FEOCROMOCITOMA - ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

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FEOCROMOCITOMA-
ATUALIZAQAO NO DIAGNOSTICO
E TRATAMENTO
PIETRO ACCETTA
KEILA BORBA CAMPOS ACCETTA
RENATO ACCETTA
INTRODUQAO
Registros historicos de dominio publico atribuem a Frankel, em 1886, o primeiro relato desse tumor,
durante uma necropsia, mas foi so bem depois, em 1912, que outro patologista, chamado Pick,
propos a denominagao feocromocitoma - tumor de cor escura.
Em 1926, Mayo, nos EUA, e Roux, na Suiga, relataram a remogao bem-sucedida de tumores da
suprarrenal. Como nao poderia deixar de ser a epoca, em nenhum deles houve diagnostico etio-
logico no pre-operatorio.
Ate 1951, apenas 125 cirurgias haviam sido relatadas, incluindo 33 obitos, seja por hipertensao
grave durante a cirurgia seja por severa hipotensao apos a remogao do tumor.
LEMBRAR
Ainda que nao se conhecesse muito sobre essa doenga, ficava cada vez mais claro
que as cirurgias so se tornariam mais seguras quando fosse possivel controlar as
grandes variagoes da pressao arterial.
Tempos depois, a introdugao de dois novos farmacos - fentolamina, para hipertensao, e nore-
pinefrina, para hipotensao, resultou em uma acentuada diminuigao da mortalidade operatoria.
Muito se deve a Walter B. Cannon, urn dos grandes fisiologistas de Harvard, cujas pesquisas
contribuiram muito para elucidar o papel da medula suprarrenal na produgao e liberagao de cate-
colaminas, hormonios fundamentals que conferem aos seres vivos as condigoes necessarias para
enfrentar situagoes de alarme e estresse.
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o o Nos feocromocitomas, essa liberagao de catecolaminas e patologica e carece de trata-mento. No passado, o conjunto de sintomas causados pela liberagao descontrolada decatecolaminas chegou a ser chamado de “slndrome do panico”.
Nesta oportunidade, serao abordados somente os tumores esporadicos, que representam cerca
de 80 a 90% de todas as ocorrencias desse raro tumor. A discussao nao sera estendida para as
criangas,12 a gravidez,34 os casos de desordens geneticas e outras associagoes.57
LEMBRAR
Lidar com esses pacientes e realmente urn fascinante desafio em todas as etapas. Do
diagnostico e cirurgia ate a alta hospitalar, endocrinologistas, cllnicos, anestesistas e
cirurgioes devem atuar em harmonica sintonia.
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor
possa distinguir a abordagem atual dos pacientes portadores de feocromocitoma, do diagnos-
tico ao tratamento;
avalie o diagnostico clinico e laboratorial e suas nuances, enfatizando os exames mais impor-
tantes;
conhega os metodos de imagem e de localizagao de feocromocitoma;
reconhega os aspectos cirurgicos e os fatores prognostics de feocromocitoma.
ESQUEMACONCEITUAL
r- Glandulas suprarrenais
- Incidencia de feocromocitoma
• Diagnostico
Estudos de localizagao
- Tratamento
- Evolugao e prognostico
- Paragangliomas
- Caso clinico
Conclusao
Manifestagoes clinicas
Diagnostico laboratorial
Preparo clinico
para a cirurgia
Cirurgia
Pos-operatorio
Metanefrinas plasmaticas
livres
Catecolaminas plasmaticas
Catecolaminas urinarias livres
Metanefrinas urinarias
fracionadas e totais
Acido vanilmandelico
Cromogranina A
GLANDULASSUPRARRENAIS
As suprarrenais sao glandulas de pequenas dimensoes, atingindo nos adultos um peso medio de
6g distribuidos por 4 a 5cm de comprimento por 2 a 3cm de largura e 1cm de espessura.
Essa glandula e constituida por duas entidades funcionais distintas: o cortex, que circunda toda a
glandula e representa cerca de 85% da massa funcionante, e a medula.
Relatos historicos mostram que as glandulas suprarrenais foram descritas pela primeira vez em
1552, por Bartholomaeus Eustachius, que as denominou de glandulae renis incumbentes - glan-
dulas apoiadas sobre o rim.
Embora alguns importantes homens de ciencia dessa epoca nao Ihes dessem maior importance,
o interesse para entender o papel dessas estruturas foi crescente.
Outros vieram a corroborar a descrigao inicial, ainda que com diferentes nomes; em 1629, Jean
Riolan, de Paris, as chamou de capsulae suprarenales; em 1656, Thomas Whorton, de Londres,
as denominou de glandulae renales.
Sua fungao permaneceu desconhecida por cerca de 300 anos. Foi somente em 1805 que Cuvier
definiu sua divisao anatomica em cortex e medula, ainda que nao conseguisse Ihes atribuir quais-
querfungoes.
Foi de Thomas Addison o primeiro trabalho cllnico de grande expressao, ao apresentar, em 1855,
suas observagoes em um grupo de pacientes com destruigao de ambas as glandulas.
Logo em seguida, trabalhos experimentais em animais, submetidos a ressecgao uni e bilateral das
suprarrenais, confirmavam a teoria de Addison sobre sua grande importance.
No final do seculo XIX foi identificada uma substancia, na parte medular da glandula, responsavel
pela elevagao da pressao arterial quando administrada em caes - a adrenalina. Dois anos depois,
foi isolado o seu princlpio ativo, chamado de epinefrina.
Acirurgia das suprarrenais surgiu no final do seculo XIX. De forma lenta, mas progressiva, a cien-
cia foi avangando, outros hormonios foram descobertos, seus efeitos conhecidos e novas doengas
descritas.
Na atualidade, o tratamento cirurgico das doengas funcionantes das suprarrenais pode ser reali-
zado com grande seguranga, em fungao do aprimoramento tecnico dos metodos de localizagao,
do adequado preparo pre-operatorio propiciado pelas drogas hoje existentes e pelas medidas de
controle durante e apos a cirurgia.
