Valvopatias: Diagnóstico e Tratamento

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VALVOPATIAS
Profa. Patricia F. Trevizan Martinez
Valvas Cardíacas Normais
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Aparelho Valvar Mitral
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 Folhetos valvares
 Cordas tendíneas
 Músculos papilares
 Anel Mitral
Definição
 Doença valvar, cuja etiologia mais frequente é a febre reumática 
(FR) e a endocardite infecciosa (EI)
 EI: próteses, cateteres, fios de marca-passo e outros 
dispositivos invasivos, com maior participação de estafilococos e 
outros germes agressivos (bacilos gram negativos); endocardite 
estreptocócica em valva nativa e próteses decorrente de má 
saúde bucal
 Estenose (Aórtica, Pulmonar, Mitral ou Tricúspide)
 Insuficiência (Aórtica, Pulmonar, Mitral ou Tricúspide)
Definição
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 Dupla disfunção (doença reumática)
Definição
insuficiência
(regurgitação)
estenose
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Diagnóstico das Valvopatias
 Anatômico e Funcional
 Baseado em:
- Avaliação Clínica: anamnese e exame físico 
(ausculta cardíaca)
- ECG
- Radiograma de tórax
- Ecocardiograma com Doppler
Estenose Mitral
 Caracterizada pela resistência ao fluxo sanguíneo 
transmitral em razão do espessamento e da imobilidade 
dos folhetos valvares
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Causas da Estenose Mitral
 Sequela reumática
 Anomalias congênitas
 Doença aórtica senil calcífica
 Endocardite infecciosa
 Lúpus Eritematoso Sistêmico
 Artrite reumatóide
 Doenças infiltrativas (mucopolissacaridoses)
 Estados serotoninérgicos (síndrome carcinóide)
Classificação da Estenose Mitral
 Área normal da valva mitral: 4 a 6 cm2
 Sintomatologia surge quando área ≤ 2 cm2
 Marcadores de mau prognóstico: desenvolvimento de 
sintomas (dispneia aos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna), 
FA e HP* (PSAP > de 80mmHg  sobrevida 2,4 anos)
* Gradiente intramitral médio em repouso (mmHg)
* Pressão média da artéria pulmonar ≥ 25 mmHg
Tratamento da Estenose Mitral
 Farmacológico (alívio dos sintomas)
- βbloqueadores ( gradientes e pressões desenvolvidas pelo AE)
- Diuréticos (presença de manifestações de congestão pulmonar)
- Digitálicos (EM associada à FA - alternativa complementar para 
controle da frequência ventricular)
- Anticoagulação oral plena - com *INR-alvo entre 2,0 e 3,0 (EM
associada a evento embólico prévio, trombo em AE ou FA)
- Aspirina (ocorrência de evento embólico ou documentação de 
trombo atrial esquerdo em pacientes adequadamente 
anticoagulados)
* Índice internacional normalizado = medida laboratorial que avalia a via extrínseca da coagulação 
 Intervencionista (não invasivo)
- Valvuloplastia Mitral Percutânea por Cateter-Balão (VMCB): o 
paciente ideal para esta opção terapêutica apresenta os folhetos 
valvares flexíveis, não calcificados e pouco acometimento 
subvalvar
Tratamento da Estenose Mitral
Catéter inserido a partir da veia femoral
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 Intervencionista (invasivo/cirurgias)
- Comissurotomia cirúrgica: plástica que permite reconstrução da 
valva mitral 
- Substituição valvar: troca da valva nativa por uma prótese valvar 
(mecânica ou biológica  biopróteses)
Tratamento da Estenose Mitral
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Substituídas entre 7 e 
15 anos após 
implantação Uso obrigatório e 
contínuo de 
anticoagulantes 
orais
Tratamento da Estenose Mitral
 Prótese mecânica vs. biológica
Indicação Prótese Mecânica Indicação Prótese Biológica
• Pacientes com longa expectativa de vida • Pacientes que não podem ou não aceitam 
fazer uso de anticoagulantes
• Pacientes que necessitam de tratamento com 
anticoagulante pela presença de outros fatores de 
risco para tromboembolismo
• Pacientes com idade igual ou maior que 65 
anos
• Pacientes com idade inferior a 65 anos com 
fibrilação atrial de longa duração
• Pacientes com idade < 65 anos em ritmo 
sinusal e que escolhem receber esta prótese 
por circunstâncias de estilo de vida, após 
detalhada discussão a respeito dos riscos dos 
anticoagulantes versus a probabilidade de nova 
troca valvar futura
• Pacientes com insuficiência renal em hemodiálise 
ou com hipercalcemia
• Mulheres em idade fértil
Insuficiência Mitral
 Doença progressiva que 
leva ao aumento do átrio 
e ventrículo esquerdos e 
pode evoluir para 
disfunção ventricular 
irreversível, decorrente 
da regurgitação 
sanguínea para o átrio 
esquerdo durante a 
sístole ventricular
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Classificação da Insuficiência Mitral
 Primária: resultante de deformidade estrutural valvar
Prolapso Valvar Mitral
Endocardite Infecciosa
- Causas Febre Reumática
Traumas
Deformidades congênitas 
Decorrente de 
anormalidades nas 
cordas tendíneas
 Secundária: relacionada a outra doença cardíaca
Isquemia miocárdica (isquemia e disfunção dos mm.
papilares)
- Causas Disfunção ventricular esquerda do tipo sistólica
Cardiomiopatia
hipertrófica
Classificação da Insuficiência Mitral
 Quantificação ecocardiográfica da insuficiência 
valvar mitral 
Classificação da Insuficiência Mitral
*
*porção mais estreita do refluxo em sua origem (justaposto ao plano valvar). 
