A história do examinando_Psicodiagnóstico_2020

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A história do examinando
A história e o exame do estado mental do paciente também
constituem os recursos básicos de um diagnóstico e se
desenvolvem no contexto de uma Entrevista.
Num modelo psicológico, a história e o exame do paciente
permitem a coleta de subsídios introdutórios que vão
fundamentar o processo de psicodiagnóstico.
Primeiramente, há pacientes que não são testáveis, dado o
grau de comprometimento (por exemplo, das funções
cognitivas) pelo menos em determinadas fases da doença.
Em segundo lugar, ainda dependendo dos objetivos, a tarefa
do psicólogo pode se restringir à história e ao exame do
paciente, sem a administração de testes, se se pretende
apenas chegar a uma avaliação compreensiva com vistas a
uma intervenção terapêutica imediata, ou a um entendimento
dinâmico.
Como história, pode-se compreender a história pessoal ou
anamnese, a história clínica ou história da doença atual e,
ainda, a avaliação psicodinâmica, que também explora a
perspectiva histórica para entender uma problemática atual
dentro de um contexto vital de desenvolvimento.
Da mesma forma, à medida que o paciente relata a sua
história, o clínico tem condições de avaliar alguns aspectos que
constam do exame do estado mental do paciente.
O primeiro contato com o paciente, por exemplo, permite não
só descrever a sua aparência, como observar detalhes de seu
comportamento, isto é, sobre atenção, concentração e
pensamento, e até sintomas emergentes na história clínica
podem ser relatados no exame.
HISTÓRIA CLÍNICA
A história clínica pretende caracterizar a emergência de
sintomas ou de mudanças comportamentais, numa
determinada época, e a sua evolução até o momento atual.
Eventualmente, o paciente não consegue determinar o início
de seus problemas.
Então, temos de examinar a sua história pessoal, de maneira a
identificar quando ou como, a partir de um ajustamento global
regularmente bom, começaram a se delinear dificuldades ou a
se evidenciar comprometimentos em uma ou mais áreas de
funcionamento social, profissional, acadêmico, etc.
Frequentemente, ao se levantar a história clínica, já se tem
conhecimento das queixas, dos motivos que levaram à
consulta, conforme informações prévias dadas por alguém ou
discriminadas no encaminhamento.
➢ Mas é importante ter a versão do próprio paciente.
- As queixas
- Os motivos explícitos fornecem um ponto de
- A não-admissão de sintomas partida
Sejam as preocupações próprias ou das pessoas com as quais
o paciente convive, elas devem se associar a algumas
mudanças no comportamento ou a sintomas.
 É preciso descrevê-los, procurando localizar no tempo:
- O seu aparecimento
- Associá-los com as circunstâncias de vida no momento
- Analisar o seu impacto em diferentes áreas da vida pessoal
ou dos demais
Isto é, procurando avaliar a sua repercussão em atividades e
relações.
Determinado o início da história clínica e de seu curso, ainda é
necessário um levantamento da sintomatologia e das
condições de vida do paciente, no momento atual, em várias
áreas, além da investigação de sua história psiquiátrica
pregressa.
É importante examinar as atitudes das outras pessoas, investigar
a rede social com que conta para apoio, definir a sua situação
funcional, se trabalha, e registrar as características de seu
desempenho profissional e/ou acadêmico.
Também é essencial uma exploração da área sexual, incluindo
relações pré-matrimoniais, matrimoniais e extramatrimoniais, se
for o caso.
Quanto a dificuldades específicas na escolha de parceiros ou
na própria relação, bem como a estabilidade ou não das
ligações.
A condução da entrevista pode ser mais, ou menos, diretiva,
dependendo de características do paciente e das preferências
do psicólogo.
Há muitos profissionais que esperam que o paciente forneça
sua visão pessoal sobre seus problemas e vá escolhendo os
temas sucessivos, que são complementados por perguntas
específicas.
Há outros profissionais que preferem dar início com perguntas
abertas para passar depois a perguntas fechadas, fazendo uso
também de perguntas em eco, pela repetição de palavras
ditas pelo paciente, implicitamente incentivando-o a
esclarecer melhor.
