Dengue, Chikungunya e Febre Amarela

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DENGUE, Chikungunya, ziKA E FEBRE AMARELA
Docentes: Adriana ribas e Amanda Portugal
    
CENÁRIO ATUAL
 As arboviroses transmitidas pelo Aedes aegypti têm se constituído em um dos principais problemas de saúde pública no mundo. 
 A dengue é a arbovirose urbana de maior relevância nas Américas
 É transmitida por mosquitos do gênero Aedes e possui como agente etiológico o vírus dengue (DENV), com quatro sorotipos distintos.
 Estima-se que 3 bilhões de pessoas estejam sob o risco de contrair a doença e que ocorram, anualmente, 390 milhões de infecções e 20 mil mortes.
No período entre 2002 e 2014, a dengue se consolidou como um dos maiores desafios da Saúde Pública no Brasil. 
CENÁRIO ATUAL
A curva histórica da doença se mostrou ascendente – com recorde de registro de casos em 2015 – até o ano de 2016. 
Em 2017, houve importante redução de registro de casos da doença em patamares semelhantes ao início desta década
A partir de 2014, o Brasil passou a conviver com uma segunda doença transmitida pelo Aedes, o chikungunya. 
Em 2015, foi identificado no Brasil outro vírus transmitido pelo Aedes, o vírus Zika.
As arbovirose urbanas por compartilharem diversos sinais clínicos semelhantes, a dificuldade da suspeita inicial pelo profissional de saúde pode, em algum grau, dificultar a adoção de manejo clínico adequado e, consequentemente, predispor à ocorrência de formas graves, levando eventualmente a óbitos. 
CICLO DE VIDA: 
Fêmea adulta coloca ovos em água limpa e parada.
Em 30 min as larvas nascem.
Em 7 dias as larvas viram pupa.
2 dias depois o mosquito já sai voando.
Vive em média 30 dias.
Os ovos do mosquito podem sobreviver por um ano até encontrar as melhores condições para se desenvolver.
 VETOR: FÊMEA do AEDES AEGYPTI INFECTADA
DENGUE
Agente etiológico: vírus RNA ( fita única de ácido ribonucleico), arbovírus do gênero Flavivirus.
São conhecidos quatro sorotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4.
TRANSMISSÃO:
Principal forma: pela picada de fêmeas infectadas do mosquito Aedes aegypti
Transmissão vertical (gestante-bebê) - raro;
Por via transfusional – muito raro.
DENGUE 
Doença febril aguda
A maioria dos pacientes se recupera após evolução clínica leve e autolimitada.
Uma pequena parte progride para doença grave. 
É a mais importante arbovirose a afetar o ser humano, constituindo um sério problema de Saúde Pública global. 
INCUBAÇÃO e imunidade: DENGUE
Incubação Intrínseca: ocorre no ser humano - varia de 4 a 10 dias. 
Após esse período, inicia-se o período de viremia: um dia antes do aparecimento da febre até o 5º dia da doença. 
Incubação Extrínseca: ocorre após o mosquito se infectar ao picar uma pessoa virêmica - varia de 8 a 12 dias. 
Imunidade: a imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga).
SOROTIPOS VIRAIS
DENV 1: pouco agressivo ao fígado.
DENV 2: agressivo ao fígado, causando discretas alterações dos fatores de coagulação. Provoca hemorragia leve. 
DENV 3: muito agressivo ao fígado, causando acentuadas alterações dos fatores de coagulação. Provoca hemorragia gravíssima.
DENV 4: poucas informações sobre sua patogenicidade.
AÇÃO DO VÍRUS
HEMOCONCENTRAÇÃO:
Aumenta a permeabilidade vascular (extravasamento de plasma) evidenciado por hemoconcentração (aumento no hematócrito maior do que 20%) e derrames cavitários (derrame pleural ou ascite).
 PLAQUETOPENIA (< 100.000 plaquetas/mm3)
Há muitas evidências de que a plaquetopenia se deve à ação autoimune causada por anticorpos induzidos pela infecção do vírus da dengue.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Pode ser sintomática ou assintomática.
Sintomática: possui 3 fases clínicas
FEBRIL
CRÍTICA
RECUPERAÇÃO
DENGUE: FASE FEBRIL
1ª manifestação: é a FEBRE ALTA (acima de 38º) de início abrupto, com duração de 2 a 7 dias.
Cefaleia – retro orbitária
Fraqueza
Artralgia e mialgia
Exantema (presente em 50% dos casos) do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e membros, face, tronco e membros, com ou sem prurido
Náuseas, vômitos e diarreia. 
DENGUE: FASE CRÍTICA
Após a diminuição gradativa da febre entre o 3º e 7º dia surgem os sinais de alarme a maioria deles é resultante do aumento da permeabilidade capilar;
Essa condição marca o inicio da piora clínica do paciente e sua possível evolução para o choque, por extravasamento plasmático.
Dor abdominal intensa a (referida ou à palpação) e contínua;
Vômitos persistentes
Acúmulo de Líquidos (ascite, derrame pleural ou pericárdico)
Hipotensão postural e/ou lipotímia;
Hepatomegalia (maior do que 2cm abaixo do rebordo costal);
Sangramento de mucosas e
Aumento progressivo do Hematócrito.
DENGUE: FASE CRÍTICA
Os casos críticos podem evoluir para graves quando ocorrer:
Sangramento grave
Disfunção grave de órgãos 
Extravasamento grave de plasma levando ao choque hipovolêmico (costuma ocorrer entre o 4º e o 5º dia) no intervalo de 3 a 7 dias de doença –, sendo geralmente precedido por sinais de alarme 
DENGUE: FASE CRÍTICA
Sinais de Choque;
Pulso rápido e fraco;
Pressão arterial (PA) convergente (diferença entre PAS e PAD ≤20mmHg em crianças – em adultos, o mesmo valor indica choque mais grave);
 Extremidades frias, pele úmida e pegajosa;
Demora no enchimento capilar;
Agitação, convulsões e irritabilidade em alguns pacientes;
Pode levar ao óbito em um intervalo de 12 a 24 horas; ou à recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada. 
FASE DE RECUPERAÇÃO
 Ocorre após as 24-48 horas da fase crítica, quando uma reabsorção gradual do fluido que havia extravasado para o compartimento extravascular se dá nas 48-72 horas seguintes;
 Observa-se melhora do estado geral do paciente, retorno progressivo do apetite, redução de sintomas gastrointestinais, estabilização do estado hemodinâmico e melhora do débito urinário;
 Redução de sintomas gastrointestinais, estabilização do estado hemodinâmico e melhora do débito urinário;
 Alguns pacientes podem apresentar um exantema, acompanhado ou não de prurido generalizado;
 Bradicardia e mudanças no eletrocardiograma são comuns durante esse estágio
Medicações E HEMORRAGIAS
O Paracetamol é uma droga hepatotóxica. 
Essa toxicidade causa a diminuição dos principais fatores de coagulação que são produzidos no fígado, diminuindo suas atividades;
Ou seja, seu uso pode favorecer o surgimento de hemorragias de graus moderado a grave;
 
