Implantodontia: Princípios da Osseointegração

Prévia do material em texto

IMPLANTODONTIA
PRINCÍPIOS DA OSSEOINTEGRAÇÃO E METABOLISMO ÓSSEO
OSSEOINTEGRAÇÃO
“CONEXÃO DIRETA ENTRE OSSO VIVO E A SUPERFÍCIE DE UM IMPLANTE SUBMETIDO A CARGA FUNCIONAL”
Anatomia Óssea:
1) Periosteo
2) Placas corticais (lamelar)
3) Osso esponjoso (medular)
Regra Básica:
 Trauma cirurgico 
 Rapidez de formação óssea 
ETAPAS PARA INSTALAÇÃO DO IMPLANTE:
1) Incisão
2) Elevação do retalho
3) Preparação do sitiio receptor
4) Inserção do implante
EFEITO PRESS FIT
· Tecido osseo na periferia é comprimido
· Vasos sanguineos são colobados (cortical)
· Nutrição comprometida
· Tecidos afetados tornam-se não vitais
FATORES QUE AFETAM A OSSEOINTEGRAÇÃO
· Gerais: idade, saude geral, etc
· Locais ( quantidade e qualidade ossea, doença periodontal, etc)
· De risco ( tabagismo, alcoolismo)
· Principios cirurgicos ou proteticos ( assepsia, escolha do local do implante, etc)
· Relacionados ao implante (desenho e superficie)
CLASSIFICAÇÃO DO OSSO
· D1 (mais denso, cortical)
· D2
· D3
· D4 (mais esponjoso, medular)
OSSO D1:
· Osso compacto denso
· Vantagens: ótima estabilidade primária
· Desvantagens: dificuldade no prepare
· Prevalencia: mandíbula 6%
OSSO D2
· Osseo denso para poroso no exterior, e trabecular grosso no interior
· Vantagens: osteointegração previsivel
· Desvantagens: não há
· Prevalencia: mandibula e anterior da maxilla.
OSSO D3
· Cortical fina e trabecular fina no interior
· Vantagens: tempo de osteotomia reduzida, osteointegração previsivel quando bem instrumentado
· Desvantagens: delicadeza do preparo
· Prevalência: maxila
OSSO D4
· Cortical minima e trabecular final
· Vantagens: tempo de osteotomia reduzido?
· Desvantagens: baixa estabilidade primária
· Prevalência: parte posterior da maxila
FASE INICIAL DA OSSEOINTEGRAÇÃO
· Osso cortical ou lamellar: fixação primaria
· Osso Trabecular: a osteointegração é estabelecida primeiramente nesta area
CICATRIZAÇÃO
· Compartimento cortical: reabsorção -> formação ossea
· Osso medular: lesão -> sangramento -> coagulo -> reabsorção -> cél mesenquimais e vasos -> osso imaturo
· 3 meses de cicatrização ( coagulo, tecido conjuntivo, osso imaturo, osso lamelar)
AVALIAÇÃO CLINICA APÓS O PERIODO DE OSSEOINTEGRAÇÃO
· Imobilidade clinica
· Assintomático
· Ausencia de imagem radiolucida peri implanter
· Ausencia de neuropatia
· Perda ossea vertical inferior a 1mm no primeiro ano em função e de 0.1 nos anos seguintes
PRINCIPIOS CIRURGICO
“FATOR MAIS IMPORTANTE QUE AFETA A OSTEOINTEGRAÇÃO É O CALOR”
· Irrigação externa: na broca
· Trauma cirurgico: tecido fibroso (implante não deu certo, tira!)
