Análise de Decisão Judicial em Ação de Plano de Saúde

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ATIVIDADE PRÁTICA SUPERVISIONADA (APS) 
 
Data Limite para Entrega: 01 de JUNHO de 2020, por e-mail: afonsowinterjunior@gmail.com 
Conteúdo: Análise de Decisão Judicial com elaboração de respostas às perguntas realizadas, de forma 
fundamentada. 
Caso Prático: Vistos, etc... 
MARIA*, devidamente qualificada e representada, ingressou com AÇÃO DE RITO COMUM com pedido 
de obrigação de fazer e indenizatório por danos morais contra OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, 
também qualificada, aduzindo, em resumo, que a operadora do seu plano de saúde negou a cobertura 
do procedimento denominado Denervação Facetaria em Três Segmentos (Cbhpm 3x 3.14.03.03-4) 
Com Rádio Frequência, acarretando-lhe danos de natureza moral, motivo pelo qual pede, ao final, 
que a ré seja obrigada a cobrir a despesa com o aludido procedimento e seja condenada a pagar 
indenização nos danos materiais no patamar de R$15.000,00 (quinze mil reais) e Danos morais no 
valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para satisfação da lesão imaterial mencionada. Deferi a 
liminar para mandar que a operadora autorizasse o procedimento. Na peça de bloqueio, em forma de 
contestação, a parte ré sustenta que a Lei de plano de saúde não se aplica à espécie porque o contrato 
é anterior à Lei 9.656/98 e, portanto, o procedimento pedido não tem cobertura, porque não está 
previsto na Tabela Geral de Auxílios, salientando que o inadimplemento contratual não importa em 
danos morais. A parte autora se manifestou em réplica. Durante o procedimento a parte requerida 
manifestou-se pela necessidade de audiência de instrução para produção de prova oral, sendo que 
este foi negado por este MM. Juízo. Ocorreu também pedido de produção de prova pericial pelo 
requerente também negado em decisão interlocutória. 
É o que havia de importante relatar. Decido. 
Antes de adentrar na solução meritória, convém anotar quais os diplomas legais incidirão na solução 
do litígio, sendo certo que a irretroatividade da Lei perseguida pela operadora ré não goza de caráter 
absoluto, conforme já decidiu a Suprema Corte, que admite a teoria da retroatividade mínima, ou 
seja, a Lei nova pode incidir em negócios jurídicos firmados antes de sua vigência, desde que se refira 
a negócio de trato sucessivo ou de prestação diferida e o fato negocial ocorra sob a vigência do novel 
de natureza cogente, teoria doutrinária que foi positivada na regra do art. 2.035 do Código Civil de 
2002, segundo o qual a validade dos negócios e atos constituídos antes da entrada em vigor daquele 
Código obedece ao Código Civil de 1916, mas os seus efeitos se subordinam aos preceitos da Lei 
10.406/02, exceto se houver previsão entre as partes de determinada forma de execução, sendo certo 
que nenhuma convenção prevalecerá se contrariar norma de ordem pública, como as estabelecidas 
pelo novel para assegurar a função social da propriedade e dos contratos. Dentro dessas balizas, 
interpretarei o negócio jurídico firmado entre os litigantes à luz dos principiológicos textos previstos 
na Lei 10.406/02, sendo certo que a natureza de autogestão da ré não permite a incidência do Código 
de Defesa do Consumidor, na medida em que a operadora não atua no mercado de consumo e, como 
tal, não se enquadra no conceito de fornecedor. O cerne do litígio reside em saber se o contrato 
estabelecido entre as partes autoriza a operadora demandada a não cobrir as despesas com o 
procedimento indicado na peça vestibular, qual seja, Denervação Facetaria em Três Segmentos 
(Cbhpm 3x 3.14.03.03-4) Com Radio Frequência e, ainda, na hipótese de injusta recusa, se houve dano 
de natureza moral passível de satisfação pela via indenizatória. 
 