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© 1. Sobre os registros historicos do feocromocitoma, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Registros atribuem a Frankel, em 1886, o primeiro relato desse tumor.
B) So em 1912 o patologista Pick propos a denominagao “feocromocitoma".
C) Em 1926, Mayo, nos EUA, e Roux, na Suiga, relataram a remogao bem-sucedida
de tumores da suprarrenal.
D) Ate 1951, 125 cirurgias haviam sido relatadas sem nenhum registro de obito.
Resposta no final do artigo
2. Quais os dois farmacos descobertos em meados do seculo XX que resultaram em
uma acentuada diminuigao da mortalidade operatoria? Quais as fungoes de ambos?
3. No final do seculo XIX foi identificada uma substancia, na parte medular da glandula,
responsavel pela elevagao da pressao arterial. Que substancia e essa e qual seu prin-
clpio ativo?
INCIDENCIA DE FEOCROMOCITOMA
o Feocromocitoma e urn tumor raro que acomete menos de 0,2 % dos hipertensos erepresenta uma forma curavel da hipertensao arterial, ainda que seja sua causa emmenos de 1%.
E possivel que tal incidencia seja subestimada, pois, nos EUA, dentre os pacientes que tiveram o
feocromocitoma identificado somente durante a necropsia, 75% deles haviam falecido de morte subita
por infarto do miocardio, por doenga cerebrovascular aguda ou no pos-operatorio de outras cirurgias.8
Em uma simplificagao talvez exagerada, mas nao de todo incorreta, o feocromocitoma e conhecido
como o tumor 10%- percentual aproximado para ocorrencias de malignidade, bilateralidade, nas
criangas, no tipo familiar e na localizagao extra-adrenal - os paragangliomas.
DIAGNOSTIC
o Sao poucos os pacientes com suspeita clfnica inicial de feocromocitoma que tern ahipotese confirmada ao final da investigagao. Por outro lado, alguns sao assintomaticose a suspeita surge durante a investigagao de um incidentaloma ou, o que e muito pior,
durante a cirurgia para remove-lo.
MANIFESTAQOES CUNICAS
Na apresentagao clinica classica de feocromocitoma estao a cefaleia episodica, sudorese e
taquicardia, acompanhadas de hipertensao arterial persistente ou paroxistica, que atinge pelo
menos 50% dos pacientes.
LEMBRAR
Pacientes com hipertensao essencial podem apresentar os mesmos sintomas e nem
todos os portadores de feocromocitoma apresentam o quadra completo.
Independente de alguma influencia do aumento da atividade simpatica central, a hipersecregao
de norepinefrina e epinefrina, esta ultima com agao muito mais potente, pode provocaroutros si-
nais e sintomas, como palidez facial, hipotensao ortostatica, palpitagoes, visao turva, alteragoes
psiquiatricas, cardiopatia dilatada e edema de papila.
Ainda que a hipertensao arterial seja um sintoma central, em fungao do grande numero de hipertensos
existentes, nao se deve partir apenas dela para iniciar uma investigagao especifica de feocromoci-
toma. Dai a necessidade de selecionar os pacientes que devem ser submetidos a uma complexa,
custosa e nem sempre clara investigagao, com exames bioquimicos e de imagem.
Quando associados com as chamadas manifestagoes tipicas do feocromocitoma, merecem
investigagao:
o incidentaloma adrenal;
a historia familiar;
a hipertensao arterial maligna de dificil controle;
a sindrome do panico sem causas convincentes;
as lesoes neurocutaneas;
a hipertensao ou as arritmias cardiacas desencadeadas por indugao anestesica ou trabalho
de parto;
a hipotensao prolongada inexplicavel apos cirurgia.
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DIAGNOSTICO LABORATORIAL
0 diagnostico laboratorial de feocromocitoma depende da comprovagao, por meio de testes bio-
qui'micos, da presenga excessiva de catecolaminas (no sangue ou na urina) ou de seus produtos
de degradagao excretados pelos rins.
De modo geral, o padrao secretor dos feocromocitomas e variavel. Escolher o melhor exame para
obter essa confirmagao bioquimica continua sendo uma questao em aberto. De qualquer modo, exis-
tem evidences de que a dosagem de metanefrinas plasmaticas (MPLs) livres parece ser superior.9
LEMBRAR
Todos os testes sao de conhecimento publico e podem ser encontrados nos bons
textos medicos, cabendo ao especialista selecionar e valorizar os mais adequados
para cada caso e interpreta-los.10-12
Em fungao do padrao secretorio heterogeneo, alguns cuidados devem ser observados, sendo boa
norma combinar, no minimo, dois testes obtidos em pelo menos duas diferentes ocasioes para
uma maior acuracia diagnostica, ja que e possivel ocorrer secregao episodica de catecolaminas.
O Em geral, tumores pequenos liberam mais catecolaminas; os maiores produzem maismetabolitos de catecolaminas, ja que sao capazes de metaboliza-las dentro do propriotumor antes de excreta-las.
E, sem duvida, uma investigagao complexa que deve levar em conta a sensibilidade e a espe-
cificidade de cada urn.
Metanefrinas plasmaticas livres
O teste de MPL ganha forga, pois os metabolitos plasmaticos podem ser produzidos pelo tumor
independentemente da liberagao de catecolaminas e alguns deles secretam apenas metabolitos,
em vez de catecolaminas.
Catecolaminas plasmaticas
As catecolaminas plasmaticas (CPs) nao devem ser utilizadas isoladamente como rastreamento
inicial do feocromocitoma, pois cerca de urn tergo dos casos pode apresentar resultados seme-
Ihantes aos dos hipertensos essenciais. Como sao secretadas intermitentemente pelo tumor, sua
simples dosagem pode nao contribuir no diagnostico a nao ser que os valores sejam muito eleva-
dos (> 2.000 pg/mL).