SUCESSO:
· Ausência de imagem radiolucida entre o implante e o osso
· Ausência de dor
· Ausência de inflamação
“NÃO SE PODE AFIRMAR QUE O IMPLANTE ESTÁ OSTEOINTEGRADO SEM EXPOSIÇÃO AO MEIO EXTERNO”
_____________________________________________________________________________
HISTÓRICO DA IMPLANTODONTIA
· Chineses 4000 anos atras: inseriam peças de bamboo na maxila para substituir os dentes
· Incas 1500 anos atras: reimplantação dos dentes perdidos por peças de marfim ou madeira
· Romanos 100 anos dC: implante dental de ferro no Segundo pré molar 
· 1809: Primeiro dentário em OURO (maggiolo)
· 1887: Implante de PLANTINA (Harris)
· 1909: Impantes de IRIDOPLATINUM 
· 1940: Stock consegiu o primeiro implante com sucesso e publicou um estudo sobre os efeitos fisiológicos da LIGA COBALTO-CROMO-MOLIBDENIO no ossso
ÍNICIO DOS ESTUDOS DE BIOCOMPATIBILIDADE DOS METAIS
· 1936: verificaram a ação eletrolítica dos metais nos tecidos (Vernable&Stuck)
· 1942: Implantes Justa Ósseos (Gutav Dahl)
IMPANTES ENDO – ÓSSEOS METÁLICOS
· 1943: implantes agulhados transedondônticos
· Função: mander dentes com doença periodontal
· Arrombava o periapice e fixava o implante no osso passando por dentro do dente.
· 1947: Formiggini criou o IMPANTE HELICOIDAL em aço inoxidavel ou em tantalo.
· Chercheve modificou esse ideia e desenvolveu o IMPLANTE EM DUPLA HELICE ESPIRAL
IMPLANTES AGULHADOS
· 1961: 3 agulas formando um tripe no apice – tripode divergente. Fixação na crista óssea – base mandibular.
Probelmas: comunicação buco sinusal e infecção
IMPANTES LAMINADOS
· 1967: Linkow, introduziu o implante laminado
· Material: aço (Implantes fibroósseos integrados: troca de corrente; corrosão; formação de fibras)
· Insucesso dos implantes fibro-ósseos integrados acompanhamento de 15 anos.
IMPLANTES OSSEOINTEGRAVEIS
· Osso fusionado ao titânio (Bothe)
· 1952: Estudos de Branemark com Microscópio circular e
· 1960: Estudos em cachorros (Branemark)
· TITÂNIO NÃO FAZ TROCA DE ÍONS – LEVA Á ÓSSEOINTEGRAÇÃO
· 1965: foi iniciado o primeiro estudos em humanos com implantes de titanio
· 1977: apresentação dos dados com 10 anos
· 1982: “Toronto Conference on Osseointegration in Clinical Dentistry” Branemark apresentou os resultados das pesquisas em animais e clinicas com acompanhamento de 15 anos.
RESULTADOS:
· 15 anos de estudo retrospective
· 895 impantes instalados
· 130 mandibulas edentulas
· Tava de sucesso: 81% maxilla, 91% mandibula
MAIOR SUCESSO DOS IMPLANTES DENTÁRIOS É A:
OSSEOINTEGRAÇÃO: é a uniao anatomica e funcional direta entre o osso vivo remodelado e a superficie do implante, sem a interposição de tecido mole, capaz de receber cargas funcionais.
PROPRIEDADES DO TITANIO:
· Fina camada de óxido
· Barreira contra a dissolução do metal
· Previne um contato direto potencialmente nocivo entre ions metálicos e tecido
· Não faz corrosão e oxidação
TITANIO PURO x LIGA DE TITANIO
· Liga: maior resistencia e maior elasticidade em relação ao titânio puro (1,5 de modulo de elasticidade)
· Liga tipo2: são feito os implantes
· Liga tipo4: parafusos para enxertos: NÃO OSSEOINTEGRA
EVOLUÇÃO DOS IMPLANTES OSSEOINTEGRAVEIS
1. Mandibula total
2. Maxila total
3. Segmentos edêntulos
4. Implantes unitários
Implantes unitários: sucesso descrito na literatura, somente nos anos 90
· Tratamento de superfície
ANATOMIA APLICADA À IMPLANTODONTIA
ESTRUTURAS ANATÔMICAS
Mandíbula 
· Canal Mandibular
· Forame Mentual
· Alça do Mentual 
· Fossa Submandibular
CANAL MANDIBULAR 
· 16 % aprox. 2 mm dos ápices dentários 
· 5 % aprox. 2 mm da borda cortical inferior 
· 68 % entre os dois bordos 
· 11 % difícil localização
Características: 
· Origina-se na língula da mandíbula 
· Próximo à cortical L e gradativamente torna-se mais V 
· Altura dos PMI canal incisivo, forame mentual
· Conteúdo: Nervo, artéria e veias
FORAME MENTUAL 
· Cerca de 50 % dos casos localizado diretamente no ápice do 2º PMI; 
· Frequentemente localizado a 15 mm do ápice dentário.
