Aleitamento Materno: Técnicas e Benefícios

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PEDIATRIA
MED + MEDCURSO
Aula 1 – Aleitamento Materno
· Aleitamento Materno Exclusivo até os 6 meses. Ou seja, Leite Materno ou Leite Humano e nada mais (pode incluir vitaminas e eventuais medicações)
· Aleitamento Materno Predominante: LM + líquidos (chás, sucos)
· Aleitamento Materno Misto: LM + Leite de Vaca
· Aleitamento Materno Complementado: LM + semissólidos/sólidos – dos 6 aos 24 meses no mínimo.
· Composição do Leite Materno em relação com o Leite de Vaca:
· 3x menos proteínas (a proteína sobrecarrega os rins; por isso, diluir o leite de vaca);
· Percentual menor de caseína, que é de difícil digestão;
· Proteína do LM: alfa-lactoalbumina; do LV, beta-lactoalbumina, que é altamente alergênica;
· Menos eletrólitos (sódio, p. ex), poupando os rins;
· Mais gordura:
· Colesterol, que faz parte do desenvolvimento do SNC e diminui o risco de DSLP na vida adulta;
· Polinsaturados de Cadeia Longa, que promove a mielinização do SNC, incluindo a retina
· Mais lactose (glicose + galactose)
· Fezes mais amolecidas e pH intestinal mais ácido, que promove defesa contra infecções e melhor absorção de cálcio
· Maior disponibilidade de ferro devido à lactoferrina, que facilita a absorção do íon no duodeno
· Fatores protetores:
· IgA
· Lisozima, que tem ação bactericida
· Lactoferrina, que se liga ao ferro e impede o uso dele pelos eventuais patógenos. Tem ainda ação antibacteriana, antiviral, antiparasitária potente – Sistema Imune Celular.
· Fator bífido (glicoproteínas), que favorece o crescimento da microbiota saprófita
· Lactoperoxidase, que tem ação contra Streptoccocus
· Modificação do LM
· Durante a lactação
· Colostro (primeiros dias) – mais proteína e eletrólitos
· Leite de transição
· Leite Maduro (a partir da segunda semana) – mais lactose e gordura
· Durante a mamada
· Leite anterior (solução) – mais ralo (protéico)
· Leite posterior (emulsão) – mais denso (gorduroso). Garantem sensação de saciedade e ganho de peso. Por isso, mamar até esgotar a mama. Lembrar das anedotas em que as filhas das escravas, q mamavam depois das filhas dos senhores de engenho, ganhavam mais peso.
· Durante o dia
· À noite, mais gordura – a saciedade permite um sono mais duradouro.
· Fisiologia da Lactação
· Estrogênio e progesterona terminam o desenvolvimento da estrutura mamária (diferenciação dos alvéolos)
· A progesterona impede a prolactina de produzir leite
· Após o nascimento e saída da placenta, a prolactina promove a apojadura
· Durante a amamentação
· Hipófise anterior prolactina produção do leite
· Hipófise posterior ocitocina ejeção do leite, que também é estímulo para a sua produção
*A adrenalina (liberada pela dor, p. ex) diminui a ação da ocitocina
· Técnica de amamentação – “ordenha dos ductos lactíferos entre a língua e palato”
· Posicionamento:
· RN bem apoiado
· Cabeça e tronco no mesmo eixo
· Corpos próximos
· Rosto de frente pra mama
· Pega:
· Boca aberta
· Lábio inferior evertido
· Mais aréola acima da bovca
· Queixo toca a mama
· Queixas comuns
· Hipogalactia (“leite fraco”) – meio que não existe
· Corrigir expectativas: choro nem sempre é fome; na primeira semana, pode haver perda de até 10% do peso
· Explicar a avaliação objetiva de suprimento lácteo: crescimento, peso >= diureses dia
· Fissuras (marcadoras de técnica incorreta)
· Corrigir a técnica, procurando posição de maior conforto
· Ordenhar antes da mamada – para que a ejeção do leite se dê desde o início da mamada
· Passar o próprio leite sobre a fissura
· Aplicação de lanolina
· Banho de sol como prevenção e não tto
· Ingurgitamento (decorre da estase do leite)
· Ordenhar antes da mamada
· Esvaziar as mamas – Dr Narcizo discorda
· Compressas FRIAS
· Mastite (normalmente sucedendo um ingurgitamento mal manejado)
· Esvaziar as mamas (pela amamentação)
· ATBs contra S. aureus se o esvaziamento não resolver o quadro ou houver evolução para sintomas sistêmicos
· Drenar se abscedar
· Tem autor que contraindica a amamentação e outros só contraindicam se a drenagem estiver em topografia da amamentação.
· Contraindicações
· Dças maternas
· Absolutas
· HIV e HTLV
· Psicose Puerperal – ou amamentar sob supervisão
· Relativas
· CMV (se RN < 32 semanas)
· Herpes (impedir contato do RN com a lesão/usar máscara se labial e lavar bem as mãos)
*Hep B e TB não contra-indicam. Neste último caso, amamentar num ambiente aberto, com máscara. E RN usar isoniazida.
· Doenças do Lactente
· Galactosemia (CI absoluta)
· Tratar com fórmulas à base de soja
· Fenilcetonuria (CI relativa)
· Um pouco de leite materno + fórmula e controle sérico
· Medicamentos (centenas)
· Imunossupressores e citotóxicos – CTC pode
· Radiofármacos
· Amiodarona – o iodo faz hipotireoidismo no RN
· Sais de Ouro
· Anemia Ferropriva do RN
· Nos primeiros dois anos de vida, a demanda é maior que a oferta
· Se RN a termo e maior que 2,5 kg, repor apenas após 6 meses e com 1kg/mg/dia até os 2 anos – se AM Exclusiva até essa idade.
· Se prematuro ou < 2,5kg, receberá de 30 dias até 2 anos
· 1º ano:
· < 1.000 g: 4 mg/kg/dia
· < 1.500 g: 3 mg/kg/dia
· < 2.500 g: 2 mg/kg/dia
· 2º ano: 1mg/kg/dia
Aula 2 – Crescimento/Desenvolvimento/Puberdade
· O crescimento é uma avaliação quantitativo, mensurada pelo ganho de peso e estatura. Já o desenvolvimento é uma aferição qualititiva, em que se procura pelo ganho de capacidades cada vez mais complexas.
Fases do Crescimento
· Intrauterino: de maior crescimento, depende do ambiente (placenta)
· Lactente: depende de nutrição/fatores extrínsecos (intenso e desacelerado)
· Infantil: potencial genético/estável – GH dependente
· Puberal: esteróides sexuais (aceleração-desaceleração)
Tipos de Crescimento
· Geral: respeita as fases descritas acima
· Neurológico: crescimento quase pleno até os 2 anos
· Linfóide: picos aos 7 anos, caindo no início da puberdade (por isso, tonsilas relativamente grandes)
· Genital: pouco até a puberdade
Avaliação do Crescimento
· 1º Passo – paramâtros antropomêtricos – obter valores
· Peso e altura (até 2 anos é comprimento/deitado). E perímetro cefálico (glabela e occipito) até 2 anos de idade
· 2º Passo – interpretar valores
1) comparar com crianças normais (percentis)
a. gráficos do OMS com percentis 3, 15, 50, 85 e 97. Em troca, entre os percentis 3 e 97 encontramos a normalidade. Percentil 50 – mediana.
2) observar a curva de crescimento (comparar com si mesmo)
· Decoreba:
· PESO – 1º trimestre, 700 g/m; 2º trimestre, 600 g/m; 3º trimestre, 500 g/m; 4º trimestre, 400 g/m. Ou seja, duplica com 4-5 meses e triplica no primeiro ano.
· ESTATURA – 1º semestre, 15 cm; 2º semestre, 10 cm; 2 e 3º anos, 10 cm/ano; pré-escolar, 7 a 8 cm/ano; escolar, 6 a 7 cm/ano
· P. CEFÁLICO (a termo, 35 cm; 47 cm ao fim do 1º ano) – 1º trimestre, 2cm/m; 2º trimestre, 1cm/m; 2º semestre, 0,5cm/m.
Desenvolvimento
· Avaliação:
· Motora (a): andar ou levantar-se
· Motricidade adaptativa/fina (b): movimentos finos com mão; movimento de pinça.
· Social (c): interação com os outros
· Linguagem (d): comunicação com os outros
· Regras Básicas (desenvolvimento sequencial e previsível)
· Motricidade: crânio-caudal
· Motricidade fina: cúbito-radial; primeiro pega, depois solta
· Marcos expressam períodos de desenvolvimento: diferenciar idade média e idade esperada (limite) para determinada capacidade.
1) RN:
a. Membros Fletidos; postura tônica-cervical (PTC); cabeça pendente.
b. Nada
c. Fixa a visão
d. Prefere a face humana
2) 1 mês de vida:
a. Pernas mais estendidas, PTC, levanta o queixo quando em decúbito ventral
b. Nada
c. Acompanha objeto por 90%
