Fisiologia II - Renal

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Capítulo 26
Formação de Urina pelos Rins – Filtração Glomerular, Fluxo Sanguíneo Renal e seus Controles
I. Múltiplas Funções dos Rins na Homeostase: A função mais importante dos rins é a filtração do plasma e posterior remoção de substâncias do filtrado em taxas variáveis, dependendo das necessidades do corpo. Portanto, os rins limpam as substâncias indesejáveis do filtrado por excretá-las através da urina, enquanto devolve as substâncias que são necessárias à corrente sanguínea. Além disso, os rins possuem outras múltiplas funções, tais como: 
· Regulação do equilíbrio de água e eletrólitos (alterando a taxa de excreção da água e íons, tais como cloreto, potássio, sódio, cálcio, hidrogênio, magnésio e fosfato);
· Regulação da osmolaridade dos líquidos corporais e da concentração de eletrólitos;
· Regulação da pressão arterial (pela secreção de fatores ou substâncias vasoativas, como a renina);
· Regulação do equilíbrio ácido-base (pela excreção de ácidos e regulação do estoque de tampões);
· Secreção, metabolismo e excreção de hormônios (secreção de eritropoetina quando em hipóxia, por exemplo);
· Gliconeogênese.
1. Excreção de Substâncias: Os rins são os meios primários para eliminação de produtos indesejáveis ao corpo humano. Dentre esses produtos incluem-se: uréia (do metabolismo de aminoácidos); creatinina (da creatina muscular); ácido úrico (dos ácidos nucléicos); bilirrubina (da quebra da hemoglobina); e metabólitos de hormônios. Os rins também eliminam toxinas e substâncias estranhas, ingeridas ou produzidas pelo corpo, tais como pesticidas, drogas e aditivos alimentícios.
II. Anatomia Fisiológica dos Rins: 
1. Suprimento Sanguíneo Renal: A artéria renal entra no rim pelo hilo e se divide progressivamente para formar artérias interlobares, artérias arqueadas, artérias interlobulares (ou radiais) e arteríolas aferentes, que terminam nos capilares glomerulares, onde líquido e soluto são filtrados para iniciar a formação da urina. As extremidades dos capilares coalescem para formar a arteríola eferente, que forma uma segunda rede de capilares, os capilares peritubulares, que circundam os túbulos renais. As veias correm paralelas às artérias e progressivamente formam a veia interlobular, veia arqueada, veia interlobar e veia renal, que deixa o rim pelo hilo.
2. O Néfron: Cada néfron contém o glomérulo, um grupo de capilares glomerulares que filtram os líquidos, e um longo túbulo, onde o líquido filtrado é convertido em urina. O glomérulo é envolvido pela cápsula de Bowmann e seus capilares se anastomosam intensamente, o que lhes garante uma pressão hidrostática alta. O líquido filtrado dos capilares glomerulares flui para o interior da cápsula de Bowmann e daí para o interior do túbulo proximal, que se situa na zona cortical. A partir do túbulo proximal, o líquido flui para o interior da alça de Henle, a qual mergulha no interior da medula renal. A alça de Henle é constituída de um ramo descendente e outro ascendente. As paredes do ramo descendente e da parte inferior do ramo ascendente são muito finas, sendo denominadas de segmento fino da alça de Henle. Após o ramo ascendente ter retornado parcialmente ao córtex, as paredes tornam-se mais espessas, sendo chamadas de segmento espesso do ramo ascendente. No final do segmento espesso do ramo ascendente está um segmento curto, a mácula densa. Depois desta, o líquido entra no túbulo distal, situado, também, no córtex. Este é seguido pelo túbulo conector e o túbulo coletor cortical, que levam o filtrado, em última instância, ao ducto coletor, situado na zona medular.
III. Miccção: É o processo pelo qual a bexiga se esvazia. Primeiro a bexiga se enche progressivamente até que a tensão na parede atinge um limiar, dando origem ao reflexo da micção, que esvazia a bexiga, ou, se falhar, ao menos causa um desejo consciente de urinar.
1. Tônus da Parede Vesical: O tônus gera um nível constante da pressão no interior da bexiga, originando apenas alterações pequenas quando quantidade adicional de urina entra na bexiga. Aumentos rápidos e periódicos da pressão, que duram poucos segundos a mais de um minuto, se sobrepõem às alterações do tônus. Os picos de pressão podem elevar a pressão em poucos centímetros de água (medida usada para a pressão no interior da bexiga) ou em mais de 100 centímetros de água. Estes picos pressóricos são chamados de ondas de micção e são causados pelo reflexo da micção.
2. Reflexo da Micção: Quando a bexiga começa a se encher, muitas contrações de micção começam a se sobrepor ao tônus basal. Essas contrações são resultado de um reflexo de estiramento dos receptores sensoriais de estiramento, que estão presentes principalmente na uretra. Os sinais dos receptores de estiramento são conduzidos aos segmentos sacrais da medula através dos nervos pélvicos. Em um ato reflexo, os sinais voltam à bexiga através das fibras parassimpáticas do mesmo nervo pélvico. O reflexo da micção é considerado “auto-regenerativo”, pois a contração da bexiga, iniciada pelo reflexo de micção, ativa a geração de mais estímulos sensoriais pelos receptores de estiramento. Isto leva a um aumento do reflexo da contração na bexiga, repetindo-se continuamente até que a bexiga tenha alcançado um alto grau de contração. Porém, após um período de tempo, o reflexo auto-regenerativo começa a fatigar e o ciclo do reflexo da micção se interrompe, permitindo que a bexiga relaxe. Resumindo, o reflexo da micção é um ciclo único completo com um aumento rápido e progressivo da pressão intravesical, um período de pressão sustentada e retorno da pressão ao tônus basal da bexiga. Conforme a bexiga se torna cada vez mais cheia, o reflexo passa a ocorrer de forma cada vez mais frequente e mais eficaz. Quando o reflexo da micção se torna suficiente pra esvaziar a bexiga, ele produz outro reflexo para relaxar o esfíncter externo através dos nervos pudendos. Caso este reflexo seja mais potente que o de sua inibição voluntária, a micção ocorre.
3. Facilitação ou Inibição da Micção pelo Cérebro: Os centros cerebrais podem inibir ou facilitar o reflexo autônomo da micção. Esses centros incluem os centros facilitadores e inibitórios no tronco cerebral e vários centros localizados no córtex cerebral, que são principalmente inibitórios, mas podem se tornar excitatórios. Esses centros superiores exercem o controle final da micção da seguinte maneira:
· Mantém o reflexo de micção parcialmente inibido, exceto quando se tem a vontade de urinar;
· Evitam a micção pela contração tônica do esfíncter vesical externo até o momento conveniente para o esvaziamento;
· Auxiliam os centros sacrais, no momento da micção, a iniciar um reflexo de micção e ao mesmo tempo inibem o esfíncter urinário externo, de modo que a micção ocorra. A micção voluntária é geralmente iniciada da seguinte forma: o indivíduo contrai voluntariamente a musculatura abdominal, gerando um aumento da pressão na bexiga, o que permite que uma quantidade extra de urina entre no colo vesical e na uretra posterior, distendendo suas paredes. Isto estimula os receptores de estiramento e dispara o reflexo de micção, inibindo simultaneamente o esfíncter externo uretral.
IV. A Formação da Urina: As taxas com que diferentes substâncias são excretadas na urina representam a soma de três processos renais: 
Taxa de excreção urinária = TFG – TR + TS
Onde TFG é a Taxa de Filtração Glomerular; TR é a taxa de reabsorção de substâncias dos túbulos renais para o sangue; e TS é a taxa de secreção de substâncias do sangue para os túbulos renais.
O processo de formação da urina começa com a filtração do plasma, menos as proteínas, para o interior da cápsula de Bowmann. Neste momento, a concentração do filtrado glomerular é a mesma que a do plasma. Conforme o líquido filtrado sai da cápsula e percorre os túbulos, ele é modificado pela reabsorção de água e solutos específicos de volta para os capilares peritubulares ou pela secreção de substâncias por estes capilares para os túbulos. A depuração das substâncias pelos rins pode acontecerde quatro maneiras:
· Apenas Filtração: A taxa de excreção é igual à taxa com que foi filtrada. (Ex.: Creatinina)
· Filtração e Reabsorção Parcial: A substância é livremente filtrada, mas também é parcialmente reabsorvida dos túbulos de volta para a circulação. (Ex.: Eletrólitos)
· Filtração e Reabsorção Completa: A substância é livremente filtrada, mas não é excretada na urina porque é completamente reabsorvida. (Ex.: Aminoácidos e glicose)
· Filtração e Secreção: A substância é livremente filtrada e não é reabsorvida, mas quantidades adicionais desta substância são secretadas dos capilares peritubulares para os túbulos. (Ex.: Ácidos e bases orgânicos)
1. Filtração, Reabsorção e Secreção de Diferentes Substâncias: Cada um desses processos é regulado de acordo com as necessidades corporais. Para a maioria das substâncias, as taxas de filtração e reabsorção são extremamente altas em relação às de secreção. Portanto, ajustes sutis na filtração glomerular ou na reabsorção tubular podem levar a alterações relativamente grandes na excreção renal. Na realidade, alterações na filtração glomerular e reabsorção tubular geralmente agem de modo coordenado para produzir as alterações necessárias na excreção renal. 
· Obs.: Por que grandes quantidades de solutos são filtradas e depois reabsorvidas pelos rins? Uma vantagem da alta TFG é que ela permite a rápida remoção de produtos indesejáveis que dependem primariamente da filtração glomerular para excreção. Uma segunda vantagem é que ela permite que todos os líquidos corporais sejam filtrados e processados pelos rins várias vezes a cada dia, permitindo aos rins um controle rápido e preciso do volume e composição dos líquidos corporais.
