O TRATAMENTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO PELAS TÉCNICAS DE MINDFULLNESS E EXPOSIÇÃO GRADUAL

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THALES GABRIEL FERNANDES DIAS
O TRATAMENTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO PELAS TÉCNICAS DE MINDFULLNESS E EXPOSIÇÃO GRADUAL
Jundiai
2019
thales gabriel fernandes dias
O TRATAMENTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO PELAS TÉCNICAS DE MINDFULLNESS E EXPOSIÇÃO GRADUAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à faculdade Pitágoras de Jundiaí, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em psicologia. 
Orientador: Bruna Sevilha
Jundiaí
2019
THALES GABRIEL FERNANDES DIAS
O TRATAMENTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO PELAS TÉCNICAS DE MINDFULLNESS E EXPOSIÇÃO GRADUAL
Projeto apresentado ao Curso de Psicologia da Instituição Faculdade Anhanguera de Jundiaí.
Orientador: Bruna Sevilha
BANCA EXAMINADORA
Professora. Doutora. Edna Rosa Correia Neves
Professor. Mestre. Nildo Daniel da Costa
Jundiaí 10 de Dezembro de 2019
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Dedico este trabalho ao meu pai vendedor que me ensinou a cativar a todos a minha volta e a minha mãe empregada doméstica que sempre trabalhou cuidando de pessoas além de limpar suas casas.
"Aquele que tem um 'porquê' para viver pode suportar quase qualquer 'como'". - Friedrich Nietzsche
Fernandes Dias, Thales Gabriel. O tratamento do transtorno obsessivo compulsivo pelas técnicas de mindfulness e exposição gradual. 2019, 25 páginas, Trabalho de Conclusão de Curso Graduação em Psicologia – Pitágoras, Jundiaí, 2019.
RESUMO
No início da década de setenta surgem os primeiros estudos que adaptam e se apropriam das técnicas de mindfulness para a teoria cognitiva. Nesta mesma década ocorre a união da teoria cognitiva e do behaviorismo intitulada como teoria cognitiva comportamental (TCC). A problemática trabalhada no projeto foi a reunião bibliográfica e dissertação critica acerca das questões principais dentro da utilidade das técnicas comportamentais de exposição e prevenção de respostas (EPR) e das técnicas de atenção plena nomeadas dentro do meio acadêmico por mindfulness no contexto clinico do transtorno obsessivo compulsivo (TOC). Os objetivos centrais se concentraram em compreender quais são as principais contribuições das técnicas mindfulness e da exposição gradual no transtorno obsessivo compulsivo e como se da sua conjuntura. Também foi abordado como ocorre o resultado das duas técnicas usadas mutuamente, cada uma focada em um âmbito do TOC, sendo o EPR utilizado dentro dos processos compulsivos, ritualísticos e o mindfulness atuando como filtragem dos pensamentos obsessivos, o projeto apresenta em sua totalidade uma proposta ampliada ao tratamento do transtorno obsessivo compulsivo agregando qualidade de vida e tratando a problemática em sua totalidade.
Palavras-chave: TOC; Minfdulness; Teoria cognitiva-comportamental.
Fernandes Dias, Thales Gabriel.. 
The treatment of obsessive compulsive disorder by mindfulness and gradual exposure techniques, 2019, 25 páginas. Trabalho de Conclusão de Curso Trabalho de Conclusão de Curso Graduação em Psicologia – Pitágoras, Jundiaí, 2019.
ABSTRACT
In the early seventies came the first studies that adapted and appropriated mindfulness techniques for cognitive theory. In this same decade occurs the union of cognitive theory and behaviorism entitled as cognitive behavior theory (CBT). The problem addressed in the project was the bibliographic meeting and critical dissertation about the main questions within the usefulness of behavioral exposure prevention and response (RPE) techniques and mindfulness techniques named within the academic environment by mindfulness in the clinical context of obsessive disorder. Compulsive (OCD). The main objectives were to understand what are the main contributions of mindfulness techniques and the gradual exposure in obsessive-compulsive disorder and how it is conjuncturally. It was also addressed how the result of the two techniques used mutually, each focused on a scope of OCD, being the RPE used within the compulsive, ritualistic processes and mindfulness acting as filtering of obsessive thoughts, the project presents in its entirety a proposal extended to the treatment of obsessive compulsive disorder adding quality of life and treating the problem in its entirety.