d. Sorri – não em resposta a algo; sorriso “bobo”
3) 2 meses:
a. PTC; levanta a cabeça quando em decúbito ventral
b. Acompanha o objeto por 180º
c. Sorri socialmente
d. Vocaliza
4) 3 meses:
a. PTC, levanta a cabeça e tronco quando em decúbito ventral; sustentação pendular da cabeça
b. Estende a mão para objeto
c. Contato social mais duradouro
d. Sons guturais
5) 4 meses:
a. Cabeça centralizada; olha para as mãos na linha média; sustenta cabeça
b. Pega cubital
c. Ri alto
d. Sons guturais
6) 6 a 7 meses (28 semanas)a. Rola, senta sem apoio por pouco tempo
b. Pega radial; transfere objetos entre as mãos
c. Prefere a mãe a everybody else
d. Polissíbalos vogais (lalação)
7) 9 – 10 meses
a. Senta sozinho e sem apoio; engatinha; passos para o lado quando sustentado por alguém
b. Segura objetos com pinça entre polegar e indicador; solta objetos se retirados
c. Estranha; acena; bate palmas; brinca de “cadê” – pelo desenvolvimento do sentido de permanência – começa a chorar à noite, pq sabe que lhe trará a mãe.
d. Polissíbalos (mama, papa)
8) 12 meses
a. Anda com apoio; levanta sozinho
b. Apanha objetos com pinça entre polegar e indicador; entrega objetos quando solicitados
c. Interage – brinca, ajuda a lhe vestirem
d. Algumas palavras (pouco mais que mama, papa)
Puberdade
· Adolescência – biológico, social, psicológico. 
· Puberdade – apenas biológico:
· Desenvolvimento reprodutor
· Caracteres sexuais secundários
· Aceleração do crescimento
· Telarca:
· Surgimento do broto mamário
· Pubarca:
· Aparecimento da pilificação genital – dependente da adrenal na mulher e do testículo no homem
· Menarca:
· Primeira menstruação
· Ginecomastia:
· Apenas no menino (dois terços terão durante a puberdade, podendo ser bilateral ou unilateral)
TANNER
· Meninas
· M – mama – do 1 ao 5, sendo 1 ausência e 5 padrão do adulto.
· P – pêlos – do 1 ao 5, sendo 1 ausência e 5 padrão do adulto.
· Meninos
· G – testículos-pênis – do 1 ao 5. G2 é início da puberdade, precedendo o crescimento do pênis; G3, aumento do comprimento; G4, aumento do diâmetro; G5 é padrão adulto. 
· P – pêlos – do 1 ao 5 ou 6, sendo 1 ausência e 5 padrão do adulto. 6 seria com crescimento ascendente, em diração a cicatriz umbilical, em losango.
Cronologia - Feminino
· Telarca: 8 aos 13 anos. O início da aceleração do crescimento se dá antes dela.
· Pico de crescimento de 8,3 cm/ano (Tanner M3)
· Menarca: 2 a 2,5 anos após a telarca, em M4. Nessa fase, já há desaceleração do crescimento
Cronologia – Masculino
· Início: 9 aos 14 anos. Se dá por um testículo de >= 4 ml (orquidômetro de Prader)
· Pico de crescimento (10 a 12 ml de testículo): 9,5 cm/ano (G4)
Aula 3 – Desnutrição
*primária se falta nutriente em pcte previamente hígido; secundária se decorrente de alguma doença
*cça magra com estatura normal desnutrição aguda; magro e baixo desnutrição crônica; baixo com peso normal desnutrido pregresso.
Formas Clínicas
1. Kwashiorkor – deficiência protéica com ingesta energética normal
a. Instalação ráida após o desmame
b. Apatia e anorexia
c. EDEMA E ANASARCA
i. Hipoalbunemia + aumento da permeabilidade vascular
d. Hepatomegalia por esteatose
e. Alteração dos cabelos e pele
i. Sinal da Bandeira – cabelo hiper e hipopigmentado
ii. Pele – placas hiperpigmentadas e áreas hipopigmentadas
f. Subcutâneo preservado
2. Marasmo – deficiência global de energia e proteína
a. Instalação mais lenta, no primeiro ano
b. Irritabilidade, apetite variável
c. Ausência de tecido adiposo
d. Fácie senil/simiesca
e. Hipotrofia muscular + hipotonia
f. Sem edema
3. Kwashiorkor marasmático – mistura dos dois, sendo o mais grave
Laboratório
· Hipoalbunemia
· Hipoglicemia
· Hiponatremia (com Na+ corporal normal) falta ATP para bomba de sódio e potássio. Não corrigir a natramia; apenas a desnutrição
· HipoK e HipoMg reais
· Anemia e linfopenia por atrofia tímica (menos linfócitos T)
Tratamento
· Fase de estabilização (1 a 7 dias)
· Evitar que morra: infecções, hipotermia, hipoglicemia e distúrbios hidroeletrolíticos. Ou seja: Bactrim (Ampicilina + aminoglicosídeos Ev se grave) ,agasalhar, comer de 2 em 2 horas, hidratação oral com ReSoMal VO (menos sódio e mais potássio) ou EV se pcte chocado.
· Dieta habitual – não hiperalimentar
· Para interromper catabolismo
· SNG se necessário
· Suplementar potássio, magnésio e zinco (Ferro não)
· Polivitamínicos (Vit A e Compl. B)
· Fase de Reabilitação (2-6 semanas)
· Marca inicial – retorno do apetite
· Maior ingesta protéica (para fazer o catch up)
· Ferro
· Alta para tto ambulatorial
· Fase de follow-up (7 – 26 semanas)
· Pesagem semanal
Baixa Estatura
· A baixo de score z -2 ou < percentil 3
· Variantes normais do crescimento
· Baixa estatura genétia (familiar)
· Retardo constitucional/baixa estatura constitucional
· Condições Mórbidas
· Dçs de grandes sistemas orgânicos, causando desnutrição secundária
· Dçs endócrinas: deficiência de GH, hipotireoidismo e cushing – aumento de peso com diminuição da estatua.
· Dças genéticas: acondroplasias, sd cromossômicas
· Avaliação
· Ver se estatura está de fato baixa
· Velocidade de crescimento em um período de meio ou 1 ano
· Normal em pré-pubere é de 5 a 7 anos
· Se anormal, patológico; se normal, variante: retardo constitucional ou baixa estatura familiar
· Relação peso/altura
· Nutrido ou obeso – dça endócrina
· Magro – desnutrição secundária
· Estatura dos pais
· Somar 6,5 à média para os meninos; diminuir 6,5 para as meninas
· Complementares
· Rx de mãos e punhos esquerdo para ver idade óssea
· Cariótipo
	Obesidade
	IMC
	E > 1
	E > 2 
	E > 3
	0-5 anos
	Risco de Sobre Peso
	Sobre Peso
	Obesidade
	5-19 anos
	Sobre Peso
	Obesidade
	Obesidade Grave
	CDC
	2 anos
	p85-94 --> Sobre Peso
	>=p95 --> Obesidade
Aula 4 – Vacinação (Outro arquivo)
Aula 5 – Afecções Respiratórias Agudas
*Segunda causa de óbito abaixo dos 5 anos (primeiro é externa)
Conduta frente a uma Infecção Respiratória Aguda – procurar sinais-chave:
1) Estridor indica obstrução de vias de condução extra-pleurais (laringe e traquéia)
2) Taquipnéia (na cça pequena é sinônimo de PNM)
a. 0 a 2 meses até 60 irpm
b. 2 a 12 meses até 50
c. 1 a 5 anos até 40
3) Sem estridor ou taquipnéia IVAS
Resfriado Comum (“FaringoRinosSinusite” viral aguda)
· Inflamação das mucosas nasais, seios paranasais e faringe
· Até 5 anos, de 6 a 12x ao ano é considerado normal
· Etiologia
· Faz mais comumente IVAS
· Rinovírus (50%) mais de 200 sorotipos, que demandam imunidade específica
· Coronavírus
· Podem fazer IVAS, mas preferencialmente apresentam-se de maneira diferente
· Influenza – normalmente gripe (mais baixa)
· Parainfluenza – faz faringite
· Vírus Sincicial Respiratório – faz bronquiolite
· Clínica (dura de 5 a 7 dias)
· Coriza, congestão nasal (cardinais), roncos
· Tosse predominantemente noturna (pelo gotejamento pós-nasal)
· Odinofagia com hiperemia de mucosas
· Febre baixa. Mas pode ser alta (especialmente se influeza ou adenovirus)
· Tto
· Antipiréticos (ibuprofeno é o único AINE permitido). Nunca usar AAS – ele, em associação com o Influenza, pode causar Sd de Reye
· Desobstrução nasal com S.F. 0,9%
· Evitar intervenção desnecessária
· Prevenção – lavar as mãos!
· O que não fazer?
· Descongestionante e anti-tussígeno
· Mucolítico
· Complicação mais comum Otite Média Aguda (em até 30% dos casos)
· Mais comum abaixo dos 2 anos – 80% das crianças até 3 anos terão ao menos 1 episódio de OMA
· Clínica
· Hx de resfriado recente
· Irritabilidade e choro
· Febre
· Otalgia (cça chorosa e irritadiça)
· Otorréia se houver perfuração da membrana timpânica. Alivia a dor
· Dx
· Otoscopia