2. Filtração Glomerular:
· Composição do Filtrado Glomerular: A formação da urina começa com a filtração de grande quantidade de líquido, livre de proteínas e elementos celulares como as hemácias, através dos capilares glomerulares para o interior da cápsula de Bowmann. Esse líquido, agora chamado de filtrado glomerular possui concentração e composição semelhante ao plasma sanguíneo.
· TFG e Fluxo Plasmático Renal: A TFG é determinada pelo equilíbrio das forças hidrostáticas e coloidosmótica agindo através da membrana capilar e coeficiente de filtração capilar (Kf), produto da permeabilidade e da área de superfície de filtração dos capilares. A fração de filtração é calculada assim:
Fração de filtração = TFG / Fluxo Plasmático renal
· Membrana Capilar Glomerular: Possui estrutura muito semelhante a dos outros capilares, exceto por uma terceira camada de células epiteliais, os podócitos, ao redor da superfície externa da membrana basal capilar. O endotélio é perfurado por numerosas fenestrações ricamente envolvidas por cargas negativas que impedem a passagem de proteínas plasmáticas. A membrana basal contém grandes espaços pelos quais água e pequenos solutos podem ser filtrados; também evita a filtração de proteínas plasmáticas por causa da grande quantidade de cargas negativas associadas aos proteoglicanos, constituintes da membrana basal. Por fim, os podócitos são separados pelas fendas de filtração através das quais o filtrado glomerular se move; também contém cargas negativas para restringir a filtração de proteínas plasmáticas. Portanto, todas as camadas da parede capilar glomerular fornecem barreiras para a filtração de proteínas do plasma.
3. Determinantes da TFG: A TFG é determinada pela equação a seguir:
TFG = Kf x Pressão Líquida de Filtração
A pressão líquida de filtração é a soma das forças hidrostáticas e coloidosmótica através da membrana glomerular, que tanto favorecem como se opõem à filtração através dos capilares. Essas forças incluem:
· Pressão Hidrostática Glomerular (Pg): promove a filtração;
· Pressão Hidrostática na Cápsula de Bowmann (Pb): se opõe à filtração;
· Pressão Coloidosmótica das Proteínas Plasmáticas (πg): se opõe à filtração;
· Pressão Coloidosmótica das Proteínas na Cápsula de Bowmann (πb): promove a filtração.
· Obs.: Sob condições normais, a concentração de proteínas no filtrado glomerular é tão baixa que a pressão coloidosmótica do líquido na cápsula de Bowmann é considerada nula.
Logo, a TFG pode ser considerada como:
TFG = Kf x (Pg – Pb – πb + πb)
Dois fatores que influenciam a pressão coloidosmótica nos capilares glomerulares são: a pressão coloidosmótica no plasma arterial e a fração de plasma filtrado nos capilares glomerulares, à fração de filtração. Aumentando-se a primeira, eleva-se a pressão coloidosmótica nos capilares glomerulares, que por sua vez reduzem a TFG. O aumento do segundo aumenta a TFG. A pressão hidrostática glomerular é determinada por três variáveis: pressão arterial, resistência arteriolar aferente e resistência arteriolar eferente. O aumento da pressão arterial tende a elevar a pressão hidrostática glomerular e, portanto, aumentar a TFG. A resistência aumentada nas arteríolas aferentes reduz a pressão hidrostática glomerular e diminui a TFG. De modo oposto, a dilatação das arteríolas aferentes aumenta a pressão e a TFG. Por sua vez, a constrição das arteríolas eferentes aumenta a resistência ao fluxo de saída dos capilares, elevando a pressão hidrostática glomerular e, consequentemente, a TFG. No entanto, como a constrição arteriolar eferente também reduz o fluxo sanguíneo renal, a fração de filtração e a pressão coloidosmótica glomerular aumentam conforme a constrição arteriolar eferente. Portanto, se essa constrição é grave, a elevação na pressão coloidosmótica excede o aumento na pressão hidrostática, diminuindo a força líquida de filtração, reduzindo, também, a TFG. Em cima disso, observa-se que a constrição arteriolar eferente possui um efeito bifásico sobre a TFG, de modo que uma constrição moderada aumenta a TFG e uma constrição grave reduz a TFG.
4. Fluxo Sanguíneo Renal: Os rins recebem um fluxo sanguíneo extremamente alto comparado com outros órgãos. O propósito disso é suprir plasma suficiente para se ter altas TFG que são necessárias para a regulação dos volumes de líquidos corporais e concentrações de solutos. Uma grande fração do oxigênio consumido pelos rins se deve à alta taxa de reabsorção ativa do sódio pelos túbulos renais. Caso o fluxo sanguíneo renal e a TFG sejam reduzidos e menos sódio seja filtrado, haverá uma diminuição na reabsorção de sódio e do oxigênio consumido. Portanto, o consumo de oxigênio varia proporcionalmente à reabsorção de sódio nos túbulos renais, que, por sua vez, está firmemente relacionada à TFG e à taxa de sódio filtrado. O fluxo sanguíneo renal é determinado pela seguinte equação:
Pressão arterial – Pressão venosa renal ÷ Resistência vascular renal total
A resistência vascular renal total é determinada pela soma das resistências nos segmentos vasculares individuais, incluindo as artérias, arteríolas, capilares e veias. A maior parte da resistência reside em três segmentos principais: artérias interlobulares, arteríolas aferentes e arteríolas eferentes.
V. Controle Fisiológico da Filtração Glomerular e do Fluxo Sanguíneo Renal: Os determinantes da TFG mais variáveis e sujeitos ao controle fisiológico incluem a pressão hidrostática glomerular e a pressão coloidosmótica capilar glomerular. Essas variáveis, por sua vez, são influenciadas pelo sistema nervoso simpático, hormônios e autacóides (substâncias vasoativas que são liberadas pelos rins e agem localmente) e outros controles por feedback que são intrínsecos aos rins.
1. Ativação do Sistema Nervoso Simpático: Todos os vasos sanguíneos renais são ricamente inervados pelas fibras nervosas simpáticas, que podem produzir constrição das arteríolas renais e diminuir o fluxo sanguíneo renal e a TFG quando ativados em nível forte. Quando em nível fraco ou moderado, poucos produzem alterações no fluxo sanguíneo renal e na TFG.
2. Controle Hormonal e Autacóide:
· Norepinefrina, Epinefrina e Endotelina: As duas primeiras, liberadas pela medula da adrenal promovem a constrição das arteríolas aferentes e eferentes, causando redução na TFG e no fluxosanguíneo renal. Em geral, os níveis sanguíneos desses dois hormônios acompanham a atividade do sistema nervoso simpático, tendo pouca influência sobre a hemodinâmica renal em condições normais. A endotelina, liberada por células endoteliais vasculares lesionadas dos rins, causa vasoconstrição, porém seu papel fisiológico ainda não é muito bem explícito.
· Angiotensina II: Pode ser considerada como um hormônio circulante ou como um autacóide. A angiotensina II promove preferencialmente constrição das arteríolas eferentes, elevando a pressão hidrostática glomerular e reduzindo o fluxo sanguíneo renal. Assim, ela atua preservando a TFG e mantêm a excreção normal de produtos indesejáveis do metabolismo.
· Óxido Nítrico: È um autacóide que diminui a resistência vascular renal e aumenta a TFG. Um nível basal de produção desses autacóide parece ser importante para a manutenção da vasodilatação dos rins, permitindo que estes excretem quantidades normais de água e sódio. Portanto, a administração de drogas que inibem a síntese normal de óxido nítrico aumenta a resistência vascular renal e diminui a TFG, diminuindo também a excreção urinária de sódio, o que pode causar um aumento da pressão sanguínea.
· Prostaglandinas e Bradicininas: Hormônios e autacóides que causam vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo renal e da TFG incluem as prostaglandinas (PGE² e PGI²) e bradicinina. Atuam amenizando os efeitos vasoconstritores dos nervos simpáticos ou da angiotensina II, especialmente os efeitos constritores nas arteríolas aferentes.
· Mecanismos de feedback: São mecanismos intrínsecos aos rins que mantêm o fluxo sanguíneo renal e a TFG relativamente constantes, mesmo com alterações marcantes na pressão sanguínea arterial. Essa constância é conhecida como auto-regulação.
3. Papel do Feedback Tubuloglomerular na Auto-Regulação da TFG: Existem dois tipos de mecanismo de feedback, um arteriolar aferente e outro eferente, que dependem de arranjos anatômicos especiais do complexo justaglomerular. Este consiste em células da mácula densa, na porção inicial do túbulo distal, e células justaglomerulares nas paredes das arteríolas aferentes e eferentes. As células da mácula densa percebem alterações no volume que chega ao túbulo distal, por mecanismos que não são completamente entendidos. Estudos sugerem que a TFG diminuída torna mais lento o fluxo na alça de Henle, causando reabsorção aumentada de íons sódio e cloreto no ramo ascendente, reduzindo, através disso, a concentração de cloreto de sódio nas células da mácula densa. Essa redução inicia um sinal que tem dois efeitos: reduz a resistência ao fluxo sanguíneo nas arteríolas aferentes, que eleva a pressão hidrostática glomerular e ajuda a retornar a TFG ao normal e aumenta a liberação de renina pelas células justaglomerulares das arteríolas aferentes e eferentes, que são os maiores locais de armazenamento de renina. Esta funciona como uma enzima que aumenta a formação de angiotensina I, que é convertida em angiotensina II e, esta atua contraindo as arteríolas eferentes, o que aumenta a pressão hidrostática glomerular e retorna a TFG ao normal. Outro mecanismo que contribui para a manutenção de um fluxo sanguíneo renal e uma TFG constantes é o mecanismo miogênico, capacidade dos vasos sanguíneos individuais resistirem ao estiramento durante o aumento da pressão arterial, em resposta de sua dilatação. Além desses mecanismos, uma ingestão acentuada de proteínas aumenta tanto o fluxo sanguíneo renal quanto a TFG. Isto ocorre, pois os aminoácidos e sódio são absorvidos juntos no túbulo proximal, logo uma reabsorção aumentada de aminoácidos também estimula a reabsorção de sódio nos túbulos proximais, diminuindo o aporte de sódio para a mácula densa, o que desencadeia todo o processo descrito logo acima. Grandes aumentos nos níveis de glicose vão desencadear no mesmo processo. O inverso também ocorre, ou seja, quando existe uma baixa reabsorção de sódio, a mácula densa detecta este nível e desencadeia respostas como a vasoconstrição renal, diminuindo o fluxo sanguíneo e, consequentemente, diminuindo a reabsorção de sódio.