Key words: TOC; Mindfulness; therapy; cognitive therapy.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
TOC	Transtorno Obsessivo Compulsivo
TCC	Teoria Cognitivo Comportamental
EPR	Exposição e Prevenção de Resposta
TCBM Terapia Cognitiva Baseada na Mindfulness
REBM Redução de Estresse Baseado na Mindfulness
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SUMÁRIO
1.	INTRODUÇÃO	14
2.	O TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO NA TCC	16
3.	mindfulness na terapia cognitivo-comportamental	19
4.	A Exposição gradual no tratamento de compulsões	22
5.	a conjuntura das tecnicas de epr e mindfullness	25
6.	CONsiderações finais	28
REFERÊNCIAS	29
1. INTRODUÇÃO
No início da década de setenta são apresentados os primeiros estudos e artigos científicos que adaptam e se apropriam das técnicas de mindfulness para a teoria cognitiva, sendo nesta mesma década onde se dá a união da teoria cognitiva e do behaviorismo intitulada como teoria cognitivo comportamental (TCC), adjunto a esta união de escolas, a TCC complementa a linha cognitiva no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo (TOC) com a técnica de exposição e prevenção de resposta( EPR) de origem behaviorista. Nos anos subsequentes diversos estudos acerca dos transtornos de ansiedade dos quais envolvem o TOC relatam a eficácia das duas técnicas em si, tendo o mindfulness uma gama de técnicas de respiração, relaxamento e meditação extensa as quais poderiam ser utilizadas em contexto terapêutico para auxiliar nos tratamentos, tal qual um filtro para os pensamentos automáticos (PA) e aos próprios pensamentos obsessivos (PO), presentes como uma das principais características do transtorno. O EPR é uma técnica que com o adjunto das técnicas cognitivas foi humanizado e adaptado, se tornando hoje a principal técnica de tratamento para pacientes com TOC, devido ao seu alto nível de eficácia e combate aos comportamentos compulsivos (CC).
Dentro da sociedade midiática globalizada, o transtorno obsessivo compulsivo tem sido romantizado comicamente, ou atrelado a qualidades tais quais, organização e higiene. Este trabalho tem como proposta apresentar a real problemática de pessoas com TOC, sendo este um dos transtornos com grande taxa de suicídio, devido à exaustão do cumprimento dos comportamentos compulsivos e o grande sentimento de culpa e confusão gerado pelos pensamentos obsessivos. 
Assim a problemática trabalhada no projeto foi a reunião bibliográfica e dissertação critica acerca das questões principais dentro da utilidade das técnicas e do TOC, buscando responder as perguntas, quais as principais contribuições das técnicas mindfulness e exposição gradual no transtorno obsessivo compulsivo? E como se dá o resultado das duas técnicas usadas conjunturalmente? O trabalho propôs a relacionar o conteúdo de ambas as técnicas EPR e mindfulness no tratamento do TOC servindo como fonte bibliográfica para introdução as mesmas como técnicas que corroboram a maior qualidade de vida.
Os artigos selecionados como referência tiveram como objetivos construir um projeto que possa conceituar o transtorno obsessivo compulsivo com base na teoria cognitivo comportamental, discorrer sobre as técnicas de mindfulness no tratamento de pensamentos obsessivos, descrever a efetividade da técnica de EPR no tratamento de compulsões e rituais e abordar a conjuntura das técnicas e seus benefícios quando utilizadas no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo e suas formas de complementação uma a outra.
O método escolhido para apresentação do mesmo foi de cunho qualitativo e objetivo ou familiarizar a qualquer um que, formado em psicologia, atue em setting terapêutico e careça de literatura sobre tratamentos contemporâneos de indivíduos com transtorno obsessivo-compulsivo. Foram excluídos os artigos que não estabeleciamelo entre TOC, terapia cognitivo comportamental, mindfulness e exposição e prevenção de resposta, a fim de selecionar apenas conteúdo valido. O conceito analisado na literatura cientifica tratou sobre transtorno obsessivo-compulsivo, as técnicas de mindfulness e a técnica de exposição gradual ou EPR, sendo destes temas os principais autores que contribuíram para a realização deste trabalho; Rangé (2011), Kabat-Zinn (2003), Girard TV – Felix LF (2016), Cordioli AV (2014).