· Normal é uma membrana timpânica transparente, brilhante, com cone de luz, côncava e móvel
· Na OMA: opaca ou hiperemiada (no resfriado, se apresentam assim mesmo) e abaulada (sugestivo de OMA)
· Etiologia
· 1º Pneumococo; 2º Hi Não tipável; 3º Moraxella Catarralis
· Tto
· Analgesia + ATB por 5 a 7 dias:
· American Association of Pediatrics 2004 e SBP (contanto que haja certeza de seguimento):
· < 6 meses ATB
· Entre 6 e 24 meses ATB se certeza do Dx e dça grave (febre > 39ºC ou dor moderada ou > 48 horas)
· > 2 a ATB só se grave
· American Association of Pediatrics 2013
· < 6 meses ATB (nessafaixa etária, tem mais chance de complicação e o sistema imune é pior)
· Entre 6 e 24 meses ATB se quadro grave (dor > 48 horas ou febre > 39ºC) ou otorréia ou bilateral
· ATB = Amoxicilina (há pneumococo resistente por PBP e heamophilus e moraxella resistente por beta lactamase). Dose padrão 40 a 50mg/kg/dia; dose dobrada na suspeita de pneumococo resistente (< 2anos, creche, atb nos últimos 90 dias). Clavulin se falha terapêutica ou se OMA + conjuntivite (sugestivo de heamophilus)
· Complicação da OMA
· 1) Perfuração Timpânica normalmente cicatrizam em 3 mese; se não, encaminhar para o otorrino.
· 2) Efusão persistente (ou OM Serosa) faz parte da HN da OMA. Se em três meses não melhorar (líquido ainda na região timpânica), mandar para o otorrino. Havendo déficit de audição, cirurgia (tubo de ventilação)
· 3) Mastoidite Aguda (inflamação do periósteo)
· Hiperemia retroauricular
· Deslocamento do pavilhão auricular
· Internar e ATB EV
· Outra complicação do Resfriado Sinusite Bacteriana Aguda
· Até os 5 anos, apenas seios etmoidais e maxilares (pequenos ainda)
· Clínica
· Resfriado arrastado (10 dias)
· Coriza mucopurulenta abundante
· Tosse intensa, diurna (se pcte não tossir durante a consulta, pense em outro Dx) e noturna mais intensa
· Resfriado intenso por 3 a 4 dias consecutivos
· Febre alta e coriza mucopurulenta
· Quadro que piora após melhorar (bifásico) – lembre-se da Isa!
· Dx é clínico (NÃO PEDIR Rx)
· Dxd
· Corpo estranho – rinorréia unilateral, fétida e sanguinolenta
· Rinite alérgica – prurido/espirros; palidez de mucosas; eosinofilia.
· Sífilis – primeiros três mesesde vida; obstrução intensa; secreção sanguinolenta.
· Tto (mesmos agentes etiológicos da OMA)
· S.F. 0,9% intranasal
· ATB até 7 dias após melhora clínica.
· Complicações
· 1) Celulite Orbitária
· Proptose
· Dor à movimentação
· Edema na conjuntiva – queilose
· Cd: Internar, TC e ATB EV
· 2) Celulite Periorbitária
· Só tem edema e hiperemia. Como o acometimento é pré-septal apenas, não há proptose, dor à movimentação ocular.
Faringite Aguda
· S. pyogenes
· Entre 5 e 15 anos – muito improvável antes dos 3 anos
· Clínica
· Febre e manifestação inespecífica podem preceder a odinofagia (lembre-se de si mesmo)
· Odinofagia
· Exsudato amigdaliano
· Hiperemia de pilar anterior
· Petéquias no palato – mais específica
· Adenopatia cervical
· Não há tosse
· Avaliação complementar
· Teste antigênico rápido (grande especificidade e pequena sensibilidade)
· Cultura de orogarinfe (o oposto)
· DxD
· EBV adenopatia cervical posterior, fadiga, esplenomegalia, exantema pós-amoxicilina, linfocitose com atipia, LFN epitroclear
· Adenovirus: IVAS + conjuntivite febre faringoconjuntival
· PFAPA – Periodic Fever, Aftous Stomatitis, Pharingitis and Adenitis
· Catch para o Dx aftas + quadro recorrentes + culturas negativas
· Melhora abrupta com CTC
· Herpengina (Coxsackie A): febre alta, úlceras no palato (lembrar do pctezinho no Angelina); Coxsackie A faz Sd Mão-Pé-Boca tbm.
*GengivoEstomatite Herpética: hipertrofia e hiperemia gengival, com múltiplas úlceras de fundo branco, acometendo todo boca e mucosa; febre alta; tosse e coriza; perda de peso pela odinofagia tto com flogo-oral, hexomedine (cuidado em menores de 3 anos, por ser anestésico e poder gerar aspiração), PCT e cogitar tratamento do monilíase.
*Coxsackie B faz GECA e é o principal causador de Miocardite Viral Aguda
· Tto
· Analgesia e antipirético
· Benzetacil dose única
· Ou Amoxicilina ou Clavulin por 10 dias 50mg/kg/dia até 1g/kg/dia em dose única diária
· Ou Eritromicina (10d) ou Azitro (5d) – macrolídeos caso alergia a Penicilinas
· Complicações
· Abscesso periamigdaliano (mais comum em adolescente, em adulto jovem)
· Amigdalite, disfagia, sialorréia, trismo, desvio de úvula
· Tto: drenar e mais ATB parenteral com cobertura para anaeróbios da cavidade oral (clindamicina)
· Aspiração por agula ou incisão e drenagem
· Abscesso retrofaríngeo
· Infecção dos LFN retrofaríngeos
· So ocorre em pctes < 5 anos
· Potencial complicação para qualquer infecção de VAS
· Pensar quando: IVAS recente, febre alta e odinofagia importante, disfagia e sialorréia, dor a mobilização do pescoco (Dxd de torcicolo na infância). Dx: Rx perfil do pescoço/ TC Cervical
· Tto: internar e ATB EV
Epiglotite Aguda
· Etiologia
· HiB – dada a vacinação, “vocês nunca verão”
· Outros agentes menos comuns:
· S. pneumoniea
· S. pyogenes
· S aureus
· Clínica
· Início agudo, de horas
· Febre alta e pcte toxêmico
· Odinofagia; disfagia; sialorréia
· Dificuldade respiratória e estridor (predominantemente inspiratório; aponta obstrução subglótica). Estridor expiratório é sinal de gravidade.
· Posição do tripé anteriorização do tórax e hiperextensão cervical
· Rx
· Sinal do Polegar
· Cd
· Oxigênio; deixar a criança quieta. Preparar IOT (chamar o cx para fazer um traqueostomia de emergência caso precise). Entubar.
· Depois, certificar-se do Dx e ATB
Laringotraqueobronquite Viral Aguda ou Crupe
*aquele que você overheard durante estágio na Epidemio
· Vírus: parainfluenza em 75% dos casos. Outros: adenovirus, VSR, influenza
· Clínica
· Pródomos catarrais
· Tosse metálica (de cachorro)
· Afonia ou rouquidão
· Estridor
· Dx: Clínico
· Rx
· Estreitamento da coluna aérea infraglótica (sinal da torre ou ponta do lápis)
· DxD
· Laringite estrudulosa (crupe espasmódico)
· Despertar súbit com estridor, rouquidão e tosse metálica sem pródomos significativos
· Tto
· Estridor em repouso, nebulização de adrenalina e CTC VO ou IM (dexa)
· Sem estridor, CTC
· Complicação
· Traqueíte bacteriana (S. aureus) crupe evoluindo com febre alta e piora clínica; resposta parcial ou ausente à adrenalina. Conduta: internar, ATB Parenteral e considerar IOT.
Aula 6 – Afecções Respiratórias Agudas 2
Pneumonia
· Taquipnéia sem outro foco óbvio de infecção (estridor, p. ex) = PNM
· < 2 meses > 60 irpm
· 2 a 12 meses > 50 irpm
· 1 a 5 anos > 40 irpm
· Pode ser Bacteriana, Viral (bronquiolite viral, que, excetuando nos RNs, é a mais comum) ou Atípica
TAQUIPNÉIA SEM ESTRIDOR:
1) PNM Bacteriana agudo/grave
2) PNM Atípica quadro arrastado
3) Viral (bronquiolite) sibilos
PNM Bacteriana
· Etiologia
· < 2 meses S. agalactiae (grupo B) e gram negativos entéricos
· > 2 meses S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureaus (quadro grave com complicações, como derrame pleural. Normalmente, há porta de entrada – impetigo, por exemplo)
· Clínica
· Pródomos catarrais (1 a 3 dias) febre alta + tosse se tiver taquipnéia, PNM
· Sinais clássicos: estertores inspiratórios, frêmito tóraco-vocal aumentado, submacicez, broncofonia, pectorilóquia, sopro tubário.
· Sinais de gravidade: tiragem subcostal (decorre da contração vigorosa do diagragma para vencer a diminuição da complacência pulmonar), batimento de aleta nasal (nos RNs e lactentes pequenos, que não sabem respirar pela boca), gemência (surge na expiração de uma golte parcialmente fechada) e cianose
· Avaliação Complementar
· Rx (faz Dx e avalia extensão e possíveis complicações)
