distubios hemodinamicos

Prévia do material em texto

Rebeka Alencar 
Distúrbios Hemodinâmicos 
Patologia 
Uma injúria vascular fisiologicamente induz a formação de um coágulo para hemostasia do ferimento, ocorrendo a partir de mecanismos que contam com a participação da parede vascular, das plaquetas e da cascata de coagulação. 
Hemorragia quase sempre é devido a uma lesão vascular, incluindo trauma, aterosclerose, ou erosão da parede do vaso por inflamação ou neoplasia. Hematomas e equimoses são hemorragias com mais de 1,0 cm, muitas vezes relacionadas com contusões ou outros traumas, em pele, mucosa ou outros órgãos
Patogenese da hemossiderose localizada e equimose.
Em seu processo de involução, as equimoses cutâneas mudam de cor. A vermelhidão causada pelo extravasamento de hemácias é substituída pelo tom azul-avermelhado, em consequência da hemólise, nas primeiras 48 horas.
Com a destruição de células vermelhas, há liberação de hemoglobina desoxigenada, cuja fração heme é degrada em biliverdina e bilirrubina, com mudança de cor para azul-esverdeada.
Quando, posteriormente, o ferro livre da molécula de heme é incorporado à ferritina e transformado em hemossiderina, digerida por macrófagos (hemossiderófagos), o tom dourado ou amarelado será predominante.
Hemorragias
As petéquiassão hemorragias menores do que 2,0 mm, em pele, mucosa ou serosa, ocorrendo por aumento da pressão intravascular, em decorrência de trombocitopenias ou defeitos plaquetários funcionais.
As púrpuras são hemorragias maiores do que 3,0 mm (até 10,0 mm), em pele, mucosa ou serosa, relacionadas com os mesmos fatores etiológicos associados às petéquias. As púrpuras e petéquias não descolorem por pressão cutânea, assim distinguindo-se dos eritemas.
As hemorragias cavitárias são designadas em acordo com o local do extravasamento hemático: hemotórax, hemopericárdio, hemossalpinge, hemoartrose, outros.
Havendo alterações hemodinâmicas, afetando vasos, sangue e fatores da coagulação, pode ocorrer trombose que pode ser observada como uma massa eosinofílica, fibrinoide, intravascular.
Trombo
Trombo é uma massa sólida constituída pelos elementos normais do sangue, dentro do sistema cardiovascular, em organismo vivo, a partir do processo de trombose.
Rudolf Virchow, considerado o pai da patologia moderna, no final do século XIX, definiu trombose, a partir de três parâmetros, hoje conhecidos como tríade de Virchow. 
Trombose foi definida como um processo em parede vascular ou endocárdica lesionada, que produz alterações hemodinâmicas (estase) e na composição do sangue, facilitando a sua coagulabilidade. Na foto, um coração aberto expõe um trombo em parede endocárdica.
Os trombos contêm, em proporções variáveis, leucócitos e hemácias, aprisionados em uma malha de fibrina.
Alterações da parede vascular ou endocárdica
Causas: arteriosclerose, Infarto do miocárdio, Erosões vasculares por infiltrações neoplásicas, Traumas (punções vasculares repetidas), Infecções bacterianas/virais em células endoteliais (dos vasos ou do coração), Migração de parasitos na circulação (angeítese endocardites)
Alterações na composição sanguínea com hipercoagulabilidade
As alterações na composição do sangue, facilitando a sua coagulabilidade, podem estar relacionadas com trombocitose, incremento de fatores de coagulação, redução da atividade fibrinolítica, aumento da viscosidade sanguínea. 
As alterações hemodinâmicas que provocam estase ou turbuênciado fluxo sanguíneo são: Diminuição da velocidade do fluxo, Alterações do fluxo lamelar, Aumento do contato de plaquetas com o endotélio e Concentração dos fatores da coagulação.
Classificação dos trombos quanto à composição
Os trombos podem ser vermelhos, brancos, hialinos ou mistos. Os trombos vermelhos lembram coágulos sanguíneos, mas contêm plaquetas.
Os trombos vermelhos são frequentes em veias, resultantes de flebotrombose.
Os trombos brancos destacam-se pela maior quantidade de neutrófilos, na periferia, enquanto as plaquetas estão aglutinadas e desintegradas.
Os trombos hialinos são observados principalmente em capilares e são constituídos de fibrina.
 Os trombos mistos são mais comuns em artérias
Classificação dos trombos quanto à topografia
Existem trombos arteriais e venosos. Os trombos arteriais geralmente são brancos, que ocluem parcial ou totalmente a luz vascular. 
