Aula 6 - Luto perinatal

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MORTE
Tabu - tendência de mantê-la ocultada e impronunciável, pois provoca certo mal-estar quando é abordada nos grupos sociais. 
A morte é o maior enigma da existência humana e o medo de morrer é universal.
A morte é a única certeza que temos na vida. Se a morte é garantida, por que não conversamos sobre isso?
LUTO PERINATAL
Profª. Ms. Rafaela Paula Marciano
MORTE
Ter consciência da morte, da finitude da vida constitui-se uma ferida narcísica. 
No inconsciente somos todos imortais. Não existe uma representação da morte no inconsciente por ser uma experiência nunca vivida. Nada sabemos com relação à morte e o não-saber é desesperador.
A partir daí surge a necessidade de se criar verdades, para que o terror possa se esvair. 
MORTE
Preenchemos o vazio com teorias, com ideias de continuidade e permanência, de existência de uma vida após a morte.
Algumas fantasias sobre a morte são: o reencontro com pessoas queridas, o encontro de figuras idealizadas (Deus), a ida para um mundo paradisíaco em que não existe sofrimento.
Existem também fantasias terroríficas, como purgatório ou inferno e que estão regadas de sentimentos de culpa e remorso.
MORTE
Ariés (1989) - nas sociedades ocidentais, a partir do século XX, cada vez mais a morte foi banida, afastada e ocultada do discurso cotidiano. 
Antigamente, o morto era velado em casa, com a família e os amigos. O velório caracterizava-se como um momento de despedida do ente querido. 
Hoje prevalece uma negação da morte. O velório ocorre longe de casa e providencia-se o enterro o mais rápido possível. A expressão dos sentimentos é desencorajada, reprimindo-se pesares e lágrimas.
MORTE
A modernidade evita o contato com a angústia por meio da negação do sofrimento e alimenta a fantasia da onipotência com relação a finitude por meio da tecnologia médica.
Hoje, o homem vê a morte como um fracasso. 
Freud - a morte é um desfecho natural de toda vida. Cada um de nós deve à natureza uma morte e temos de estar preparados para saldar essa dívida a qualquer momento.
Se a morte chega para todos, o que acontece quando ele chega para aquele que amo, antes de mim?
“SALVE-SE QUEM PUDER, PORQUE PARA TODAS AS HORAS É SEMPRE CHEGADA A HORA” 
(CLARICE LISPECTOR)
LUTO
A experiência do luto é, em termos psicodinâmicos, desorganizadora. Seu resultado é um desajuste e tem a angústia como sintoma.
O luto é a reação à perda de uma pessoa amada. É um processo normal e esperado quando um vínculo é rompido e não é necessário medicar, embora ocasione um afastamento da conduta normal da vida. 
A perda de qualquer ordem gera o sentimento de luto; o luto é o preço que se paga pelo amor.
O PROCESSO DE ELABORAÇÃO DO LUTO
O trabalho do luto, enquanto dura, absorve todas as energias do Eu.
O trabalho realizado pelo luto consiste em um teste da realidade que mostrou que o objeto amado não mais existe e exige que toda libido seja retirada de suas conexões com esse objeto
Esse rompimento ocorre de forma lenta e gradual, e o sofrimento diminui de intensidade no decorrer do processo.
O PROCESSO DE ELABORAÇÃO DO LUTO
O luto não é passível de ser “superado”, mas é mutável ao longo da vida em que ocorre a ressignificação e transformação da relação com o objeto perdido. 
O luto não finda com uma resolução, com um retorno à “normalidade”, mas resulta na incorporação da perda, de modo que o sujeito possa continuar sua vida a partir de uma outra relação, reinventada, com a pessoa perdida. 
Freud vai nos dar algumas condições para que o luto seja realizado, com a ajuda do tempo:
superinvestimento e posterior desinvestimento de cada lembrança que diga respeito ao objeto;
o teste de realidade (ver o corpo, enterro, o dia a dia);
o reconhecimento social da dor do sujeito.
O PROCESSO DE ELABORAÇÃO DO LUTO
Como superinvestir em lembranças de alguém que não chegou a nascer ou que viveu pouco tempo? Como se dá o luto nessas situações?