Capítulo 27
Formação de Urina pelos Rins – Processamento Tubular do Filtrado Glomerular
I. Reabsorção e Secreção pelos Túbulos Renais: Após o filtrado glomerular entrar nos túbulos renais, ele flui através de porções sucessivas antes de ser excretado como urina. Ao longo desse curso, algumas substâncias são reabsorvidas seletivamente dos túbulos de volta para o sangue, enquanto outras são secretadas do sangue para o lúmen tubular. Para muitas substâncias, a reabsorção tem um papel bem mais importante do que o da secreção na determinação da taxa final de excreção urinária. No entanto, a secreção é responsável por quantidades significativas de íons potássio, íons hidrogênio e de outras poucas substâncias que aparecem na urina. Os processos de filtração glomerular e reabsorção tubular são quantitativamente muito superiores em relação à excreção urinária para muitas substâncias. Diferentemente da filtração glomerulares, que é relativamente não seletiva, a reabsorção tubular é altamente seletiva.
1. Mecanismos de Reabsorção Tubular: A reabsorção tubular inclui mecanismos ativos e passivos. Para que uma substância seja reabsorvida, ela deve primeiro ser transportada através das membranas epiteliais tubulares para o líquido intersticial renal e, posteriormente, retorna ao sangue através da membrana dos capilares peritubulares. Água e solutos podem ser transportado por via transcelular, através das próprias membranas celulares, ou por via paracelular, através de espaços juncionais entre as células. A seguir, são transportadas do interstício renal para o sangue através das paredes dos capilares peritubulares por ultrafiltração (bulk flow), que é mediada por forças hidrostáticas e coloidosmótica. Um exemplo de transporte ativo primário é a reabsorção de sódio através da bomba de sódio-potássio, que obtêm energia pela hidrólise do ATP. Essa reabsorção ocorre em todas as porções do túbulo, principalmente na porção proximal. A difusão facilitada, um exemplo de transporte passivo, é descrita também pela reabsorção de sódio, mediada por proteínas transportadoras. Estas mesmas proteínas transportadoras são importantes no processo de transporte ativo secundário, onde se ligam às substâncias como glicose ou aminoácidos e utilizam a energia liberada pela difusão facilitada do sódio a favor do seu gradiente eletroquímico, para irem contra o seu gradiente, para dentro da célula. A água é sempre reabsorvida por um mecanismo passivo, denominado osmose, principalmente pela devido à reabsorção de sódio, que aumenta a concentração no plasma, “puxando” a água. Algumas substâncias são secretadas nos túbulos por transporte ativo secundário, que envolve frequentemente o contratransporte da substância com íons sódio. Um exemplo é o contratransporte de íons hidrogênio, que se movem através da membrana luminal, para dentro do túbulo. Certas porções do túbulo, especialmente o túbulo proximal, reabsorvem moléculas grandes como proteínas por pinocitose, onde a proteína se adere à borda em escova da membrana luminal e esta porção invagina-se para o interior da célula e seja formada uma vesícula contendo tal proteína. Uma vez dentro da célula, a proteína é digerida e seus aminoácidos constituintes são reabsorvidos através da membrana basolateral para dentro do líquido intersticial. Como a pinocitose requer energia, ela é considerada uma forma de transporte ativo. Para a maioria das substâncias que são reabsorvidas ou secretadas ativamente, há um limite para a taxa na qual o soluto pode ser transportado, denominado transporte máximo. Esse limite é devido à saturação dos sistemas específicos, quando a quantidade de soluto excede a capacidade das proteínas transportadoras e de enzimas envolvidas no processo. Um bom exemplo é o sistema de transporte de glicose no túbulo proximal; em casos de diabetes melito, o sangue fica muito concentrado de glicose e esta excede o transporte máximo,não sendo completamente reabsorvida, como em condições normais, o que causa a excreção urinária de glicose. Substâncias que são reabsorvidas passivamente não apresentam um transporte máximo, pois sua taxa de transporte é determinada por outros fatores, como o gradiente eletroquímico, a permeabilidade da membrana e o tempo que o líquido que contém a substância permanece dentro do túbulo. O transporte deste tipo é denominado transporte gradiente - tempo, por que a taxa de transporte depende do gradiente eletroquímico e do tempo que a substância está no túbulo, o qual, por sua vez, depende da taxa de fluxo tubular.
II. Reabsorção e Secreção ao Longo de Diferentes Porções do Néfron:
1. Reabsorção Tubular Proximal: O túbulo proximal possui uma capacidade muito grande de reabsorção. Isto decorre de suas características celulares, pois estas apresentam metabolismo elevado e um grande número de mitocôndrias. Além disso, as células possuem uma borda em escova muito extensa, aumentando a superfície de contato e, junto a isso, um extenso labirinto de canais intercelulares e basais. A extensa superfície de membrana da borda em escova é carregada com moléculas carreadoras que transportam uma grande fração dos íons sódio, ligados por meio do mecanismo de co-transporte com nutrientes como glicose e aminoácidos. O restante do sódio é transportado por mecanismos de contratransporte, que reabsorvem sódio e secretam, ao mesmo tempo, hidrogênio. Na primeira metade do túbulo proximal, o sódio é reabsorvido junto à glicose e aminoácidos, mas na segunda metade, menos glicose e aminoácidos são reabsorvidos, sendo o sódio, agora, reabsorvido, principalmente, com íons cloreto.
· Obs.: O túbulo proximal também é um local importante para secreção de ácidos e bases orgânicos, como sais biliares, oxalato, urato e catecolaminas, que são produtos finais do metabolismo do corpo e devem ser removidas rapidamente. A filtração destas substâncias, mais a secreção no túbulo proximal e a ausência quase total de reabsorção, contribuem para a rápida excreção destas substâncias na urina
2. Transporte de Soluto e Água na Alça de Henle: A porção descendente do segmento fino da alça de Henle é altamente permeável à água e moderadamente permeável à maioria dos solutos, incluindo uréia e sódio. Cerca de 20% da água filtrada é reabsorvida na alça de Henle, e quase tudo isto ocorre no componente descendente fino. O componente ascendente, tanto a porção fina quanto a espessa, é praticamente impermeável à água, uma característica importante para a concentração da urina. As células do segmento espesso da alça de Henle apresentam alta atividade metabólica e são capazes de reabsorver ativamente sódio, cloreto e potássio. Quantidades consideráveis de outros íons, como cálcio, bicarbonato e magnésio, também são reabsorvidos nessa porção. Um componente importante desta parte é a bomba de sódio-potássio, que fornece um gradiente favorável para a movimentação de sódio do líquido tubular para dentro da célula. Essa movimentação é mediada por um co-transportador de 1 sódio, 2 cloreto e 1 potássio. Esta proteína co-transportadora utiliza a energia liberada pela difusão do sódio para conduzir a reabsorção de potássio para dentro da célula contra um gradiente de concentração. Embora este co-transportador mova quantidades iguais de ânions e cátions para dentro da célula, há um retrovazamento de íons potássio para o lúmen, criando uma carga positiva neste. Esta carga faz com que cátions com magnésio e cálcio sofram difusão do lúmen tubular através do espaço paracelular para o líquido intersticial.
3. Túbulo Distal Inicial: A primeira porção do túbulo distal inicial faz parte do complexo justaglomerular que fornece controle de feedback da TFG e do fluxo sanguíneo neste mesmo néfron. A porção seguinte do túbulo distal possui características muito parecidas com o segmento espesso da alça de Henle, absorvendo a maioria dos íons (sódio, cloreto e potássio) e sendo praticamente impermeável à água e uréia. Por esta razão, é chamada de segmento de diluição.
4. Túbulo Distal Final e Túbulo Coletor Cortical: Essas duas porções possuem características similares. Anatomicamente, são compostas de dois tipos distintos de células, as células principais e as células intercaladas.
· Células Principais: Estas células reabsorvem sódio e secretam potássio, dependendo da atividade da bomba de sódio-potássio. A secreção de potássio do sangue para o lúmen tubular envolve duas etapas: o potássio entra na célula por ação da bomba de sódio-potássio e, então, uma vez dentro da célula, o potássio se difunde a favor do seu gradiente de concentração para dentro do líquido tubular.
· Células Intercaladas: Estas células secretam avidamente hidrogênio e reabsorvem íons bicarbonato e potássio. A secreção é mediada por um mecanismo de transporte hidrogênio-ATPase. A ação da anidrase carbônica gera íons bicarbonato e íons hidrogênio. Este último, através do mecanismo descrito, é secretado para dentro do lúmen tubular e, para cada íon hidrogênio, um íon bicarbonato torna-se disponível para reabsorção através da membrana basolateral. 
Ambas as porções têm sua permeabilidade à água controlada pelo ADH (ou vasopressina). Com níveis elevados deste hormônio, estes segmentos são permeáveis à água, mas na sua ausência, são praticamente impermeáveis.
5. Ducto Coletor Medular: É o local final para o processamento da urina e, portanto, tem um papel extremamente importante na determinação da quantidade final de saída na urina de água e solutos. Possui permeabilidade controlada pelo ADH; diferente do túbulo coletor cortical, é permeável à uréia; e é capaz de secretar íons hidrogênio contra um gradiente de concentração, como ocorre no túbulo coletor cortical.