De qualquer modo, espera-se que o psicólogo encerre essa
etapa com a convicção de que realmente foram abordados
todos os pontos essenciais sobre a emergência da
problemática e seu curso, com dados cronológicos.
HISTÓRIA PESSOAL OU ANAMNESE
A história pessoal pressupõe uma reconstituição global da vida
do paciente, como um marco referencial em que a
problemática atual se enquadra e ganha significação.
É praticamente impossível coletar dados completos sobre a
vida de um paciente.
Muitas vezes, também, ele não tem todas as informações
necessárias ou as omitirá por motivos defensivos.
Dependendo da problemática e da estrutura de personalidade
do paciente, certas áreas e certos conflitos deverão ser mais
explorados do que outros, concentrando-se a atenção em
certos pontos da vida do paciente que tenham probabilidade
de fornecer explicações para a emergência e o
desenvolvimento do transtorno atual.
É de especial importância que a história clínica possa ser
complementada pela história pessoal
Contexto familiar
 Geralmente, é útil construir um genograma, nem que seja de
forma resumida, focalizando, principalmente, o núcleo
familiar atual.
Em alguns casos, é de interesse diagnóstico obter informações
inter e transgeracionais.
Deve-se procurar descrever o contexto familiar, por ocasião da
concepção (ou da adoção da criança), especificando o
status marital, as condições socioculturais (nível de instrução,
nível socioeconômico, rede de apoio social, etc.),
O clima das relações afetivas do casal ou da família, suas
expectativas quanto à vinda de um bebê ou a existência de
algum tipo de planejamento familiar, bem como as reações
ante a gravidez.
Por vezes, é conveniente registrar outros aspectos ou problemas
que caracterizavam a vida familiar.
História pré-natal e perinatal
É importante descrever como transcorreu a gestação (ou o
processo de adoção) do ponto de vista físico e psicológico.
Não aceitar simplesmente a classificação de “normal” (houve
acompanhamento médico sistemático? Pré-natal?).
Se informar a respeito de aspectos nutricionais, doenças,
acidentes, uso de drogas, ou, ainda, de fatos significativos na
vida do casal, em especial para a mãe. Procurar saber qual o
estado psicológico da mãe, em termos de ansiedades, temores
e fantasias e como isso repercutiu na vida do casal.
Investigar as reações dos pais em relação ao bebê, quanto à
sua aparência, sexo e, também, informar-se sobre as
experiências iniciais (sucção, deglutição, qualidade da relação
mãe-filho, etc).
Verificar como os pais reagiram afetivamente às mudanças
ocorridas pela inclusão de mais um membro na família.
A primeira infância (até os 3 anos)
Nessa fase, é de especial importância a qualidade da relação
materno-infantil, desde a ligação simbiótica primária, até a fase
de separação-individuação (que se estende dos doze-dezoito
meses aos trinta e seis meses).
É essencial saber o quanto o ambiente foi estimulante para o
desenvolvimento, como foram manejadas as tentativas
frustradas, o quanto o meio parecia ansiogênico ou oferecia
um clima de afeto.
➢ Os aspectos sociais podem ser bem explorados,
principalmente pela análise das ligações afetivas com irmãos
e na competição pelo afeto dos pais.
Alianças e rivalidades devem ser examinadas, com ênfase na
caracterização das respostas afetivas usuais do sujeito.
Devem ser considerados sintomas especiais, como o de chupar
o dedo, roer unhas, enurese, explosões de raiva, tiques, terrores
noturnos, medos, etc, especificando-se se ficaram restritos a
essa fase ou tiveram continuidade, procurando-se examinar
como foram percebidos e manejados pelos pais.
Infância intermediária (3 a 11 anos)
Geralmente é nessa fase que há um alargamento da rede de
relações sociais da criança, pelo ingresso na “escolinha”.
Como se deu a experiência de separação,em termos das
ansiedades da mãe e do sujeito? Como foram se estruturando
as suas relações no grupo de iguais?
➢ Os primeiros padrões de autoafirmação, impulsividade,
agressividade, passividade, ansiedade ou comportamento
antissocial frequentemente emergem no contexto das
relações escolares.
Investigar o desempenho escolar.
Se houve fracassos, deve-se verificar se foram exploradas
causas, que medidas foram adotadas e qual seu impacto
sobre a criança.