Catecolaminas urinarias livres
No teste de catecolaminas urinarias livres (CULs), a epinefrina, a norepinefrina e a dopamina, em
urina de 24 horas, podem ser utilizadas como metodos de propedeutica inicial. 0 teste e consi-
derado positivo quando ha aumento de pelo menos duas vezes o limite superior da normalidade
(norepinefrina >170pi; epinefrina >35pi; dopamina >700pi).
Metanefrinas urinarias fracionadas e totais
No teste de metanefrinas urinarias fracionadas (MUFs) e metanefrinas urinarias totais (MUTs): as
dosagens de metanefrinas e de normetanefrinas, consideradas por muitos como triagem inicial no
diagnostico, devem ser dosadas separadamente. A normetanefrina no feocromocitoma tende a
apresentar valores superiores a duas vezes o limite superior da normalidade, estando aumentada
mesmo nos casos de noradrenalina normal. 0 teste e considerado positivo quando ha aumento
de duas vezes no limite superior de normalidade (normetanefrina >900pi ou metanefrina >400p).
Acido vanilmandelico
No teste de acido vanilmandelico (AVM), embora tradicional, a pesquisa de AVM na urina apresen-
ta altos indices de falso-negativos e tern menor sensibilidade entre todos os metodos, ainda que
com boa especificidade.
CromograninaA
A cromogranina-A (CgA) e armazenada e co-secretada junto as catecolaminas e encontra-se aumen-
tada no plasma em 80% dos pacientes com feocromocitoma, mas pequenas alteragoes da fungao
renal podem levar a aumentos significativos dos seus niveis. Como apresenta menor sensibilidade
e especificidade em comparagao as catecolaminas e seus metabolitos, ela e de pouca utilidade.
0 Quadro 1 mostra a comparagao entre sensibilidade e especificidade dos diversos testes.
Quadro 1
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS TESTES BIOQUIMICOS
Teste Sensibilidade Especificidade
NE + E plasmaticos 85% 97%
NE + E urinarios (24 h) 85-100% 72-99,5%
NMN + MN urinarios (24 h) 97-100% 84-98%
AVM urinario (24 h) 64-90% 87-98%
Legenda: NE= norepinefrina; E= epinefrina; NMN= normetanefrina; MN= metanefrina; AVM= acido vanilman-
delico.
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|^ Entre tantos exames, cabe, afinal, definir qual seria a escolha do melhor teste diagnostics.
A Nos centros em que a dosagem de metanefrinas plasmaticas nao e realizada de rotina,
15 a melhor opgao e anaiisar a associagao entre as catecolaminas e as MUFs que, em
combinagao, apresentam sensibilidade e especificidade da ordem de 98%.
Na analise desses resultados, alguns fatores devem ser considerados, pois podem falsear o real
significados desses testes:
Estimulos fisiologicos, como hipoglicemia e panico, uso de alcool, a interrupgao do uso de cloni-
dina, a monoterapia com minoxidil e hidralazina, 1AM, AVE, ICC grave e o uso abusivo de cocaina
sao causas de resultados falso-positivos na investigagao para o feocromocitoma.
Algumas substancias ou medicamentos podem interferir no ensaio analitico ou afetar a sinte-
se, a liberagao ou o metabolismo das catecolaminas. Portanto, para que a especificidade dos
testes seja mais aceitavei, a Mayo Clinic usa como nivel de corte diagnostic urn aumento de,
no minimo, duas a tres vezes o limite superior do valor de referenda dessas catecolaminas e
das metanefrinas urinarias. Elevagoes discretas nao estao associadas a urn feocromocitoma.
Os niveis de MPL elevam-se com a idade em individuos normais, aumentando a taxa de re-
sultados falso-positivos. Portanto, para evitar interpretagoes equivocadas, diante de elevagoes
marginais de metanefrinas plasmaticas (2 a 3x o valor maximo de referenda), recomenda-se a
realizagao de testes adicionais com maior especificidade, como a dosagem de metanefrinas e
catecolaminas urinarias.
No Quadro 2, e apresentado urn fluxograma simplificado.11
Quadro 2
FLUXOGRAMA PARA INVESTIGAQAO DE FEOCROMOCITOMA
Elevadas
\
Provavel Feo -
Feocromocitoma (Feo)?\
Dosar catecolaminas livres urinarias
e metanefrinas urinarias
Normais
t
Dosar CPs basais (pg/ml)
CP > 2.000 CP < 500
Excluir Feo Dosar CP duranteuma crise
7
CP normais
Fonte: Adaptado de Bravo e Tagle (2003). 11
4. Quais sao os sintomas classicos na apresentagao clinica de feocromocitoma?
5. Quanto ao diagnostico laboratorial de feocromocitoma, assinale a alternativa correta.
A) As dosagens das catecolaminas so tern valor quando estao aumentadas no plasma
e na urina.
B) Valores normais de CPs afastam o diagnostico.
C) As dosagens em conjunto das catecolaminas e metanefrinas na urina oferecem
maior sensibilidade e especificidade.
D) A dosagem de acido vanilmandelico na urina e urn dos exames de maior sensi-
bilidade.
Resposta no final do artigo
ESTUDOS DE LOCALIZAQAO
Independente dos testes bioquimicos, para indicar a cirurgia e necessario localizar e visualizar
o tumor na suprarrenal. De modo geral, exames de ultrassonografia (US) tern pouca serventia
nesse diagnostico.
Atomografia computadorizada (TC) e a ressonancia nuclear magnetica (RNM) saoos exames in-
dicados. Ambas tern uma sensibilidade de quase 100% na detecgao dos tumores adrenais, mas a
especificidade gira em torno de 70% em fungao da maior incidencia de incidentalomas.
A Em relagao a especificidade, a RNM leva vantagem sobre a TC, por usar mais os sinais
3 de intensidade do que de densidade do tumor, possibilitando que os feocromocitomas
apresentem uma imagem de alto brilho caracteristica e quase que unica (sinal da lam-
pada acesa).