III. Regulação da Reabsorção Tubular: 
1. Equilíbrio Glomerulotubular: É a habilidade intrínseca dos rins em aumentar sua taxa de reabsorção em resposta a um aumento na carga tubular (influxo tubular aumentado). Dessa forma, a taxa de reabsorção total aumenta à medida que a carga filtrada aumenta. A importância desse equilíbrio é evitar a sobrecarga dos segmentos tubulares distais quando a TFG aumenta, atuando como uma segunda linha de defesa para amortecer os efeitos de alterações espontâneas da TFG sobre o débito urinário (a primeira linha de defesa inclui os mecanismos auto-reguladores renais, especialmente o feedback tubuloglomerular).
2. Forças Físicas do Líquido Capilar Peritubular e Interstício Renal: As forças hidrostáticas e coloidosmótica controlam a taxa de reabsorção ao longo dos capilares peritubulares, da mesma forma que estas forças físicas controlam a filtração nos capilares glomerulares. Alterações na reabsorção capilar peritubular podem, por sua vez, influenciar as pressões hidrostáticas e coloidosmótica do interstício renal e, em última análise, a reabsorção de água e de solutos dos túbulos renais. Estas forças incluem:
· Pressão Hidrostática dentro dos Capilares Peritubulares (Pc): Se opõe à reabsorção;
· Pressão Hidrostática no Interstício Renal (Pif): Fora dos capilares, que favorecem a reabsorção;
· Pressão Coloidosmótica nos Capilares Peritubulares (πc): Gerada pelas proteínas plasmáticas, que favorece a reabsorção;
· Pressão Coloidosmótica no Interstício Renal (πif): Gerada pelas proteínas, que se opõe à reabsorção. 
Outro fator que contribui para a alta taxa de reabsorção de líquido nos capilares peritubulares é um grande coeficiente de filtração (Kf), devido à grande condutividade hidráulica e à grande área de superfície dos capilares. Os dois determinantes da reabsorção dos capilares peritubulares que são influenciados diretamente pelas alterações hemodinâmicas renais são as pressões hidrostáticas e coloidosmótica dos capilares peritubulares. A primeira é influenciada pela pressão arterial e pelas resistências das arteríolas aferentes e eferentes. Elevações na pressão arterial tendem a elevar a pressão hidrostática dos capilares peritubulares e a diminuir a taxa de reabsorção. Aumento na resistência dasarteríolas aferentes ou eferentes reduz a pressão hidrostática e tende a aumentar a taxa de reabsorção. Embora a constrição das arteríolas eferentes aumente a pressão hidrostática capilar glomerular, ela diminui a pressão hidrostática dos capilares peritubulares. O segundo maior determinante da reabsorção capilar peritubular é a pressão coloidosmótica do plasma nestes capilares; o aumento da pressão aumenta a reabsorção dos capilares peritubulares. A pressão coloidosmótica dos capilares peritubulares é determinada pela pressão coloidosmótica plasmática sistêmica e pela fração de filtração, que quanto maior, mais concentrado fica o plasma que permanece nos capilares peritubulares. Em última análise, alterações nas forças físicas dos capilares peritubulares influenciam a reabsorção tubular por alterarem as forças físicas no interstício renal que circunda os túbulos.
3. Mecanismos de Natriurese Pressórica e Diurese Pressórica: Mesmos pequenos aumentos na pressão arterial frequentemente causam aumentos acentuados na excreção urinária de sódio e água, fenômenos denominados natriurese pressórica e diurese pressórica. Por causa dos mecanismos auto-reguladores dos rins, o aumento da pressão arterial tem um pequeno efeito sobre o fluxo sanguíneo e sobre a TFG. Este pequeno aumento na TFG contribui, em parte, para o efeito da pressão arterial aumentada sobre o débito urinário. Um segundo efeito da pressão arterial aumentada é que ela diminui a porcentagem da carga filtrada de sódio e água que é reabsorvida pelos túbulos. Os mecanismos responsáveis para que isto ocorra é o discreto aumento na pressão hidrostática capilar peritubular, especialmente nos vasa recta (ou vasos retos) da medula renal, e um aumento subsequente na pressão hidrostática do interstício renal, que intensifica o retorno de sódio para dentro do lúmen tubular, reduzem indo, desta forma, a reabsorção líquida de sódio e água e aumentando ainda mais a taxa de débito urinário quando a pressão arterial se eleva. Um terceiro fator que contribui para os mecanismos de natriurese e diurese pressórica é a formação reduzida de angiotensina II. Esta aumenta a reabsorção de sódio pelos túbulos renais e também estimula a secreção de aldosterona, o que aumenta ainda mais a reabsorção de sódio. Portanto, a formação diminuída de angiotensina II contribui para a reabsorção tubular de sódio diminuída que ocorre quando a pressão arterial está aumentada.
4. Controle Hormonal:
· Aldosterona: Secretada pelas células da zona glomerulosa do córtex supra-renal, é um regulador importante da reabsorção de sódio e da secreção de potássio pelos túbulos renais. Seu local primário de atuação é nas células principais do túbulo coletor cortical. A aldosterona estimula a bomba de sódio-potássio no lado basolateral da membrana, aumentando também a permeabilidade ao sódio do lado luminal da membrana. A ausência de aldosterona, pelo mau funcionamento da supra-renal, gera uma perda acentuada de sódio e um acúmulo de potássio, o que ocorre na doença de Addison. O inverso ocorre em pacientes com tumores da supra-renal, gerando a síndrome de Conn.
· Angiotensina II: É o hormônio de retenção de sódio mais potente do organismo, produzida em baixas de pressão sanguínea e/ou volume de líquido extracelular, como ocorre em hemorragias ou perdas de sal e água. Possui diversos efeitos: estimula a secreção de aldosterona; contrai as arteríolas eferentes, o que reduz a pressão hidrostática dos capilares peritubulares, aumentando a reabsorção, e reduz o fluxo sanguíneo renal, elevando a TFG e aumentando a pressão coloidosmótica nos capilares peritubulares, aumentando, também, a reabsorção tubular; estimula diretamente a reabsorção de sódio nos túbulos proximais, alça de Henle, túbulos distais e túbulos coletores, estimulando a bomba de sódio-potássio na membrana basolateral e a troca sódio-hidrogênio na membrana luminal, especialmente no túbulo proximal.
· ADH: Aumenta a permeabilidade do túbulo distal, túbulo coletor e ducto coletor à água. Ele se liga a receptores V2 específicos no final dos túbulos distais, túbulos coletores e ductos coletores, aumentando a formação de AMP cíclico e ativando proteínas quinases. Isto estimula o movimento de uma proteína intracelular denominada aquaporina-2 (AQP-2) para o lado luminal das membranas, onde se agrupam e se fundem à membrana celular por exocitose, formando canais para a água que permitem a difusão rápida de água através das células. Quando a concentração de ADH diminui, as moléculas de AQP -2 são movidas de volta para o citoplasma celular, removendo, desta forma, os canais para água da membrana e reduzindo a permeabilidade à água. 
· Peptídeo Natriurético Atrial: Diminuem a reabsorção de sódio e água principalmente nos ductos coletores. São produzidos por células específicas dos átrios cardíacos quando distendidas em função da expansão do volume plasmático. Essa reabsorção de sódio e água aumenta a excreção urinária, o que auxilia a retornar o volume sanguíneo ao normal.
· Hormônio da Paratireóide (Paratormônio): É um dos hormônios de cálcio mais importantes do organismo. Aumentam a reabsorção tubular de cálcio, especialmente nos túbulos distais e nas alças de Henle. Além dessa ação, ele também inibe a reabsorção de fosfato pelo túbulo proximal e estimula a reabsorção de magnésio pela alça de Henle.
5. Ativação do Sistema Nervoso Simpático: A ativação do sistema nervoso simpático pode diminuir a excreção de sódio e água ao contrair as arteríolas renais, reduzindo, assim, a TFG. A ativação simpática também aumenta a reabsorção de sódio no túbulo proximal, no ramo ascendente espesso da alça de Henle e em porções mais distais do túbulo renal. Finalmente, sua estimulação também aumenta a liberação de renina e a formação de angiotensina II, o que se soma ao efeito global para aumentar a reabsorção tubular e diminuir a excreção renal de sódio. 
Capítulo 28
Regulação da Osmolaridade e Concentração de Sódio no Líquido Extracelular
· Para que as células do corpo funcionem normalmente, elas devem estar banhadas num líquido extracelular com uma concentração relativamente constante de eletrólitos e outros solutos. A osmolaridade, que é a concentração total de solutos no líquido extracelular, é determinada pela quantidade de soluto dividida pelo volume desse líquido. Assim, a concentração de sódio e a osmolaridade são reguladas pela quantidade de água extracelular. A água corpórea, por sua vez, é controlada pela ingestão de líquidos e excreção renal de água.
I. Excreção do Excesso de Água: O rim normal possui uma capacidade extraordinária de variar as proporções relativas de soluto e água na urina em resposta às adversidades. Se há um déficit de água e a osmolaridade do líquido extracelular se eleva, o rim pode excretar a urina com uma concentração alta. Por outro lado, se há um excesso de água, o rim excreta um grande volume de urina diluída. Igualmente importante, o rim pode excretar urina de ambos os modos – concentrada ou diluída – sem grandes alterações nas taxas de excreção de solutos, como o sódio e o potássio. Essa capacidade de regular a excreção de água independentemente da excreção de soluto é necessária para a sobrevivência, especialmente quando a ingestão de líquido é diminuída.
1. O Papel do ADH na Concentração Urinária: Existe um sistema de feedback muito eficaz para regular a osmolaridade e a concentração de sódio plasmático. Este mecanismo, que atua por meio da alteração na excreção renal de água, é efetuado pelo ADH. Ou seja, quando a osmolaridade dos líquidos corpóreos se eleva para valores a cima dos normais, o ADH é secretado para aumentar a permeabilidade dos túbulos distais, túbulos coletores e ductos coletores à água. Isto permite que grande quantidade de água seja absorvida, havendo diminuição do volume urinário, porém sem alterações acentuadas na taxa de excreção renal de solutos. Por outro lado, quando há um excesso de água no corpo e, portanto uma queda da osmolaridade, a secreção de ADH diminui, reduzindo, consequentemente,a permeabilidade dos túbulos distais e ductos coletores à água; isto, por sua vez, leva à excreção de uma grande quantidade de urina diluída.