· Rx normal não descarta o Dx, pois as alterações podem levar um dia a aparecer. O Rx pode revelar padrão lobar ou de bronquiopneumonia – isso nas PNMs típicas. Não serve de controle de cura!
· PNM penumocócica derrame pleural em 20%
· PNM estafilocócica derrame pleural em 80%
· Pneumatocele – paredes finas com conteúdo aéreo ou pequeníssimo conteúdo líquido. Sugestivo de S. aureus. Na prova, contudo, marcar pneumococo a não ser que toda a clínica do paciente seja sugestiva de aureus (quadro grave, porta de entrada etc).
· Abscesso – imagem cavitária, parede espessa, com nível hidroaéreo. Pensar em aureus ou anaeróbios se PNM aspirativa (aeroginosa)
*Sinal da Vela (formato triangular) – o Timo, órgão que pode ser visível no Rx até os 5 anos. Não “tratar”
· Outros exames
· HMG desvio a E a custas de neutrófilos
· 10 a 15% de positivação nas hemoculturas – no máximo, 30%.
· Fazer a cultura do derrame pleural
· Tto
· Indicações de hospitalização
· < 2 meses (ou < 6 meses segundo o Nelson)
· Sinais de gravidade ou Sat 0² em AA =< 92%
· REG ou MEG
· Recusa até de líquidos (como tratar VO?) ou vômitos incoercíveis
· Doença de base potencialmente complicadora (cardiopatia, FC, Falciforme, AIDS)
· ATB para Tto Hospitalar
· < 2 meses Ampicilina + Gentamicina
· > 2 meses penicilina cristalina (EV). Ou oxacilina + Ceftriaxona para os casos mais graves, em que S. aureus é possível (aumentamespectro de cobertura). Cloranfenicol o MS ainda inclui.
· Ambulatorial (> 2 meses, logo)
· Amox VO ou penicilina procaína IM por 10 dias
· Falha terapêutica (sem melhora após 48-72horas)
· Descartar empiema – para tanto, toracocentese em todo derrame >= 1 cm no Laurel (decúbito lateral)
· Empiema se: purulento, pH < 7,2 + glicose < 40mg/dL + LDH > 1.000 ou bactérias (gram ou cultura). Se empiema, drenar tórax e manter tto.
PNMs Atípicas
· PNM afebril do lactente
· Chlamydia trochamatis (Parto TP)
· A conjuntivite começa com 5 a 14 dias de vida
· Infecção nasofaringe PNM (1 a 3 meses de vida)
· Quadro insidioso, com tosse intensa, mas sem febre.
· Eosinofilia discreta e infiltrado intersticial
· Tto: macrolídeo (azitromicina)
· Dxd
· Coqueluche (Bordetella pertussis)
· Fase catarral Fase Paroxística (acessos de tosse + guincho, sem taquipnéia) Convalescência
· No < 3 meses: apnéia (em vez de guincho) + cianose (pode até convulsionar)
· Reação mielóide com linfocitose significativa
· Tto com azitromicina tbm
· PNM Atípica
· Mycoplasma e Chlamydophila pneumoniea
· Mais comum a partir 5 anos (M. pneumoniea; a C. pneumoniea é doença de pessoas mais velhas normalmente)
· Quadro onsidioso, tosse intensa, sinais sistêmicos
· Tosse inicialmente seca, evoluindo para secreção espumosa
· Odinofagia, rouquidão, miringite bolhosa (otalgia)
· Crioaglutinina
PNM Viral – Bronquiolite Viral
· Vírus Sincicial Respiratório (metapneumovirus e outros podem fazer tbm)
· Durante outono e inverno
· Fatores de Risco: < 2 anos, sexo masculino, ausência de aleitamento materno, moradia em aglomerações, tabagismo materno durante a gestação
· Pródomos catarrais: febre, tosse, taquipneia e sibilos. Outras pessoas doentes em casa
· Não altera HMG 
· Aumentam a gravidade: doenças pulmonares, cardiopatia, imunodeficiência, prematuridade e idade mais baixa.
· Dx definitivo: Antígenos virais no aspirado
· Rx de tórax: 
· aprisionamento de ar hiperinsuflação. A insuflação pode ser tamanha a ponto de transformar fígado e baço palpáveis.
· Atelectasia: obstrução completa do bronquíolo
· Tto: oxigênio + nebulização com S.F. 3% Fazer teste com B2-agonista. Se melhorar, mantê-lo na prescrição. Dr Rubens Cat faz Solução Salina Hipertônica (SSH) – literatura é controversa a respeito.
· Dxd – ASMA:
· Sibilantes transitório precoce = repetidas bronquilites até 2 anos
· Sibilante = bronquiolites na infância+ ASMA. Normalmente, crises persistentes, recorrentes; HMF +; atopia; eosinofilia; sibilância sem quadro de IVAS.
· Sibilante de início tardio = ASMA
Aula 7 – Diarréia Aguda
Definição: aumento de volume e frequência das evacuações, com diminuição da consistência das fezes. > 10ml/kg/dia ou mudança no número de evacuações.
· Aguda é aquela com até 14 dias – normalmente infecciosa e auto-limitada (o risco é desidratação e desnutrição);
· Persistente é aquela entre 14 e 28 – normalmente pós infecciosa;
· Crônica é aquela com mais de 4 semanas – de variadas etiologias
Síndromes Clínicas
Diarréia Aguda Aquosa
· Etiologia
1) Rotavírus – mecanismo osmótico e secretório
a. Tropsimo pelos enterócitos do topo da vilosidade (aqueles que produzem dissacaridaes (lactase, p. ex) o aumento de dissacarídeos no lúmen causa hiperosmolaridade e diarréia osmótica
b. Por mais que o jejum melhore a clínica (como em toda diarréia osmótica), é o alimento que mantém o trofismo das vilosidades (lembrar do que a NPT casa). Dessa maneira, não orientar pelo jejum completo.
c. O rotavírus secreta a toxina NSP4, que leva à diarréia secretória também.
d. É a principal causa de diarréia grave em < 2 anos 
e. No início do quadro, é possível que haja só vômitos (precedendo por 1 a 2 dias a diarréia)
*É possível ter mais de uma vez rotavirose na vida. Contudo, há formação de anticorpos cruzados, de maneira que a prima-infecção será mais grave (eis a razão de nos vacinarmos)
2) E. coli – mecanismo secretório
a. Enterotoxigênica causa diarréia secretória (não faz lise celular; apenas ativa mecanismos intra-celulares que secretam NaCl e H²O)
i. É a causa mais comum de diarréia dos viajantes nos americanos e causa mais comum de diarréia aguda bacteriana no nosso meio (e, pelo jeito, tbm em outros lugares visitados pelos americanos)
b. Enteropatogênica (faz contato direto com a superfície do enterócito) tbm causa diarréia secretória (e osmótica). Menos comum, mas causa diarréia em < 2 anos em crianças sem hx de aleitamento materno e faz diarréia persistente.
3) Vibrio cholerae – mecanismo secretório
a. Pode causar perda de até 1 litro de água por hora
b. Fezes em água de arroz
c. Enterotoxina – age no canal do cloro. Justamente naquele que é defeituoso na Fibrose Cística. Tem a mesma relação da Anemia Falciforme com a Malária. A doença selecionou os doentes, perpetuando a doença.
4) Giardíase – mecanismo osmótico
a. Comuníssima e assintomática. Pode causar diarréia aguda, persistente, intermitente. Ele atapeta o intestino, dificultando a absorção. Não tem valor se achado na coprocultura se diarréia agudo. Contudo, imagino que na vida real seja feito tto empírico pra everybody.
Disenteria
*os agentes que causam disenteria podem tbm causar apenas diarréia aquosa; a recíproca NÃO é verdadeira
· Etiologias:
1) Shigella
a. Faz invasão – sangue e pus nas fezes
b. Acomete cólon – diarréia menos volumosa e com mais evacuações
c. Dor abdominal, febre, tenesmo
d. Sintomas neurológicos: cefaléia, alucinação, crise convulsivas (manifestações de mecanismo desconhecido). Esses sintomas podem anteceder a GECA
e. Síndrome Hemolítco-Urêmica – anemia hemolítica micro-angiopática, plaquetopenia e IRA
2) Campylobacter jejuni: faz artrite reativa e Guillain-Barré (polineuropatia ascendentes – paralisia flácida)
3) E. Coli
a. Enteroinvasiva (clínica igual à Shigella)
b. Entero-hemorrágica: disenteria sem febre (principal causadora de SHU)
i. Até 10% faz SHU (O157:H7)
ii. Outro nome: E. coli Shiga-like
iii. Encontrada em leite não pausterizado, carne mal cozida – não há transmissão interhumana
4) Salmonella
a. Pode fazer bacteremia de baixa virulência. Porém, se em falciforme (pelo risco de osteomielite), imunodeprimidos e < 3meses, fazer ATBterapia
5) Parasitas
a. Entaboeba histolytica colite amebiana
	CLASSIFICAÇÃO
	AVALIAÇÃO DA DESIDRATAÇÃO
	