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Como esses exames podem se complementar, em alguns casos, ambos devem ser solicitados
durante a investigagao, inclusive para localizar os paragangliomas (Figura 1).
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N.
Figura 1-RMdo abdome. Paraganglioma (P) de contorno re-
gular localizada anteriormente a aorta (A) e veia cava inferior
(VCI), em intimo contato com as mesmas.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A medicina nuclear pode ser uma importante ferramenta para o diagnostico, mas deve ser re-
servada para os casos nos quais haja forte indicio clinico e bioquimico de feocromocitoma sem
comprovagao pela TC ou RNM.
LEMBRAR
Acintigrafia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) pode detectar tecido adrenergico
anormal, seja nas adrenais ou fora delas, mas sua realizagao deve observar uma
serie de cuidados, entre os quais os de evitar danos a tireoide.
Com o desenvolvimento da TC e RNM, a arteriografia e a venografia com coleta de amostras de
sangue pelo cateterismo seletivo das veias suprarrenais raramente sao utilizadas e suas poucas
indicagoes estao restritas a casos excepcionais tratados em centros mais avangados de pesquisa.
© 6. Dentre os diversos exames utilizados para localizagao dos feocromocitomas,assinale a alternativa correta.
A) A US abdominal, por nao ser invasiva e conseguir localizar o tumor com facilidade,
e o exame de escolha.
B) Nos feocromocitomas, a RNM e considerada superior a TC, pois consegue de-
monstrar urn caracteristico sinal de alta intensidade nesses tumores.
C) Sendo a cintigrafia com MIBG o metodo mais sensivel, este deve ser o exame
inicial nos casos suspeitos.
D) Os exames de imagem podem ser dispensados quando os testes laboratoriais
sao conclusivos.
Resposta no final do artigo
TRATAMENTO
Feito o diagnostic, e dado inicio ao prepare pre-operatorio pelos clinicos e endocrinologistas.
0 ato operatorio e continuado com o cirurgiao e o anestesista. Por fim, tem-se os cuidados no
pos-operatorio, pelos clinicos e intensivistas.
Alem dos cuidados de ordem geral, inerentes a todos os procedimentos cirurgicos, a atengao esta
voltada para evitar as possiveis bruscas variagoes da pressao arterial.
© Uma vez diagnosticado, todo feocromocitoma deve ser operado. 0 sucesso do tratamentoengloba tres etapas consecutivas, das quais participam varios especialistas.
PREPARO CUNICO PARA A CIRURGIA
0 prepare clinico para a cirurgia visa o controle da pressao arterial, a prevengao dos paroxismos
e a corregao da volemia.
O 0 prepare tern tanta ou talvez mais importance que a cirurgia, pois, apesar de algumaspeculiaridades e de eventuais dificuldades tecnicas, a cirurgia, quando realizada por cirur-gioes e anestesistas experientes, e mais previsivel, ainda que considerada de alto risco.
LEMBRAR
Nao existindo urn metodo universalmente aceito, o prepare deve ser individualizado,
levando em consideragao as manifestagoes cllnicas e o padrao secretorio do tumor.
Nao se deve ter muita pressa e e recomendavel iniciar as drogas indicadas com doses menores,
que serao ajustadas com base na resposta clinica e nas dosagens das catecolaminas. Em geral,
tal prepare necessita de duas a tres semanas.
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Afenoxibenzamina, um alfabloqueador adrenergico nao seletivo, e classicamente descrita na li-
teratura como a droga ideal para tais pacientes.
O A agao farmacologica da fenoxibenzamina se da pela inativagao dos receptoresalfa-adrenergicos, mas tem como desvantagem uma meia-vida longa, o que pode gerarhipotensao no pos-operatorio imediato, devendo ser suspenso 24 a 48 horas antes da
cirurgia.
Atualmente, da-se preference aos bloqueadores alfa-1 seletivos, como o prazosina e assemelha-
dos, potentes vasodilatadores perifericos. Eles tern agao mais curta, provocam menos taquicardia
reflexa, sao mais baratos e de maior disponibilidade do que a fenoxibenzamina.
Uma droga pouco utiiizada e a metirosina, que atua no bloqueio da biossintese de catecolaminas,
inibindo a enzima tirosina-hidroxilase.
Embora o uso de alfabloqueador seja muito difundido, na Cleveland Clinic, o preparo preferencial
tem sido feito com bloqueadores de canais de calcio, com bons resultados.13
ifll Os betabloqueadores sao uteis em pacientes que mantem taquicardia, descartada a
hipotese de hipovolemia. Porem, nao devem ser iniciados sem alfabloqueio previo, pois,
com a perda do efeito vasodilatador dos receptores beta, havera um aumento do efeito
vasoconstrictor alfa, e assim pode ocorrer uma grave crise hipertensiva.
Em pacientes com contraindicagao ao uso de betabloqueadores, pode-se utilizar os
bloqueadores dos canais de calcio nao diidropiridinicos, como diltiazem ou verapamil.
Sao considerados criterios positivos de um preparo pre-operatorio adequado:
PA <160x90 mmHg nas 24 horas que antecedem a cirurgia;
presenga de hipotensao ortostatica;
ECG sem alteragoes de ST-T;
menos de duas extrassistoles ventriculares a cada 5 minutos.
CIRURGIA
0 objetivo da cirurgia do feocromocitoma e a remogao completa e intacta do tumor, pro-
curando minimizar os efeitos deleterios das grandes alteragoes da pressao arterial que
podem ocorrer durante a manipulagao intraoperatoria (Figuras 2 A-B).
I
B
Figura 2- A) Feocromocitoma com 8 cm; observarcorescura caracteristica. B) Pega aberta mostrandousual
aspecto firme desses tumores.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O A monitorizagao deve incluir, obrigatoriamente, a mensuragao conti'nua da pressaoarterial.
Sem entrar em detalhes tecnicos que podem ser obtidos nos bons textos de tecnica operatoria, a
abordagem pode ser feita de varias maneiras (Quadra 3).
