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1 APOSTILA TEÓRICA PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL FOA UNESP Desenvolvida pelos alunos: Otavio Marino S. Neto Juliana Ferreira Fogaça Yara Matsu Arikawa 2015 Objetivo 2 O objetivo desse material é auxiliar no estudo e entendimento do conteúdo ministrado nas aulas teóricas de Prótese Parcial Removível. Trata-se de um material “não oficial da disciplina” desenvolvido através de anotações de aulas, audição de áudios e consulta na bibliografia recomendada. Qualquer erro que por ventura estiver nessa apostila deverá ser reportado para que façamos a correção. Bons Estudos! Conteúdo Teórico da Disciplina de Prótese Parcial Removível 1. Introdução ao Estudo da Prótese Parcial Removível 2. Classificação dos Arcos Desdentados 3. Registros Intermaxilares e Montagem dos Modelos em Articulador 4. Delineamento em Prótese Parcial Removível 5. Biomecânica das Próteses Parciais Removíveis 6. Preparo da Boca e Preparos Específicos 7. Sistema de Retenção: Grampos e Encaixes 8. Sistema de Conexão: Conectores Maiores 9. Fases Laboratoriais: Estrutura Metálica 10. Fases Laboratoriais: Acrilização 11. Moldagem em Prótese Parcial Removível 12. Prova Estética Funcional da Prótese Parcial Removível e Instalação Introdução ao estudo da Prótese Parcial Removível 3 Aula Professor Zuim – 23/02/2015 Otavio Marino S. Neto São aparelhos dentossuportados ou dentomucossuportados destinados a substituir, em um ou ambos os maxilares, um ou mais dentes ausentes, podendo ser removida da boca, com relativa facilidade. Partes constituintes da PPR 1) Conector maior (une os elementos de um lado ao outro do arco dental). 2) Conectores menores (unem o conector maior a dente remanescente, a um grampo que está adaptado ao dente). 3) Grampos (abraçam os dentes suportes permitindo a retenção da prótese). 4) Malha de retenção ou bases metálicas (a resina penetra nas perfurações da malha). 5) Dentes artificiais 6) Base de resina Indicações: Espaços edêntulos sem suporte dentário posterior (extremidades livres= uma das extremidades da prótese não tem suporte). Espaços edêntulos extensos (impossibilidade de PPF). Excessiva perda de tecido ósseo (estética prejudicada para PPF). Dentes suportes com sustentação periodontal reduzida. Como aparelhos temporários. Como prótese imediata. Protetor de implantes. Fator de ordem econômica. Para pequenas movimentações ortodônticas. Estado físico e emocional do paciente. Odontopediatria (como mantenedores de espaço). Como auxiliares nas contenções de fraturas maxilares. No campo da cirurgia (guias). Contra-indicações: Problemas motores. Debilidade mental. Pobre higiene bucal. Quando uma PPF pode ser construída com sucesso. Classificação dos arcos parcialmente desdentados Por que classificar? o Finalidade didática o Comunicação profissional/ profissional, profissional/ técnico. o Sistematização do desenho e do tratamento. Classificação ideal: Visualização imediata Diferenciação (dentomuco/ dento) Aceita entre os profissionais Auxiliar no planejamento e na discussão do caso Simples e lógica 4 Bases das classificações: Topografia Função Fisiologia Biomecânica Classificação Funcional: (via de transmissão das cargas mastigatórias ao tecido) 1) Próteses dentossuportadas: PPF e PPR 2) Próteses dentomucossuportadas: PPR de extremidade livre 3) Próteses mucossuportadas: próteses totais Próteses parciais removíveis: Semelhança com PPF: dentossuportadas Semelhança com prótese total: suporte mucoso em algumas situações. Diferença das próteses totais: suporte dental. Classificação de Kennedy (1925): Classificação de acordo com a posição dos espaços edentados em relação aos dentes remanescentes no arco, portanto, segundo um critério topográfico. Classe I Extremidades livres bilaterais. Áreas desdentadas bilaterais posteriores aos dentes naturais remanescentes (não importando a extensão do espaço desdentado). Classe II Extremidade livre unilateral Área desdentada unilateral posterior aos dentes naturais remanescentes. Classe III Espaço desdentado lateral com suporte posterior Área desdentada lateral com dentes naturais remanescentes tanto anteriormente quanto posteriormente ao espaço desdentado. Classe IV Espaço desdentado anterior Área desdentada única, anterior aos dentes naturais remanescentes. Outros espaços protéticos que certamente ocorrerão além do principal, serão considerados suplementares e determinarão MODIFICAÇÕES dentro da mesma classe. À exceção da classe IV, todas as outras classes poderão apresentar modificações. Regras de Applegate (1960): 1) A classificação deve ser posterior ao preparo da boca, visto que novas extrações poderão alterá-la. 2) Se o terceiro molar está ausente, não se deve levar em conta a zona edentada correspondente, pois os terceiros molares não serão repostos. 