	MÍNIMA OU SEM DESIDRATAÇÃO
	DESIDRATAÇÃO LEVE OU MODERADA
	DESIDRATAÇÃO GRAVE
	
	
	
	
	Perda Penderal
	< 3%
	entre 3 e 9%
	> 9%
	Condição*
	Alerta
	Irritada
	Letárgica
	Sede*
	Normal
	Sedenta
	Incapaz
	Sinal da prega (no abdômen)*
	Rapidamente
	Lento (< 2 segundos)
	Muito lentamente (> 2 segundos)
	Olhos*
	Normais
	Fundos
	Muito fundos
	FC/Pulsos*
	Normal/cheio
	Aumentada/débil
	Muito aumentada e débil
	Enchimento Capilar (fechar a mão do pcte por 15 seg)
	< 3 segundos
	entre 3 e 5 segundos
	> 5 segundos
	Lágrimas
	Presentes
	Ausentes/diminuídas
	Ausentes
	Mucosas
	Úmidas
	Secas
	Muito secas
	Diurese
	Normal
	Diminuída
	Mínima
*Bastam esses serem avaliados
**A presença de dois sinais faz o Dx (considerar sempre os piores)
Tto
· Solução Glicossalina
*Absorção de sódio se dá de duas maneiras: Simporte com a Glicose e Eletroneutro (NaCl por H+ e HCO3-) esta está comprometida na GECA
1) Soro Caseiro: 1 copo de 200 ml de água + 1 medida rasa de sal (uma pitada) + 2 medidas rasas de açucar (um punhado ou 8 pitadas)
a. Equivale a 40-50 mEq/l de sódio
b. Capaz de manter a hidratação; contudo, não trata a desidratação. Ou seja, oferecer apenas para o pcte ainda hidratado
2) Solução Reidratante Oral
a. SRO Padrão – 311mEq/l. Tem muito Na+ pode fazer hipernatremia.
b. SRO Moderna – 245 mEq/l menor taxa de perda fecal, menos vômitos, diminui tempo de doença e diminui necessidade de hidratação EV. Tem algo em torno de 75 mEq/l de sódio
	
	PLANOS DE TRATAMENTO
	
	PLANO A - PCTE NÃO DESIDRATADO
	PLANO B - DESIDRATAÇÃO LEVE OU MODERADA*
	PLANO C - DESIDRATAÇÃO GRAVE
	
	
	
	
	Solução
	Caseira
	SRO
	RL ou S.F. 0,9%
	Local
	Domiciliar
	Na UPA/UBS
	Na UPA/UBS
	Como
	A cada evacuação: 50 a 100 ml < 1 ano ou 10 kg; 100 a 200 ml > 1 ano ou 10 Kg75ml/kg em 4 horas; dar em colheradas
	100ml/kg; CDC fala 20ml/kg. Tão logo possível, 5ml/kg/h de TRO
	
	
	
	
	Alimentação
	Habitual
	Suspender; manter só Aleitamento Materno
	Suspender Obviamente
	Reavaliação
	Voltar se muco ou sangue nas fezes
	Peso, diurese, hidratação frequentemente
	Após 3 a 6 horas
	Orientações
	1) Sinais de desidratação (escrevê-los no prontuário e receituário)
	Dps de hidratada, alta com plano A
	Dps de hidratada, alta com plano A
	
	
	
	
	*Gastroclisé: na dificuldade de ingesta da SRO; no vômito persistente; na distensão abdominal pós TRO com RHA + e na perda de peso 2 horas após TRO
	
	**Suplementar com zindo por 10 a 14 dias: < 6 meses, 10mg/d; maior, o dobro. Reduz a duração e gravidade da doença e diminui risco de recorrência
	
Tto Específico
· Shigelose: cipro ou ceftriaxno IM
· Cça com fator de risco pra salmonelose: ceftriaxona IM ou Ampicilina
· Cólera: macrolídeo ou cipro ou Doxi (tto de escolha nos adultos)
· Parasitose: específico ( na giardíase, apenas se diarréia persistente). Tratar Entamoeba histolytica na colite refretária ao tto de shigelose.
O que não fazer
· Refrigerantes – osmolaridade muito grande; aumenta diarréia
· Anti-eméticos (Sd extra-piramidal; sonolência)
· Plasil, bromoprida completamente contra-indicados
· Ondonsetrona pode usar (vonau, zofran e outros nomes) Nelson faz Sub Lingual
· Inibidores da Peristalse (loperamida – Imosec®)
· Adsorventes aumentam a consistência das fezes. Tem ação única de “cosmético fecal”
*probióticos é conhecida a sua ação benéfica na diarréia por ATB (inclusive pode ser usado na profilaxia). Aparentemente, diminui também o tempo de doença na GECA. Prescrever se quiser.
Intolerância à Lactose
· Falta da dissacaridase lactase
· Produzida pelos enterócitos da borda da vilosidade 
· Pode ser 1ª ou 2ª
· 1ª congênita (raríssima) ou hipolactasia do tipo adulto (aquela que meio universo tem)
· 2ª uma GECA – ou Dça Celíaca – causa achatamento das vilosidades e, consequentemente, uma intolerância à lactose passageira
· Mecanismo: lactose chega intacta ao cólon, onde é fermentada, levando à formação de ácidos orgânicos e gases flatulência, fezes explosivas e irritação da mucosa perianal
Constipação Intestinal
*Crianças enfezadas
· Definição: 
· < 3 evacuações por semana; 
· 1 episódio de encoprese* (“soiling”) por semana
*incontinência fecal causada por fezes líquidas acumuladas antes da rolha de fezes que obstrui a passagem
· Fezes no reto ou abdomen inferior
· Evacuação volumosa (entopem a privada)
· Comportamento retentivo
· Evacuações dolorosas
· Levam à memória dolorosa; pode sair até sangue
	Constipação
	Funcional
	Hirshprung
	Início após periodo neonatal
	Início no período neonatal; retardo na eliminação do mecônico*
	Sem sinais sistêmicos
	Déficit de crescimento; infecções intestinais por translocação
	TR com fezes na ampola
	TR com ampola vazia
	Dx Clínico
	Dx:enema (zona de transião ou de "stop" + Bx 
	Tto com medidas gerais: desimpactar as fezes; dieta com fibras e líquidos; medicações laxativas
	Tto: cirúrgico. Ressecção do segmento paralisado (com disgenesia dos plexos de Heisner e Aurbach)
	