Como consequência do trombo arterial, pode haver enfarte relacionado com os trombos de várias artérias, como aorta, ilíacas, femurais, viscerais, cerebrais e coronárias.
Trombos podem ocluir artéria, veia ou câmara/valva cardíaca
Como consequência, pode haver isquemia ou infarto do órgão irrigado pela artéria obstruída por um trombo. A oclusão de uma veia resulta em congestão local e edema do órgão drenado por tal veia
Embolia sistêmica é consequência de trombos cardíacos, enquanto trombos em veias (flebotrombose) podem resultar em embolia pulmonar.
Os trombos venosos são os mais prevalentes, a maioria está nas grandes veias de MMII, são oclusivos, Úmidos, gelatinosos e Aderem firmemente ao endotélio.
Os Flebotromboses superficiais de MMII provocam Flebectasias e flebites devendo a Estase prolongada que evoliu com dor, edema, varicosidade e risco de aparecer ulcera varicosa.
As Flebotromboses profundas de MMII são em 50% dos casos assintomática, nos membros é possível observar as Veias colaterais, há queixa também de Dor, edema e varicosidades podendo haver embolização.
Os trombos capilares são geralmente hialinos, associados com coagulopatia de consumo (CID). Há numerosas causas que se associam com esse tipo de trombose, como: Complicações obstétricas; Neoplasias malignas; Choque, septicemias, traumas, injúrias térmicas; Doenças medulares (mieloproliferativas);Toxinas, drogas, reações alérgicas; doenças imunológicas; Hemólise, reações transfusionais;Doenças vasculares (vasculites, hemangiomas gigantes, aneurismas da aorta). 
Os trombos cardíacos podem ser brancos ou vermelhos. Os primeiros, associados com alterações no endocárdio, são secos, friáveis, inelásticos. 
Os trombos cardíacos podem ser ocludentes ou semiocludentes, também chamados murais/parietais, alojando-se na parede cardíaca, sem obstruir completamente a câmara ventricular ou auricular
Alguns trombos são recanalizados ou neovascularizados. Por outro lado, podem ser sépticos ou assépticos
Evolução e consequências dos trombos
Alguns trombos desaparecem por lise enzimática, Outros se organizam ou se recanalizam, podendo haver secundariamente calcificação distrófica ou colonização bacteriana.. Outra complicação grave da trombose é a embolização
As consequências da trombose são: isquemia, degenerações, hipotrofias, enfarto branco, hiperemia passiva, edema, degenerações, hipotrofias e enfarto vermelho e embolia.
Embolia
A embolia é definida como a ocorrência de qualquer elemento estranho na corrente sanguínea, sendo transportado no interior de um vaso, até deter-se em vaso de menor calibre.
Tipos de êmbolos
A embolia direta é quando o êmbolo desloca-se no sentido do fluxo sanguíneo. Por exemplo, observa-se que a migração de um êmbolo de veia cava inferior é levado aos pulmões, no sentido do fluxo sanguíneo.
A embolia é definida cruzada ou paradoxal, quando há cruzamento do êmbolo da circulação arterial para a venosa, ou vice-versa, sem passagem pela rede capilar, como nos exemplos Comunicação interatrial (forame oval), Comunicação interventricular e fístulas arteriovenosas
A embolia é definida como retrógrada, quando se desloca no sentido contrário ao do fluxo sanguíneo, como os êmbolos neoplásicos e os êmbolos parasitários
Existem êmbolos sólidos, líquidos e gasosos. Os primeiros são representados por trombos, por massas neoplásicas ou bacterianas (sepse). Também nesse grupo as larvas e ovos de parasitas, além dos fragmentos de ateromas ulcerados
Entre os êmbolos líquidos, a embolia gordurosa ocorre em consequência de esteatose intensa ou após esmagamento de ossos longos.
 A morte ocorre quando o êmbolo alcança o pulmão, transportado pela circulação sistêmica. Na peça cirúrgica, possível observar êmbolo amarelado, no interiorde artéria pulmonar.
Consequências das embolias
Da embolia arterial pode ter consequências como hipertrofia e infarto isquêmico 
Degenerações, edema e infarto hemorrágico são citados como consequências da embolia venosa.