3) Se estão presentes os terceiros molares e vão ser utilizados como suportes devem ser considerados na classificação. 4) A área correspondente aos segundos molares ausentes, que por alguma razão especial, como por exemplo, a ausência de seu antagonista, não devem ser reposicionadas, não deve ser considerada para efeito da classificação. 5) As zonas edentadas agregadas às que determinam a classificação primária indicam-se como modificações (subdivisões) e são identificadas por algarismos arábicos. 5 6) Quando existem zonas edentadas adicionais na mesma arcada, a zona ou zonas mais posteriores (com exceção da correspondente aos terceiros molares) regem a classificação. 7) A extensão da zona de modificação não influi, mas o fator determinante é o sei número (não importa a extensão do espaço). 8) Apenas as classes I, II e III podem ter modificações ou subdivisões, visto que na classe IV as zonas edentadas adicionais resultariam posteriores à zona edentada bilateral simples. “Para classe IV é necessário perda dos incisivos centrais bilateralmente atravessando a linha média”. Classes: algarismos romanos (I, II, III...) Modificações ou subdivisões: algarismos arábicos (1, 2, 3...) 6 Montagem dos Modelos em Articulador Aula Professor Zuim – 23/02/2015 Otavio Marino S. Neto 1) Definição Ela é imprescindível no diagnóstico (qual o tipo de prótese será utilizado). Composto por: Exame clínico (anamnese + exame físico) Exame radiográfico Modelos diagnóstico em Articulador 2) Finalidades: Análise da oclusão existente Visualização de contornos favoráveis ou não (dentes e rebordos) Registro da situação existente (para situações legais) Auxiliar na elaboração do plano de tratamento Apresentação do plano de tratamento ao paciente EM PPR: Seleção de dentes artificiais Visualização dos espaços interarcos Desenho da prótese (PPR) Confecção de moldeiras individuais Desenho de estrutura metálica Os modelos de diagnóstico são confeccionados em gesso pedra e devem ser recortados e eliminados as bolhas de gesso. 3) Montagem do modelo maxilar É necessária a utilização de arco facial para a montagem do modelo maxilar. É um dispositivo que permite reproduzir ângulos, inclinações e distâncias do paciente, ele localiza o eixo horizontal de abertura e fechamento da boca. Na montagem do modelo maxilar é necessário: Arco facial Garfo coloca-se cera e pasta zincoenólica (pode-se usar godiva se o paciente apresentar dentes anteriores e posteriores) Registrar a distância intercondilar do paciente Ângulo de Bennett = 15º Guia condilar = 30 º Ramo superior e ramo inferior do articulador devem estar paralelos. No paciente parcialmente desdentado: A estabilidade do modelo deve ser verificada.Se não houver estabilidade, será necessária a confecção de uma base de prova. A base de prova mais o plano de cera serão unidos ao garfo de mordida permitindo a estabilidade do modelo no garfo de mordida do arco facial. 7 4) Registros interoclusais, montagem do modelo mandibular e ajuste do articulador As relações utilizadas na prótese parcial removível para a montagem do modelo inferior são a RELAÇÃO CENTRAL e a MAXIMA INTERCUSPIDAÇÃO. Qual a relação que deve ser utilizada ? RC ou MI? A relação central depende de registros (contatos dentários) – por isso há necessidade de material de registro. Já a máxima intercuspidação é obtida pela justaposição dos modelos. Qual a finalidade então da RC e MI ? A análise funcional do caso, deve ser realizada sempre em RC. Já para a confecção da prótese, cada caso deve ser analisado individualmente atentando-se em: a) Máxima intercuspidação: * ATM livre de disfunção * Apresenta unidade oclusal (pelo um dente posterior ocluindo com o seu antagonista). b) Relação central: * ATM