Características: 
· Entre a base da mandíbula e cristas alveolares 
· Normalmente logo abaixo do ápice do 2º PMI 
· Inervação da região labial inferior
FOSSA SUBMANDIBULAR 
Características: 
· Região critica 
· Glândula submandibular 
· Artéria e veia submentuais
LIMITES CIRURGICOS
· 2mm vertical
· 5mm horizontal
REGULARIZAÇÃO DE REBORDO
Maxila
ESTRUTURAS ANATÔMICAS
· Seios Maxilares 
· Fossa Nasal 
· Forame Incisivo 
· Osso Zigomático 
SEIOS MAXILARES:
· Membrana de Schneider 
· Irrigação abundante 
· Importante área receptora de enxerto 
FORAME INCISIVO (fossa Incisiva): 
Características: 
· 2 canais Incisivos (podem ser até 5) 
· Nervo e artéria Esfenopalatina 
· Inervação: tec. Mole e ósseo da face P de incisivos e caninos superiores 
· Forame Nasopalatino 
· Esvaziamento cirúrgico
OSSO ZIGOMÁTICO: 
Características: 
· Área de travamento do implante zigomático 
· “Maçã do rosto” 
TÚBER DA MAXILA: 
Características: 
· Região de densidade óssea pobre (Tipo IV) 
· Alternativa para instalação de implantes 
· Área doadora de enxerto 
ENXERTO DE SEIO MAXILAR
APÓS EXODONTIAS:
· Atividade osteoclástica
· ↑ Pressão interna
· Lei e Wolff (uso e desuso)
HISTÓRIA DO ACESSO AO SEIO MAXILAR:
· Egito Antigo: Preparo para mumificação
· Técnica de Caldwell-Luc, final do séc. XIX: acesso sinusal (fossa canina) sinusite crônica
· Boyne, 1965-1968: enxerto para uso de prótese
· Tatum, 1975 e Geiger & Pesh,1977: achados de reparação do seio após perfuração por implantes
· Tatum, 1986: preenchimento do terço inferior do seio
INDICAÇÕES PARA ENXERTO DO SEIO MAXILAR
Falta de altura para a instalação de implantes osteointegráveis
LOCALIZAÇÃO DO SEIO MAXILAR
· Forma piramidal quadrangular
· Parede superior = assoalho orbital
· Parede inferior acima dos posteriores
ANATOMIA INTERNA
· Membrana de tecido conjuntivo (Schneideriana) 
· Membrana aderida ao periósteo, porém não há como distinguir uma estrutura da outra
· Espessura não ultrapassa 1 mm
IMAGEM RADIOGRÁFICA: 
Área radiolúcida acima dos pré-molares e molares superiores. O assoalho é composto por uma cortical óssea densa e aparece como uma linha radiopaca.
COMPLICAÇÕES TRANS-CIRÚRGICAS
1- Perfuração da Membrana Schneideriana
2- Septos ósseos
3- Hemorragias
PERFURAÇÃO DA MEMBRANA
Cuidado com:
· Pacientes usuários de descongestionantes nasais
· Pacientes usuários de anti-histamínicos
· Pequena ou Média: Membrana de colágeno ou suturar com fio absorvível
· Extensa: Aguardar 2 a 3 meses
SEPTOS ÓSSEOS
· Primários: A partir do desenvolvimento da maxila
· Secundário: A partir de perdas dentárias. Presentes em 31% dos desdentados totais
Hemorragia é rara, pois como o suprimento sanguineo é feito por ramos periféricos, uma hemorragia significativa não é comum. Porém como há muita absorção óssea, algum vaso calibroso pode estar na parede lateral do seio, e deve ser tratado principalmente com hemostáticos locais.
