Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento de ST

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Infarto agudo do 
miocárdio com 
supradesnivel de ST 
É o infarto associado a oclusão total de 
uma artéria coronária. Relaciona-se aos 
trombos vermelhos (ricos em fibrina). 
Etiologia e fisiopatologia 
A primeira consequência da cascata 
isquêmica é o déficit contrátil segmentar 
na forma de acinesia ou discinesia. 
Acinesia é a perda total do movimento e 
do espessamento sistólico de um 
segmento miocárdico 
Discinesia é o afinamento da parede, 
com abaulamento de isquemia 
transmural (isquemia de toda espessura 
da parede). 
Se a área isquêmica for significativa 
instala-se um quadro de insuficiência 
ventricular esquerda que pode evoluir 
para edema agudo de pulmão. Se 
houver isquemia em mais de 40% pode 
ocorrer choque cardiogênico. 
O surgimento de B4 é a regra do IAM e 
reflete a ocorrência de disfunção 
diastólica. 
A necrose ocorre no sentido de dentro 
pra fora demorando cerca de 6 a 12 
horas para se completar. Se a necrose 
ocupar toda a espessura da parede 
temos uma necrose transmural e se não 
houver extensão por toda parede temos 
a necrose não transmural. 
Com a coronária ocluída a necrose 
começa a se instalar nos primeiros 30 
minutos e a base do tratamento é a 
tentativa de recanalização da coronária 
ocluída. 
Quadro clinico 
Dor anginosa, de forte intensidade, 
longa duração (> 20 min) e que não se 
resolve com repouso ou nitrato 
sublingual. Pode haver sintomas como: 
dispneia, náusea e vômitos, palidez, 
sudorese fria, ansiedade e não raro uma 
sensação de morte iminente. Pode ter 
irradiação para epigástrio, dorso e 
membros superiores. 
Em certos pacientes o IAM pode se 
manifestar com dor atípica ou mesmo 
sem qualquer queixa álgica 
(equivalentes anginosos): 
• Dor torácica em queimação, em 
facada 
• Dispepsia 
• Exaustão, sincope 
• Defict neurológico focal (AVE ou 
AIT). 
Exame físico 
Pouco informativo, podendo haver na 
fase aguda: 
• Bradicardia sinusal 
• Taquicardia sinusal 
• Hipertensão arterial 
• Quarta bulha 
• Estertores pulmonares 
• Hipotensão sistólica 
• Dispneia, ortopneia, 
estertorações, terceira bulha 
(IVE) 
Quadro de classificação KILLIP 
I. Killip I → sem dispneia, 
estertoração pulmonar ou 
B3 (sem evidencia de IVE) 
II. Killip II → dispneia e 
estertoração pulmonar 
discreta, B3 ou TJP 
III. Killip III → franco edema 
agudo de pulmão 
IV. Killip IV → choque 
cardiogênico 
OBS: todas as frações de colesterol se 
reduzem nas primeiras 24hras do inicio 
do infarto. 
Confirmação diagnóstica 
• História clinica 
• Eletrocardiograma 
• Curva enzimática 
Definição universal de infarto do 
miocárdio 
Qualquer um dos dois critérios 
satisfazem o diagnóstico de IAM: 
1. ↑ ou ↓ dos MNM na presença 
de pelo menos um dos abaixo: 
a. Sintomas de isquemia 
miocárdica 
b. Desenvolvimento de 
onda Q 
c. Desnivelamento de ST 
d. Imagem nova 
compatível com perda 
de miocárdio viável 
2. Evidencias anatomopatológicas 
de IAM 
Eletrocardiograma 
Deve ser feito em 10 minutos no 
máximo, se paciente continuar 
sintomático com ECG alterado deve-se 
repeti-lo a cada 5 a 10 minutos. 
Evolução de IAM e imagem em espelho 
(não entendi nada) 
Curva enzimática 
• CK-MB → predominante no 
musculo cardíaco. Se altera em 
3 – 6h, com pico em 16 – 24h e 
normalização em 48 – 72h 
• Mioglobina → excelente para 
diagnóstico de exclusão, pois 
não é exclusiva do musculo 
cardíaco. Se ela estiver negativa 
NÃO É IAM. 