Ácido acetil salicílico (AAS), anti-inflamatórios não esteroides (Aines) e anticoagulantes também podem ocasionar hemorragias
EXAMES CLÍNICOS
Exames Específicos
Pesquisa do antígeno
Anticorpos específicos IgM
Isolamento viral
Exames Inespecíficos
Hematócrito
Contagem de plaquetas
Dosagem de albumina 
PROVA DO LAÇO
A prova do laço deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâneo.
 
Desenhe um quadrado de 2,5 cm de lado no antebraço do paciente.
Verifique a PA.
Calcule o valor médio da PA: (PAS+ 2xPAD)/3.
Insufle novamente o manguito até o valor médio e mantenha por:
 5 minutos em adulto e 3 minutos em crianças
Conte o número de petéquias no quadrado. 
Prova do Laço +/ - Adulto: 20 ou mais petéquias / Crianças: 10 ou mais 
Cuidados GERAIS
Orientar o paciente para:
Não se automedicar;
Administrar antipirético prescrito;
Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após a defervescência da febre;
Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial diária, até 48 horas após a queda da febre ou imediata na presença de sinais de alarme e
Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.
HIDRATAÇÃO NO ADULTO
A hidratação oral dos pacientes com suspeita de dengue deve ser iniciada ainda na sala de espera enquanto aguardam consulta médica.
Volume diário da hidratação oral:
Adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina (SRO) e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água decoco etc.), utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente).
Exemplo: Adulto de 70 kg - Orientar: 60 ml/kg/dia = 4,2 L. 
Ingerir nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento: 1,4 L de líquidos e distribuir o restante nos outros períodos (2,8 L). 
HIDRATAÇÃO NA criança
Crianças < 13 anos de idade
Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia
Crianças de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia
Crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia
INDICAÇÃO INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprometimento grave de órgão.
Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória.
Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, crise asmática etc.
CHIKUNGUNYA
Aguda: início súbito de febre alta, cefaleia, mialgias e dor articular intensa
Em uma pequena porcentagem dos casos a artralgia se torna crônica, podendo persistir por anos.
Formas graves e atípicas são raras, mas quando ocorrem, podem, excepcionalmente, evoluir para óbito.
Agente etiológico: vírus RNA, gênero Alphavirus da família Togaviridae. 
TRANSMISSÃO:
Principal forma: pela picada de fêmeas infectadas do mosquito Aedes aegyptis
 Transmissão vertical: a transmissão pode acontecer no momento do parto de gestantes virêmicas, muitas vezes provocando infeção neonatal grave.
Chikungunya
INCUBAÇÃO e imunidade: CHIKUNGUNYA
Incubação Intrínseca: ocorre no ser humano - varia de 1 a 12 dias. 
Após esse período, inicia-se o período de viremia: 2 dias antes do aparecimento dos sintomas até 10 dias.
Incubação Extrínseca: ocorre após o mosquito se infectar ao picar uma pessoa virêmica - 10 dias. 
Imunidade: a imunidade desenvolvida para Chikungunya é duradoura e protetora contra novas infecções. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Fase Aguda: com duração média de 7 dias. 
Febre alta de início súbito
Poliartralgia (poliarticular, bilateral com maior frequência das regiões mais distais e edema)
Rash cutâneo (em mais de 50% dos casos)
Cefaleia
Fadiga 
Prurido (em 25% dos casos)
Conjuntivite
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Fase Subaguda: 
Febre desaparece
Persistência ou agravamento da artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbação da dor articular
Edemas em falanges, punhos, e nos tornozelos
Astenia ( perda da diminuição da força)
Caso os sintomas persistam por + de 3 meses após o início da doença, estará instalada a fase crônica. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Fase Crônica: após 3 meses de sintomas
Dor com ou sem edema, limitação de movimento, deformidade
Pode haver dores nas regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. 