2. Mecanismos Renais para a Excreção de uma Urina Diluída: Quando há um excesso de água no corpo, o rim realiza a manutenção da reabsorção de solutos, ao mesmo tempo em que deixa de reabsorver a maior parte da água do líquido tubular nas partes distais do néfron. O filtrado glomerular possui uma osmolaridade semelhante a do plasma. Para excretar um excedente de água, há necessidade de uma diluição do filtrado à medida que ele passa ao longo do túbulo. Esta diluição é obtida pela reabsorção de solutos em escala maior que a água; no entanto isso ocorre apenas em certos segmentos do sistema tubular renal, como se segue:
· Túbulo Proximal: À medida que o líquido tubular flui através do túbulo proximal, os solutos e a água são reabsorvidos em proporções equivalentes, ocorrendo uma pequena alteração da osmolaridade; ou seja, o líquido do túbulo proximal permanece isosmótico ao plasma. Conforme o líquido flui pela alça de Henle, água é reabsorvida por osmose e o líquido tubular atinge o equilíbrio com o líquido intersticial adjacente da medula renal, que é bastante hipertônico em relação ao filtrado glomerular inicial.
· Ramo Ascendente da Alça de Henle: Especialmente no segmento espesso, ocorre uma reabsorção ávida de sódio, potássio e cloreto, porém essa porção é impermeável à água, mesmo na presença do ADH. Portanto, o líquido tubular torna-se mais diluído à medida que flui pelo ramo ascendente até o início do túbulo distal, ocasionando redução progressiva da osmolaridade. Dessa forma, independente da presença ou não do ADH, o líquido que deixa o segmento tubular distal inicial é hiposmótico.
· Túbulos Distais e Coletores: Quando o líquido flui através do segmento tubular distal final, ducto coletor cortical e ducto coletor há uma reabsorção adicional de cloreto de sódio. Na ausência do ADH, essa parte também é impermeável à água, fazendo com que o líquido tubular fique ainda mais diluído, ou seja, ainda mais hiposmótico. A falha na reabsorção de água e a manutenção da reabsorção de solutos levam à produção de um grande volume de urina. Em resumo, o mecanismo de formação de uma urina diluída consiste em uma reabsorção contínua de solutos a partir dos segmentos distais, sem a reabsorção de água. Em rins saudáveis, o líquido que deixa a alça ascendente e o túbulo distal é sempre diluído, independentemente do nível de ADH. Na ausência desse hormônio, ocorre uma diluição ainda maior de urina no túbulo distal final e nos ductos coletores, alem da excreção de um grande volume de urina diluída.
II. Conservação de Água pelos Rins: Quando há um déficit hídrico, o rim gera uma urina concentrada por continuar a excretar solutos, ao mesmo tempo em que aumenta a reabsorção de água, diminuindo o volume de urina formada.
1. Volume Urinário Obrigatório: O volume mínimo de urina diário que deve ser excretado pelos rins, conhecido como volume urinário obrigatório, é calculado pela divisão entre a excreção de solutos pela capacidade máxima de concentração urinária, que corresponde a 1.200 mosm/L. Essa capacidade restrita do rim humano em concentrar a urina em uma concentração máxima explica porque ocorre uma grave desidratação quando se ingere água do mar. Supondo que a água do mar possui uma concentração de cloreto de sódio de 1.200 mosm/L, a quantidade de volume urinário necessário para excretar essa concentração seria de um litro. Porém, os rins também devem excretar outros solutos, especialmente a uréia, que sozinha contribui com cerca de 600 mosm/L, quando a urina é maximamente concentrada, ou seja, o volume urinário ultrapassaria àquele ingerido de água do mar, explicando a desidratação.
2. Requerimentos para a Excreção de uma Urina Concentrada: Os requerimentos básicos para a formação de uma urina concentrada incluem:
· Alto nível de ADH, que aumenta a permeabilidade dos túbulos distais e ductos coletores à água, permitindo que esses segmentos absorvam água com avidez;
· Uma alta osmolaridade do líquido intersticial medular renal, que produz o gradiente osmótico necessário para a reabsorção de água na presença de altos níveis de ADH.
O interstício medular renal que circunda os ductos coletores normalmente é bastante hiperosmótico; dessa forma, quando os níveis de ADH estão elevados, a água desloca-se por osmose em direção ao interstício renal e então retorna à circulação sanguínea através dos vasa recta. Assim, a capacidade de concentração urinária é limitada pelo nível de ADH e pelo grau de hiperosmolaridade da medula renal. A hiperosmolaridade da medula renal ocorre por mecanismos de contracorrente, que depende da disposição anatômica peculiar das alças de Henle e dos vasa recta, que são capilares peritubulares especializados da medula renal. As alças de Henle mergulham profundamente na medula renal antes de retornarem ao córtex e são acompanhadas paralelamente pelos vasa recta.
III. Interstício Medular Renal Hiperosmótico: Os principais fatores que contribuem para o aumento da concentração de solutos na medula renal são os seguintes:
· Transporte ativo de íons sódio e co-transporte de íons potássio, cloreto e outros íons do ramo ascendente espesso em direção ao interstício medular;
· Transporte ativo de íons dos ductos coletores para o interstício medular;
· Difusão facilitada de grande quantidade de uréia dos ductos coletores medulares internos para o interstício medular;
· Difusão de apenas uma pequena quantidade de água dos túbulos medulares para o interstício medular, em proporção bastante inferior à reabsorção de solutos para o interstício medular.
· Obs.: Legenda:
· Zero: nível mínimo de transporte ativo ou permeabilidade; 
· +: nível moderado de transporte ativo ou permeabilidade; 
· ++: nível elevado de transporte ativo ou permeabilidade; 
· +ADH: aumento na permeabilidade à água ou uréia pelo ADH.
A causa mais importante da alta osmolaridade medular é o co-transporte de 1 sódio, 2 potássio e 2 cloreto através do epitélio do ramo ascendente espesso da alça de Henle em direção ao interstício. A energia para transportar cloreto e potássio vem do gradiente eletroquímico do sódio.
1. Papel do Túbulo Distal e dos Ductos Coletores: A porção inicial do túbulo distal dilui o líquido tubular por promover o transporte ativo de cloreto de sódio para fora do túbulo e ser relativamente impermeável à água; assim como o túbulo convoluto distal, que também dilui a urina. Na ausência de ADH, o túbulo coletor cortical é praticamente impermeável à água, porém continua a reabsorver solutos, diluindo ainda mais a urina. Quando há uma alta concentração do ADH, o túbulo coletor cortical se torna altamente permeável à água, logo uma grande quantidade de água passa a ser reabsorvida para o interstício, local onde ela é removida pelos capilares peritubulares de fluxo rápido. O fato de essa grande quantidade de água ser absorvida no córtex, e não na medula renal, auxilia na conservação da alta osmolaridade do líquido intersticial medular.
2. Contribuição da Uréia: Ao contrário do cloreto de sódio, a uréia é reabsorvida passivamente pelo túbulo, contribuindo para a hiperosmolaridade do interstício medular renal. Na presença de ADH, água é reabsorvida rapidamente pelo túbulo coletor cortical, aumentando muito a concentração de uréia no líquido tubular. Em seguida, à medida que o liquido flui para os ductos coletores medulares internos, ocorre uma reabsorção ainda maior de água, aumentando ainda mais a concentração de uréia. Esta alta concentração de uréia faz com que esta se difunda para fora do túbulo em direção ao interstício renal. Tal difusão é facilitada por transportadores de uréia específicos, como o UT-AI, que é ativado pelo ADH. O movimento simultâneo de água e uréia para fora dos ductos coletores medulares internos mantém uma alta concentração de uréia no líquido tubular e, finalmente, na urina, ainda que esse metabólito esteja sendo reabsorvido. Outro fatorque contribui para a hiperosmolaridade medular é a recirculação da uréia, que quando transportada para a medula renal por seus transportadores, acaba voltando ao líquido tubular, pois se difunde para as porções delgadas da alça de Henle.
3. A Troca por Contracorrente nos Vasa Recta: Há duas características peculiares do fluxo sanguíneo medular renal que contribuem para a conservação das altas concentrações de soluto.
· O fluxo sanguíneo medular é baixo e lento o suficiente para suprir as necessidades metabólicas do tecido e auxiliar na minimização da perda de soluto pelo interstício medular;
· Os vasa recta servem como trocadores por contracorrente, minimizando a exaustão de solutos do interstício medular
Esse mecanismo de contracorrente atua da seguinte forma: o sangue entra e sai da medula por meio dos vasa recta situados no limite entre o córtex e a medula. Estes são altamente permeáveis a solutos do sangue, exceto as proteínas plasmáticas. À medida que o sangue desce na medula em direção às papilas renais, ele se torna progressivamente mais concentrado, pelo ganho de solutos e perda de água. Quando o sangue ascende, retornando ao córtex, torna-se progressivamente menos concentrado, já que os solutos se difundem de volta ao interstício e a água volta. Assim, embora ocorra a troca de uma grande quantidade de líquido e solutos, verifica-se uma pequena diluição da concentração do líquido intersticial em cada nível da medula renal, em virtude do formato em U dos capilares dos vasa recta. Dessa forma, estes não geram a hiperosmolaridade medular, mas evitam sua dissipação.
