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Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza TÉCNICAS DE ESTRATIFICAÇÃO EM RESINA COMPOSTA PARA DENTES POSTERIORES Restaurações em dentes posteriores é aceitável pequenas alterações de cor e forma, se está uma cor sobre tom e não esta machucando, não tem sensibilidade, essa restauração tem sucesso. Classe I: a lesão de cárie inicia-se na região de cicatrículas e fissuras na face oclusal dos dentes. Classe II: início da lesão de cárie nos pontos de contato. Quando isso acontece o paciente já tem alguma restauração na oclusal e quando fazemos essa união a gente transforma na classe II compostas e complexas e assim por diante. As técnicas restauradoras são muito parecidas apesar que na classe II nos tenhamos que trabalhar com matriz e cunhas para restabelecer a bi convexidade da classe proximal que foi perdida, torna-se um procedimento mais difícil a classe II. Temos que reconstruir não só a caixa oclusal mas as caixas proximais com ênfase no ponto de contato. Fator de configuração cavitária (FATOR C): é mais preocupante na classe I. Na classe I é onde a sua estratificação de resina tem que ser mais ponderável e mais bem aplicada. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Para restaurar precisa ter conhecimento anatômico, preceitos básicos de algumas linhas essências como: desenho de sulco, divertente de cúspide, inclinação de crista marginal, fóssulas e sua diferença de profundidade, região de istmos entre as cúspides, tudo isso contribui para uma melhor reconstrução anatômica. Trabalhar com imagens ajuda na técnica restauradora, como fotos do dente, imagens de livros. Importante nos movimentos intrabordejantes, quando paciente vai fazer lateralidade, protrusão, e quando vai fazer movimentos mais complexos de latero- protrusão. A anatomia é importante para não criar interferências oclusais, que poderia causar vários problemas ao paciente. Além de conhecer a anatomia tem que saber o conhecimento teórico , saber a técnica. O que tenho que respeitar em termo de materiais para que isso aconteça, conhecer e dominar materiais envolvidos no processo. Vai trabalhar matriz e cunha tem que saber, ou com uma resina, tenho que saber lidar para reproduzir anatomicamente e essa reprodução ter função. Linhas Essenciais (tem que ser reproduzidas): Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Não preciso reproduzir todos os sulcos secundários que sai do sulco principal, mas tenho que reproduzir todos os essenciais, o básico eu preciso saber. Por ex: saber onde está as fóssulas qual diferença entre elas, isso é ponto de partida para reanatomizar seu dente. Praticamente todos os molares superiores vão ter os sulcos com essa forma (fig. acima) rompidos pela ponte de esmalte. Os inferiores vão ter 1° molar o formato de um W, o 2° forma de cruz, pré- inferiores tem o domínio da cúspide V, geralmente a V é mais proeminente que a cúspide palatina eles tendem a direcionar o sulco para a palatina e assim por adiante, as fóssulas e linhas essenciais tem que ser reproduzidas. E isso é o básico da anatomia e elas que vão dar o direcionamento para restante da anatomia. Temos que saber e usar 4 pilares na técnica de estratificação: Sempre que não respeitar esses pilares vamos ter várias consequências, não só ponto de vista estético, mas o funcional e o ponto de vista de causar injúria ao complexo dentinho pulpar. 1°: Conhecer o tamanho máximo do incremento que vou utilizar: o incremento máximo da resina tem que ter na extensão maior dele no máximo 2 mm. Composição da resina composta: a resina tem uma matriz orgânica predominante composta de monômeros (os principais, os diluentes), e tem as partículas de cargas que são as custas da cilanização, que são misturadas a matriz orgânica. Quando coloca o fotopolimerizador na região de TOPO (onde a luz bate primeiro no incremento) ela vai ter que ter uma passagem através da resina Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza composta em direção a BASE (parte inferior da resina composta) a luz sofre um processo de