• Troponina → MNM de escolha 
para o diagnóstico de IAM. Se 
elevam em 4 – 8h, com pico em 
36 – 72h e normalização em 5 – 
14 dias. 
 
Estratificação de risco 
Variáveis 
Idade 
• > ou = 75 anos → 3 
• 65 – 74 anos → 2 
• DM, hipertensão ou angina 
previa → 1 
Exame físico 
• PA sistólica < 100 → 3 
• FC > 100 → 2 
• Killip II, III ou IV → 2 
• Peso < 67kg → 1 
Supra de ST na parede anterior ou BRE 
de 3 grau → 1 
Delta T até a reperfusão > 4h → 1 
➢ Escore < 2 = ↓ risco 
➢ Escore = 5 = intermediário 
➢ Escore > 8 = ↑ risco 
Localização e quantificação do 
infarto 
O melhor exame para localizar e 
quantificar a extensão do infarto é o 
ecocardiograma bidimensional. A fração 
de ejeção do ventrículo esquerdo é um 
dos principais determinantes 
prognósticos após um IAM. São 
considerados alto risco pacientes com 
FE < 35% 
 
Eletrocardiograma 
Não tão acurado como o eco para dar a 
localização da parede, pode apenas nos 
orientar quanto. 
Tratamento 
Devemos aplicar a monitorização básica 
de um paciente em UTI. 
Na vigência de supra a terapia indicada 
é a reperfusao coronariana emergencial. 
A qual pode ser alcançada por meio de 
trombólise química ou angioplastia 
mecânica. Sendo a segunda superior a 
primeira. 
O tempo porta agulha - intervalo entre a 
chegada do paciente e a infusão de 
trombolíticos deve ser de no máximo 30 
minutos. Já o tempo porta balão ideal – 
tempo de chegada do paciente e 
angioplastia deve ser de no máximo 90 
minutos. Assume 120 minutos para 
angioplastia se o paciente tiver que ser 
transportado. 
Medidas terapêuticas 
• Oxigênio ➔ 2 – 4 L/min à 100%. 
• Anagesia ➔ morfina IV. 
Contraindicada em IAM de 
parede inferior. 
• Nitrato ➔ sublingual, sendo o 
IV quando dor persistente, 
hipertensão arterial ou 
congestão pulmonar. 
• Betabloqueador ➔ na ausência 
de contraindicações deve ser 
adm em todos os pacientes. 
Sendo as contraindicações: 
o FC < 60 
o PA sistólica < 100 
o Intervalo PR > 240 
o Asma ou DPOC 
o Killip II, III ou IV. 
• Antiplaquetários ➔ AAS em 
todas as formas de SCA. Dose 
300mg ataque + 100mg por dia 
ad eternum. 
o Clopidogrel usado com 
AAS (dose no medcel – 
pegadinha) 
o Ticagrelor – age mais 
rápido e tem potencia 
maior. Podem tem ↑ 
taxa de sangramento. 
Quem faz trombólise 
química não pode usar 
esse remédio. 
o Prasugrel – melhor 
porem tem mais 
sangramentos. 
o Inibidores IIb/IIIa → 
tripla antiagregação 
apena em casos 
submetidos a 
angioplastia. 
Abciximab. Apenas 
durante o 
procedimento. 
 
 
Terapias de reperfusao 
Pode ser por trombolíticos ou por meio 
de angioplastia com balão (com ou sem 
stent). É importante oferecer a terapia 
de reperfusao mais prontamente 
disponível desde que segura e eficaz 
para determinado tipo de paciente. 
Trombolíticos 
• Estreptoquinase (SK) ➔ 
pacientes com > 75 anos com 
maior risco de AVC. 
• Ativador tecidual do 
plasminogênio recombinante 
(rtPA) 
• Tenecteplase (TNK) ➔ 
pacientes com < 75 anos 
Devem ser utilizados de preferencia nas 
primeiras 3 horas do IAMCST. 