Pode atingir mais da metade dos pacientes 
Fatores de risco para a cronificação são: idade acima de 45 anos, sexo feminino, desordem articular preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda. 
 Essa fase pode durar entre 3 e 6 anos.
TRATAMENTO
Não há tratamento antiviral específico para a febre de Chikungunya. 
A terapia utilizada é analgesia, e de suporte às descompensações clínicas causadas pela doença. 
Necessário estimular a hidratação oral dos pacientes.
Os anti-inflamatórios não esteróides (ibuprofeno, naproxeno, ácido acetilsalicílico) não devem ser utilizados na fase aguda da doença, devido à possibilidade do diagnóstico ser na realidade dengue, bem como à possibilidade da coexistência das duas doenças.
Terapias complementares
ZIKA
A enfermidade aguda se caracteriza, principalmente, por manifestações clínicas brandas e autolimitadas
Muitas vezes, o sintoma que ocasiona a busca pelo serviço de saúde é o exantema pruriginoso. 
Os casos de síndrome congênita são graves, assim como a presença de manifestações neurológicas.
ZiKA
Agente etiológico: vírus RNA, arbovírus do gênero Flavivirus.
São conhecidas duas linhagens do vírus: uma africana e outra asiática.
TRANSMISSÃO:
Principal forma: pela picada de fêmeas infectadas do mosquito Aedes aegypti;
Transmissão vertical: pode gerar malformações e diferentes manifestações clínicas no feto, incluindo aborto. 
Transmissão sexual: o impacto epidemiológico dessa via ainda está sob investigação. 
INCUBAÇÃO e imunidade: zikA
Incubação Intrínseca: ocorre no ser humano - varia de 2 a 7 dias. 
Incubação Extrínseca: ocorre após o mosquito se infectar ao picar uma pessoa virêmica – 8 a 10 dias.
O mosquito permanece infectante até o final da sua vida (6 a 8 semanas), sendo capaz de transmitir o vírus para um hospedeiro suscetível, a exemplo do homem. 
Imunidade: até o momento não se conhece o tempo de duração da imunidade pela infecção natural do vírus Zika.
FEBRE AMARELA
Doença infecciosa febril aguda
Imunoprevenível
Possui dois ciclos epidemiológicos de transmissão distintos: silvestre e urbano.
O urbano que é transmitido pelo Aedes Aegypti e a silvestre pelo mosquito Haemagogus.
Viremia e IMUNIDADE
Viremia: dura até 7 dias e vai de 24-48h antes do aparecimento dos sintomas até 3 a 5 dias após o início da doença.
Vacina Febre Amarela (SUS) – confere imunidade por 10 anos
Os viajantes para áreas endêmicas devem ser vacinados 10 dias antes da viagem. 
A infecção confere imunidade duradoura
Filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante os 6 primeiros meses de vida.
EPIDEMIOLOGIA
O ciclo silvestre é endêmico nas regiões tropicais da África e das Américas.
Desde 1942, não há registro no Brasil da forma de transmissão pelo A. aegypti (ciclo urbano) da febre amarela. 
Os casos confirmados após 1942 são resultado de transmissão silvestre. 
Nas últimas décadas, foram registrados surtos de febre amarela silvestre, além dos limites da área considerada endêmica (região amazônica), na Bahia, em Minas Gerais, em São Paulo, no Paraná e no Rio Grande do Sul, o que caracterizou uma expansão recorrente da área de circulação viral
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Quadro Clínico Típico: manifestações de insuficiência hepática e renal. 
Apresentação Bifásica:
 
INFECÇÃO
REMISSÃO
TOXÊMICO
Aparente
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
INFECÇÃO
REMISSÃO
Dura cerca de 3 dias.
Tem início súbito e sintomas inespecíficos, como: febre, calafrios, cefaleia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos.
Ocorre declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, causando uma melhora no paciente, que dura no máximo 1 a 2 dias. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
TOXÊMICO
Reaparece a febre, a diarreia.
O vômito têm aspecto de borra de café. 
Instala-se quadro de insuficiência hepatorrenal caracterizado por: icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrágicas.
Comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte.
EXAMES
Sorologia para captura de anticorpos IgM
Bilirrubina no sangue 
Aminotransferases 
Ureia e Creatinina
PREVENÇÃO