atenuação, ela vai sendo barrada e vai perdendo potencial, perdendo a energia na medida que ela caminha através da resina, na base a qualidade da luz não e igual a qualidade que tenho no topo do meu incremento devido o processo que ela sofre de atenuação. A literatura mostra que em torno de 2 mm consegue ter uma polimerização na base satisfatória, acima de 2 mm já não tem polimerização satisfatória na base do incremento, vou ter uma resina sub polimerizada. Uma resina que não tem resistência mecânica, não tem resistência ao desgaste, não tem manutenção de cor ao longo do tempo, ela vai sedimentar e degradar muito precocemente. Se eu pegar o melhor foto que existe e a melhor resina no topo do incremento vou conseguir polimerizar na faixa de 60 a 70%, ou seja, já vou ter 30% da resina que não foi polimerizada (não teve seus monômeros convertidos). Isso acontece pq pra eu polimerizar 100% da resina eu teria que ter: vácuo, alta temperatura, baixa pressão, ausência de umidade, e eu não consigo ter isso na boca pra ter um polímero 100% polimerizado. Mas o 70% que consigo polimerizar no topo já é o suficiente para a resina durar 10 12 anos (ou até mais) na boca do paciente. O problema disso é que no topo eu polimerizo 70% já na base devido a atenuação que luz que eu vou ter, a base sofre uma polimerização menor que no topo, na literatura é aceitável o que chamamos de grau de conversão satisfatório: a proporção que polimeriza no topo em relação a base seja 80% ou em outras palavras, que a base polimeriza 80% do topo da resina isso é aceitável, até 2 mm consegue ter a base polimerizando 80% do topo. Não posso colocar incrementos maior que 2 mm pois, no topo na melhor das condições já polimeriza em torno de 70%, na base vou polimerizar 80% em 70, vai dar 56% na base polimerizada, ou seja, já vou ter quase 50% da resina sem conversão de monômeros em polímeros. Incrementos grandes e procedimentos rápidos com resina convencional , não tem sucesso no procedimento, está suprimindo vários passos da técnica restauradora que devia respeitar. A partir do 2°, 3° ano vida clinica da restauração ela começa sofrer consequências. Literatura fala que o ideal é trabalhar em torno de 1,5 mm para ter 16 joules de energia para polimerizar a resina. Essa polimerização e de extrema importância para ter uma resina com características tanto mecânicas de estabilidade de cor para se manter ao longo da vida clínica. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza 2°: Cada incremento tem que ser foto ativado: Se eu colocar o primeiro e não fotoativar e colocar o segundo, ao invés de 2 mm de diâmetro vou ter 4 mm, e aquela resina da base não polimeriza. Cada incremento que colocar, ir foto ativando. Se lembrar do fator de configuração cavitário: quanto menos paredes eu unir com a minha resina melhor vai ser. 3° Quanto menos paredes eu unir com a minha resina melhor vai ser: Os incrementos tem que se encontrar formando o sulco principal, ao se encontrar vão estar unindo parede ou pra V ou pra L , quando polimeriza Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza contração de polimerização ocorre de forma centrípeta (em direção ao centro do incremento). A tensão de contração de polimerização vai estar concentrada tanto na interface de união quanto nas paredes do preparo cavitário. Pode ter problemas como: romper a interface de união, deflexão de cúspide, trincas no esmalte, fratura de cúspide. Isso tudo pode gerar lá na frente: cárie secundária, infiltração marginal, e sensibilidade pós operatória no paciente. Quando colocar o incremento e for colocaro outro, o 1° tem que está fotoativado, para que só ele una em duas paredes, quando colocar o outro não tem problema encostar nele pq já vai estar polimerizado. Dessa forma vou dissipando a contração de polimerização da resina. A contração de polimerização eu não altero da minha resina. O que altero na resina? só altero a tensão de contração da resina, só isso. 4° Técnica Incremental Oblíqua: Coloca os incrementos obliquamente em relação ao longo eixo dental, lembrando que no máximo 2 mm de diâmetro cada incremento pode ter. As vertentes internas do dente são obliquas ao longo eixo do dente. A técnica incremental obliqua favorece a reanatomização do dente, quando termina a restauração praticamente não tem que fazer reanatomizacao com ponta diamantada ou pontas multilaminadas. Adotamos essa técnica e ela vai nos favorecer. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Junção de duas vertentes internas: forma um sulco principal. Intersecção de três ou mais vertentes interna: formam fóssulas. Restaurar um dente com técnicas de estratificação: Primeira coisa: analisar as linhas essenciais. Esse é um esse é o 3° molar ele se assemelha do 2° molar, tenho como se fosse um formato de cruz, tenho uma fóssula central, uma fóssula mesial, e uma fóssula distal. Saída de sulco Ocluso-Vestibular, Ocluso-L, e tenho o sulco principal, praticamente forma uma cruz no dente. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza 3 fóssulas e o sulco principal. O que tenho que reproduzir no meu dente. Não precisa fazer todos os sulcos secundários necessariamente. Lembrar a inclinação das vertentes, posicionamento das fóssulas e os sulcos eu tenho que respeitar, pois isso é importante nos movimentos de oclusão e desoclusão. Vou fazer um preparo classe I oclusal, ponta diamantada #1014. Esse preparo é feito com alta rotação e irrigação. Com o preparo feito tenho que entender o que eu vou reproduzir. Basicamente o preparo acometeu M e D do dente pegou esmalte, dentina, e a gente consegue ver bem claro a diferença de saturação ou de translucidez entre esmalte e dentina, e tenho também o tecido pulpar. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Se for colocar resina analisar qual resina usar, resina de dentina onde dentina foi perdida, resina de esmalte aonde esmalte foi perdido, se ater que o esmalte tem o formato das vertentes do dente, e a dentina é como se fosse o esmalte em miniatura. Se eu tirar o esmalte da minha coroa clínica e sobrar só a dentina, eu vou olhar vou enxergar dente com a mesma anatomia, só que menor. Isso que tem que ter em mente, hora que for reproduzir resina composta tem que reproduzir respeitando essas linhas, respeitando a anatomia. Pq disso? Pq quando for enxergar a cor do dente, que basicamente quem da é o substrato dentinário essa diferença entre a espessura do esmalte vai te dar a isso que diferença na percepção de cor da dentina isso que da a naturalidade, o esmalte faz com nossos dentes. Essa decomposição esmalte, dentina e polpa tem que ter em mente, tem que se ater sempre a isso. Ao longo da vida o esmalte desgasta e nem sempre paciente tem esmalte de 2 a 2,5 mm. Tem paciente que tem 1 mm 1,5 mm pq já desgastou ao longo da vida. Adequar sempre a necessidade de restauração do paciente. Para fazer restauração em dentes posteriores vamos usar basicamente duas espátulas: Espátula de inserção 3078: possui duas pontas ativas bem delicadas, bem finas que consegue levar resina, modelar as vertentes internas e Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza assim por diante. Usa tanto para dentes posteriores quanto para anteriores. Consegue definir fóssulas, sulcos e assim por diante. Espátula de calibração ( brunidor cônico 26/27S): Uma ponta ativa esférica maior que tem um diâmetro maior, dependendo da marca trabalha entre 2,1 a 2,4 mm de diâmetro. 2,1 mm 2,4 mm: é a calibração da dentina, ou seja, é o tanto que você tem que deixar pra colocar esmalte na sua cavidade. Ponta ativa maior: coloca dentina na cavidade e calibra com a ponta ativa maior. Ponta ativa menor: quando coloca o esmalte EA2 calibra com a ponta ativa menor. Ponta ativa menor vai variar de 1,1 a 1,4 mm dependendo da marca, decomposição do esmalte, que vai trabalhar com a última resina resina de valor. Preparo feito, o diâmetro da espátula corresponde ao volume que tenho de esmalte, ou seja, vou ter que fazer a resina de dentina, fazer a dentina até que essa bolinha caber na cavidade, ou seja, eu não vou colocar mais dentina. Se você colocou e ela desceu abaixo do ângulo cavo superficial significa que você tem que colocar dentina na sua restauração. Se tivesse colocando e a bolinha coubesse certinha na cavidade significaria que não vai colocar dentina, vai colocar as resinas de esmalte. A ponta ativa maior da espátula é uma média da espessura que nos temos de esmalte na oclusal dos nossos dentes posteriores. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Como vai funcionar: Aplicou condicionamento com ácido fosfórico no esmalte exclusivamente, lavou e secou. Houve a parda aparente do brilho do esmalte. Esta sendo usado adesivo autocondicionante de 2 passos operatórios, onde eu passo duas camadas de forma ativa de 10 a 20 segundos do primer, entre uma e outra eu tiro excesso volatilizo, e depois eu passo uma camada do adesivo tiro o excesso e fotoativa. Recipiente para aplicar sistema adesivo, silanos, corante: 1- Primer. 2- Adesivo (convencional de 3 passos). Vantagem: Ele possui uma tampa que não deixa o adesivo polimerizar, e mantém o solvente presente no primer. Evitando que ele volatilize, Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza quando eu uso esse recipiente eu posso pegar um único aplicador descartável. Se eu for colher direto do meu frasco do adesivo tenho que estar de sobre luva para não contaminar adesivo, se tiver que usar 3 camadas primer tenho que trocar 3 aplicadores descartáveis. Recipiente para resinas: Temos 4 situações: 1- resina de dentina. 2- resina de esmalte. 3- resina de esmalte acromático (valor). 4- esmalte cromático que é o (EA2) , pode colocar corantes, resina gengival e outros. Trabalha com ele fechado, sobrou eu descarto tudo, não pode voltar na bisnaga, luz refletor não pré-polimeriza a resina. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Dente já esta hibridizado com sistema desivo, colocando a espátula de calibração ponta ativa maior, ta dizendo que preciso colocar resina de de dentina. Desde 1° incremento da resina de dentina já tenho que pensar nas linhas essencais e respeitar antomia. A resina de dentina tem que substituir a dentina. Como vou saber disso? vou pegar a ponta ativa maior e vou encostar na dentina e no ângulo cavo superficial. A ponta ativa é a calibração da dentina, significa que vou encostar ela em cima da dentina e a outra parte encostada no ângulo cavo superficial. Os dois incrementos tão se encontrando e formando o sulco ocluso-vestibular, ou seja, sulco é formado por intersecção de duas vertentes internas. Lembrando que um incremento só encosta no outro se já estiver fotoativado. Foi feito toda a calibração de dentina em todas as cúspides: Quando eu olhar vou ver as fóssulas, sulco ocluso – lingual, sulco ocluso – vestibular, sulco de escape das fóssulas, já consegue ver toda a anatomia do dente, feito só na dentina. A dentina tem que ser bem aplicada, cabe a ponta ativa da espátula e isso significa que eu não preciso mais colocar resina de dentina, ou seja, minha cavidade estacalibrada para colocar a resina de esmalte. Essa anatomia tem que comecar desde o 1° incremento. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Diferença básica que a maioria das pessoas questiona: “ao invés de ficar colocando incremento, fotoativando parte por parte, gastando tempo clinico, eu poderia vir com a bukfill e fazer toda dentina de uma vez só”. Poderia, tanto que posso usar a bulkfill flow quanto a regular. Regular é a que usamos pego da bisnaga e modelo ela. Resina composta convencional tem que ir moldando incremento, ela vem na consistência regular. A Flow convencional não pode ser usada nesse caso, tem muita contração de polimerização. A flow que pode usar é só a Flow Bulkfill. Resina Bulkfill tem duas consistências: 1- Resina Bulkfill regular (convencional): mesma que usamos. 2- Resina Bulkfill Flow: vem em uma bisnaga com a ponta. Poderia fazer dentina com qualquer uma das 3, sem problema nenhum. Na literatura ela mostra que até 6 anos você tem essa segurança. Mais de 6 anos não se sabe. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Flow Bulkfill: injeta na cavidade tira e da uma esculpida na anatomia. Gasta pouco tempo clínico. Enquanto na técnica de estratificação demora mais. Flow regular: pega coloca bastante dentina pra completar de uma vez só na cavidade na sua cavidade, vem com a calibração do brunidor e tenta ajeitar a anatomia com a espátula. Funciona e já ganha tempo clinico também. Posso usar em algumas situações tanto a regular quanto a bulk fill flow substituindo a dentina. Usa a mesma técnica independente da forma que eu passo a dentina. Se eu preciso de muita estética, ou é um dente muito jovem, eu faço a técnica regular, da estratificação com a resina regular. Pq a estética ainda é um pouco melhor. O grande problema que temos é que as bulk fill não conseguem chegar na translucidez e na cor da resina de dentina. Isso pode interferir na percepção de cor final do dente. E as resinas convencionais não, já consegue reproduzir de forma natural o dente. 1- Praticidade: Resina bulk fill, possui uma maior praticidade. 2- Custo: Bulk fill são mais caras, possui mais tecnologia, desenvolvidas por último. 3- Estética: resinas convencionais ganham. 4- Comportamento biomecânico e as propriedades: até 6 anos a literatura mostra que são iguais, tanto a composta convencional quanto a resina composta bulk fill pode ser utilizadas. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza 5- Simplificação da técnica: Bulk fill dispara na frente mais prática, diminui passo operatório, diminui margens de erros, e assim por diante. 6- Confiabilidade na literatura: resina convencional dispara na frente pois tem relatos de mais de 2 anos de resina em função mastigatória na boca. Calibração do 1° incremento de esmalte cromático (EA2) Dentina esta pronta, vou colocar meu 1° incremento de esmalte cromático. O que é o esmalte cromático? É o EA2, E: esmalte, A: matiz a, 2: croma 2. Vou coloca-lo da mesma forma que coloquei meu primeiro incremento de dentina, vou calibrar com a ponta ativa menor da minha espátula. E essa calibração tem que ser do cavo superficial até na resina de esmalte, ou seja, a resina de esmalte cromático não chega no meu ângulo cavo superficial, vou ter a ponta ativa menor de calibração da minha espátula. A diferença e só essa. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Agora ao invés de calibrar coma ponta ativa grande eu vou calibrar com a ponta ativa menor, e nenhuma chega no cavo superficial. Meu esmalte já vai acompanhando o formato do meu dente da parte externa do dente, com a calibração da ponta ativa menor que da em torno de 1 mm 1,2 mm que você vai deixar sem colocar resina de esmalte. Então, coloquei a dentina calibrei com a ponta ativa grande, ou seja a a ponta ativa grande vai me falar que agora vou colocar resinas de esmalte. Ao colocar as resinas de esmalte e calibrar com a ponta ativa menor, significa que eu não coloco mais esmalte cromático, vou passar pro esmalte acromático pq ele vai me remeter a valor, e não mais a matiz e croma, ele não altera cor altera mais só característica do brilho e luminosidade do dente. Só que antes a gente trabalha com a personalização com corante fotoativados, temos vários tipos de corante, geralmente maqueia as fóssulas principais fazendo movimento de varredura em direção ao sulco principal e as saídas de sulco. Pq dessa forma? Pq é nas fóssulas que pigmenta primeiro, e depois faço um degrade em direção as saídas. Esses corantes eles são como se fosse um adesivo com carga você tem eles em várias cores. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Para cada caso utiliza um corante. Ex: azul ou violeta da impressão de profundidade ou evidenciação daquela área translucida incisal. Branca evidenciação de cúspide (impressão que ela apareça maior que ela é). Amarelo, laranja ou marrom: personaliza sulcos para dar aparência de um dente natural, aplicados com pincel n° 1a, tira excesso e fotoativa, (esses corantes são fotoativados) , tira excesso do pincel com álcool 70%. Colocação do 1° incremento de esmalte acromático: Colocação da última resina, que é a resina de valor. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Qual calibração dessa resina agora? É o ângulo cavo superficial. A resina chegou no ângulo cavo superficial ou seja, não posso passar desse ângulo. Coloco pouca resina 1 mm, 1.3 mm, 1.4 mm de resina no máximo. Resina VH e resina VM, são resinas de valor alto e de valor médio. Depois vou estratificar o valor em toda a região, chegando então no ângulo cavo superficial de toda a região/ periferia do dente. Ou seja, a restauração feita com resina composta de estratificação ela é uma restauração que a gente fala de aditiva, vem montando incrementos parte a parte e finaliza no ângulo cavo superficial. Vai dar ajuste oclusal acabamento e polimento, mas se tiver ajuste é muito pouco pois foi feito a restauração com controle de incrementação. Sempre é passível de ter ajuste oclusal. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Acabamento e polimento (última chance de ajustes): Dar anatomia tanto as custas de pontas multilaminadas, quanto a custas de pontas diamantadas. Mais fácil dar anatomia inserindo a resina que com essas pontas. Ponta diamantada: age por desgaste ou seja, ela reduz, mas risca a resina, deixa aquele sulcos que tem que tirar nas próximas etapas. Pontas multilaminadas: elas agem com corte e a vantagem que elas cortam e já alisam ao mesmo tempo. Tem a série: F e a série FF Serie F: série fina, quanto menos “F” mais vai cortar ou desgastar. Série FF: é a série extrafina, quanto mais “ F” tiver, mais lisa vai deixar. Pontas de preparo não tem o “F” nelas. Ex: 3216 são pontas de preparo dental. Já as pontas de acabamento, de reanatomização elas já são da serie F ou FF. Isso vale tanto para as diamantadas quanto para as multilaminadas. Vou pegar as pontas e adequar a minha necessidade. Na oclusal vou pegar uma ponta menor, vou trabalhar numa face livre pega uma maior, vai se adequando. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Se eu preciso de pequenos desgastes, pequenas reanatomizaçãoes: vou direto nas multilaminadas, pois já corta e alisa, favorece as próximas etapas de acabamento e polimento. Se precisa de grandes desgastes ou grandes reanatomizações: vou iniciar nas pontas diamantadas, depois parte para multilaminadas. Pra ter o meio termo entre o desgasteo acabamento final. Borracha de silicone abrasivas: formato de disco, cone e de taça, possui cor cinza. Se pegar uma borracha no baixa rotação (80 mil RPM), e passar no dente aquece muito, vai pegar fogo, e causar injúria ao complexo dentinho pulpar pelo aquecimento. Passar esses materiais de acabamento sempre de forma intermitente sempre (movimento de varredura) evitando assim o aquecimento. E ainda associar pasta diamantada, pois ela tem um lubrificante que ajuda não gerar muito calor, ela tem um grão de diamante que ajuda na abrasividade, geralmente passa essas borrachas com as pastas diamantadas. Pasta ACI: granulação maior ACII: granulação menor Vou começar sempre com os materiais mais grosseiros abrasivos e vamos para os menos grosseiros ou menos abrasivos. Primeiro 1° a ACI (mais abrasiva) depois ACII menos abrasiva. Ambas com as borrachas de silkicone abrasivas . Depois de passar as borrachas de silicone abrasivas, nos temos : Escovas de carbeto de silício: faz um pré-polimento, para não aquecer coloca elas com gel hidrossolúvel (KY, KMED) gel lubrifica a superfície, passar em movimento de varredura e ela faz o pré-polimento. Polimento final: Faz com discos de feltro + gel hidrossolúvel. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Ao invés de passar borrachas de silicone abrasivas, posso passar discos de óxido de alumínio, coloca no mandril em baixa rotação e passa primeiro mais abrasivo que é o bege e depois o de pré-polimento rosa. E por último o disco de feltro, que caso ele não seja impregnado com pasta diamantada, vou usar pasta diamantada nele. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza Resultado final: Praticamente anatomia é empreendida, personalização dos sulcos, dente ainda está desidratado, está mais claro do que ele é, quando hidratar a resina fica imperceptível. Restauradora I – Thiago Valentino Emilai Kellen Souza
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