As principais complicações durante o 
uso de qualquer trombolítico são: AVC 
hemorrágico, sangramentos maiores 
não cerebrais, etc. 
Contraindicações aos trombolíticos 
Absolutas 
• Qualquer história de 
sangramento intracraniano a 
qualquer tempo 
• Dano ou neoplasia no SNC 
• AVC isquêmico nos últimos 3 
meses 
• Trauma craniofacial importante 
nos últimos 3 meses 
• Hemorragia ativa 
• Qualquer lesão vascular 
cerebral conhecida 
• Duvidas quanto a dissecção de 
aorta 
Relativas 
• AVC isquêmico há > 3 meses 
• Lesões intracraniana não 
listadas anteriormente 
• Gestação 
• Uso de cumarinicos 
• Hemorragia interna nas ultimas 
2 – 4 semanas 
• Grandes cirurgias nas ultimas 3 
semanas etc. 
Angioplastia (intervenção 
percutânea) 
Angioplastia primaria 
Estratégia mais eficaz, deve ser feita em 
um delta < 12h. Preferencial ao uso de 
trombolíticos se essa puder ser feita em 
ate 90 minutos pós o diagnóstico. Sera 
obrigatoriamente escolhida se houver 
alguma contraindicação aos 
trombolíticos. 
Stent deve ser implantado em todos os 
pacientes que não possuem 
contraindicações. 
Angioplastia de resgate 
Realizada após a falência do 
trombolítico. Define-se falha da 
trombólise como a obtenção de fluxo 
TIMI 0 ou 1 após 90min da adm do 
fármaco. 
Critérioempíricos de falência da 
trombólise 
Clinico ➔ dor torácica persistente, 
principalmente se associada a outros 
comemorativos como sudorese fria, 
dispneia e ou hipotensão arterial 
ECG ➔ ausência de redução no supra ou 
nova elevação. 
A angioplastia de resgate deve ser feita 
em < 180min após a constatação de 
falha da trombólise. 
Angioplastia eletiva (?) 
Cirurgia de revascularização 
miocárdica 
Indicada de urgência quando houver 
contraindicação ou falha das demais 
terapias de reperfusao como 
trombolíticos e angioplastia, desde que 
o paciente possua uma anatomia 
compatível e apresente complicações 
recorrentes como isquemia recorrente, 
choque cardiogênico e complicações 
mecânicas do infarto. 
Anticoagulação 
A droga de escolha após uma trombólise 
química é a enoxaparina (HBPM) e após 
uma angioplastia é a heparina não 
fracionada (HNF). 
A duração do tratamento varia 
conforme o tipo de heparina, a HNF é 
mantida apenas por 48h, ao passo que a 
HBPM é mantida enquanto durar a 
internação hospitalar ou até 8 dias. 
IECA 
Idealmente todos os pcts deveriam 
utilizar IECA na fase aguda do IAMCST. 
Devendo ser iniciado nas primeiras 24h 
de preferencia por via oral. 
• Captopril 
• Enalapril (etc) 
BRA 
Usados como segunda linha no 
tratamento de IAMCST, quando os IECA 
não sutiram efeito. 
Estatinas 
Início precoce, nas primeiras 24h e em 
dose máxima. Independente dos níveis 
de colesterol do paciente. Deve-se 
tentar manter o LDL < 70mg/dl 
Ansiolítico 
Não esta indicado de rotina 
Medicamentos que devem ser 
suspensos: AINES 
Complicações de IAM 
• Arritmias ventriculares 
• Arritmias supraventriculares 
• Bradiarritmias 
• ICC 
• Choque cardiogênico 
• Angina pós IAM 
• Aneurisma ventricular 
• Pericardite 
Recomendações 
Todo paciente pós-IAM deve sem 
acompanhado no ambulatório e precisa 
tomar as seguintes drogas 
indefinidamente: 
• AAS 
• BB (exceto pindolol) 
• IECA 
• Estatinas (manter LDL < 70 
mg/dl) 
Todos os candidatos a trombólise 
devem receber dupla antiagregação 
com AAS + clopidogrel e anticoagulação 
plena com HNF ou HBPM.