Quanto mais larga esta porção, mais grave é o refluxo.
 Farmacológico (IM aguda com repercussão clínica e 
hemodinâmica)
- Vasodilatadores  pressões de enchimento ventricular
- Diuréticos  pós-carga e fração regurgitante
- Agentes inotrópicos (Dobutamina)  usados quando a 
regurgitação valvar, associada à disfunção ventricular, 
determina baixo DC e hipotensão arterial sistêmica
Tratamento da Insuficiência Mitral
 Farmacológico (IM crônica assintomática, geralmente 
secundária)
- βbloqueadores
- IECA
- Vasodilatadores
- Diuréticos
- Terapia anticoagulante (quando FA associada), com controle da 
FC por meio do uso de bloqueadores de canais de cálcio do tipo 
não diidropiridínicos (diltiazem, verapamil), digoxina, amiodarona 
ou βbloqueadores
Tratamento da Insuficiência Mitral
 Procedimentos Percutâneos
- Técnicas intervencionistas que buscam a correção de 
insuficiência valvar a partir de procedimentos 
minimamente invasivos que possibilitam a implantação 
de determinados dispositivos 
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Tratamento da Insuficiência Mitral
 Tratamento Cirúrgico
- Indicado nos casos de insuficiência mitral importante e 
sintomática (CF II, III ou IV), com o objetivo de aliviar os sintomas 
da insuficiência cardíaca e prevenir a insuficiência ventricular 
irreversível
- Plastia mitral
- Substituição valvar: troca da valva nativa por uma prótese valvar 
(mecânica ou biológica  biopróteses)
Tratamento da Insuficiência Mitral
Estenose Aórtica
 A Estenose Aórtica (EAo) é a obstrução da via de saída do
VE pela calcificação das estruturas valvares, associada ou
não à fusão das cúspides da valva aórtica
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Causas e Classificação da
Estenose Aórtica
 Etiologia: congênita, degenerativa ou reumática
 Área normal da valva aórtica: 2,5 a 3,5 cm2
 Sintomatologia surge quando área < 1,5 cm2: angina, 
síncope, sintomas de IC
 Importância do Teste de Esforço
* Gradiente aórtico médio em repouso (mmHg)
Tratamento da Estenose Aórtica
 Farmacológico (alívio dos sintomas ou ponte para tto 
cirúrgico) → Não há evidências suficientes que embasem o 
uso de alguma medicação com o objetivo de retardar a 
evolução da EAo
- Diuréticos 
- Nitroprussiato de Sódio (em casos de edema agudo 
pulmão)
- Tratamento medicamentoso das condições associadas à 
EAo (ex.: dislipidemias, Hipertensão Arterial)
 Valvuloplastia Aórtica por Cateter-Balão 
- Melhora temporária dos sintomas e do gradiente de pressão 
transvalvar, alta incidência de reestenose, indicada como medida 
paliativa ou como ponte para um tratamento definitivo 
Tratamento da Estenose Aórtica
Cateter inserido a partir da artéria femoral
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 Implante de bioprótese por cateter 
- Realizado em pacientes portadores de EAo importante comindicação cirúrgica, porém com contraindicações ao tratamento 
cirúrgico convencional 
Tratamento da Estenose Aórtica
Cateter inserido a partir da artéria femoral
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Tratamento da Estenose Aórtica
 Cirúrgico
- Única terapêutica efetiva a longo prazo no alívio da 
sobrecarga ventricular esquerda em pacientes com EAo 
importante
- Prótese mecânica
- Prótese biológica heteróloga (porcina ou bovina)
- Biopróteses sem suporte (stentless) 
- Homoenxertos aórticos (oriundos de cadáver a fresco ou 
criopreservado) – prótese biológica homóloga
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Tratamento da Estenose Aórtica
Insuficiência Aórtica
 A Insuficiência Aórtica caracteriza-se por uma lesão
regurgitante da valva aórtica
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Causas de Insuficiência Aórtica
 Dilatação idiopática da aorta
 Anormalidades congênitas (valva bicúspide)
 Calcificação da valva
 Doença reumática
 Endocardite infecciosa
 Hipertensão arterial sistêmica
 Degeneração mixomatosa
 Dissecção da aorta ascendente
 Síndrome de Marfan (desordem do tecido conjuntivo)
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Tratamento da Insuficiência Aórtica
 O aparecimento de sintomas e a redução da função 
sistólica do VE são os principais fatores de pior prognóstico 
e embasam o tratamento cirúrgico da IAo
 Farmacológico (alívio dos sintomas ou ponte para tto 