2. O TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO NA TCC
O transtorno obsessivo compulsivo ou TOC referenciado em literatura acadêmica muitas vezes como OC’s, é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões que inviabilizam uma rotina saudável e qualidade de vida ao indivíduo que se encontra com o transtorno, consumindo seu tempo em suas relações sociais e de trabalho causando acentuado sofrimento ao sujeito. As obsessões são em suma pensamentos, imagens intrusivas e/ou impulsos recorrentes ao indivíduo, gerando desconforto, medo ansiedade e angustia, não sendo portando apenas preocupações com problemáticas da vida real, o indivíduo que sofre de TOC tenta ignorar, reprimir ou afastar tais obsessões com outros comportamentos e pensamentos porém, os mesmos continuam a se intrudir em sua mente, o indivíduo que padece de OC’s tem a consciência de que as obsessões em questão são produtos de seus próprios pensamentos. (RANGÉ, 2011)
As compulsões são comportamentos repetitivos e/ou ritualísticos onde a pessoa sente-se confrangida a realizar como resposta a um pensamento obsessivo em busca de reduzir a angustia e ansiedade providas de determinado pensamento, de acordo com Rangé as compulsões “[...] são excessivas e não estão conectadas de forma real com o que pretendem prevenir” (RANGÉ, 2011, p330), sendo assim tratadas como uma sintomática diferente mesmo que, o tratamento das obsessões diminua os sintomas compulsivos. Estes os sintomas compulsivos devem ter uma atenção igualitária em tratamento para que cessem e se extingam dos processos de respostas comportamentais do indivíduo para com suas aflições e angustias. 
Os estudos psicológicos contemporâneos demonstram que a literatura acerca do transtorno obsessivo compulsivo apesar de rica em tratamento ainda não possui respostas empíricas definitivas para sua origem ou mesmo se o transtorno consiste em um único transtorno ou um grupo de transtornos com características em comum. (CORDIOLI, 2014)
De acordo com o escrito de Bernard Rangé e colaboradores em Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria o modelo mais aceito dentre a comunidade acadêmica sobre a conceituação do TOC é atualmente o modelo cognitivo-comportamental.
Este modelo propõe que as obsessões e compulsões surgem de certos tipos de crenças disfuncionais e a intensidade da crença está associada ao risco de uma pessoa desenvolver sintomas OC’s (Rachman, e; Salkovskis). A base para este modelo é a proposição de que intrusões cognitivas indesejáveis (isto é pensamentos desagradáveis, imagens e impulsos que invadem a consciência) são experimentadas pela maioria das pessoas na população geral e tem conteúdo semelhante as obsessões clinicas (SILVA, 1983 apud ABREU, 1999, p. 3). 
No ano de 1997, uma pesquisa realizada propôs seis domínios de crenças presentes nos pensamentos intrusivos (OCCWG, 1997 traduzido por BORTONCELLO, C. F.) a responsabilidade exagerada, importância exagerada dos pensamentos, importância de controlar os pensamentos, exacerbação do risco, intolerância à incerteza e perfeccionismo. 
Dentre as crenças presentes nos pensamentos intrusivos é avaliado um padrão comportamental nas compulsões e obsessões dos indivíduos portadores do TOC, sendo portanto, o transtorno obsessivo compulsivo um transtorno com espectros ampliados que compreende muito mais sintomáticas, do que as que determinavam as pesquisas anteriores e abrangendo outros demais transtornos e problemáticas antes não sendo possíveis de se investigar, como explicado no artigo intitulado “Transtorno obsessivo compulsivo” (ROSÁRIO-CAMPOS; MERCADANTE, 2000).
O conceito de espectro está fundamentado na similaridade do TOC com determinados quadros, considerando a psicopatologia, a idade de início, as comorbidades, o curso clínico, a resposta e tipo de tratamento e, talvez, até a etiologia. Várias categorias nosográficas como, por exemplo, transtornos somatoformes, transtornos alimentares, tricotilomania e transtornos do controle dos impulsos têm sido alocadas no espectro. Além disso, pensar num continuum entre os transtornos dos movimentos repetitivos, variando dos tiques simples à ideação obsessiva, constitui um modelo eficaz para o avanço do conhecimento fisiopatogênico (ROSÁRIO-CAMPOS; MERCADANTE, 2000).