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A Constituição Federal estabelece no seu art. 5o, XXIII, CF, que o direito à propriedade atenderá à sua 
função social, objetivo que também se transfere para as relações negociais porque como cediço os 
contratos são instrumentos indispensáveis à transmissão da propriedade e, neste sentido, preceituou 
o art. 421, CC/02, princípio de cunho cogente e aplicável aos negócios jurídicos firmados antes de sua 
vigência. Ainda dentro da perspectiva social dos negócios jurídicos, o CC/02 contém norma 
principiológica de natureza cogente, que regula a conduta dos contratantes, obrigando que estes 
adotem um comportamento ético, inspirado nos princípios de probidade e boa-fé, art. 422. Assim, o 
art. 423 diz que o contrato de adesão que contiver cláusula ambígua ou contraditória impõe que o 
intérprete adote a exegese mais favorável ao aderente. Já o art. 113, também do CC/02, estabelece 
que as cláusulas negociais sejam interpretadas conforme a boa-fé e o exegeta, nos termos do art. 112, 
deve buscar, nas declarações de vontade, a intenção nelas consubstanciada e não o sentido literal da 
linguagem. No caso dos autos, a cláusula 1a aponta o objeto do negócio firmado entre os litigantes e 
dela se deve extrair a confiança, boa-fé objetiva, despertada no contratante aderente. Eis o texto 
contratual: Cláusula 1a - O objeto deste contrato é a cobertura pelo PLANO das despesas feitas pelo 
PARTICIPANTE, no território nacional, com serviços de assistência médico-hospitalar, de natureza 
clínica, cirúrgica e obstétrica; com exames complementares; com serviços auxiliares de diagnose e 
de terapia e com tratamentos especializados. Ao examinar as cláusulas de restrição de cobertura, a 
interpretação deve também ser restritiva, o que nos conduz a afirmar que não está coberto apenas o 
que estiver expressamente excluído, no caso, tais exclusões estão previstas na Cláusula 17a. Eis o seu 
texto: Os seguintes serviços e despesas não serão cobertos pelo PLANO: acidente do trabalho e 
doenças ocupacionais; adoçantes de qualquer natureza; aparelhos estéticos e de substituição ou 
complementação de função; aplicações de injeções; vacinas; cirurgias refrativas; “check-up”; 
avaliações clínicas e laboratoriais, sem finalidade de diagnóstico ou tratamento; cirurgia plástica com 
finalidade estética ou social, mesmo que justificada por razão médica; compra ou aluguel de 
equipamentos, aparelhos e objetos; despesas extras em internações; despesas de acompanhantes; 
despesas resultantes de atos ilícitos; tratamentos clínicos ou cirúrgicos que contrariem a ética médica 
ou não sejam reconhecidos pela comunidade científica; tratamentos experimentais de qualquer 
espécie; cirurgias com finalidade de mudança de sexo; doenças ou lesões provocadas pela prática de 
esporte de risco; enfermagem particular no hospital ou no domicílio; estada em estações de águas 
minerais, hotel, pensão, SPA e similares; despesas com funeral; imobilizadores ortopédicos usados em 
substituição ao gesso; intervenções cirúrgicas que visem à esterilidade; tratamentos de infertilidade e 
procedimentos relacionados com métodos anticoncepcionais e suas consequências; lentes para 
qualquer deficiência visual; materiais e medicamentos para uso domiciliar; objetos de uso pessoal e 
produtos de higiene; reflexologia; psicodiagnóstico e psicoterapia; suplementos alimentares; 
tratamentos para embelezamento; tratamentos no exterior; tratamentos da obesidade; tratamentos 
odontológicos de qualquer natureza; reeducação postural global; procedimentos não constantes na 
Tabela Geral de Auxílios do PLANO. Vê-se, portanto, que o tratamento pedido pelo médico assistente 
da parte autora não está expressamente excluído pela cláusula contratual mencionada, entretanto, a 
citada cláusula prevê a exclusão de procedimentos não constantes da Tabela Geral de Auxílios do 
Plano. A exclusão de tudo o que não estiver na Tabela geral naturalmente impõe o questionamento 
do que é que está na Tabela e, portanto, é indispensável que o aludido rol (Tabela Geral) constasse do 
instrumento contratual, no mínimo, como um anexo, para que o usuário, no momento da contratação, 
pudesse saber os limites de seus direitos e suas obrigações, conduta ética,que carrega na sua essência 
os princípios da informação, da lealdade, da transparência e da boa-fé, estes previstos nos artigos 421 
e 422, do CC/02. 
 
 
 
 
 