	*rolha meconial pode ocorrer na FC
Aula 8 – Insuficiência Respiratória e Icterícia no RN
Classificação do RN
· Idade Gestacional
· Prematura (< 37 semanas)
· Termo (entre 37 e 41 + 6d)
· Pós termo (>= 42 semanas) 
· Peso
· Baixo peso ao nascer (< 2.500 g)
· Muito baixo peso (< 1.500g)
· Extremo baixo peso (< 1.000g)
· Peso x Idade Gestacional
· > p90 GIG
· Entre p10 e p90 AIG
· < p10 PIG
*Macetes: 1) RN à termo < 2.000 é PIG; 2) RN > 4.000g é GIG (macrossomia)
Distúrbios Respiratórios
1) Doença da Membra Hialina (ou Sd do Distress Resp I)
· Surfactante é constituído de sulfatidilcolina (lipídeo) e proteínas; é produzida pelo pneumócito II; começa a ser produzido na 24ª semanas e, na 34ª, encontra-se em quantidade suficiente; ele diminui a tensão superficial, impedindo o colabamento alveolar.
· Etiopatogenia: diminuição da concentração do surfactante em alvéolos colapso alveolar hipoxemia hipercapnia acidose metabólica e acidose respiratória.
· Fatores de Risco: prematuridade, asfixia, meninos, DM Materno
· Clínica: caratér progressivo, apresenta-se nas primeiras horas, com taquipneia (> 60 irpm), retrações costais, gemência, BAN e cianose.
· Rx: reticulogranulos difuso, mas não homogêneo (aerobroncograma); vidro-fosco
· Tto: oxigênio por capacete; CPAP Nasal; VM; Surfactante se em doença grave ou em RN < 26 semanas; ATB pois pode ser difícil de diferenciar de sepse
· Prevenção: CTC antenatal entre 24 e 34 semanas de gestação
2) PNM (Sepse)
· Mecanismos
i. SEPSE PRECOCE (primeiras 48 horas)
1. Ascendente
2. Intra-parto
ii. SEPSE TARDIA
1. Nosocomial/comunitária
· Fatores de Risco
i. Ruptura prolongada de membranas (18 horas)
ii. Corioamnionite (febre dor à palpação uterina + leucocitose materna + líquido amniótico fétido)
iii. Colonização materna por germes patogênicos (GBS)
iv. Prematuridade
· Clínica
i. Pode haver período assintomático
ii. Desconforto respiratório (todo aquilo que vc descreveu p/ Membrana)
iii. Sistêmicos: distermia, alteração do estado de alerta (ou seja, não está ativo e reativo), alterações cardiocirculatórias e GI
iv. Rx: igual à Membrana Hialina
v. Lab: HMG e PCR + Hemocultura + PL com cultura + urinocultura (infecção tardia). *A PL e a urinocultura podem identificar o agente.
· Tto
i. Precoce: GBS; S. agalactiae; Gram negativos entéricos (E. coli)
1. Ampicilina + gentamicina
ii. Tardia: Staphylococcus; Gram negativos entéricos; fungos (extremo baixo peso; em VM; em NPT)
1. Pergunte pra CCIH
3) Sd da Aspiração Meconial
· Etiopatogenia: eleminação de mecônio intra-útero. A asfixia fetal leva à aspiração meconial e aumento dos movimentos respiratórios, que ficarão na traquéia. Após o nascimento, há aspiração para vias aéres inferiores:
i. Bloqueio Mecânico Expiratório (hiperinsuflação visível a olho nu)
ii. Pneumonite Química
iii. Infecção Secundária
· História
i. Sofrimento fetal
ii. RN a termo ou pós-termo (no prematuro, mesmo com sofrimento fetal, não há mecônio em reto para ser liberado
iii. Líquido amniótico com mecônio
· Clínica
i. Início nas primeiras horas de vida
ii. Desconforto respiratório de moderado a grave
· Rx: infiltrado alveolar grosseiro, pneumotóriax, hiperinsuflação
· Tto
i. VM + ATB + Surfactante
· Prevenção
i. Atendimento adequado na sala de parto
4) Taquipnéia Transitória (Sd do Distress Respiratório II)
· Etiopatogenia: retardo da absorção do líquido pulmonar
· Hx: ausência de trabalho de parto CST; RN a termo normalmente
· Clínica: início nas primeiras horas de vida; desconforto respiratório moderado; rápida resolução (24 a 48 horas)
· Rx: congestão hilar; aumento da trama vascular; líquido cisural; derrame pleural; aumento da área cardíaca; hiperinsuflação
· Tto: oxigigênio e suporte. Oxigênio até 40%. Se mesmo assim saturando mal, pensar em outro Dx
Icterícia Neonatal
· Fisiologia: Hb biliverdina bilirrubina indireta. A BI + albumina são captadoes pelo fígado. No RE Liso do hepatócio, pela glucoronil transferase, a BI vira BD e vai para o TGI.
· Patologia: no RN, há uma produção exagerada de bilirrubina devido à massa eritrocitária aumentada e de menor meia vida. Alem disso, a captação e conjugação são deficientes e o ciclo entreo-hepático – onde há desconjugação da bilirrubina – está em franca atividade. Tudo isso leva ao aumento fisiológico da BI.
· Provável Icterícia Não Fisiológica
· < início com menos de 36 horas
· Velocidade de acumulação > 5mg/dl/dia
· > 12 mg/dl no termo e > 15 no prematuro
· Zona III a V de Kramer (CU para baixo) – progressão da icterícia é crânio-caudal
· Outras alterações sistêmicas
· Icterícia persistente (> 1 semana no termo; > 2 semanas no prematuro)
· Colestase (BD aumentada)
1. Icterícia Precoce
a. Anemia Hemolítica
i. Incompatibilidade Rh mãe coombs indireto / RN coombs direto positivos
ii. Incompatibilidade ABO mãe é tipo sanguíneo O e RN diferente de O. Coombs direto pode ser positivo ou nãob. Esferocitose – hipercromia no HMG
c. Def. de G6PD
Conduta edir esfregaço de sangue periférico. Policromasia (reticulocitose); esferócitos (esferocitose ou incompatibilidade ABO); Corpúsculos de Heinz (G6PD)
2. Icterícia Persistente
a. Se assintomático, icterícia do Leite Materno (quadro mais late; menos precoce)
i. Deixar RN por 48 sem LM. BI cairá bruscamente e não voltará a subir com o retorno da AM.
b. Icterício do Aleitamento decorre da má amamentação. Transito GI fica lentificado aumento do ciclo êntero-hepático aumento da BI. Tto é correção do aleitamento. Quadro mais precoce
c. Colestase: hepatite idioática; atresia de VvBb
i. Atresia é urgência Dx janela para Cx de Kasai (portaenterostomia) é de 8 semanas apenas
· Tratamento da Icterícia Fisiológica
*Risco de aumento de BI é encefalopatia bilirrubínica (kernicterus)
· Fototerapia transforma BI em hidrossolúvel (excreção renal)
· Exsanguineotransfusão
· Quando indicar: gráfico de Buttoni. Basicamente, quanto menor a idade do RN, menor o corte de BI que indica fototerapia. E a ID ao nascimento tbm entra na conta; quanto mais a termo, mais tolerante se pode ser. Há, contudo, quem indique fototerapia para valores > 17 ou se início nas primeiras 24 horas.
Sd da Aspiração Meconial
· Prevenção: atendimento adequado na sala de parto
· RN sem sinais de asfixia: nenhuma medida especial
· RN com sinais de asfixias: aspirar hipofaringe e traqueia uma única vez. Como? Laringoscopa a criança, inspeciona a hipofaringe e a aspira; visualiza as cordas vocais, intuba e aspira a traquéia pelo tubo. Desentuba e volta a avaliar/reanimar o RN
Infecções Congênitas
*Transmissão hematogênica – transplacentária
*Pode haver manifestaçao antenatais inespecíficas
*Cuidado ao avaliar sorologia do RN; lembre-se que IgG atravessa barreira placentária
Sífilis
· Transmissão em qualquer estágio da doença, porém bem mais significativa se sífilis primária ou secundária