Mudanças na escola, necessidade de reforços para a
aprendizagem e atividades extracurriculares (interesses
específicos) podem ser importantes no contexto vital.
História de pesadelos, fobias, urinar na cama, provocação de
incêndios, crueldade com animais e masturbação compulsiva
é também importante no reconhecimento dos primeiros sinais
de distúrbio psicológico.
Mas, igualmente, é essencial considerar a frequência, a
intensidade, as circunstâncias do aparecimento de sintomas,
sua coexistência com outros sinais de perturbação ou a sua
relação com situações críticas.
Pré-puberdade, puberdade e 
adolescência
Período em que as relações sociais vão se tornando mais
importantes e devem ser consideradas, enfocando irmãos,
colegas e amigos.
➢ Analisar a facilidade ou não de estabelecer e manter
relações, avaliar a extensão da rede de amizades, o grau de
intimidade nas amizades, identificar qual o papel
desempenhado nos grupos, grau de popularidade e
liderança, a tendência de participar de grupos que se
envolvem em atividades não aceitas pelas normas sociais,
conflitos na relação com pais, professores e outras figuras.
É importante registrar a história escolar:
- Desempenho
- Aproveitamento
- Ajustamento
- interesses específicos - atividades curriculares e
extracurriculares
(cursos, passatempos, esportes, etc.), bem como as
expectativas quanto ao futuro acadêmico ou profissional.
Analisar fracassos, interrupções na vida escolar, por
necessidade de trabalhar ou por outras razões, e o
consequente impacto na vida do sujeito.
É essencial considerar a área sexual, quanto às primeiras
experiências, atitudes frente ao outro sexo, práticas sexuais,
escolha e variabilidade de parceiros, dificuldades, conflitos e as
reações da família frente ao desenvolvimento sexual.
- Problemas comuns de sentimento de inferioridade
(relacionados à aparência)
- Comportamentos de atuação (fugas de casa, infrações
legais, uso, dependência e abuso de drogas ou álcool)
- Ocorrência de doenças
- Ocorrência de acidentes
Idade adulta
Os principais temas a serem abordados incluem:
- a história e a situação ocupacional
- as relações sociais
- a área sexual
- a história conjugal
- as atitudes frente a mudanças ocorridas na vida (número de
empregos, estabilidade ocupacional)
Deve-se incluir uma análise:
- da situação ocupacional atual (emprego, desemprego,
subemprego, em benefício)
- das condições financeiras do paciente
- do impacto de seus problemas atuais sobre a sua situação
ocupacional e financeira.
Ao examinar as relações sociais, é importante avaliar:
- a extensão do círculo de amizades
- da rede social que conta como apoio (parentes, amigos)
E, também:
- aferir a qualidade de seu relacionamento, a duração e a
profundidade de suas relações interpessoais.
A área sexual pode ser explorada, até certo ponto e em certos
casos, junto com a história conjugal, embora deva incluir
experiências (escolha de parceiros, troca de parceiros, práticas
sexuais) e problemas pré-conjugais, bem como sintomas de
disfunção sexual (frigidez, ejaculação precoce, etc.).
Análise do ajustamento sexual do casal (características da
relação, preferências, frequência e grau de satisfação dos
parceiros)
Por último, a história da vida adulta deve se deter na:
➢ análise do enfrentamento de mudanças e crises ocorridas
ao longo da vida.
(As reações, as atitudes e os ajustes ocasionados pelo
nascimento e crescimento dos filhos, por doenças, acidentes,
mortes de membros da família, por mudanças drásticas na
área profissional, social ou financeira, pelo casamento dos
filhos, nascimento de netos, pela ocorrência da menopausa,
aposentadoria).
Ou seja, verificar como o sujeito lidou com situações críticas e
fatores estressantes.
As maneiras típicas de lidar com o estresse são essenciais para
o seu entendimento psicodinâmico.
AVALIAÇÃO DINÂMICA
A avaliação dinâmica é realizada geralmente integrada com a
história, buscando-se uma relação entre a pessoa com seus
problemas específicos atuais e as experiências de sua vida
passada.
Pretende-se colocar a problemática presente numa
perspectiva histórica, que permita compreender o transtorno
dentro de um processo vital, em um contexto temporal, afetivo
e social.