O TOC manifesta-se portanto mesmo subjetiva ao indivíduo, ligado a uma das crenças intermediarias pertencentes ao espectro que o transtorno engloba, pessoas com transtorno obsessivo compulsivo são por tanto enquadradas para o tratamento em algumas categorias não sendo estas, necessariamente uma formula, apenas uma compilação de dados onde em grande parte os pensamentos obsessivos e as compulsões têm em comum, são as compulsões por checagem, organização, contaminação e higiene, acumulação, contagem, ruminações ou pensamentos intrusivos de cunho sexual, religioso ou agressivo e os pertencentes ao espectro antes vistos como transtornos diferentes a síndrome de Tourrete e a tricotilomania, como reunido por Albina, Torres e Sumaia (2001). As pesquisas que embasam esses comportamentos mais comuns dentre os quadros analisados: 
Alguns autores consideram as obsessões de contaminação como as mais comuns. Dúvidas patológicas costumam se associar aos rituais de conferência e são também bastante frequentes. Entre os pacientes de Rasmussen & Tsuang, 80% apresentavam compulsões de verificação, consideradas como os sintomas mais comuns. No Brasil, Del Porto avaliou 105 pacientes e encontrou principalmente obsessões de agressividade (52%), contaminação (44%) e somáticas (40%), compulsões de limpeza (57%) e verificação (56%). Estudando a variação sintomatológica em quase 300 casos, Leckman et al9 agruparam sintomas que tendem a co-ocorrer e propuseram a existência de quatro fatores principais, responsáveis por mais de 60% da variação clínica: obsessões – principalmente agressivas e somáticas – e verificação (fator I); simetria e ordenação, também envolvendo repetição e contagem (fator II); contaminação e limpeza (fator III); e colecionamento (fator IV). (TORRES, ALBINA, SMAIRA, SUMAIA, 2001, p 6-9)
No mesmo artigo Torres e Smaira em 2001, defendem como fator de conexão e auxilio no diagnóstico do espectro obsessivo compulsivo a culpa excessiva sendo co-mórbida pela dúvida patológica e a avaliação exagerada do risco.
3. mindfulness na terapia cognitivo-comportamental 
No ano de 1982 o médico doutor em biologia molecular pelo MIT Jon Kabat-Zinn, deu início a uma série de estudos através de um programa de diminuição de estresse, que acrescentou a medicina comportamental inúmeros resultados positivos em especifico a pessoas com ansiedade exacerbada (AQUINO, VANDENBERGHE, 2006)
Kabat-Zinn (1990) define mindfulness como uma forma específica de atenção plena – concentração no momento atual, intencional, e sem julgamento. Concentrar-se no momento atual significa estar em contato com o presente e não estar envolvido com lembranças ou com pensamentos sobre o futuro. Considerando que as pessoas funcionam muito num modo que o autor chama de piloto automático, a intenção da prática de mindfulness seria exatamente trazer a atenção plena para a ação no momento atual. ‘Intencional’ significa que o praticante de mindfulness faz a escolha de estar plenamente atento e se esforça para alcançar esta meta (VANDENBERGHE, AQUINO, 2006, p2).
As técnicas de mindfulness seriam portanto um conceito metodológico contemporâneo com suas bases em práticas meditativas orientais, com um acréscimo do estudo cognitivo atrelado à sua funcionalidade e a psicoeducação do indivíduoacerca das distorções cognitivas e comportamentos disfuncionais, sendo assim necessário para a utilização acadêmica e psicoterapêutica uma definição conceitual do que é o mindfulness, para que o mesmo não seja apenas um nome novo a um conceito pré existente dentro da literatura psicológica. (VANDENBERGHE, LUC, & ASSUNÇÃO, ALYSSON BRUNO, 2009, p2)
Bishop et al. (2004) propuseram um modelo de mindfulness consistindo de dois componentes. O primeiro é a regulação intencional da atenção, focada na vivência imediata. Isto permite a detecção de eventos privados no momento em que ocorrem. O segundo componente envolve a orientação para a experiência, caracterizada por curiosidade, abertura e aceitação (BISHOP ET AL, 2004, apud VANDENBERGHE, AQUINO, 2006, p2).