“De repente você sumiu de todas as vidas que você marcou” (Neil Peart)
LUTO PERINATAL
A representação que temos de nossa existência é que nascemos, envelhecemos e morremos. 
Mas a morte invade as maternidades e espaços onde não costuma, normalmente, ser pensada.
O luto perinatal caracteriza-se pela elaboração do luto resultante do óbito fetal ou de recém nascido (Iaconelli, 2007).
LUTO PERINATAL
O luto perinatal exige um trabalho de elaboração psíquica singular, pois a representação de um bebê que não nasceu vivo ou viveu pouco tempo apresentará dificuldade em se encaixar em nossas representações usuais.
A perda de um filho, antes ou logo após nascimento rompe com a ordem natural da vida, inverte as expectativas das perdas pressupostas na vida, deixando os pais sem referências temporais.
A morte de um filho produz uma dor intolerável, interrompe sonhos e expectativas, produz um sentimento de impotência da capacidade de ser mãe. 
Representa grande perda para os pais, especialmente para a mãe, já que é a mulher que vivencia uma perda que afeta o seu corpo. 
LUTO PERINATAL
A mulher passa a nova condição de não-mãe: vai sentir as dores do parto, suas mamas vão ser preparadas para secar o leite e ela vai voltar pra casa e desmanchar o quarto do bebê. 
É um acontecimento potencialmente traumatizante e que permanece vivo na lembrança da mulher. 
LUTO PERINATAL
Afeta a autoestima e a autoimagem pela ideia de que seu corpo não foi capaz de gerar adequadamente um bebê ou de que não foi capaz de desempenhar o papel biológico.
Acompanham sentimentos de intenso fracasso, sensação de incapacidade, inferioridade e desprezo.
É uma profunda ferida narcísica, de difícil e lenta recuperação.										
Entende-se que a “criança morta” também é “mãe morta”, pois a construção do papel de mãe e a identidade materna que se constrói lentamente com a gestação são, de forma abrupta, interrompidas.	
O processo de elaboração do luto é dual e pode oscilar em dois extremos:
→ Há momentos em que estamos imersos na dor e no sofrimento pela morte da pessoa que amamos. 
→ No outro extremo, estamos imersos na realidade, lidando com as questões do cotidiano que podem ou não estar relacionadas à perda.
LUTO PERINATAL
Como superinvestir em lembranças de alguém que não chegou a nascer ou que viveu pouco tempo? Como se dá o luto nessas situações?
Estou caminhando na rua. Sinto um vazio. Não é propriamente uma tristeza. É apenas um vazio. Tateando os bolsos me pergunto: esqueci algo, o que será? Ah, lembrei, a dor do luto. Ela está deixando de me acompanhar. Esqueço minha dor ali no guarda-roupa como esqueci de levar meu celular hoje quando fui às compras. Ou como deixo para trás um agasalho ou largo algo pelo caminho. Às vezes, ela até me faz falta. 
Até breve, José - Camila Goytacaz
A dor só passa quando a atravessamos.
As pessoas ao redor cobram a superação, pois não sabem lidar com o sofrimento do outro. Querem que a pessoa enlutada vá ao médico, tome remédio e abrevie o tempo da dor. 
A anestesia emocional pode ter repercussões devastadoras. 
LUTO PERINATAL
LUTO PERINATAL - UMA DOR INTERDITA SOCIALMENTE
A morte de um bebê é pouco validada socialmente, podendo trazer repercussões consideráveis aquelas que não puderam vivenciar o luto de forma mais saudável. 
É uma perda desautorizada pelo outro, os pais ficam duplamente desamparados: pelo bebê e pelos adultos.
LUTO PERINATAL - UMA DOR INTERDITA SOCIALMENTE
Os pais costumam ouvir declarações de que seus bebês são substituíveis e sofrem pressão para acelerar o trabalho do luto.
Impotência diante da morte – não sabemos como reagir diante do sofrimento do outro.
A intenção é diminuir a dor, mas o efeito é não permitir a manifestação da dor do outro.
Logo você vai engravidar de novo!
Melhor agora do que mais tarde!
Você é nova ainda, pode ter outro filho!