· Clínica
· Sífilis Precoce (< 2 anos)
· Rinite intensa com secreção serossanguinolenta
· Lesão cutâneas e mucosas
· Placas mucosas
· Condiloma peri-anais
· Pênfigo palmo-plantar (faz DxD com impetigo, que normalmente poupa planta e palma)
· Exantema maculopapular acobreado
· Lesões ósseas
· Periostite da diáfise de ossos longos e ossos planos (fronte avantajado)
· Osteocondrite da metáfise de ossos longos, levando à dor à manipulaçao, o que faz com que a criança não mexa o brado – Pseudoparalisia de Parrot
· Sífilis Tardia (> 2 anos)
· Fronte olímpica (decorrente da periostite do osso frontal)
· Nariz em sela
· Rágades – lesões peribucais, perianais
· Alterações dentárias
· Hutchinson – incisivo central deformado
· Molar em amora (múltiplas cúspides)
· Tíbia em sabre
· Tto inadaquado na Dça Materna (basta 1)
· Inadequado para a fase (2.400 UI em vez de 4.800, p. ex.)
· Incompleto
· Tto não penicilínico
· Sem resposta sorológica
· < 30 dias antes do parto
· Não documentada
· Parceiro não tratado
· Conduta
· Avaliação cuidadosa SEMPRE
· VDRL do sangue periférico SEMPRE
· HMG quando tiver INDICAÇÃO
· Anemia, plaquetopenia, leucocitose ou penia
· PL quando tiver INDICAÇÃO
· VDRL + ou Céls > 25 ou Ptn > 150 fazem o Dx
· Rx de ossos longos quando tiver INDICAÇÃO
1) Mãe não tratada ou tto inadequado
a. Realizar todos os exames e ttar todos os casos
b. Líquor alterado P. cristalina EV por 10 dias
c. Líquor normal, porém com outra alteração laboratorial P. cristalina EV por 10 d ou P. procraína IM por 1 d
d. Assintoma´tica e exames normais benzetacil dose única + acompanhamento*
2) Mãe com tto adequado
a. RN sintomático ou VDRL > materno, fazer exames e tratar
b. RN assintomático e VDRl < materno, acompanhamento*
c. RN assintomático e VDRL não reagente, acomanhamento*
*Se não puder acompanhar, trata; a exceção do 2b, que, em muitos lugares, recebem a mesma conduta que o 2a
Toxo Congênita
· Toxoplasma gondii
· Transmissão apenas na fase aguda ou na reativação duma paciente imunodeprimida
· Clínica (Tríade de Sabin)
· Coriorritinite
· Hidrocefalia obstrutiva
· Calcificações difusas
· Investigação
· Sorologia
· Fundo de olho
· Imagem do SNC (TC)
· PL
· Tto
· Sulfadiazina + Ac. Fólico + Pirimetamina por 12 meses
· CTC se coriorretinite grave ou ptn no LCR > 1g/dl
Síndrome da Rubéola Congênita
· Clínica
· Surdez
· Reflexo vermelho ausente – leucocoria por catarata congênita
· Cardiopatia Congênita:PCA, estenose da artéria pulmonar
· Tto
· Manejar sequelas
Citomegalia – principal causa de surdez neurossensorial não hereditária
· Clínico
· Calcificações periventriculares
· Tto
· Ganciclovir IV por 6 semanas se doença grave
· Sequelas
· Surdez!!
Aula 10 – ITU
· Frequência – 1 a 3% nas meninas e 1% nos meninos
· 1º pico de incidênia (meninos) é no primeiro ano de vida. O principal fator de risco é anomalia de trato urinário, e elas são mais comuns no sexo masculino.
· 2º pico (meninas) controle esfincteriano
· 3º pico (meninas) atividade sexual
· Fatores de risco
· Ausência de circuncisão
· Obstrução urinária
· Válvula de uretra posterior (VUP) – globo vesical + jato fraco. Dx pré-natal se hidronefrose detectável à USG.
· Disfunção miccional e/ou constipação (distúrbios que muitas vezes andam de mãos dadas)
· Refluxo Vesicoureteral
*Os graus 1 e 2 não são preocupantes, havendo resolução espontânea na maioria das vezes. Os demais demandam profilaxia para ITU e correção cirúrgica no insucesso; à exceção do grau 5 com presenças de cicatrizes à cintilografia renal com DMSA, que já indica cx.
· Etiologia:
· E. coli fímbras P
· Proteus cálculos coraliformes (de estruvita)
· Klebsiella; pseudomonas (pcte pós manipulação cirúrgica de via urinária)
· Gram + (enterococos – colonizam sulco balanoprepucial; S. saprophyticus – adolescentes sexualmente ativos)
· Vírus cistite hemorrágica vírus 11 e 21
· Quadro clínico
· Febre (pensar em ITU em FOI em cças)
· Manifestações inespecíficas
· Manifestações específicas: dor abdominal, disúria, urgência, polaciúria, incontinência após 6 meses de aquisição do controle, urina turva e fétida.
· Dx
· PU (jato médio)
· Leucocitúria (>= 5 por campo 0u 10.000 por ml)
· Nitrito (gram negativo convertendo nitrato em nitrito)
· Hb
· Pedir coloração de gram
· Urocultura
· >= 100.000 UFC/ml
*Como colher: saco coletor (alto VPN) + se >100.000; cateterismo + se >= 50.000; punção supra-púbica + se diferente de zero (à exceção de gram positivos).
· Tto
*Sempre colher urinocultura antes!
· Cistite: bactrim ou Nitrof por 3 a 5 dias (tto ambulatorial)
· Pielonefrite (7 a 14 dias): 
· Hospitalar ampicilina e gentamicina ou Ceftriaxona (não pega enterococo)
· Ambulatorial ceftriaxona IM, cefexima, ciprofloxacino (cobre bem pseudomonas)
· Investigação – quando investigar?
· Guidelines americanos
· Após primeiro episódio (até 2 anos de idade)
· USG e, se alterado, uretrocistografia miccional (UCM)
· Após segundo episódio
· UCM sempre
· SBP
· ITU confirmada
· < 2 anos USG e UCM
· > 2 anos USG
*USG vê má-formações e sequelas grosseiras
*DMSA vê cicatrizes
*Uretrocistrografia Miccional diagnostica refluxo vesico-ureteral
*DTPA analisa função de cada rim (pré doação, por exemplo)
AULA 11 – DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
Generalidades
· Início dos sintomas: 
· Contágio Incubação (1-3 semana para vírus / mononucleose pode ser até 40 dias) 
· Pródromos: 
· Febre
· Sinais típicos
· Exantema: 
· Tipo (maculo papular / vesicular)
· Progressão
· Descamação
· Convalescencia
Sarampo – notificação imediata!
· Agente: Morbilivirus/Paramyxoviridae (gênero/família)
· Transmissibilidade: vírus nas secreções (gotículas – transmissão apenas dentro dum raio de 1 metro – e aerossóis – partículas permanecem suspensas no ar; não precisa haver contato direto com a fonte)
· 90% de chance de infecção
· Período de transmissibilidade: 3 dias antes e de 4 a 6 depois do rash (entre 2 antes e 2 depois sobretudo)
· Quando internar, isolamento aéreo – máscaraN95
· Incubação: 8 a 12 dias
· Clínica
· Fase prodrômica bastante rica (a mais rica de todas)
· Febre alta, tosse persistente,coriza e conjuntivite com fotofobia· Enatema (exantema em mucosa): Sinal de Koplik (patognomônico)
· Fase exantemática
· Surge num momento de quadro clínico significativo, que, logo após o aparecimento do rash, tende a ceder paulatinamente (“o vermelhão é a doença indo embora”)
· Maculopapulares morbiliforme – tendência a confluência e áreas sadias entremeadas
· Início em pescoço, fronte, atrásdaorelha (acompanha a linha de implantação do cabelo)
· Progressão crânio-caudal lenta (da cabeça aos MmIi em cerca de 3 dias)
· Acometimento palmo-plantar em 50% dos casos
· Descamação furfurácea (fina)
*A tosse dura por toda a doença, desde os prôdomos até à convalescência
