchidos e de acordo com o relato verificar se é necessária alguma intervenção para levantamento de dados que possibilitem maior elucidação do histórico. Cabe lembrar que a entrevista compreende os aspectos, biopsicossocial e ainda, que estes dados são fundamentais para a elucidação do diagnóstico de enfermagem. 
13.1 Exame físico
A finalidade do exame físico realizado pela enfermagem consiste no levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para ter subsídios para o diagnóstico e, posterior prescrição e evolução da assistência de enfermagem. 
O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa.
13.2 Diagnóstico de enfermagem (parcial)
O enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico, identificará os problemas de enfermagem. Estes, em nova análise levam a identificação das necessidades básicas afetadas e do grau de dependência do paciente em relação à enfermagem, para o seu atendimento. 
13.3 Prescrição de enfermagem
É a determinação global da assistência de enfermagem que o paciente deve receber diante do diagnóstico estabelecido. A prescrição é resultante da análise do diagnóstico de enfermagem, se examinado os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e o grau de dependência. A prescrição de enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua. 
13.4 Evolução de enfermagem
É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto em relação aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes.
Considerando que a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - sendo atividade privativa do Enfermeiro, utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando a prescrição e implementação de ações de Assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade;
A assistência de enfermagem é muito importante no atendimento dos pacientes pois desempenhará funções importantes nesse processo, e a mesma ainda poderá fazer:
 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas (medidas educativas, verificação das condições de saneamento básico e rastreamento de alimentos). 
2) medidas preventivas – a infecção é prevenida evitando-se ingerir água ou alimentos que possam estar contaminados com as fezes; educação sanitária desempenha um importante papel na prevenção da doença; a água proveniente de abastecimentos públicos localizados em áreas de risco devem ser filtradas; etc.. 
3) medidas em epidemias – a investigação epidemiológica dos casos é necessária ser feita em grupos, uma região ou instituição, para saber precisamente a fonte de infecção e o modo de transmissão; com o intuito de identificar e eliminar o veículo comum de transmissão. O controle da transmissão de pessoa-a-pessoa requer higiene rígida pessoal e disposição sanitária das fezes.
14. CONCLUSÃO
As infecções parasitarias intestinais durante algum tempo vem ganhando destaques, nos principais países em desenvolvimento e tem sido a causa da desnutrição e diarréia de muitos adultos e crianças. Isso se deve a situação precária de saneamento básico.
A Giárdia é um dos parasitos intestinais mais comum em seres humanos e animais, especialmente prevalente em cães e gatos jovens ou que residem em locais com aglomeração. Estudos comprovam que não há prevalência entre machos ou fêmeas. Embora exista potencial zoonótico, estudos epidemiológicos não indicam que a posse de um animal de companhia seja fator de risco significativo para a giardíase em humanos. A infecção poderá ser sintomática ou assintomática.
A forma assintomática é a mais comum, principalmente nas áreas onde o parasita é endêmico. Metronidazol é o medicamento mais frequentemente utilizado no tratamento de cães e gatos com giardíase. É importante conscientizar a população sobre medidas profiláticas para controle desta parasitose a fim de amenizarmos os índices de infecção que vêm crescendo a cada dia. 
Algumas medidas podem ser tomadas e devem ser seguidas para evitar essa doença, higiene pessoal e cuidados com o manuseio de alimentos e com a água, tratamento de animais parasitados, vermifugação periódica, acompanhamento de um médico veterinário com realização de exames parasitológicos regularmente são alguns dos fatores que contribuem para o controle desta doença.
15. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
ADAMU H, Endeshaw T, Teka T, Kifle A, Petros B. The prevalence of intestinal parasites in paediatric diarrhoeal and non-diarrhoeal patients in Addis Ababa hospitals, with special emphasis on opportunistic parasitic infections and with insight into the demographic and socio-economic factors. Ethiop J Health; 2005.
BERKMAN DS, et al. (2002). Effects of stunting, diarrhoeal disease, and parasitic infection during infancy on cognition in the late childhood: a follow-up study. Lancet, 359: 564–571
BURET A, Gall DG, Olson ME (1991). Growth, activities of enzymes in the small intestine, and ultrastructure of microvillous border in gerbils infected with Giardia duodenalis. Parasitol Res, 77: 109-114.
BURET AG, Hardin JA, Olson ME, Gall G (1992). Pathophysiology of the small intestinal malabsorption in gerbils infected with Giardia lamblia. Gastroenterology, 125: 11–19.
COTTON, J.A.; BEATTY, J.K. & BURET, A.G. — Host parasi-te interactions and pathophysiology in Giardia infections, 2011.
GARDNER, TB, Hill DR (2001). Treatment of Giardiasis. Clinical Microbiology Reviews.
HAQUE, R.; MONDAL, D. et al. — Prospective case control study of the association between common enteric protozoal parasites and diarrhea in Bangladesh. Clin. Infect. Dis., 48: 1191-7, 2009.
https://www.hospitalinfantilsabara.org.br/sintomas-doencas-tratamentos/infeccao-por-giardia/. Acesso em 13 mar.2019.
http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-transmitidas-por-agua-e-alimentos/doc/parasitas/giardiase.pdf
Acesso em 10 mar. 2019.
http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5932. Acesso em 10 mar. 2019.
http://www.parasitologia.icb.ufmg.br/defesas/526M.PDF. Acesso em 09 mar.2019.
MOHAMMADI, SS, Genkinger JM, Loffredo CA, Singer SM (2010). A Metaanalysis of the Effectiveness of Albendazole Compared with Metronidazole as Treatments for Infections with Giardia duodenalis. Plos Neglected Tropical Diseases, 4(5): 682.
O’handley RM, Buret AG, Mcallister TA, Jelinski M, Olson ME (2001). Giardiasis in dairy calves: effects of fenbendazoletreatment on intestinal structure and function. Int. J. Parasitol, 31: 73–79.
O’Hara JR, Buret AG (2008). Mechanisms of intestinal tight junctional disruption during infection. Front. Biosci, 13: 7008–7021.