IV. Quantificação da Concentração e Diluição de Urina: A depuração total de solutos do sangue pode ser expressa como a depuração osmolar (Cosm); isto é, o volume de plasma depurado a cada minuto. O cálculo para a depuração de uma única substância é o seguinte:
Cosm = Uosm x V ÷ Posm
Onde Uosm é a osmolaridade da urina, V é a taxa de fluxo urinário e Posm é a osmolaridade plasmática.
A depuração da água livre (CH20) é calculada como a diferença entre a excreção de água (taxa de fluxo urinário) e a depuração osmolar:
CH20 = V – Cosm = V – (Uosm x V) ÷ Posm
Assim, a taxa de depuração da água livre representa a taxa na qual a água livre de solutos é excretada pelos rins. Quando essa depuração é positiva, há uma excreção excessiva de água; por outro lado, quando é negativa, ocorre remoção do excesso de solutos do sangue pelos rins, além da conservação de água.
V. Sistema de Feedback Osmorreceptor-ADH: Quando a osmolaridade (concentração plasmática de sódio) aumenta acima do normal em virtude do déficit de água, por exemplo, o sistema de feedback opera da seguinte forma:
· O aumento da osmolaridade provoca o murchamento de neurônio específicos denominado células osmorreceptoras, localizadas no hipotálamo anterior, próximas aos núcleos supra-ópticos;
· Esse murchamento estimula as células osmorreceptoras fazendo-as enviar sinais a outros neurônio situados no mesmo local; estes, por sua vez, retransmitem esses sinais para a neuro-hipófise;
· Os potenciais de ação conduzidos até a neuro-hipófise estimulam a liberação de ADH;
· O ADH entra na corrente sanguínea e é transportado aos rins, onde promove o aumento na permeabilidade à água na porção final dos túbulos distal, túbulos coletores corticais e ductos coletores medulares;
· A permeabilidade elevada leva a um aumento na reabsorção hídrica e à excreção de um pequeno volume de urina concentrada.
Dessa forma, a água é conservada no corpo enquanto o sódio e outros solutos continuam a ser excretados na urina. A sequência oposta de eventos ocorre quando o líquido extracelular está muito diluído. 
1. Síntese de ADH e sua Liberação: O ADH é sintetizado pelos núcleos supra-ópticos e paraventriculares do hipotálamo e armazenados e secretados pela neuro-hipófise. Uma segunda área neuronal importante no controle da osmolaridade e da secreção de ADH está situada ao longo da região ântero-ventral do III ventrículo, conhecida como região AV3V. Na parte superior dessa região há uma estrutura denominada órgão subfornical e na parte inferior, outra estrutura denominada órgão vasculoso da lâmina terminal. Nas proximidades da região AV3V e dos núcleos supra-ópticos, as células osmorreceptoras enviam sinais aos núcleos supra-ópticos para controlar a secreção de ADH. Tanto o órgão subfornical quanto o órgão vasculoso da lâmina terminal apresentam aportes vasculares sem a barreira hematoencefálica típica, que impede a difusão da maior parte dos íons do sangue ao tecido cerebral. Isto torna possível a passagem de íons e outros solutos para o líquido intersticial dessa região e, como resultado, os osmorreceptores respondem rapidamente às alterações na osmolaridade do líquido extracelular. A liberação do ADH também é controlada por reflexos cardiovasculares que respondem a quedas na pressão sanguínea a e/ou volume sanguíneo, e incluem os reflexos barorreceptores arteriais e os reflexos cardiopulmonares. Os estímulos aferentes detectados nestas regiões são conduzidos pelos nervos vago e glossofaríngeo fazendo sinapses nos núcleos do trato solitário, que retransmitem os sinais aos núcleos hipotalâmicos.
VI. O Papel da Sede:
1. Centros da Sede no Sistema Nervoso Central: A mesma área da região AV3V que promove a liberação de ADH também estimula a sede, definida como desejo consciente pela água. Situada ântero-lateralmente no núcleo pré-óptico, há outra área, que quando estimulada provoca sede imediata. Essas duas áreas juntas recebem o nome de centro da sede. Os neurônios do centro da sede respondem a injeções de soluções salinas hipertônicas por estimular o comportamento da ingestão de água.
2. Estímulos para a Sede: Existem diversos estímulos que promovem a sensação de sede, dentre eles destacamos:
· Osmolaridade elevada do líquido extracelular, que promove a desidratação intracelular nos centros da sede;
· Quedas no volume do líquido extracelular e na pressão arterial também estimulam a sede, por uma via independente da primeira;
· A angiotensina II;
· Ressecamento da boca e das mucosas do esôfago;
· Estímulos gastrointestinais e faríngeos.
VII. Mecanismo de Apetite pelo Sal: Os dois estímulos primários que aumentam o apetite pelo sal referem-se à redução na concentração de sódio no líquido extracelular e queda na pressão e no volume sanguíneo associados à insuficiência circulatória. Esses fatores representam os mesmos estímulos indutores da sede. O mecanismo neuronal de apetite pelo sal é análogo ao mecanismo da sede, na região AV3V.
Capítulo 29
Fisiologia renal - regulação renal de potássio, cálcio, fosfato e magnésio. Integração dos mecanismos renais para o controle do volume do sangue e do liquido extracelular
· Regulação e concentração de potássio no liquido extracelular e excreção de potássio:
· A concentração de potássio no liquido extracelular costuma a ser regulada em torno dos níveis de 4,2 mEq/L ( posso ter uma variação de + ou - 0,3 mEq/L).
· Esta exatidão é necessária já que diversas funções celulares se mostram bastantes sensíveis às alterações na concentração extracelular de potássio. Ex.: o aumento da concentração plasmática em 3 ou 4 mEq/L pode levar a quadro de arritmia cardíaca – se a concentração for mais elevada pode-se ter uma parada cardíaca do paciente.
· 98% do potássio total do corpo se encontram nas células – os outros 2% estão no LEC.
· A ingestão diária de potássio varia de 50 a 200 mEq/L.
· Se eu tenho uma falha na rápida remoção do potássio ingerido do LEC posso ter as seguintes situações:
· Hipercalemia: alta concentração plasmática de potássio – risco de morte.
· Hipocalemia: baixa concentração plasmática de potássio – pode levar a ausência de respostas compensatórias rápidas e apropriadas.
· A manutenção do balanço entre a produção e a excreção de potássio depende principalmente da excreção renal – a quantidade que é excretada nas fezes é de cerca de 5% a 10% da ingestão diária.
· O seu balanço deve ser feito rapidamente e deve ser feitoem reposta às amplas variações de ingestão.
· O controle da distribuição do potássio entre os compartimentos intra e extracelular também tem papel importante na homeostasia do indivíduo.
· Mais de 98% do potássio total do corpo esta nas células, elas podem servir como local para o extravasamento de potássio em excesso para o LEC – isto ocorre durante a hipercalemia.
· Já nas situações de hipocalemia ocorre a recaptação de potássio a partir destas células, ou seja, funciona como fonte de potássio.
· A redistribuição de potássio entre os compartimentos intra e extracelular representa a primeira linha de defesa contra as alterações da concentração de potássio no LEC.
· Regulação da distribuição interna de potássio:
· Após as refeições a concentração de potássio no LEC aumenta até um nível letal se o potássio ingerido não fosse deslocado para as células.
· A maior parte do potássio ingerido se desloca rapidamente para as células até que os rins consigam eliminar o seu excesso do sangue.
· Tenho a influencia de alguns fatores que influenciam a distribuição do potássio entre os compartimentos intra e extracelular que são:
· Fatores que desviam o potássio para as células: insulina, alcalose, aldosterona, estimulação beta-adrenérgico. 
· Fatores que desviam o potássio para fora das células: deficiência de insulina – diabetes melito, deficiência de aldosterona – doença de Addison, bloqueio beta-adrenérgico, acidose, lise celular, exercício extenuante, aumento da osmolaridade do LEC.
· A insulina é importante, pois aumenta a captação celular de potássio após a refeição – em pessoas com deficiência de insulina devido às diabetes melito a elevação da concentração plasmática do potássio após a refeição é muito maior que o normal – as injeções de insulina podem auxiliar na correção durante a situação de hipercalemia.
· A aldosterona tem importante papel na recaptação celular de potássio após as refeições – quando se tem a secreção excessiva de aldosterona, como exemplo na síndrome de crohn, tenho associado a este quadro a situação de hipocalemia devido ao deslocamento do potássio extracelular para as células – quando se tem o modo inverso, ou seja, tenho uma menor secreção de aldosterona como é visto na doença de Addison, o indivíduo irá ter hipercalemia devido ao acumulo de potássio no espaço extracelular e também a retenção renal do potássio.
· A secreção elevada de catecolaminas (especialmente a epinefrina) pode provocar o deslocamento do potássio do LEC para o LIC - quando se tem os betabloqueadores, como o propranolol, tenho a saída de potássio de dentro da célula, possibilitando com que o paciente tenha quadro de hipercalemia.
· A acidose metabólica aumenta a concentração extracelular de potássio, provoca perda de potássio de dentro das células. Já a alcalose metabólica irá provocar a diminuição de potássio do LEC.
· A lise celular tem importante papel nas concentrações de potássio – lembrar quem em excesso pode provocar hipercalemia significativa (posso observar isso em quadros de hemólise).
· Durante o exercício prolongado o potássio é liberado pela musculatura esquelética para o LEC – Hipercalemia costuma a ser branda, mas pode ser clinicamente significativa após atividade física intensa.
· O aumento da osmolaridade do LEC pode provocar o fluxo osmótico para fora das células – à desidratação celular aumenta a concentração intracelular de potássio promovendo assim sua difusão para fora das células e o conseqüente aumento de potássio no LEC – Osmolaridade reduzida tem efeito oposto.
· Visão geral da exceção renal de potássio: 
· A excreção renal de potássio é determinada pela soma de 3 processos renais que são:
· A filtração do potássio – filtração normal gira em torno de 756 mEq/L – esta costuma a ser relativamente constante em virtude dos mecanismos auto-regulatórios da FG – quando a FG esta alterada como em certas doenças renais posso ter situações de acumulo de potássio que irá levar ao quadro de hipercalemia.