Embolia amniótica
O trabalho de parto prolongado pode complicar com embolia amniótica, se houver penetração do líquido amniótico, proveniente dos vasos placentários, na circulação materna. Uma vez que o líquido amniótico é rico em trombina, esse evento evolui com CID –coagulação intravascular disseminada
Embolia gasosa
Ocorre quando ar é injetado na circulação materna, durante o parto, em virtude das contrações uterinas. Também pode ocorrer após perfuração torácica, com pneumotórax e como resultado de descompressões súbitas (escafandristas, aviadores, astronautas)
Isquemia
A isquemia significa deficiência no aporte sanguíneo a determinado órgão ou tecido, que pode resultar em enfarte (área localizada de necrose isquêmica).
O enfarte consequente a isquemia por tromboembolismo arterial é também chamado enfarto isquêmico, branco ou anêmico
As principais causas de isquemia e enfarto isquêmico: 
-Causas funcionais: Espasmo vascular, Dor-Frio, Ação de alcaloides (cafeína, cocaína, morfina, heroína, codeína...), Hipotensão acentuada, Hemoglobina alterada (carboxi-hemoglobina), Redistribuição sanguínea-fisiológica - sono por isquemia cerebral na digestão (hiperemiagastrointestinal).
-Causas mecânicas (compressão e obstrução vasculares): Neoplasias, Trombose; embolia, Arterioesclerose; arterites, Fragmentos ou calos ósseos, Hematomas, Abscessos, Cicatrizes.
Enfarte ou infarto
A necrose instalada após interrupção do fluxo sanguíneo chama-se enfarte ou infarto. Pode ser classificado como branco (anêmico, isquêmico), anteriormente introduzido.
O enfarte branco ocorre após interrupção do fluxo arterial em território com circulação do tipo terminal, como rins, baço, coração, pâncreas, tendo como causa o tromboembolismo ou a compressão arterial.
As áreas de enfarto são demarcadas pela mudança de cor e consistência do tecido. O enfarto mais antigo torna-se mais branco
As áreas de enfarto renal são múltiplas, de cor preta, em paciente com CID, e choque septo. A condição pode ser bilateral, evoluindo com necrose cortical simétrica.
No infarto cerebral, a necrose liquefativa pode determinar a formação de uma cavidade pseudo cística, denominada higromacístico.
Estudo de casos clinicopatológicos
-AVC
O AVC isquêmico representa isquemia ou morte do tecido cerebral por interrupção do suprimento sanguíneo. Nesse caso, um ateroma em artéria carótida interna explica a redução significativa do fluxo sanguíneo para o cérebro
Se sangue voltar a circular após um curto período de isquemia, o paciente não apresentar á sequelas (AcidenteIsquêmicoTransitório). 
As principais causas de AVC são Ateroesclerose, Trombose e Embolia.
Bloqueio de artéria cerebral ou de afluente » interrupção de suprimento sanguíneo para parte do cérebro » Parada de fornecimento de oxigênio e nutrientes para células cerebrais » Isquemia (morte) neuronal » Sequelas
-Acidente Vascular Central Hemorrágico.
 Diferentemente do enfarto isquêmico, nesse caso, o fluxo sanguíneo foi interrompido por ruptura de artéria cerebral, provavelmente decorrente de aneurisma ou aterosclerose. A necrose cerebral associa-se a uma condição hemorrágica grave
Ruptura de artéria cerebral » Extravasamento de sangue intracerebral ou subaracnóideo » Parada de fornecimento de oxigênio e nutrientes para células cerebrais » Necrose liquefativa e hemorrágica » Enfarto hemorrágico
Causas: Aneurisma (Ruptura de uma parede arterial), Ateroesclerose (Os vasos perdem a elasticidade e suas paredes tornam-se rígidas, finas e sujeitas à ruptura).
Em conclusão, tanto a isquemia por obstrução como por hemorragia, poderão provocar enfarte. 
Em torno da área de enfarte, ocorre edema – zona denominada “penumbra isquêmica”.
Nessa área, as células permanecem íntegras.
O tratamento do AVC deverá ser imediato, com o objetivo de evitar maiores sequelas nestas células e para o paciente. 
-Enfarte vermelho (ou hemorrágico)
Ocorre com Oclusão venosa: Torsões de ovário, de saco herniário, de testículo e o Tecido com congestão venosa e fluxo lento.
No pulmão e no intestino delgado, órgãos com circulação sanguínea dupla, a obstrução de uma das artérias é causa de enfarte porque o vaso não obstruído não consegue suprir a necessidade funcional do órgão.
Se um adulto saudável, que perde de forma rápida menos de 20% de seu sangue, pode ocorrer: adaptação.
Um adulto saudável, que perde de forma rápida volume sanguíneo maior do que 20%, é provável ocorrer: choque 
Um adulto saudável, que perde de forma lenta volume sanguíneo maior do que 20%, é provável ocorrer: anemia