· Complicações
· Otite média aguda (a mais comum)
· PNM (de céls gigantes – próprio vírus – ou bacteriana) – a mais mortal!
· Encefalite por reação auto-imune (1 a 3 casos em cada 1.000) – a mais letal (15%) e alta taxa de sequelas
· Panencefalite Esclerosante Subaguda (House S01E02)
· Vários anos após com prognóstico reservado – tentar interferon, ribavirina etc
· Tratamento do Sarampo
· Vitamina A. Se internar, isolamento aéreo (N95)
· Prevenção
· Vacina (12º e 15º mês). Em caso de surtos, antecipar até para dentro de 6 a 12 meses de vida (não antes, pelos anticorpos maternos). Não conta como vacinação do calendário; é extra; manter vacinação no 12º e 15º mês)
· Pós-contato: imunização ativa até 72 horas ou imunoglobulina padrão até 6º dia (grávidas, imunodeprimidos e < 6 meses)
Rubéola – notificação imediata!
*Não há casos autóctones no Brasil há anos
· Agente Rubivirus/Togavirus
· Transmissibilidade: 5 a 7 dias antes até 5 a 7 dias após exantema – por gotículas apenas
· Incubação: 14 a 21 dias
· Clínica
· Fase prodrômica
· Sintomas catarrais leves; febre baixa
· Enantema inespecífico (manchas de Forschheimer petéquias no palato; presente tbm no sarampo e escarlatina)
· Linfadenopatia retroauricular, cervical posterior e occipital (“RUBOLA”)
· Fase Exantemática
· Maculopapular rubeoliforme (sem tendência à confluência)
· Início em face
· Progressão cranio-caudal rápida (mesmo dia)
· Descamação ausente
· Complicações
· Artropatia (mais em meninas adolescentes), acometendo bastante mão (pode ser artrite ou apenas artralgia)
· Encefalite
· Sd da Rubéola Congênita (Surdez, Retinopatia, Cardiopatia)
· Prevenção
· Vacina (12º e 15º meses)
· Pós-contato menor eficácia que a vacina contra o sarampo
Exantema Súbito (Roséola)
*Essa você verá!
· Agente: HHV 6 ou 7
· Idade: lactentes entre 6 meses e 2 anos
· Transmissibilidade desconhecida
· “Todo mundo é infectado pelo HHV-6. Ele, como todo bom herpes virus, permanece latente no nosso corpo. O homem, periodicamente, expele o vírus pelas secreções respiratórias. Por isso, mais de 95% das doenças até 3 anos já horam infectadas pelo HHV-6.”
· Incubação: em média 10 dias
· Clínica
· Fase prodrômica com febre alta que some em crise (subitamente)
· Fase exantemática
· Maculopapular em tronco após o desaparecimento da febre
· Progressão centrífuga (do tronco para face e membros)
· Dura de horas a poucos dias
· Descamação ausente
· Complicação
· Convulsão febril (“em até 15% dos casos a convulsão febril é a etiologia”)
Eritema Infeccioso (“Quinta Doença”)
· Agente: parvovirus B19 – é um eritrovirus
· Transmissibilidade: baixa; apenas 15 a 30% se infectam. Na fase exantemática não é transmissível
· Incubação: 16 a 17 dias
· Clínica
· Fase prodrômica inexistente ou inespecífica (febre, cefaléia, coriza uns 6 a 10 dias antes do exantema); no momento do rash, assintomático!
· Fase exantemática (trifásica)
· 1) eritema facial (bocheca esbofeteada) – poucos dias
· 2) progressão rápida para membros e troncos – padrão maculopapular, de aspecto rendilhado, poupando palma/planta e acometendo região extensora
· 3) exantema intermitente por 1 a 3 semanas desencadeados por luz solar, calor, exercício, stress
· Sem descamação
· Complicações
· Anemia aplásica em hemoglobinopatas (falciforme,p. ex). Lembrar que é um eritrovirus, infectando os pronormoblastos. Ocorre antes do exantema
· Infecção fetal hidropsia fetal não imune
· Sd papular-purpúrica em luvas e meias (edema, eritema dolorosos e pruriginosas)
· Artropatia (acomete mais meninas)
Escarlatina
· Agente: cepas secretoras de exotoxina eritrogênica de Streptococus pyogenes
· Transmissibilidade: difícil de determinar
· Incubação: 2 a 5 dias
· Clínica
· Fase prodrômica
· Febre, vômitos, dor abdominal (adenite), faringite
· Língua em morango (2 fases)
· Em morango branco (saburrosa)
· Em morango vermelho (sem saburro)
· Fase exantemática
· Micropapular – aspecto de lixa
· Início: pescoço
· Progressão: crânio-caudal rápida
· Achados característicos
· Sinal de Pastia: exantema acentuado em áreas flexoras sem clareamento à digitopressão
· Sinal de Filatov: palidez peri-oral
· Descamação: laminar nas extremidades (como a cola seca que vc tirava da mão quando criança) e fúrfura no corpo
· Complicações
· Supurativa: abscessos retrofaríngeo e peritonsilares
· Não supurativa: FR, GNPE
· Tto
· Benzetacyl ou Amoxicilina VO 10d
· DxD
· KAWASAKI’S – Critérios diagnósticos:
· Febre >= 5 dias e 4 destes:
· Conjuntivite sem pus
· Fissuras no lábio/língua em framboesa
· Adenomegalia cervical
· Exantema polimorfo (qualquer tipo menos vesico-bolhosos) em região inguinal sobretudo
· Alterações as extremidades (edema e eritema das mãos e pés e descamação em extremidades)
· Como diferenciar?! Macetes:
· Escarlatina 5 a 15 anos e febre mais curta
· Kawasaki < 5 anos e conjuntivite
· Kawasaki cursa com aumento significativo de VHS/PCR e trombocitose (lembrar do milhão de plaquetas da pcte da Isa)
Varicela
· Agente: Varicela Zoster Virus
· Transmissibilidade: 80-90% dos contactantes. Por gotículas ou aerossóis, de 2 dias antes do exantema até todas lesões chegarem ao estágio de crostas
· Incubação: 10 a 21 dias
· Clínica
· Fase prodrômica
· Febre, cefaleia, dor abdominal, adenomegalia (+ comum no adolescente – lembrar do Foltran). Na criança menor, muitas vezes, sem prôdomos
· Fase exantemática
· Exantema vesicular bastante pruriginoso
· Início em couro cabeludo, face e tronco
· Progressão centrífuga (mais no tronco do que nas extremidades)
· Lembrar que a Carol Vila Liberdade explicou que o pcte se apresenta com lesões em todas a fases de evolução: vesícula, pústula, crotas polimorfismo regional
· DxD
· Sd Mão-Pé-Boca
· Coxsackie A16 (e outro enterovirus)
· Vesículas/pápulas em boca, mão, pés e nádegas
· Complicações
· Infecção bacteriana secundária (a mais comum) pensar se: febre prolongada, hiperemia muito intensa.
· Varicela progressiva (AIDS, Qt)
*cicatriz pós-varicela, na verdade, muitas vezes decorre da cicatrização da infecção secundária (lembrar que cicatrização de foliculite é igual)
· Varicela Congênita
· Se infecção < 20 semanas de gestação
· Lesões cicatriciais
· Hipoplasia dos membros
· Ataxia Cerebelar Aguda (Cerebelite)
· Sd de Reye (encefalite + hepatite) – uso de AAS associado a influenza ou varicela
· Tto
· Aciclovir VO se pcte: > 12 anos; se 2º caso no domicílio; doença pulmonar/cutâneas crônicas; uso de CTC em dose não imunossupressora; uso crônico de AAS.
· Aciclovir EV se pcte: imunodeprimido, RN, varicela progressiva
· Prevenção
· Vacina
· Pós contato: 
· Vacinação até o quinto dia útil
· Imunoglobulina específica até o quarto dia útil se: imunodeprimido, grávida, RN prematuro, RN de mãe com varicela entre 5 dias antes e 2 dias após o parto