cirúrgico, no caso de pacientes sintomáticos)
- Vasodilatadores (↓ pós-carga)
 Cirúrgico: mesmo em pacientes com acentuada redução da 
função ventricular esquerda, promove ↑ da FE e da 
sobrevida dos pacientes, sem progressão da insuficiência 
cardíaca
Estenose Tricúspide
 A Estenose tricúspide consiste na abertura
inadequada e diminuída dos folhetos da valva ao
longo da diástole ventricular → dificuldade no deflúvio
atrioventricular direito
 Lesão rara e quase sempre
de origem reumática
 Causa hipertrofia do AD
com diminuição da sua
complacência → ↑ pressão no
AD e PVC
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Manifestações Clínicas da
Estenose Tricúspide
 Fadiga (causada pelo baixo DC)
 Desconforto decorrente de hepatomegalia, aumento
do abdome e anasarca
 Sensação de aperto no pescoço nos casos de estase
jugular grave
 Recomendações funcionais dependem da associação
com estenose mitral
 Se houver estenose tricúspide isolada e o pacientes
estiver assintomático e com bom teste de esforço →
pode fazer qualquer tipo de exercício
Insuficiência Tricúspide
 Acoplamento anatômico imperfeito da valva → refluxo
de sangue do VD para o AD durante a sístole
ventricular
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Causas da Insuficiência Tricúspide
 Primária → natureza reumática (10 a 15% dos casos)
 Secundária:
- Dilatação do VD e do anel tricúspide decorrente da 
falência ventricular direita de qualquer etiologia
- Comprometimento do aparelho valvar tricúspide 
(cardiopatias congênitas, prolapso, lupus, etc.)
- Trauma
- Cardiomiopatida dilatada
- Endocardite infecciosa
Repercussões Hemodinâmicas e 
Manifestações Clínicas da IT
 Diminuição do fluxo pulmonar, comprometendo
DC
 Ação hormonal que impõe “sobrecarga” de
volume ao VD na tentativa de manter o VS
adequado, que cronicamente pode levar a
dilatação excêntrica do VD
 Sintomas de falência cardíaca direita: ascite,
hepatomegalia congestiva, congestão da mucosa
gástrica e edema maciço
Estenose Pulmonar
 Forma mais comum de obstrução do ventrículo direito 
isolada
 Etiologia congênita é mais comum (75% dos 
pacientes com cardiopatia congênita – fusão cúspides)
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Manifestações Clínicas da
Estenose Pulmonar
 Longevidade da evolução depende: gravidade da
obstrução, progressão o grau inicial desta obstrução e
adaptação funcional do VD à sobrecarga pressórica
 Sintomas:
- Dispnéia leve ao esforços físicos
- Sintomas de IC quando EP grave
- Pode ocorrer fadiga, síncopes ou dores torácicas
durante o exercício físico devido à impossibilidade de
aumentar o fluxo sanguíneo compatível com a
demanda
Insuficiência Pulmonar
 Provoca sobrecarga de volume ao VD
 Causa mais comum é a dilatação do anel valvar 
secundária à hipertensão pulmonar* de qualquer 
etiologia ou à dilatação da artéria pulmonar (doenças 
o tecido conjuntivo)
 Outra causa comum é
a endocardite infecciosa
 *Sintomatologia semelhante
a pacientes pneumopatas
Particularidades a serem consideradas na RCV
 Evolução clínica da doença (grau de disfunção 
miocárdica → comprometimento 
hemodinâmico) e a presença ou não de 
pneumopatia associada
 Presença de HP
 Presença de FA
 Histórico de síncope
Obs.: pacientes valvopatas são encaminhados para as fases ambulatoriais 
da RCV após correção da valvopatia
Cuidados durante a Fisioterapia
 Evitar mudanças posturais abruptas
 Evita posição de cócoras (↑ RV e RVS)
 Cuidado com exercícios isométricos (↑ RVS)
 Evitar manobra de valsalva → orientar o 
paciente para realizar respirações profundas 
com esvaziamento completo dos pulmões
Obs.: pacientes valvopatas são encaminhados para as fases ambulatorias 
da RCV após correção da valvopatia
Referências
 Alves, V. L. S., Guizilini S., Umeda, I. I. K., Pulz, C., Medeiros, W. 
M. (SOCESP). Fisioterapia em cardiologia: aspectos práticos.
2ª. Edição. São Paulo: Atheneu, 2014. Capítulo 19
 Regenga, M.M. Fisioterapia em cardiologia da UTI a 
reabilitação. 2ª. Edição. São Paulo: Roca, 2012. Capítulo 14
 Tarasoutchi F, Montera MW, Grinberg M, Barbosa MR, Piñeiro 
DJ, Sánchez CRM, Barbosa MM, Barbosa GV et al. Diretriz 
Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz Interamericana 
de Valvopatias - SIAC 2011. Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl. 1): 
1-67