As técnicas de mindfulness enviesam uma serie de comportamentos e práticas utilizadas tal qual um aparelho de filtragem, onde os pensamentos e eventos ocorridos terão a atenção cabida aos mesmos e não serão ignorados, mas, filtrados de acordo com a realidade. Este conjunto de técnicas aplicadas a teoria cognitivo-comportamental atua de maneira a compreender e confrontar pensamentos automáticos e intrusivos presentes em maioria de casos de transtorno obsessivo compulsivo, sendo também excelente em atuação com casos de ansiedade generalizada e por ampliar a recepção de um indivíduo aos seus próprios pensamentos e a percebe-los como parte do todo do fenômeno, contrapondo suas partes distorcidas e aproximando os da percepção realística do evento. (DANNY, MARK, 2016)
O Mindfulness é nomeado dentro da terapia cognitivo comportamental como TCBM- Terapia cognitiva com base em Mindfulness e como REBM- Redução de estresse com base em Mindfulness, estes termos utilizados para a explicação no relatório multipartidário de mindfulness intitulado Nação consciente Reino unido, traz a visão de alguns especialistas na área como o professor Zindel Segal (Universidade de Toronto), professor Mark Williams (Universidade de Oxford) e John Teasdale (Pesquisador Sênior da Universidade de Cambridge) para uma definição breve e completa da atuação da atenção plena e de seus acréscimos as terapias cognitivas:
Tanto o REBM quanto o TCBM baseiam-se na premissa de que os participantes podem treinar a si mesmos, por meio das práticas de meditação e apoio ao treinamento psicoeducacional, para estar mais atentos e menos reativos e críticos em relação a seus pensamentos, emoções e sensações corporais. Os principais elementos disso incluem compreender os pensamentos como eventos mentais em vez de fatos, aprender a trabalhar habilmente com padrões automáticos de reação ao estresse, desenvolver capacidade de perceber e desfrutar de eventos prazerosos na vida e cultivar uma amabilidade mais incondicional em relação a si mesmo e aos outros. Isso permite que as pessoas desenvolvam respostas mais saudáveis e compassivas à sua própria experiência, bem como a acontecimentos de suas vidas e às pessoas que lhes cercam. A prática regular de meditação é considerada útil como uma forma de cultivar a mindfulness. (SEGAL, WILLIAMS, TEASDALE, 2015, p14)
Assim, dentro da TCC as técnicas de atenção plena oferecem uma gama de alternativas ao TOC, onde a sua atuação como diminuidora dos quadros ansiosos e de um confronto direto aos pensamentos intrusivos, auxiliará nos processos da cognição onde as técnicas comportamentais EPR não alcançam como plano isolado, desconstruindo os conceitos estabelecidos pelas crenças dos OC’s e atuando não apenas como uma técnica complementar, mas, como uma outra linha de ataque as problemáticas que o espectro obsessivo compreende. Há evidencias por exemplo de pacientes com Síndrome de Tourrette (ST), transtorno caracterizado por muitos pensamentos intrusivos, tiques vocais e comportamentais, uma vez que os pensamentos muitas vezes oriundos a pensamentos ofensivos, sexuais e religiosos tem tanto espaço na mente do indivíduo que precisam ser exteriorizados de maneira vocal, a tentativa de controlar ou impedir a verbalização dos mesmos é a responsável pelo desenvolvimento das compulsões e tiques, os estudos com pacientes com ST tem demonstrado que seus tiques nervosos e tiques vocais são diminuídos quando os mesmos estão dormindo ou realizando uma tarefa onde estão concentrados, tais quais as técnicas meditativas, “todas as formas de tiques podem ser exacerbadas por estresse, sendo normalmente reduzidas durante o sono e em algumas atividades que exijam concentração” (ARZIMANOGLOU, 1998 apud MERCADANTE ET AL., 2004). 
O Mindfulness sendo um conjunto de técnicas que treinam a concentração, a atenção e o foco, se torna um potencial filtro aos pensamentos obsessivos onde tal qual as demais técnicas da TCC vai ser complementado pela análise das distorções cognitivas propiciando uma diminuição nas próprias compulsões utilizando da diminuição dos pensamentos intrusivos como um caminho para o ganho de qualidade de vida e o tratamento ao transtorno obsessivo compulsivo, a atenção plena é portanto, uma técnica que age diretamente na raiz complexa do espectro obsessivo compulsivo, diminuindo os pensamentos intrusivos e tendo como estratégia de manejo do estresse e da ansiedade, técnicas meditativas que não ignoram os pensamentos mas, capacita o indivíduo a perceber que pode conscientemente se opor aos mesmos e percebe-los como pensamentos e apenas isso. (GROSSMAN, NIEMANNB, SCHMIDTC, & WALACHC, 2004) 
4. A Exposição gradual no tratamento de compulsões
O histórico da técnica de exposição gradual ou EPR (exposição e prevenção de resposta) aplicado ao TOC tem início com Victor Meyer, psicólogo britânico, considerado investigador comportamental da Middlesex Hospital Medical School, no ano de 1966 passou a sugerir aos seus pacientes o enfrentamento de situações e mesmo de se absterem da realização dos rituais, durante os dois primeiros casos a técnica de EPR apresentou grande efetividade junto aos pacientes, Meyer atribuiu suas comprovações a frustração da expectativa do indivíduo de que as situações catastróficas que atribuíam a determinado episódio não aconteciam, assim em 1976 o psicólogo Stanley Jack Rachman, concluiu a partir de seus trabalhos de pesquisa e sua experiência clínica que, quando um indivíduo era exposto a um estimulo por uma fração de tempo continuamente o estimulo inicial, tinha efeito menor do que anteriormente, como explicado por Aristides Volpato Cordioli em TOC Manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo 2ª edição. (CORDIOLI, et al. 2014)
Fenômeno semelhante acontecia com a ansiedade após a exposição, em pacientes com medo de contaminação. Se fossem repetidos um número suficiente de vezes, tanto a aflição como a necessidade de executar os rituais desapareciam por completo, fenômeno que foi entendido como a ocorrência no âmbito dos fenômenos obsessivo-compulsivos como da queda natural e espontânea da ansiedade, conhecido mais comumente como habituação e passou a ser a base da terapia de exposição e prevenção da resposta (EPR) (CORDIOLI AV, 2014, p60). 