Não chora!
Poderia ter ficado com sequela/mal formado!
Você tem que ser forte!
Foi melhor assim! 
Não fica triste!
nao
LUTO PERINATAL - UMA DOR INTERDITA SOCIALMENTE
Essas frases mostram como a tendência é umasubestimação ou descaracterização do fato. 
A rede social tem dificuldade de compreender a dor que os pais estão sentindo, pois para eles é como se o bebê nunca tivesse existido. 
O não reconhecimento do entorno pode ser prejudicial ao psiquismo dos pais, contribuindo para um luto patológico. 
alta, boneca reborn.. tentativa desesperada de manter vivo aquele que já se foi.
LUTO PERINATAL - UMA DOR INTERDITA SOCIALMENTE
Quando um bebê morre, geralmente, elimina-se rapidamente qualquer evidência da morte, o que torna sua comprovação mais árdua de ser reconhecida e elaborada. 
Quando a família desfaz o quarto do bebê, os pais são privados de um importante ritual. 
Os pais podem podem contar com poucas recordações do filho perdido. Há um temor de que os poucos traços deixados pelo bebê possam ser apagados. 
É importante estabelecer a identidade do bebê morto, pois a morte sem um corpo (que não foi visto pelos pais) parece irreal. 
O luto perinatal não conta com muitas experiências a serem lembradas, sendo privadas de lembranças necessárias para a entrada no trabalho de luto. 
Esses pais são invadidos por um senso de não existência.
Os procedimentos ritualísticos permitem o contato real com a criança e as recordações de fatos concretos, facilitando a elaboração do luto pela perda.
O desejo e a ética tem sua lógica própria. Devemos escutar a história e o sofrimento a partir do que o outro nos diz, não a partir de nossa moral.
Considerar o desejo dos pais/família diante da morte e dos procedimentos ritualísticos.
Normalmente, esse momento é minimizado pela família ou pela rede de apoio que os cercam. Porém, não cabe avaliar o que seja mais recomendável, sendo que o mais importante é atribuir aos pais a escolha e o que é desejável por eles → empatia.
LUTO PERINATAL
O luto vai se desenvolver com base em uma dinâmica psíquica particular, pois se relaciona com:
→ Características da personalidade;
→ Histórico de perdas anteriores;
→ Circunstâncias da perda;
→ Crenças culturais e religiosas;
→ Apoio recebido;
→ Mecanismos psíquicos que possui para enfrentar a situação.
a personalidade é destacada como a variável mais importante, visto que todas as outras causarão maior ou menor impacto a partir de sua interação com a personalidade do indivíduo.		
LUTO PERINATAL
O sofrimento é único e nunca se repete. Cada ser humano é singular e as expressões do sofrimento são diferentes.
Todos nós precisamos de pessoas capazes de entender a nossa dor e de nos ajudar a transformar nosso sofrimento em algo que faça sentido. 
O que podemos oferecer a alguém na hora da morte?
"Nem bem aceitei que ele nasceu e ele já morreu, é tão estranho (...). Para sempre vou amá-lo. Ir ao enterro do meu filho foi a coisa mais difícil que fiz na vida. Viver depois disso será a segunda coisa mais difícil."
				Até breve, José - Camila Goytacaz
FASES DO LUTO
 
(Kübler-Ross, 2012)
Negação
Raiva
Barganha
Depressão
Aceitação
NEGAÇÃO 
Serve como um mecanismo de defesa temporário, ameniza o impacto da notícia, uma recusa a confrontar-se com a situação. 
Ocorre em quem é informado abruptamente a respeito da morte; 
Nega a existência do problema ou situação, podendo não acreditar na informação que está recebendo; 
Algumas pessoas relatam uma ausência de sentimentos; após a perda, sentem-se entorpecidas.
Mecanismo de defesa para proteger o ego de uma angústia muito grande, é a primeira reação que temos com uma notícia ruim.
Exemplo disso que quando a gestante chega na unidade e faz uma ultrasom e o médico dá a notícia de óbito. Ela acha que o diagnóstico está errado, tem esperança que o bebê chore ao nascer. Então podemos forçar o encontro abrupta essa realidade, a angústia deve ser administrada de forma homeopáticas. Essa fase não dura muito tempo, a realidade vai mostrando que está acontecendo.