Quadro 3
ABORDAGENS CIRURGICAS PARA TRATAMENTO DE FEOCROMOCITOMA
1a Acesso anterior atraves de laparotomia mediana, que permite abordar ambas as glandulas.
2a Laparotomia mediana subcostal do mesmo lado do tumor.
3a Acesso posterior com suas variantes.
4a Acesso anterolateral com ou sem ressecgao da 12a costela.
5a Acesso anterolateral extrapleural com ressecgao da 11a costela.
6a Acesso videolaparoscopico.
A abordagem de acesso anterior atraves de laparotomia mediana foi mais usada no passado,
quando os metodos de imagem nao eram tao desenvolvidos, mas atualmente esta reservado para
situagoes especiais.
0 acesso videolaparoscopico, com algumas opinioes contrarias e restrigoes, tern sido cada vez
mais utilizado e representa o grande avango tecnico na cirurgia desses tumores na ultima decada.14
O Em casos especiais de tumores grandes ou invasivos, pode haver necessidade de acessocirurgico combinado com toracofrenolaparotomia.
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Em todos esses casos, a abordagem da suprarrenal foi atraves acesso anterolateral com ressecgao
da 11a costela,15 com bons resultados (Figuras 3 e 4).
0
f
Figura 3- Acesso anterolateral extrapleural com ressecgao da
11 a costela; posigao na mesa operatoria.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
m1
Figura 4 - Incisao e preparo para ressec-
gao da 113 costela.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Essa incisao fornece uma boa visao do campo operatorio, mas nao deve ser utilizada para tumores
com mais de 10 cm, permitindo a abertura do peritonio quando necessario (Figura 5).
3
Figura 5 - Campo operatorio mostrando a boa exposigao da
suprarrenal (incidentaloma) (seta azul); observa-se pequena
lesao da pleura a direita (seta branca).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
OPor ser uma incisao mais alta, existe mais possibilidade de lesao acidental da pleura,sobretudo a esquerda.
As lesdes acidentais da pleura, embora indesejaveis, nao devem ser vistas como acidentes gra-
ves, pois, na maior parte das vezes, sao minimas e podem ser tratadas de imediato com sutura,
apos hiperinsuflagao pulmonar pelo anestesista, sem necessidade de drenagem toracica.
Na cirurgia da suprarrenal direita , a preocupagao maior e com a estreita relagao da glandula
com a veia cava. Tanto no acesso quanto no fechamento da ferida operatoria, deve-se ter cuidado
para evitar seccionar ou aprisionar, com sutura, os nervos intercostais.
POS-OPERATORIO
As primeiras 24 a 48 horas de pos-operatorio merecem cuidados em unidade de terapia intensiva,
com atengao especial para a pressao arterial, a hipoglicemia e a reposigao volemica.
7. Nos exames que visam localizar e visualizar o tumor na suprarrenal, por que motivo a
ressonancia magnetica tern vantagem sobre a TC?
8. 0 prepare pre-operatorio e etapa fundamental na boa evolugao dos portadores de
feocromocitoma, mas existem algumas discordances quanto a escolha das melhores
drogas. Assinale a alternativa correta.
A) 0 uso de betabloqueadores e suficiente para controlar a descarga adrenergica.
B) As drogas mais utilizadas sao os bloqueadores alfa-1 seletivo, que em casos
especiais podem ser administrados em conjunto com betabloqueadores e blo-
queadores de canais de calcio.
C) Na verdade, o prepare pre-operatorio so esta indicado nos tumores maiores que
5 cm ou quando eles forem bilaterais.
D) As mulheres respondem melhor a essas drogas do que os homens.
9. Sobre o tratamento cirurgico do feocromocitoma, assinale a alternativa INCORRETA.
A) As lesoes acidentais da pleura sao vistas como acidentes graves, pois, na maior
parte das vezes, nao podem ser tratadas de imediato.
B) Na cirurgia da suprarrenal direita, a preocupagao maior e com a estreita relagao
da glandula com a veia cava.
C) 0 objetivo da cirurgia do feocromocitoma e a remogao completa e intacta do tumor,
procurando minimizar os efeitos deleterios das grandes alteragoes da pressao arterial.
D) Em casos especiais de tumores grandes ou invasivos, pode haver necessidade
de acesso cirurgico combinado com toracofrenolaparotomia.
Respostas no final do artigo
10. Em pacientes que mantem taquicardia, descartada a hipotese de hipovolemia, por
que os betabloqueadores nao devem ser iniciados sem alfabloqueio previo?
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EVOLUQAO E PROGNOSTIC*)
Ultrapassada a fase de diagnostic e tratamento cirurgico, a tendencia desses pacientes e retornar
aos ni'veis normal's de pressao arterial.
A manutengao da hipertensao nas primeiras semanas de pos-operatorio nao deve ser entendida, de
imediato, como insucesso, pois alguns pacientes nesse periodo podem permanecertransitoriamen-
te hipertensos, pela permanencia de altos niveis de catecolaminas nas vesiculas pos-sinapticas.
Outras causas sao a hipertensao essencial previa associada ao feocromocitoma ou a ressecgao
incompleta do tumor. Em outros casos, a hipertensao permanece, porem de forma mais atenuada,
necessitando de menos drogas para seu controle.
LEMBRAR
Pacientes com mais idade e os com historia familiar de hipertensao tern resultados
menos favoraveis no tratamento de feocromocitoma.As recidivas sao mais frequentes
nos casos de malignidade e naqueles classificados como familiares.
PARAGANGLIOMAS
E uso comum denominar esses tumores de feocromocitomas extra-adrenais. Na verdade e o
contrario, pois todos sao na origem paragangliomas e, quando localizados na suprarrenal, rece-
bem o nome de feocromocitoma.
Sao tumores raros e se desenvolvem nas celulas da crista neural. Para entender melhor seu
comportamento, devem ser divididos entre aqueles derivados dos ganglios parassimpaticos e
os dos simpaticos.