SUPRIMENTO VASCULAR: 
1-Artéria Alveolar Superior Posterior (Parede posterior) e Infra Orbital (Parede superior).
2- Artéria Palatina (Parede inferior).
 SUPRIMENTO SENSITIVO:
1- Trigêmeo
COMO EVITAR A HEMORRAGIA:
· Osteotomia com muita irrigação
· Conhecimento da técnica
· Conhecimento da anatomia
COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS:
· Edema
· Comunicação buco sinusal
· Infecções
TÉCNICAS PARA ENXERTO DO SEIO MAXILAR:
1. Acesso Atraumático ao seio maxilar
	1.1- Sem material de preenchimento
	1.2- Com material de preenchimento
	
2. Acesso Traumático ao seio maxilar ou Técnica Cirúrgica
INDICAÇÕES DAS TÉCNICAS:
· Atraumática sem material de preenchimento: Elevações de 1 a 2 mm
· Atraumática com material de preenchimento: Elevações de 3 a 5 mm
· Cirúrgica: Elevação do seio maxilar superior a 5 mm
ACESSO ATRAUMÁTICO SEM PREENCHIMENTO
· Elevação realizada por uma sequência de osteótomos, dependendo do tamanho do implante a ser colocado.
· Osteótomo 1 e 2 devem ser colocados 1 mm aquém do assoalho do seio
· Os outros osteótomos devem ser colocados na altura do assoalho do seio
ACESSO ATRAUMÁTICO COM PREENCHIMENTO
· Elevação realizada por uma sequência de osteótomos, dependendo do tamanho do implante a ser colocado.
· Osteótomo 1 e 2 devem ser colocados 1 mm aquém do assoalho do seio
· Os outros osteótomos devem ser colocados na altura do assoalho do seio
· Último osteótomo: cargas sucessivas de material de preenchimento
ACESSO ATRAUMÁTICO
VANTAGENS
· Compactação: 
	↑ densidade
 ↑ estabilidade 
 
· Menor morbidade
 ↓ injúria ao periósteo
	↑ vascularização para 	enxerto
DESVANTAGENS
· Desconforto (martelo)
· Acesso posterior dificultado
· Impossibilidade de verificar perfuração
TÉCNICA CIRÚRGICA OU ACESSO TRAUMÁTICO
· Osteotomia (“janela”)
· Liberação da membrana
· A parede lateral do seio pode:
	1. Permanecer na osteotomia e ser elevada
	2. Ser removida e incorporada ao material de preenchimento
	3. Ser removida e recolocada sobre a “janela”de 	acesso
 VANTAGENS
· Ausência do limite de sítios 
· Baixa taxa de complicações
· Controle preciso da colocação do material de preenchimento
DESVANTAGEM
· Morbidade
CUIDADOS PÓS CIRÚRGICOS
· Espirrar com a boca aberta
· Evitar assoar o nariz e tossir
· Aplicação de gelo
· Dormir com a cabeça mais elevada
· Repouso
· Prótese reembasada com material macio
CONCLUSÃO
· Criteriosa seleção do paciente
· Planejamento reverso
· Técnica Cirúrgica adequada
TERMINOLOGIA EM IMPLANTODONTIA
(PARTE CIRÚRGICA)
É o ramo da odontologia que se destina ao tratamento do edentulismo com reabilitações protéticas suportadas ou retidas por implantes dentários. No Brasil, diferentemente de outros países é uma Especialidade da Odontologia, resolução CFO 168/90
FASES:
· Fase de enxertia de tecido duro e mole
· Fase cirúrgica
· Faze protética
Planejamento Reverso:
1) Planejar a prótese
2) Planejas a instalação do implante dentário
3) Planejar a necessidade de enxerto de tecido duro ou mole
FASE DE ENXERTIA DE TECIDO DURO 
Maxila Atrófica:
ENXERTO ÓSSEOS EM BLOCO ou ENXERTO ÓSSEO PARTICULADO
ENXERTO AUTOGENO: mesmo individuo
ENXERTO ALOGENO: mesma espécie, indivíduos diferentes
ENXERTO BIOMATERIAIS SINTETICOS: fabricados
ENXERTO XENÓGENOS: espécies diferentes
FASE DE ENXERTIA DE TECIDO MOLE
ENXERTO GENGIVAL LIVRE
Objetivo de sua aplicação na implantodontia:
· Aprofundamento de vestíbulo
· Aumento da faixa de gengiva inserida
ENXERTO DE CONJUNTIVO:
· Aumento da faixa de gengiva inserida
· Aumentar espessura do tecido periodontal
· Recobrir roscas exposta dos implantes dentários previamente instalados
FASE CIRÚRGICA (instalação dos implantes dentários)
TEMPO CIRÚRGICO
· 1 Tempo Cirúrgico: instalação do implante e cicatrizador no mesmo momento
· 2 Tempos Cirúrgicos: instala o implante, aguarda o período de osseointegração e depois instala o cicatrizador.