È no momento em que nos parece impossível a perda, quando não somos capazes de acreditar nela
Tenta esquecê-la, ou não pensar nela ou ainda busca provas ou argumentos da sua inexistência na realidade.
RAIVA
Aparecimento de emoções como revolta ou ressentimento;
Auto-culpabilização ou culpabilização da equipe médica, familiares, Deus, como causadores de seu sofrimento;
Sentimento de inconformismo e a pessoa vê a situação como injustiça.
Isso não pode estar acontecendo comigo. Por que eu?
 Isso não é justo.
Ah se eu não tivesse andando de moto, subido a escada, se não tivesse trabalhado talvez isso não deveria ter acontecido. Pq isso aconteceu comigo, muitas mães não querem ter filhos e os tem. Jogam fora, ou usam drogas.
BARGANHA
Tentativa de negociação com quem se julga ser o responsável pela situação. Essa negociação pode acontecer com o próprio indivíduo ou às vezes voltada para espiritualidade;
Promessas e pactos são formas muito comuns nessa fase.
Eu ofereci minha vida pra Deus várias vezes pra ele ficar vivo, ele não aceitou, por que eu não sei, não tenho essa resposta, certo?! 
Promessa de ficar de jejum meu filho vai viver; vou voltar a frequentar a igreja.
DEPRESSÃO
Tristeza,
Culpa,
Desesperança,
Medo,
Introspecção,
Necessidade de isolamento.
Diferenciar depressão clínica x depressão enquanto fase do luto.
DEPRESSÃO
“Eu devia ter ficado quieta, eu não devia ter dirigido…” 
“No começo eu me culpei porque eu perdi o bebê, né? Porque nem o útero presta.”
“Não tenho vontade de fazer nada, dá vontade nem de levantar da cama. Às vezes toma raiva da cara de algumas pessoas. A gente não percebe que passou tanto tempo e a gente ficou parada no tempo.”
ACEITAÇÃO
Enfrentamento da situação, a pessoa não nega a realidade e não se desespera;
Consciência das possibilidades e limitações.
“Às vezes quando eu to sozinha me bate uma tristeza, e penso em muita coisa que poderia estar acontecendo hoje, que poderia acontecer de ruim com ele e que Deus poupou ele de estar passando por isso! E com o tempo, o amor cuida dessa dor que vai transformando em saudade, e a saudade vai ser pra sempre. Mas a dor eu posso afirmar pra vocês que dói, não passa não, mas, o amor ele melhora todas as dores. É nisso que eu me agarro.”
ASSISTÊNCIA HUMANIZADA NO LUTO PERINATAL
“O que eu posso fazer para aquela situação ser menos dolorosa ou menos difícil?” (Arantes, p.73, 2019).
O desafio de fazer uma pessoa se sentir melhor diante do processo de luto, não é negar a morte.
 
Buscar saber como ela se vê diante da morte, o que estamos fazendo ali e como faremos para que aquele processo seja o menos doloroso. 
ASSISTÊNCIA HUMANIZADA NO LUTO PERINATAL 
O enfrentamento da dor psíquica de uma perda, deve ser “dita, vivida, sentida, refletida e elaborada, mas nunca negada” (Gesteira et al, 2006).
Devemos ajudar a ‘vestirem-se de luto’ por estas perdas, a expressar a sua dor, a deprimirem-se, a desequilibrarem-se para que se possam reequilibrar de forma estruturada, com o conflito ‘resolvido’ e não a pseudo equilibrar-se, organizando a sua vida numa fuga a depressão, que mantém no inconsciente o luto por viver.
ASSISTÊNCIA HUMANIZADA NO LUTO PERINATAL
Atitudes terapêuticas:
→ incentivar a visita ao bebê, encorajando, caso queiram, a tocá-lo, com intuito de recolher lembranças possíveis desse momento;
→ considerar o tempo do processo de luto que não pode ser apressado, mas deve ser utilizado para melhorar a capacidade da(o) enlutada(o) de elaborar a perda do bebê;
ASSISTÊNCIA HUMANIZADA NO LUTO PERINATAL
→ Ajudar com que as(os) enlutadas(os) e seus familiares se apropriem da situação que estão vivendo, para posteriormente falar e alcançar a aceitação.