Assim a EPR é tomada como técnica mais efetiva em tratamento de compulsões e/ou rituais sendo a habituação descrita por Cordioli (2014) em A terapia cognitivo comportamental no transtorno obsessivo compulsivo uma contextualização histórica e definição da mesma. O autor destaca que através de experimentos observou que pacientes verificavam uma diminuição da ansiedade após executarem a verificação.
A partir dessas observações, propuseram a existência de uma relação funcional entre os rituais e as obsessões: os rituais eram realizados para aliviar a ansiedade que acompanhava as obsessões. Essa era a sua função e, ao mesmo tempo, uma tática aprendida pelo paciente para livrar-se da ansiedade que usualmente acompanha as obsessões. Observaram ainda que o impulso de executar as verificações ou as lavações desaparecia espontaneamente num período entre 15 e 180 minutos caso fosse solicitado aos pacientes que se abstivessem de realizar os rituais ou permanecessem em contato com as situaçõesou os objetos evitados. Constataram também, que, a cada repetição dos exercícios, a intensidade da ansiedade e do impulso para realizar os rituais era menor. Caso repetissem os exercícios um número suficiente de vezes, tanto a aflição como a necessidade de executar os rituais desapareciam por completo. Este fenômeno natural ficou conhecido como habituação e passou a ser a base da terapia de EPR. (CORDIOLI AV, 2014, p66).
 A EPR demonstra, portanto, a eficácia do fenômeno de habituação utilizado como procedimento clinico no tratamento do TOC, com uma taxa de 70% de eficiência aos pacientes que aderem ao tratamento, a técnica de EPR no TOC segue os seguintes processos uma vez descartado contraindicações para o processo e identificado a demanda como transtorno obsessivo compulsivo:
A avaliação do paciente é realizada mediante uma ou mais entrevistas semiestruturadas com o objetivo de estabelecer o diagnóstico de TOC, a presença de eventuais comorbidades, determinar o início e o curso dos sintomas, a interferência na vida do paciente e da família, a existência de outros membros da família com os sintomas, a presença de doenças médicas, os tratamentos realizados, sua efetividade e o uso atual de medicamentos. (CORDIOLI AV, 2014, p.68)
É importante enquanto psicoterapeuta avaliar que obsessões e compulsões podem estar presentes em inúmeros outros transtornos mentais e que uma vez que isto seja percebido a hipótese de TOC deve ser descartada ou avaliada como comorbidade, além de que, devem ser de gravidade suficiente a interferir na vida do indivíduo provocando desconforto e prejuízo em suas relações sejam estas de trabalho em sua rotina ou interpessoais, é necessário além disso avaliar se o paciente é passível de atendimento junto a esta técnica uma vez que pacientes que possuam demandas cardíacas por exemplo, não podem ser expostos a picos de ansiedade e apresentam risco a este tipo de abordagem sendo sugerido que os mesmos busquem outras alternativas para lidar com a situação entre outros pacientes que não apresentam efetividade ou tem dificuldade em aderência ao tratamento. (CORDIOLI AV, 2014, p68)
Embora nem sempre concordantes, as pesquisas sugerem que a resposta pode ser limitada ou nula em pacientes que apresentam sintomas OC muito graves e incapacitantes; ansiedade ou depressão intensas; psicose; transtorno do humor bipolar em fase ativa; transtorno da personalidade esquizotípica; transtorno de personalidade histriônica ou borderline; dependência de drogas ou álcool; convicção quase delirante ou supervalorizada sobre ideias obsessivas. (CORDIOLI AV, 2014, p68)
Uma vez avaliado as ações precedentes para a aplicação da técnica de EPR é construído junto do paciente uma lista de sintomas e a avaliação de gravidade dos mesmos, elaborando possíveis atividades de enfrentamento ou de abstenção dos rituais e avaliando em uma escala de 0 a 100% o grau de ansiedade que o paciente teve ao realizar o procedimento, uma vez definida a lista e a escala individual o processo se dá pela exposição gradual do mesmo perante o agente ansioso, sendo este no TOC a não realização das compulsões por tempos determinados, até que gradualmente estes apresentem a diminuição de ansiedade quando expostos ao estimulo se habituando ao mesmo e desconstruindo suas crenças de catastrofismo. (CORDIOLI AV, 2014, p. 69)
5. a conjuntura das tecnicas de epr e mindfullness
As técnicas de EPR e Mindfulness, tem demonstrado alta efetividade em tratamento de OC’s, sendo a utilização das duas como terapias completas envolta aos múltiplos processos que as acompanham, uma vez que é consenso cientifico que o homem é um ser biopsicossocial. 