· A reabsorção do potássio pelos túbulos renais – cerca de 65% do potássio filtração é reabsorvido no túbulo proximal e cerca de 25% a 30% do potássio filtrado é reabsorvido na alça de Henle.
· A secreção tubular de potássio.
· Os locais mais importantes para regular a exceção de potássio são: as células principais dos túbulos coletores corticais e distais finais.
· Nestes seguimentos o potássio pode ser tanto reabsorvido quanto secretado dependendo das demandas do nosso corpo.
· Cerca de 31 mEq/L de potássio é secretaria pelos túbulos distais e coletores.
· No caso do alto consumo, a excreção extra necessária de potássio é realizada – quase que exclusivamente pelo aumento de sua secreção pelos túbulos distais e coletores.
· Secreção de potássio pelas células principais dos túbulos coletores corticais e distais finais:
· As células nos túbulos coletores corticais e distais finais que secretam potássio são referidas como células principais
· A secreção de potássio do sangue para o lúmen é um processo em 2 etapas: se inicia com a captação de potássio para o interstício da célula pela bomba sódio potássio ATPase presente na membrana basolateral da célula, esta bomba transfere ao mesmo tempo o sódio da célula para o interstício e assim o potássio começa a entrar para o interior da célula, já a segunda etapa consiste no processo de difusão passiva do potássio do interior da célula para o liquido tubular.
· Os fatores mais importantes que controlam a secreção de potássio pelas células principais dos túbulos coletores corticais e distais incluem: a atividade da bomba sódio-potássio ATPase + o gradiente eletroquímico para a secreção de potássio do sangue para o lúmen tubular + a permeabilidade da membrana luminal para o potássio – estes 3 determinantes são por sua vez regulados por outros fatores.
· A reabsorção de potássio se dá por meio das células intercaladas – o transporte de membrana é feito pela bomba hidrogênio-potássio ATPase que se situa na membrana luminal – essa bomba reabsorve o potássio em troca dos íons hidrogênio secretados para o lúmen – esse transportador é necessário para permitir a reabsorção de potássio durante a depleção de potássio no fluido extracelular.
· Fatores que regulam a secreção de potássio: concentração plasmática de potássio, aldosterona, intensidade do fluxo tubular e concentração dos íons hidrogênio:
· Fatores mais importantes que estimulam a secreção do potássio pelas células principais são: concentração plasmática de potássio, aldosterona, intensidade do fluxo tubular e concentração dos íons hidrogênio.
· O aumento na concentração de potássio no LEC estimula a secreção de potássio:
· A secreção de potássio ocorre pelos túbulos coletores corticais e distais é estimulada diretamente por sua alta concentração extracelular – isto provoca o aumento na sua secreção.
· Este efeito é principalmente observado quando os níveis de potássio no LEC sobe acima de 4,1 mEq/L:
· O aumento da concentração de potássio no LEC eleva a secreção de potássio por meio de 3 mecanismos: a concentração de potássio elevada no LEC estimula a bomba sódio potássio ATPase aumentando assim a captação de potássio através da membrana basolateral + aumento da concentração extracelular de potássio que aumenta o gradiente de potássio no liquido intersticial + a concentração aumentada de potássio estimula a secreção da aldosterona pelo córtex adrenal que por sua vez estimula ainda mais a secreção de potássio.
· Aldosterona – estimula a reabsorção ativa dos íons sódio pela bomba de sódio-potássio ATPase que transporta sódio para fora da célula pela membrana basolateral + controla a secreção de potássio pelas células principais mas também esta relacionada e estimulação da secreção de potássio – funciona sobre retroalimentação negativa.
· A redução do fluxo tubular distal reduz a secreção de potássio – o efeito no túmulo é influenciado fortemente pela ingestão de potássio.
· O efeito do fluxo tubular aumentado é especialmente importante para ajudar a manter a exceçãonormal de potássio durante as variações da ingestão de sódio.
· Acidose – reduz a secreção de potássio – quando esta mais prolongada provoca exceção de potássio na urina.
· Controle da exceção renal de cálcio e da concentração de íon cálcio extracelular:
· A concentração de cálcio no LEC normalmente permanece estreitamente controlada dentro do nível de 2,4 mEq/L.
· Quando esta diminui tenho hipocalcemia – a excitabilidade das células nervosas e musculares aumenta de forma acentuada – posso causar tetania hipocalcemia.
· Quando esta aumenta tenho hipercalcemia – tenho a depressão das células nervosas e musculares – posso causar arritmias cardíacas.
· As alterações nos níveis de hidrogênio podem influenciar o grau de ligação do cálcio com as proteínas plasmáticas.
· Um dos reguladores de cálcio é o PTH – realiza a regulação da captação e a liberação de cálcio do osso.
· O cálcio filtrado é reabsorvido nos rins, mas não é secretado formula – excreção renal de cálcio = cálcio filtrado - cálcio reabsorvido.
· Grande parte da reabsorção de cálcio no túbulo proximal ocorre pela via paracelular – é via transporte ativo – bomba cálcio ATPase.
· Um dos principais fatores que regulam a reabsorção tubular renal de cálcio é o PTH – estimula a reabsorção nas alças ascendentes espessas de Henle.
· A excreção de fosfato nos rins é controlada primariamente por mecanismo de extravasamento.
· Fatores que alteram a excreção renal de cálcio:
· Controle da excreção renal de magnésio e da concentração do íon magnésio extracelular:
· A excreção renal de magnésio pode aumentar de modo acentuado o excesso de magnésio ou diminuir até quase zero durante sua depleção – o magnésio atua em diversos processos bioquímicos no corpo, incluindo a ativação de diversas enzimas.
· A regulação da excreção de magnésio é realizada em sua maior parte pela variação de sua reabsorção tubular – segue a seguinte ordem:
· Túbulo proximal: reabsorve 25%.
· Alça de Henle: reabsorve 65%.
· Túbulos distais e coletores: reabsorvem 5%.
· Distúrbios que causam a excreção de magnésio:
· Concentração elevada de magnésio no LEC.
· Expansão do volume extracelular.
· Concentração aumentada de cálcio no LEC.
· Integração dos mecanismos renais para o controle do LEC:
· O volume do LEC é determinado pelo balanço entre a entrada e a saída de água e sal.
· Ingestão e excreção de sódio são precisamente equiparadas à ingestão nas condições de estado estável.
· Para a manutenção da vida a pessoa deve excretar em longo prazo quase que exatamente a mesma quantidade de sódio que foi ingerida – por isso tem o importante papel da função renal neste mecanismo – se eu tenho um distúrbio renal terei uma alteração na quantidade de sódio excretada pelo indivíduo.
· Os distúrbios da função renal não forem muito graves, o balanço de sódio por meio de ajustes intra-renais, com alterações mínimas do volume do LEC ou por outros ajustes sistêmicos (estes podem ser custosos em termos da homeostasia global pelo fato de causarem outras alterações no corpo que serão provavelmente danosas) – ex: relação concentração de sódio e pressão arterial.
· Controle da excreção de sódio por alteração na filtração glomerular ou na reabsorção tubular de sódio:
· 2 variáveis que influenciam a excreção de sódio e água correspondem a filtração glomerular e à reabsorção tubular – fórmula (excreção = filtração glomerular – reabsorção tubular).
· A filtração glomerular oscila em torno de 180L/dia, já a reabsorção tubular oscila entre os valores de 178,5 L/dia.
· Se tiver alterações tanto na filtração quanto na reabsorção posso causar modificações drásticas no volume urinário e também na excreção de sódio.
· 2 compensações intra-renais são: 
· Aumento da reabsorção tubular de quantidade extra do cloreto de sódio filtrado ou conhecido como balanço glomerular.
· Feedback pela mácula densa – tenho a distribuição aumentada de cloreto de sódio para o túbulo distal, o que provoca o retorno da FG para seus valores normais.
· O mecanismo de Feedback controla a excreção de sódio e água por alterarem a FG ou a reabsorção tubular.
· A importância da natriurese por pressão e da diurese por pressão na manutenção do balanço de água e sódio no corpo:
· Ambos são mecanismos feitos a partir de Feedback entre os rins e o sistema circulatório – estes tem participação dominante na regulação da pressão sanguínea a longo prazo.
· A diurese por pressão se refere ao efeito de aumento do débito urinário pela elevação da pressão sanguínea.
· A natriurese por pressão equivale ao aumento da excreção de sódio que ocorre pela elevação da pressão sanguínea.
· Tanto a diurese quanto a natriurese ocorrem juntas.
· A natriurese por pressão pode ser demonstrada no rim isolado, removido da influência desses fatores.
· Natriurese e diurese por pressão como componentes essenciais do Feedback rim líquidos corporais para a regulação do volume dos líquidos corporais e da pressão arterial:
· Durante as variações de sódio e água esse mecanismo de Feedback ajuda a manter o balanço dos líquidos e a minimizar as variações do volume sanguíneo, do volume extracelular e da pressão arterial da seguinte forma:
· Aumento da ingestão de líquidos acima do nível do débito urinário provoca acúmulo temporário de líquido no corpo.
· Se a ingestão de líquido for maior que o débito urinário, esse líquido em excesso se acumulará no sangue e nos espaços intersticiais, ocasionando aumento paralelo dos volumes de sangue e de LEC.
· O aumento do volume sanguíneo eleva a pressão média de enchimento circulatório.
· A elevação da pressão média de enchimento circulatório aumenta o débito cardíaco.
· O gradiente de pressão elevado aumenta o débito cardíaco.
· O alto débito cardíaco, por sua vez, aumenta a pressão arterial.
· O aumento da pressão arterial aumenta do débito urinário, por meio da diurese por pressão. O grau de inclinação da relação normal da natriurese por pressão indica a necessidade de apenas ligeiro aumento da pressão arterial para aumentar a excreção urinária por muitas vezes.