→ Evitar os sedativos;
→ Se a morte é precedida por um período na UTIN, os pais devem visitar seu bebê, participar dos cuidados e das decisões importantes;
ASSISTÊNCIA HUMANIZADA NO LUTO PERINATAL
→ Pedir-lhes para dar um nome ao bebê, caso ainda não tenha;
→ Sugerir que organizem um funeral e dar um túmulo ao bebê, caso seja do desejo da família.
→ A volta para a casa é extremamente dolorosa. É importante ajudar os pais a prever a tristezaque será desmanchar o quarto ou rearrumar os objetos.
Três aspectos fundamentais nos atendimentos aos pais enlutados:
acolher e escutar empaticamente a paciente, facilitando-lhe o contato e a expressão dos sentimentos relativos à perda, os quais são frequentemente ambivalentes; 
ajudá-la a transformar o que era um projeto de vida numa lembrança saudável; 
auxiliá-la com o sentimento de culpa, seja consciente ou inconsciente.
ASSISTÊNCIA HUMANIZADA NO LUTO PERINATAL
O PAPEL DA(O) PSICÓLOGA(O) NO LUTO PERINATAL
Funções do acompanhamento psicológico em luto perinatal:
A função desta intervenção extrapola o alívio do sofrimento emocional.
Auxiliar a paciente a enfrentar conflitos inerentes à perda ativando recursos internos próprios para vivenciar este período. 
Conhecer as formas de enfrentamento da paciente em outras situações de perdas. 
O PAPEL DA(O) PSICÓLOGA(O) NO LUTO PERINATAL
Trabalhar as diferentes fases e aspectos do luto.
Ajudar a pessoa enlutada a aceitar a realidade da perda e sua irreversibilidade. É fundamental colocar a pessoa enlutada a falar sobre a perda a fim de que ela se dê conta da mesma.		
Trabalhar a elaboração da dor da perda, permitindo a expressão e o sentimento da dor, auxiliando a paciente atribuir-lhe um significado. 
Auxiliar a enlutada a reajustar-se sem o filho perdido e a redefinir um novo espaço em sua vida emocional para a relação com o bebê que morreu.
Por muito tempo achei que a ausência é falta
E lastimava ignorante, a falta.
Hoje não a lastimo.
Não há falta sem ausência.
A ausência é estar em mim.
E sinto-a branca, tão apegada, aconchegada, 
em meus braços,
Que rio e danço e invento exclamações alegres,
Porque a ausência, essa ausência assimilada,
Ninguém a rouba mais de mim. 
Carlos Drumond de Andrade
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGUIAR, H. ZORNIG, S. Luto fetal: a interrupção de uma promessa. Estilos da Clínica, v. 21, n. 2, p. 264-281, 2016. 
ARANTES, A. C. Q. A morte é um dia que vale a pena viver. Sextante. 2019.
ARIÉS, P. (1989) O homem diante da morte. Sobre a história da morte no Ocidente desde a Idade Média. 2ªed. Lisboa: Teorema.
FARIA-SCHUTZER, Débora Bicudo et al . Fica um grande vazio: relatos de mulheres que experienciaram morte fetal durante a gestação. Est. Inter. Psicol., Londrina, v. 5, n. 2, p. 113-132, 2014. 
FREUD, S.. Luto e melancolia. In:______. Obras completas. Rio de Janeiro: Imago, v. XIV, p.277-8. 1917/1996.
GOYTACAZ, A. Até breve, José. São Paulo. 2015.
IACONELLI, V. Luto insólito, desmentido e trauma: clínica psicanalítica com mães de bebês. Rev. Latin. Americana de Psicopat. Fund. v.10, n. 4. 2007.
KLÜBER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. São Paulo: Martins Fontes. 1996.
RUBEN, C. M., N., & MARCIANO, R. P. Morte na maternidade. Perspectivas Em Psicologia, v. 23, n. 1, p. 176-189, 2019. https://doi.org/10.14393/PPv23n1a2019-51148