Os tumores provenientes dos ganglios parassimpaticos nao costumam produzir catecolaminas e se
localizam quase que exclusivamente no pescogo e na base do cranio; ja os derivados do simpatico,
sao encontrados no abdome ao longo da aorta, em cerca de 90% dos casos e sao hipersecretores.
Os paragangliomas acrescentam mais dificuldades para o diagnostico.1617 Apesar da baixissima
frequencia, na literatura e encontrado farto material, ainda que, na maioria das vezes, se refira a
relatos de casos isolados nas mais diferentes localizagoes.
0 tratamento e cirurgico e, quando localizados no abdome, atraves de iaparotomia mediana
(Figura 6).
ZM'
-
Figura 6 - Laparotomia mediana. Volumoso paraganglioma
em 1° piano.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Sua remogao completa, tendo especial atengao para que evitar lesoes da aorta ou veia cava
(Figuras 7 e 8).
f>
•s
\
Figura 1- Paciente anterior; dissec-
gao do paraganglioma aderido a aorta;
grandes vasos sob controle.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
\
"N.
I
Figura 8 - Manobra cirurgica de excegao; secgao do tumor sem
lesao da aorta.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Para os paragangliomas hipersecretores, o preparo pre-operatorio deve observar os mesmos
cuidados dispensados aos feocromocitomas.
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11. Considerando o comportamento e a evolugao dos feocromocitomas, e correto
afirmarque:
A) os tumores grandes causam mais sintomas que os pequenos, ja que, em fungao
do seu maiortamanho, liberam mais catecolaminas.
B) os exames histopatologicos e imuno-histoquimicos sao capazes de distinguir com
facilidade tumores benignos dos malignos.
C) nos tumores bilaterais, os sintomas sao mais graves.
D) os tumores pequenos tendem a produzir mais sintomas que os volumosos.
12. Em relagao a evolugao e ao prognostico apos a cirurgia, e correto afirmar que:
A) a remogao cirurgica cura a hipertensao arterial.
B) como sao tumores unicos, a recidiva nao e possivel.
C) o prognostico e menos favoravel nos pacientes com mais idade e historia familiar
de hipertensao.
D) o prognostico vai depender da intensidade das variagoes da pressao arterial
durante a cirurgia.
13. Em relagao aos paragangliomas, e correto afirmar que:
A) na grande maioria dos casos, os tumores hipersecretores estao localizados no
abdome.
B) o seu comportamento clinico e sempre semelhante, independente da sua locali-
zagao.
C) como estao localizados fora das suprarrenais, nao respondem bem ao uso de
betabloqueadores na fase de preparo pre-operatorio.
D) eles nao costumam causar qualquer sintoma.
14. Ainda com relagao aos paragangliomas intra-abdominais, assinale a alternativa
INCORRETA.
A) Uma vez diagnosticados os paragangliomas intra-abdominais, o tratamento deve
ser cirurgico.
B) Cerca de 90% desses tumores sao encontrados no abdome, ao longo da aorta.
C) Como estao localizados fora das suprarrenais, nao ha necessidade de preparo
clinico pre-operatorio especifico.
D) Os riscos de complicagoes pre-operatorias relacionadas com as variagoes da
pressao arterial sao semelhantes aqueles de localizagao adrenal.
Respostas no final do artigo
CASO CUNICO
Paciente A.R.S.S., branca, 51 anos de idade.
Na primeira consulta, tem como queixas principals: hipertensao arterial, cefaleia frontal,
instabilidade emocional; chamavam a atengao varias outras queixas com elevado grau
de subjetividade.
Apos os procedimentos caracteristicos, foram solicitados exames de sangue e foi prescrito
atenolol 25 mg/dia.
Em seu primeiro retorno (apos 45 dias), apresenta pressao arterial controlada, mas com
taquicardia; queixava-se de fadiga, desanimo e intolerance ao calor. Glicemia alterada,
TSH suprimido com T4L normal, anticorpos antitireoidianos normais. Com suspeita clinica
de hipertireoidismo, fez US da tireoide (mostrou vascularizagao aumentada) e cintigrafia
(74% de captagao). Iniciou tiamazol 20 mg/dia e ansiolitico; atenolol passou para 50mg/dia.
Fez varias consultas de acompanhamento e a melhora foi progressiva.
Ao final de 16 meses, sem evidencescllnicas e laboratoriais de hipertireoidismo, sem
taquicardia e com a PA normalizada, a medicagao foi suspensa.
Retornou 6 meses apos a ultima consulta, curada do hipertireoidismo, mas com queixas
de hipertensao arterial, inclusive com picos acima de 200mmHg, episodios frequentes de
cefaleia, sudorese, taquicardia e precordialgia episodica; piora da instabilidade emocional;
detectados indicios de sindrome do panico.
Foram prescritos atenolol, enalapril, captopril e clonazepam. Varias consultas se seguem
para ajuste dos medicamentos.
Decorridos dois meses, iniciou-se investigagao laboratorial para possiveis causas des-
ses novos sintomas e mais objetivamente para feocromocitoma e hiperaldosteronismo
primario; os exames de laboratory foram negativos para ambas as doengas; surge
hiperglicemia e inicia hipoglicemiante oral.
Mais adiante, o clinico insiste na investigagao e solicita novamente exames de laboratory
especificos e desta vez os resultados sao:
sangue
- aldosterona normal com renina levemente aumentada;
- CPs normais.
urina
- adrenalina 154 (VR 4 a 20); noradrenalina 128 (VR 23 a 105);
- metanefrinas totais 4159 (VR ate 1000); acido vanilmandelico 7,4 (VR 3,3 a 6,5).
Com esses resultados, foi submetida a TC, que mostrou formagao expansiva de 3cm na
adrenal direita, com centra heterogeneo.
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Com diagnostico clinico e radiologico de feocromocitoma, iniciou prepare pre-operatorio
com bloqueador alfa-1 seletivo (prazosina 2mg/noite), mais adiante ajustado para 1mg
devido a hipotensao postural.