· A excreção aumentada de líquido contrabalança a maior ingestão, impedindo maior acúmulo de líquido.
· Mecanismo de Feedback do rim-líquido corporal para o controle do volume sanguíneo, do volume extracelular e da pressão arterial:
· Quando a ingestão de líquidos cai abaixo do normal, ocorre uma sequência oposta de eventos – nesse caso existe a tendência para a redução dos volumes de sangue e do LEC, bem como para declínio da pressão arterial.
· Até mesmo uma pequena redução da pressão sanguínea provoca grande redução do débito urinário, possibilitando a manutenção do balanço dos líquidos com pequenas variações da pressão sanguínea, do volume sanguíneo ou do volume de LEC.
· Precisão da regulação dos volumes de sangue e do LEC:
· Razões para o volume sanguíneo ser quase constante:
· Variação pequena do volume sanguíneo provoca alteração acentuada do débito cardíaco a modificação discreta do débito cardíaco provoca grande alteração da pressão sanguínea.
· A mudança insignificante da pressão sanguínea gera grande alteração do débito urinário.
· Estes fatores atuam em conjunto para permitir o controle eficaz do volume sanguíneo por Feedback.
· Os mesmos mecanismos de controle podem ocorrer em casos de hemorragia devido a perda de sangue.
· Distribuição do LEC entre os espaços intersticiais e o sistema vascular:
· O líquido ingerido de início vai para o sangue, mas em pouco tempo depois, vai ser distribuído entre os espaços intersticiais e o plasma.
· Principais fatores capazes de provocar o acúmulo de líquido nos espaços intersticiais incluem:
· Pressão hidrostática elevada.
· Pressão coloidosmótica plasmática reduzida.
· Permeabilidade aumentada dos capilares.
· Obstrução dos vasos linfáticos.
· A distribuição normal de líquido entre os espaços intersticiais e o sistema vascular, bem como nos quadros de edema pode ser percebida na figura abaixo:
· Isto ocorre porque os espaços intersticiais tecidual ficam complacentesassim que a pressão do líquido intersticial sobe de seu valor normalmente negativo para um valor positivo – dessa forma, grande quantidade de líquido flui para os tecidos sem que aconteça elevação muito superior da pressão do líquido intersticial.
· Sob condições normais, os espaços intersticiais atuam como reservatórios de extravasamento para o líquido em excesso tendo por vezes aumentam de 10 a 30 litros – isto ocasiona a formação de edema.
· Fatores nervosos e hormonais responsáveis pelo aumento da eficácia do controle por Feedback do rim líquidos corporais:
· Esses mecanismos nervosos e hormonais, usualmente, atuam de acordo com os mecanismos da natriurese por pressão e da diurese por pressão, o que os faz mais eficazes na minimização das alterações do volume sanguíneo, do volume do LEC e da pressão arterial ocorrem em respostas a desafios diários.
· As anormalidades da função renal ou dos diversos fatores nervosos e hormonais que influenciam os rins podem levar a graves alterações da pressão sanguínea e dos volumes dos líquidos corporais.
· Os rins recebem intensa inervação simpática, sendo assim as alterações da atividade simpática podem modificar a excreção de sódio e água, bem como a regulação do volume do LEC sob determinadas condições.
· Quando o volume sanguíneo cai devido à hemorragia, as pressões nos vasos sanguíneos pulmonares e de outras regiões de baixa pressão do tórax diminuem – isto provoca uma ativação reflexa do sistema nervoso simpático – isto por sua vez provoca o aumento da atividade simpática renal, que irá diminuir a excreção de sódio e água por meio de alguns efeitos que são:
· Contrição das arteríolas renais com a conseqüente queda da FG resultante da ativação simpática se for grave.
· Reabsorção tubular elevada de sal e água.
· Estimulação da liberação de renina e aumento da formação de angiotensina 2 e de aldosterona que juntas irão aumentar a reabsorção tubular.
· Se a redução do volume sanguíneo for suficientemente intensa a ponto de diminuir a pressão arterial sistêmica ocorrerá a ativação do sistema nervoso simpático devido à redução do estiramento dos barorreceptores arteriais do seio carotídeo e do arco aórtico.
· Todos esses reflexos têm em conjunto participação importante na rápida restauração do volume sanguíneo perdido em condições agudas como o quadro de hemorragia.
· Posso ter também inibição reflexa da atividade simpática renal pode contribuir para a eliminação rápida do excesso de liquido da circulação que acontece após refeição com elevado teor de sal (sódio) e água.
· O papel da angiotensina 2 no controle da excreção renal:
· É um dos potentes controladores da excreção de sódio.
· As variações da ingestão de sódio e de água estão relacionadas a modificações recíprocas na formação da angiotensina 2.
· Quando tenho muito sódio – tenho baixa excreção de renina – o que vai resultar em menores níveis de angiotensina 2.
· Angiotensina 2 – esta relacionada à reabsorção tubular de sódio – exerce diversos efeitos para que isso aconteça.
· O resultado final consiste em minimizar o aumento do volume do LEC + da pressão arterial (que caso eu tenha um aumento nas concentrações de sódio irá subir).
· Ingestão de sódio – aumento dos níveis de angiotensina 2 – + retenção de sódio e água – opõem as reduções da pressão arterial.
· Sistema renina-angiotensina-aldosterona – importante mecanismo amplificador para a natriurese por pressão – isto mantém a estabilidade das pressões sanguínea e dos volumes dos líquidos corporais.
· A importância das alterações da angiotensina 2 para o aumento da eficiência da natriurese por pressão:
· A angiotensina 2 – importante mecanismo que torna a natriurese por pressão mais eficaz – quando a angiotensina 2 esta funcionando da forma correta a curva da natriurese por pressão é muito íngreme (isto indica que apenas pequenas alterações da pressão sanguínea são necessárias para aumentar a excreção de sódio, quando a ingestão de sódio estiver aumentada).
· Uso de fármacos para bloquear os efeitos da angiotensina 2 – utilizo inibidores da enzima conversora de angiotensina 1 (ECA) ou posso utilizar um antagonista de seu receptor – ver figura acima 29 -17.
· Esse desvio da natriurese por pressão é à base da ação dos inibidores da ECA e dos antagonistas de seus receptores na redução crônica da PA em pacientes hipertensos.
· A angiotensina 2 em excesso, usualmente, não causa grandes aumentos no volume do LEC, porque o aumento da pressão arterial contrabalança a retenção de sódio mediada pela angiotensina.
· Tanto o aumento quanto da redução da angiotensina 2 circulante exercem grande efeito sobre o volume do LEC ou do sangue enquanto não se tem insuficiência cardíaca ou renal – a razão para isto esta no fato de que os níveis elevados de angiotensina 2 provocam de inicio retenção de sódio e água pelos rins – isto provoca um pequeno aumento no volume do LEC.
· Se o paciente possuir problemas no coração ou alguma doença cardíaca subjacente, a capacidade de bombeamento do coração fica reduzida – não consigo mais elevar suficientemente a pressão arterial o bastante para superar os efeitos da retenção de sódio dos níveis elevados de angiotensina 2 – nestes casos a angiotensina 2 vai provocar aumento de sódio e água – quadro pode evoluir para uma insuficiência cardíaca congestiva.
· O papel da aldosterona no controle da excreção renal:
· A aldosterona aumenta a reabsorção de sódio (principalmente nos túbulos coletores corticais) – esta maior reabsorção está associada a ao aumento da reabsorção de água e de potássio + também posso ter aumento da excreção de potássio na urina
· O aumento de angiotensina 2 aumenta a produção de aldosterona
· Pacientes com tumores de glândula adrenal – tenho o aumento na produção excessiva de aldosterona – tanto o aumento da reabsorção quanto a diminuição da excreção de sódio pelos rins são transitórios
· O papel do ADH no controle da excreção renal de água:
· Quadro de privação de água – eleva de forma acentuada os níveis de ADH – esta elevação minimiza as reduções do volume do LEC e da PA que ocorreriam em outras situações.
· Os níveis reduzidos de ADH diminuem a reabsorção de água pelos rins, auxiliando o corpo a "se livrar” desse volume excessivo.
· Os altos níveis de ADH não produzem aumentos importantes dos volumes de líquidos corporais ou da PA – podem causar reduções acentuadas da concentração extracelular de íons sódio – isso se deve ao fato de que tenho o aumento da reabsorção de água pelos rins, o que dilui o sódio extracelular.
· Ao mesmo tempo o aumento da PA provoca perda de sódio pelo LEC, na urina e por meio também da natriurese por pressão.
· Caso tenha a privação de água, a secreção do ADH pode levar a reduções acentuadas do volume sanguíneo e da PA.
· Controle do peptídeo natriurético atrial (PNA) no controle da excreção renal:
· O PNA é liberado pelas fibras do miocárdio atrial – o estimulo para que ocorra esta liberação é o maior estiramento dos átrios que é resultante possivelmente de um volume sanguíneo excessivo.
· O PNA cai na circulação e tem ação direta nos rins – atua provocando pequenos aumentos da FG e reduções da reabsorção de sódio pelos ductos coletores.
· As ações combinadas do PNA causam o aumento da excreção de sódio e água – isso compensa o excesso de volume sanguíneo.
· As variações dos níveis de PNA ajudam a minimizar as alterações do volume sanguíneo durante diversos distúrbios como o aumento na ingestão de sal e água.
· Respostas integradas às alterações na ingestão de sódio:
· Quando tenho o aumento na ingestão de sódio, sua saída fica retardada em relação a sua entrada – provoca um pequeno e discreto aumento no volume do LEC.
· Este pequeno e discreto aumento no volume do LEC é em grande parte deflagrador de diversos mecanismos corporais para aumentar a excreção de sódio – estes mecanismos são:
· Ativação dos reflexos dos receptores de baixa pressão.
· A supressão da formação da angiotensina 2.
· A estimulação dos sistemas natriuréticos.