A terapia cognitivo comportamental é descrita em três gerações até os estudos contemporâneos, estas, por sua vez agregaram os conhecimentos necessários para suprir as demandas da época, onde houve em detrimento de novos estudos o acréscimo e a fusão da psicologia cognitiva e do behaviorismo, sendo de suma importância para os processos atuais de conjunção das técnicas comportamentais e do mindfulness a teoria cognitiva, a compreensão de como se dá este processo e como o mesmo aconteceu nas eras anteriores. (FEIX; GIRADR, 2016)
De acordo com Feix e Giradr (2016) a primeira geração surge no final da década de 60 como um resultado da insatisfação aos modelos que eram fundamentados no Estímulo Resposta (SR), e que não observava a fundamental importância dos processos cognitivos. A segunda geração, surge a partir da década de 70, justamente marcada pelo crescimento da Terapia Cognitiva. Esta geração, portanto, concentrava o seu foco na transformação de pensamentos negativos e ilógicos que estavam associados aos transtornos, e passava a se preocupar com o processamento da informação. 
Na década de oitenta, os processos emocionais presentes na aprendizagem e adaptação começaram a ser privilegiados. Esse modelo integrou as técnicas comportamentais e cognitivas, apontando a relevância e a interdependência de comportamentos, cognições e emoções no processo terapêutico, assim consolidando o modelo cognitivo-comportamental. A terceira geração teve sua consolidação no início do século XXI, com abordagens que utilizam estratégias de aceitação e mindfulness. Segundo Guimarães essas novas técnicas, fundamentam-se em um referencial teórico que tem como foco o contextualismo, enfatizando o papel da consciência plena, da aceitação, linguagem e da difusão cognitiva. Os profissionais adeptos a este modelo vem incorporando diferentes técnicas no processo terapêutico. (FEIX, L.; GIRADR, T. G. 2016)
Como explicado em Mindfulness: Concepções teóricas e aplicações clinicas, há o acréscimo de novos conteúdos e técnicas em diferentes momentos, para a ampliação de possibilidades de atendimento, individualizando e acrescentando uma gama de estudos e alternativas, para a adaptação da melhor maneira de abordar os transtornos e problemáticas do indivíduo atendendo-o em sua própria subjetividade. (FEIX, 2016)
A proposta da conjuntura de ambas as técnicas é não dividir e/ou trabalhar obsessões através de compulsões ou sua antípoda e sim, o tratamento amplo no que constitui o espectro do transtorno obsessivo-compulsivo, pois, como mencionado por Cordioli uma das grandes dificuldades em detrimento ao tratamento com a EPR é justamente a fuga do paciente das atividades e da própria psicoterapia uma vez que esteja sendo exposto a picos de ansiedade durante o procedimento.