Fez uso concomitante de anlodipina e losartana; mais adiante, foi acrescentado ateno-
lol; a metformina foi mantida e so suspensa 24 horas antes da cirurgia. 0 prepare se
estendeu por 28 dias.
Cirurgia
Anestesia geral complementada com cateter peridural para analgesia; suprarrenalecto-
mia direita com acesso anterolateral com ressecgao da 11a costela; durante a cirurgia
houve lesao acidental da pleura, que nao foi possivel ser suturada com eficacia, o que
determinou a drenagem toracica fechada.
0 tumor correspondia ao descrito pela TC. Durante a cirurgia, apesar da manipulagao,
nao houve nenhuma oscilagao importante da pressao arterial. Exames de congelagao
confirmaram o feocromocitoma.
As primeiras 24 horas de pos-operatorio foram em UTI, os sinais vitais se mantiveram
normais e a hidratagao venosa foi mais vigorosa; nao foram observados problemas respira-
torios, oscilagoes da pressao arterial ou da glicemia que necessitasse de qualquer medida.
0 dreno toracico foi retirado no 3°dia. A paciente teve alta no 4°dia, sem necessidade de
medicagao anti-hipertensiva e com a glicemia normalizada. 0diagnostico histopatologico
definitivo foi de feocromocitoma tipico.
15. Em urn periodo de 22 meses, a paciente apresentou tres doengas endocrinas, duas
delas hiperfuncionantes, comprovadas clinica e laboratorialmente: hipertireoidismo, feo-
cromocitoma e diabetes. A paciente pode ser enquadrada como portadora de algum tipo
das conhecidas sindromes endocrinas multiplas (MEN)? Aseguir, compare sua resposta
com as condutas adequadas ao caso.
Apesar do envolvimento da tireoide, da suprarrenal e do pancreas, a paciente nao pode
ser enquadrada em nenhuma das MENs. Vejamos:
MEN 1: hiperparatireoidismo (mais frequente associagao), em geral, por hiperplasia,
que pode acometer todas as paratireoides; tumores pancreaticos hiperfuncionantes
diversos; tumores de hipofise (menos frequente);
MEN 2A: feocromocitoma, cancer medular da tireoide, hiperparatireoidismo;
MEN 2B: feocromocitoma, carcinoma medular da tireoide, neuromas de mucosa.
A paciente nao se enquadra em nenhuma delas; o hipertireoidismo, diagnosticado cli-
nica e laboratorialmente e uma doenga autoimune; o diabetes, que apareceu no curso,
deve ser atribuido aos efeitos da hipersecregao adrenergica, tanto que a hiperglicemia
desapareceu apos a cirurgia.
16. A presenga de um possivel feocromocitoma deveria ter sido aventada logo nas
consultas iniciais? A seguir, compare sua resposta com as condutas adequadas ao caso.
Na grande maioria dos casos, a suspeita clinica de feocromocitoma nao se confirma ao
final de uma complexa e custosa investigagao especifica.
No presente caso, a hipertensao arterial era episodica, de facil controle e havia fortes
evidences clinicas de hipertireoidismo, que acabou sendo confirmado por exames la-
boratoriais e de imagem; a paciente respondeu ao tratamento com tiamazol e ficou livre
dessa doenga apos 16 meses de tratamento.
17. 0 que motivou iniciar a pesquisa para tumor funcionante de suprarrenal? A seguir,
compare sua resposta com as condutas adequadas ao caso.
A mudanga na apresentagao da hipertensao arterial, que passou a ser considerada grave,
de dificil tratamento, e a exacerbagao dos problemas emocionais previamente existentes.
Ja sem evidences clinicas e laboratoriais de hipertireoidismo, a paciente passou a
apresentar hipertensao arterial frequente, com picos acima de 200 mmHg, necessitando
de varias drogas para controla-la.
Interessante observar que, agora, mesmo sem hipertireoidismo, os problemas emocionais
se agravaram e surgiram indicios de sindrome do panico.
18. Por que em uma paciente com tais sintomas inicialmente os exames laboratoriais
nao detectaram a presenga de hipersecregao de catecolaminas? A seguir, compare sua
resposta com as condutas adequadas ao caso.
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|^ Provavelmente a paciente encontrava-se fora da crise no momento dos testes e, nao e
incomum que isso acontega em algumas ocasioes.
Asecregao adrenergica no feocromocitoma e episodica e heterogenea, dai a orientagao
em solicitar um rmnimo de dois testes laboratoriais em duas diferentes ocasioes, como
foi no presente caso.
19. Por que, neste caso, as dosagens na urina foram positivas e as de sangue, negativas?
A seguir, compare sua resposta com as condutas adequadas ao caso.
Essa situagao nao deve ser motivo de estranheza, pois e a apresentagao mais frequente
nesses pacientes.
A dosagem das catecolaminas livres urinarias e MTUs totais alcangaram sensibilidade
de 90% e especificidade de 98% na serie da Mayo Clinic, portanto sao dois testes que,
em conjunto, somam a maior sensibilidade e especificidade.
Sao os exames de escolha para a avaliagao inicial de feocromocitoma. Em contraste, as
CPs tern sensibilidade em torno de 84% e especificidade de 81%. As CPs podem estar
normais em feocromocitoma com hipertensao esporadica ou secregao hormonal episodica
(como e o caso da paciente em questao) .
Em principio, deveria se reservar a dosagem das catecolaminas plasmaticas para pa-
cientes com forte suspeita cllnica e exames urinarios normais ou minimamente alterados,
mas, apesar da superioridade dos exames urinarios, na pratica clinica eles acabam sendo
solicitados juntamente com os exames de sangue.
20. Qual a explicagao para a pressao arterial ter se mantido estavel e em niveis normais,
durante toda a cirurgia e no pos-operatorio? Por que a glicemia voltou ao normal no
pos-operatorio? A seguir, compare sua resposta com as condutas adequadas ao caso.