 
É bem verdade que os citados artigos só foram explicitados em 2002, em data posterior à celebração 
do contrato, contudo, por se tratar de princípios, estão eles presentes “em espírito” no ordenamento 
jurídico, no âmago de diversas regras, que não podem ser interpretadas desprovidas de valor ético, 
neste sentido: CIVIL. 'SEGURO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR – PLANO DE ASSISTÊNCIA 
INTEGRAL (COBERTURA TOTAL)', ASSIM NOMINADO NO CONTRATO. As expressões 'assistência 
integral' e 'cobertura total' são expressões que têm significado unívoco na compreensão comum, e 
não podem ser referidas num contrato de seguro, esvaziadas do seu conteúdo próprio, sem que isso 
afronte o princípio da boa-fé nos negócios. Recurso especial não conhecido. (REsp 264.562/SE, Rel. 
Ministro ARI PARGENDLER, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/06/2001, DJ 13/08/2001, p. 150) A 
dinâmica contratual estabelecida entre os litigantes se afastou, e muito, dos deveres de lealdade e 
probidade, na medida em que a autora, quando da fase pré-contratual, ou mesmo na formação do 
contrato, não tinha a clara convicção da cobertura assumida pela operadora ré e tampouco os 
reajustes a serem aplicados, como se infere da redação emprestada à cláusula 20a, que ora 
transcrevo: Quando da renovação deste contrato, o valor das mensalidades será reajustado com base 
na variação do índice FIPE SAÚDE do período, ou, na falta deste, na de outro índice que o substitua, 
levando-se em conta, também, eventual variação nos custos do PLANO, quanto aos aspectos atuariais 
e/ou administrativos, para que se restabeleça o equilíbrio econômico-financeiro anterior. Fica 
evidente que o instrumento contratual permite que a operadora tenha o total domínio sobre as 
coberturas durante a trajetória contratual caracterizada pela longevidade inerente a este tipo de 
negócio jurídico e, ainda, tem o total controle sobre os valores da contraprestação, sem que o usuário 
possa saber o que será coberto e, ainda, como se calcula os reajustes a serem empreendidos, na 
medida em que a Cláusula 20a alude, genericamente, a eventual variação nos custos do plano, quanto 
aos aspectos atuariais e/ou administrativos. Ainda que se admita que o índice FIPE SAÚDE é um 
parâmetro objetivo de reajuste sem o controle da operadora, o desequilíbrio e o distanciamento de 
princípios de probidade, lealdade, boa-fé, continua a existir quando exclui da cobertura, de modo 
geral, tudo aquilo que não estiver na Tabela geral, que não foi entregue por ocasião da contratação, 
sendo o usuário surpreendido com a recusa no curso da relação negocial. A ninguém é dado se 
beneficiar da sua própria torpeza e, assim, quisesse a operadora limitar o espectro de cobertura, 
deveria ter utilizado um texto claro, adequado e, para tanto, deveria dizer que só estava coberto 
aquilo que estivesse constante do rol previamente entregue ao usuário por ocasião das tratativas 
precedentes à formação do negócio e, ainda, deveria constar do instrumento negocial, os mecanismos 
de incorporação de novas coberturas, na medida em que os preços cobrados não ficaram congelados 
no tempo. Tem-se, ainda, segundo a experiência comum, que os preços das tecnologias superadas 
declinam e o congelamento da cobertura por uma tabela geral estanque com a correção anual do 
valor cobrado pela operadora importa em permanente ampliação do lucro, sem o lastro da 
contraprestação correspondente ao serviço prestado. Em resumo, paga-se mais para se ter menos, a 
cada momento. Nestes termos, os efeitos pretendidos pela operadora em relação à cláusula 17a já 
transcrita, na parte a que se refere à exclusão dos procedimentos não previsto na Tabela Geral de 
Auxílio, para recusar a cobertura do procedimento indicado na peça vestibular não encontram abrigo 
no Código Civil de 2002, não obstante a sua validade ao tempo da formação do negócio havida quando 
vigente o Código Civil de Beviláqua, incidindo na espécie o art. 2.035 das Disposições Finais e 
Transitórias da Lei 10.406/2002, sendo certo que esta é a interpretação que atenderá aos fins sociais 
a que ela se dirige e às exigências do bem comum, nos termos do art. 5o da LINDB. 
 
 
 
 
 
 
 