IMPLANTE IMEDIATO
Quando se faz a exodontia do dente condenado e a instalação do implante dentário no mesmo momento.
IMPLANTE MEDIATO
Faz a exodontia do dente condenado aguarda de 2 a 3 meses para fazer a instalação do implante dentário.
 1 tempo cirúrgico 2 tempos cirúrgicos
 Mediado Imediato Mediato Imediato
ESTÉTICA IMEDIATA
Instalação dos implantes e instalação de uma prótese provisória sem função/oclusão imediatamente após a instalação do implante dentário.
CIRURGIA FLAPLESS
Instalação dos implantes SEM abrir o retalho gengival
CIRURGIA GUIADA COM PROTOTIPAGEM
Instalação dos implantes sem abrir o retalho gengival com um guia cirúrgicos fabricado especificamente para este fim.
· Tomografia computadorizada
· Cirurgia Virtual de instalação de implantes
· Prototipagem (reconstruir em resinas ou outros materiais um modelo tridimensional dos reparos anatômicos do paciente)
· Confecção de guia cirúrgico de alta precisão
· Instalação dos implantes sem abrir retalho
Bom volume de rebordo clinico, sugerindo bom volume de rebordo ósseo
Nem todos os pacientes põem fazer a cirurgia guiada. Somente aqueles que apresentem condições ósseas satisfatória (espessura e altura) para a instalação dos implantes. Aqueles que apresentam perda óssea precisam passar, previamente, por uma cirurgia de enxerto ósseo. 
INCISÃO COM PUNCH -> REMOÇÃO DO TECIDO E FIXAÇÃO DOS GUIAS -> INSTALAÇÃO DOS IMPLANTES
CARGA IMEDIATA OU FUNÇÃO IMEDIATA
Instalação dos implantes e instalação da prótese em até 48h, a prótese tem que estar em função/oclusão em até 48h
É necessário um torque de no mínimo 35N durante a instalação do implante.
GUIA CIRÚRGICO
Placa de acrílico confeccionada para guiar a instalação dos implantes na posição e angulação correta.
SAUCERIZAÇÃO DOS IMPLANTES OSSEOINTEGRAVEIS
Reabsorção óssea de =- 1 a 2mm na região cervical dos implantes dentário expostos ao meio bucal.
Todos os implantes dentários sofrem a saucerização após o implante dentário ficar expostos ao meio bucal.
Para os implantes atuais, o Prof Albtrktsson, em comunicação pessoal, relatou que essa perda óssea cervical não deve ser maior que 1mm no primeiro ano e que 0,1 mm a cada ano.
MINIMPLANTES
São implantes não osseointegraveis fixados no osso com objetivo de auxiliar uma movimentação ortodônticas.