Certamente isso ocorreu em fungao do prepare pre-operatorio adequado, realizado,
sem pressa, ao longo dos 28 dias que antecederam, permitindo os ajustes necessarios.
Tambem contribuiu a atengao dada a reposigao volemica.
0prepare pre-operatorio e essencial e deve ser individualizado. No presente caso, foram
utilizados bloqueador alfa-1, betabloqueador e complementado com bloqueadores de
canal de calcio.
Quanto a glicemia, sabe-se que existe uma tendencia dos portadores de feocromocitoma
a apresentarem hiperglicemia e glicosuria, simulando diabetes melito, em fungao do
estimulo das catecolaminas, que inibe a liberagao de insulina.
21. Durante a suprarrenalectomia ocorreu lesao acidental da pleura. Essa e uma compli-
cagao cirurgica considerada grave nesses casos? A seguir, compare suaresposta com
as condutas adequadas ao caso.
Qualquer lesao acidental durante uma cirurgia e indesejavel. Nesse caso, com o acesso
utilizado e ou a remogao da 11a costela, as lesoes da pleura podem acontecer com
mais facilidade, mas quase sempre podem ser tratadas de imediato, com sutura apos
hiperinsuflagao do pulmao.
No presente caso, apesar da sutura, o paciente apresentava baixa saturagao de 02, que
acabou determinando a drenagem toracica.
© 22. Durante a suprarrenalectomia de urn feocromocitoma, quais cuidados devemser observados?
Resposta no final do artigo
CONCLUSAO
Os feocromocitomas sao tumores pouco frequentes, localizados, na sua grande maioria, nas glan-
dulas suprarrenais e caracterizados por produgao anormal e excessiva de catecolaminas, que
provocam varios sintomas relacionados com o aparelho cardiocirculatorio.
E uma das formas curaveis da hipertensao arterial, pela suprarrenalectomia. 0 diagnostico por
vezes e dificil e depende de urn conjunto de exames laboratoriais especificos.
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As dificuldades no diagnostico podem ser superadas pela sistematizagao na escolha dos pacien-
tes a serem estudados, na solicitagao e interpretagao dos exames laboratoriais e de exames de
localizagao por imagem.
0 preparo pre-operatorio, capaz de bloquear os efeitos das catecolaminas, e essencial e torna a
cirurgia mais segura.
RESPOSTAS As ATIVIDADES E COMENTARIOS
Atividade 1
Resposta: D
Comentario: Ate 1951, apenas 125 cirurgias haviam sido relatadas, incluindo 33 obitos, seja por
hipertensao grave durante a cirurgia, seja por severa hipotensao apos a remogao do tumor.
Atividade 5
Resposta: C
Comentario: A secregao de catecolaminas pode ser episodica e costuma ser heterogenea; e per-
feitamente possivel que pacientes fora das crises de hipertensao apresentem niveis sanguineos
normais; decorre dai a necessidade de repeti-los e combinar diferentes exames; a melhor combi-
nagao se da com as dosagens das catecolaminas e metanefrinas na urina.
Atividade 6
Resposta: B
Comentario: Independente dos testes laboratoriais serem considerados conclusivos, exames de
imagem sao obrigatorios, ate para identificar a adrenal comprometida; a RNM magnetica e real-
mente superior por fornecer imagem quase unica, caracteristicamente brilhosa (sinal da lampada
acesa); ainda assim, segundo experience dos autores deste artigo, todos os casos foram diag-
nosticados pela TC.
Atividade 8
Resposta: B
Comentario: 0 preparo pre-operatorio e sempre necessario e nao tern qualquer relagao quanto ao
tamanho do tumor ou sexo dos pacientes; a quase totalidade dos servigos utiliza os bloqueadores
alfa-1 seletivos, associados ou nao com outras drogas, quando necessarias.
Atividade 9
Resposta: A
Comentario: As lesoes acidentais da pleura, embora indesejaveis, nao devem ser vistas como aci-
dentes graves, pois, na maior parte das vezes, sao minimas e podem sertratadas de imediato com
sutura, apos hiperinsuflagao pulmonar pelo anestesista, sem necessidade de drenagem toracica.
Atividade 11
Resposta: D
Comentario: Em geral, tumores pequenos liberam mais catecolaminas; os tumores maiores produ-
zem mais metabolitos de catecolaminas, ja que sao capazes de metaboliza-las dentro do proprio
tumor antes de excreta-las.
Atividade 12
Resposta: C
Comentario: Informagoes sobre evolugao e prognostico se baseiam no estudo de grandes series
provenientes de servigos especializados; e fato que, nos pacientes com mais idade e com historia
familiar de hipertensao, o prognostico pode ser menos favoravel, mas mesmo assim se beneficiam
da cirurgia.
Atividade 13
Resposta: A
Comentario: Essa e uma informagao uniforme encontrada em todos os relatos e na literatura, que
dispensa comentarios; seu comportamento e semelhante ao de localizagao adrenal e requer os
mesmos cuidados em todas as fases.
Atividade 14
Resposta: C
Comentario: Os sintomas causados pelos paragangliomas tambem sao provocados pela produgao
excessiva de catecolaminas; assim, os riscos e os cuidados devidos sao semelhantes; o preparo
clinico especifico antes da cirurgia e obrigatorio.
Atividade 22
Resposta: Deve-se tomar cuidado com variagoes bruscas da hipertensao arterial e evitar o san-
gramento anormal. Alem dos cuidados gerais necessarios para uma dissecgao correta, a atengao
maior e com variagoes da pressao arterial - hipertensao durante o manuseio da glandula e hipo-
tensao apos sua retirada; pode ser necessario utilizar drogas em ambas as situagoes, juntamente
com os cuidados com a manutengao da volemia. Tambem se deve evitar o sangramento anormal
durante a cirurgia, que pode ser mais frequente na suprarrenalectomia direita, quando da ligadura
da unica veia suprarrenal, muito curta, proxima da veia cava.
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