Por outro prisma, a cobertura do procedimento pedido pelo médico assistente encontra albergue no 
objeto do contrato nos termos da sua Cláusula 1a e não se enquadra em nenhuma das exclusões 
previstas na parte válida e eficaz da norma contratual de exclusão, impondo-se, portanto, a 
procedência da pretensão autoral no que se refere à obrigação de fazer, ratificando os efeitos da 
antecipação de tutela, ainda que por fundamento diverso do ali exposto. Oportuno anotar alguns 
enunciados do Centro de Estudo Judiciários do Conselho da Justiça Federal, dada a pertinência e 
adequação ao fato e à interpretação aqui emprestada, respectivamente. O enunciado 23 estabelece 
que “a função social do contrato, prevista no art. 421 do novo Código Civil, não elimina o princípio da 
autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio, quando presentes interesses 
metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana”. Por seu turno, o 
enunciado 26 daquele centro de estudo avançado (CEJ) diz que “a cláusula geral contida no art. 422, 
do novo Código Civil, impõe ao juiz interpretar e, quando necessário, suprir e corrigir o contrato 
segundo a boa-fé objetiva, entendida como a exigência de comportamento leal aos contratantes”. 
Finalmente, o CEJ, no enunciado 363, ressaltou que “os princípios de probidade e da confiança são de 
ordem pública, estando a parte lesada somente obrigada a demonstrar a exigência da violação”. 
Portanto, atendendo às funções do princípio da boa-fé objetiva, dentre elas, a de impor limite ao 
exercício de direitos subjetivos, regra de interpretação e de limite ao exercício de direitos subjetivos, 
princípio de ordem pública, tenho, como dito, por ineficaz a cláusula contratual 17a. Passo ao exame 
da pretensão indenizatória para satisfação de danos morais. A jurisprudência pátria é uníssona no 
sentido de que a recusa de cobertura de procedimento por parte de operadora de plano de saúde 
importa em dano moral e o caminho mais fácil e convidativo seria de utilizar a jurisprudência como 
fonte primária do direito, desprezando as peculiaridades de cada caso, na busca de se fazer a Justiça 
em concreto e aqui não é diferente. Tenho fixado indenizações em patamares superiores ao que agora 
fixo, pois a ilicitude por mim reconhecida no agir da operadora exigiu do Juízo um esforço 
hermenêutico típico da incidência imediata de princípios e cláusulas gerais de direito na solução do 
litígio, comportamento que abstratamente é de se exigir da operadora, porém, difere daquele 
comportamento explicitamente contrário ao direito, condutas reprovadas por texto normativo 
fechado, de modo que o viés punitivo aqui fica mitigado e repercute no montante indenizatório que 
agora fixo em R$ 5.000,00, diverso daqueles que tenho arbitrado entre R$ 10.000,00 e R$ 20.000,00, 
a depender do caso concreto. Neste diapasão, o montante trará uma alegria mitigadora da tristeza 
experimentada sem importar em enriquecimento da vítima e muito menos levar à ruína a operadora 
que, diga-se de passagem, é uma autogestão, não atuante no mercado aberto de consumo, o que 
demonstra, a meu sentir, a necessidade, adequação e proporcionalidade stricto sensu, subprincípios 
do princípio da razoabilidade ou da proporcionalidade em sentido amplo. Pelo exposto, com base nos 
artigos mencionados, aos quais acresço os artigos 85 e 487, I, CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão 
autoral, extinguindo o processo com o exame do mérito, para declarar ilícita a recusa de cobertura, 
ratificando os termos da tutela antecipada, e, ainda, condenar aré no pagamento da indenização para 
satisfação de danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), danos materiais, no valor de 
7.500,00 (sete mil e quinhentos reais), que deverá ser atualizado da data de hoje até o efetivo 
pagamento, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, pelo mesmo período. Condeno a ré, ainda, 
no pagamento de honorários em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, além das 
custas processuais. 
P. R. I. 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRABALHO 
 Após a análise da presente decisão responda as seguintes perguntas. 
Trata-se de que tipo de decisão? Trata-se de uma Sentença. 
Qual Recurso cabível para sua impugnação? Conforme o Art. 1.009 do CPC, caberá Apelação. 
Quais são os capítulos da sentença que poderão ser objeto de pedido de reforma perante o tribunal? 
Poderia ser o capitulo do indeferimento por decisão interlocutória da produção de prova pericial, onde 
antes caberia o Agravo de Instrumento, mas não faz parte do rol do Art 1.015 do CPC. 
Terá o Recurso efeito suspensivo, em quais capítulos? Terá efeito suspensivo contra o deferimento 
de Tutela Provisória. 
Caso não tivesse concedido a tutela antecipada no início do processo, poderia o magistrado 
conceder na sentença? Sim, poderia confirma-la na sentença. 
Quais as preliminares possíveis de serem alegadas pelo Apelante? Indeferimento da prova. 
Quais matérias poderão ser manifestadas preliminarmente pelo apelante e pelo Apelado? Matérias 
de fatos e de direito. Apelante, exigindo a cobertura pelo plano de saúde que seria no caso a obrigação 
de fazer e exclusão da cláusula contratual. Apelado, matéria de direito, onde consta a clausula 
contratual que exclui a possibilidade da autora obter o serviço desejado. 
Poderá Maria interpor Recurso de Apelação, por ter interesse, em qual capítulo da sentença? No 
Indeferimento de prova pericial por decisão interlocutória. E também poderá questionar o valor da 
causa. 
O Apelante deverá manifestar-se sobre todos os fundamentos jurídicos da decisão visando evitar o 
trânsito em julgado de algum deles, explique? A empresa no recurso de Apelação poderá solicitar a 
inversão do ônus da prova do art. 1015, poderá também pedir a reforma do valor da causa. 
 
 
Aluna: Raiany Martins de Freitas 
6/7 Semestre de Direito Noturno Icec