TERMINOLOGIA EM IMPLANTODONTIA
(PARTE PROTÉTICA)
PRÓTESE TIPO PROTOCOLO
Indicações: Pacientes desdentados totais
Tipo: Implanto-suportada (parafusada)
PRÓTESES DO TIPO OVERDENTURE
Desdentado total
Prótese implanto-muco-suportadaENCAIXE BOLA (ORING) 
ENCAIXE EM BARRA (CLIP)
FATORES QUE AFETAM A OSTEOINTEGRAÇÃO
“Conexão direta entre osso vivo e superfície de um implante submetido a carga funcional”
· Gerais (idade, saúde geral, etc)
· Locais (quantidade e qualidade óssea, doença periodontal, etc)
· De risco (tabagismo, alcoolismo)
· Princípios cirúrgicos ou protéticos (assepsia, escolha do local do implante)
· Relacionados ao implante (desenho e superfície)
GERAIS:
· Idade
· Sexo
· Estado geral do paciente
Idade: 
Idosos com osteoporose (desequilibro de osteoblastos e osteoclastos) não é contraindicado
Jovens em fase de crescimento (não podem ser submetidos a implantodontia)
Osteoportose -> Bisfosfonato -> NECROSE ÓSSEA
25% espontânea
33% exodontia
27% doença periodontal
11% cirurgia periodontal
3% implantes
1% cirurgia periapical
LOCAIS:
· Qualidade óssea
· Quantidade óssea
· Doença periodontal
Qualidade óssea
Osso cortical <10% porosidade INSTRUMENTA MAIS
Osso esponjoso 80-95% porosidade INSTRUMENTA MENOS
(Preservação dos vasos sanguíneos)
Quantidade óssea
Quando mais osso, melhor
Maior quantidade, menor falha
Doença Periodontal
Controlar doença antes do procedimento cirúrgico
· Elimina o biofilme
· Eliminar o calculo 
· Criar ambiente favorável a higienização
FATORES DE RISCO
· Tabagismo
· Alcoolismo
· Drogas
Paciente tabagista
· Perda 50% maior
· + Placa bacteriana
· Vasoconstrição cutânea
· Paciente debilitados sistemicamente
· Estudos em tecidos moles: parar 14 dias antes e depois
PRINCIPIOS CIRURGICOS
1. Incisão
2. Levantamento do retalho
3. Preparo (soro fisiológico, evitar superaquecimento)
4. Instalação dos implantes
5. Sutura
Fator mais importante que afeta a osteointegração CALOR
(causa tecido ósseo fibroso entre osso e implante)
Trauma cirúrgico: 
· Sem irrigação <100ºC em segundos
· 50mL/min irrigação (soro fisiológico)
· Recomendado de 800 á 12000 rpm
PRINCÍPIOS PROTÉTICOS
Trauma de oclusão:
Modulo de elasticidade = dureza
Dois materiais com modo de elasticidade diferente
Perda de osteintegração
· 75 de falhas atribuídas a oclusão 1997 Balshi & Wolfinger
· Todas as falhas atribuídas ao bruxismo 2000 Jaffin
· Implantes que falharam tinham bruxismo 2001 Ganeles
· A única falha em paciente com bruxismo 2001 Colomina
Protese dento suportada X Protese implanto suportada
PDS: força -> lig periodontal -> tec ósseo (dissipação
PIS: 
FATORES RELACIONADOS AO IMPLANTE
· Geometria
· Interface osso-implante
· Estabilidade inicial
· Propriedades mecânicas
Desenho:
Diâmetro e comprimento: mais longo e largo, melhor (cuidar limites)
Formato: cilíndrico ou cônico? CÔNICO
Vantagens:
· Aumento de contato
· Melhor dissipação de tensões
· Alta compressão apical durante fixação
Superfície: com ou sem roscas? COM
Textura: liso ou rugoso? RUGOSO
Maior:
Área de superfície
Estabilidade incial
Contato entre osso e implante
Cicatrização mais rápida
Número de roscas: >Espaço entre as roscas > contato com o osso
Microgap: espaços entre a plataforma do implante e componentes protéticos
Junta implante-munhão:
· 0.5mm de tecido inflamatório extendendo ao redor do microgap
· Resultando 0.5mm de perda óssea em 2 semanas após a conexão .
· Acomodar os tecidos perimplantar
· Dar estabilidade perimplantar
· Fisiologia perimplantar