Um dos grandes problemas da TCC é a não adesão aos exercícios e tarefas de casa em razão do aumento da ansiedade, mesmo que passageiro, que eles provocam e os abandonos. Para contornar esse problema, motivar o paciente para aceitar o tratamento é o primeiro objetivo do terapeuta. (CORDIOLI AV, 2014, p68)
Assim em razão de que pode-se obter maior sucesso focalizando a atenção devida a obsessões e compulsões de maneiras igualitárias e complementares atuando em primeiro tempo com as distorções cognitivas e pensamentos, estabelecendo o “aparelho de filtragem” do mindfulness e então como estratégia de extinção das respostas disfuncionais a já empiricamente testada EPR, o indivíduo em tratamento passa a obter mais recursos da terapia para lidar com suas OC’s e possuir como rede de apoio as técnicas de manutenção de ansiedade e manejo do estresse da mindfulness enquanto são expostos aos seus picos ansiógenos para habituação durante a técnica de EPR.( FRIARY, 2016)
Friary (2016) afirma que é possível trabalhar com a Terapia Cognitivo-
Comportamental tradicional unindo à da terceira geração, trabalhando-se com psicoeducação e reestruturação cognitiva em tratamentos no início, com foco de conseguir uma ordem no pensamento e, adiante, pode-se incentivar a aceitação das vivências internas, na exposição de estímulos aversivos ao invés de continuar usando métodos de reestruturação cognitiva (GIRARD e FEIX, apud FRIARY, 2016).
Assim de acordo com a TCC, os indivíduos atribuem percepções e significados a eventos, pessoas e sentimentos gerando pensamentos negativos e crenças disfuncionaiscriando hipóteses de suas identidades e definindo regras e condutas nucleares que permeiam todas as suas escolhas e comportamentos, a integração do mindfulness a técnica de EPR da terapia cognitivo comportamental possibilita uma melhora na aceitação dos pensamentos disfuncionais para que se processe as mudanças comportamentais. (SILVA D, 2017)
A conjuntura das técnicas de EPR e mindfulness no tratamento do TOC é ainda de caráter experimental, sendo necessários maiores estudos empíricos que considerem a atuação de ambas trabalhadas em conjunto para a mesma finalidade, porém, sendo possível observar sua evolução em tratamentos individuais, o que corrobora para que ambas as técnicas em conjunto forneçam uma maior qualidade de vida sento utilizadas em focos específicos do transtorno, junto das técnicas já estabelecidas da cognitivo comportamental, portanto, o indivíduo tratado com ambas as técnicas em setting terapêutico constitui-se de mais de uma maneira de lidar com suas OC’s inclusive durante o tratamento, analisando suas crenças catastróficas e remanejando sua atenção plena ao próprio fenômeno, confrontando a problemática do TOC como um todo, aproximando o indivíduo de um tratamento humanizado e coerente com o espectro complexo do transtorno obsessivo compulsivo (SILVA; ALARCON e MARTINS, 2017; SOUZA e FONTENELI, 2007).
6. CONsiderações finais
O transtorno obsessivo compulsivo ou TOC, é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões que podem dificultar ou mesmo inviabilizar um cotidiano saudável e com qualidade de vida adequada para o indivíduo. Desta forma, é de fundamental relevância que haja o afastamento de concepções de senso comum que tendem a naturalizar este transtorno como algo simplesmente excêntrico. A atenção dos profissionais e dos pesquisadores a este transtorno deve ser trabalhada de forma a colaborar para que os indivíduos que sofrem de TOC possam recuperar a qualidade de vida em suas relações sociais e de trabalho que tenham sido prejudicadas. 
É importante reafirmar que as obsessões são fundamentalmente pensamentos, imagens e/ou mesmo impulsos recorrentes que causem ao sujeito algum tipo de desconforto, medo ou angústia. Não se trata somente de preocupações e ansiedade decorrentes de situações concretas da vida. É fundamental compreender que o indivíduo que sofre de TOC pode mesmo buscar estratégias para tentar ignorar ou reprimir as obsessões causadas pelo transtorno com outros comportamentos e pensamentos. A questão central é que isto não é suficiente para que este consiga recuperar sua qualidade de vida. 
O presente estudo buscou demonstrar as questões que permeiam este tipo de transtorno, evidenciando a necessidade de que pesquisadores e profissionais se debrucem sobre as minúcias que envolvem os pacientes que possuem este tipo de problemática. É evidente que muitos estudos e avanços já se deram neste campo, e nas últimas décadas se pode observar que existe uma importante e relevante produção bibliográfica nesta área, não apenas no Brasil mas também em diversos outros países. 
O campo da Psicologia no que se refere a este transtorno tem trabalhado arduamente para a obtenção de estratégias de enfrentamento e de tratamentos adequados. Muito embora as técnicas de EPR e mindfulness no tratamento do TOC ainda sejam de caráter experimental, sendo necessários maiores estudos empíricos que considerem a atuação de ambas trabalhadas em conjunto para a mesma finalidade. 
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