livre de disfunção * Não apresenta unidade oclusal * Necessita de base de prova Quando utilizar as bases de prova? Usar base de prova não significa montar em Relação Central.Deve-se usar bases de prova para montagem em Máxima Intercuspidação quando o paciente não tem DTM e possua unidades oclusais que mantenham a DVO e a Máxima Intercuspidação definida, mas não apresenta estabilidade entre os modelos. CUIDADO – EXTREMIDADES LIVRES: Cuidado porque a resiliência da fibromucosa mandibular é maior que a da maxila.A rigidez do material para registro (cera) gera compressão da fibromucosa gerando um registro incorreto. Portanto, deve-se colocar a base de prova superior e depois colocar no arco inferior um plano de cera em infra- oclusão (deixando 1 mm entre eles) para evitar a compressão da fibromucosa. Em seguida, fazer um sulco no plano de cera inferior e aplicar um material de elevado grau de escoamento (geralmente, pasta zincoenólica). A pasta escoa e não comprime a fibromucosa. PERGUNTAS 1)Quando deve ser utilizada a base de prova na montagem do modelo maxilar em articulador? Quando o modelo maxilar não tiver estabilidade no garfo do arco facial. 8 2)Quando devemos montar modelo mandibular em relação central para a confecção de prótese parcial removível? Quando a ATM for livre de disfunção, quando o arco não apresentar unidade oclusal, e quando for necessário de base de prova 3) Quando devemos montar em máxima intercuspidação ou relação central para a confecção de prótese parcial removível? Quando utilizar base de prova para montagem do modelo maxilar, idem modelo mandibular? Quando houver unidade oclusal monta-se em máxima intercuspidação, quando não houver, monta-se em Relação Central. Utiliza-se base de prova no maxilar quando não houver estabilidade no garfo. No modelo mandibular, quando não houver estabilidade entre os modelos. 5)Qual a finalidade do material de grande escoamento no refinamento do registro interoclusal em caso de extremidade livre mandibular? Descreva o registro. R: A rigidez do material para registro (cera) gera compressão da fibromucosa gerando um registro incorreto. Portanto, deve-se colocar a base de prova superior e depois colocar no arco inferior um plano de cera em infra-oclusão (deixando 1 mm entre eles) para evitar a compressão da fibromucosa. Em seguida, fazer um sulco no plano de cera inferior e aplicar um material de elevado grau de escoamento (geralmente, pasta zincoenólica). A pasta escoa e não comprime a fibromucosa, pois dente antagonista toca apenas a pasta zincoenólica. 9 Montagem dos Modelos em Articulador Aula Professor Zuim – 23/02/2015 1) Definição Ela é imprescindível no diagnóstico (qual o tipo de prótese será utilizado). Composto por: Exame clínico (anamnese + exame físico) Exame radiográfico Modelos diagnóstico em Articulador 2) Finalidades: Análise da oclusão existente Visualização de contornos favoráveis ou não (dentes e rebordos) Registro da situação existente (para situações legais) Auxiliar na elaboração do plano de tratamento Apresentação do plano de tratamento ao paciente EM PPR: Seleção de dentes artificiais Visualização dos espaços interarcos Desenho da prótese (PPR) Confecção de moldeiras individuais Desenho de estrutura metálica Os modelos de diagnóstico são confeccionados em gesso pedra e devem ser recortados e eliminados as bolhas de gesso. 3) Montagem do modelo maxilar É necessária a utilização de arco facial para a montagem do modelo maxilar. É um dispositivo que permite reproduzir ângulos, inclinações e distâncias do paciente, ele localiza o eixo horizontal de abertura e fechamento da boca. Na montagem do modelo maxilar é necessário: Arco facial Garfo coloca-se cera e pasta zincoenólica (pode-se usar godiva se o paciente apresentar dentes anteriores e posteriores) Registrar a distância intercondilar do paciente Ângulo de Bennett = 15º Guia condilar = 30 º Ramo superior e ramo inferior do articulador devem estar paralelos. No paciente parcialmente desdentado: A estabilidade do modelo deve ser verificada. Se não houver estabilidade, será necessária a confecção de uma base de prova. A base de prova mais o plano de cera serão unidos ao garfo de mordida permitindo a estabilidade do modelo no garfo de mordida do arco facial. 10 4) Registros interoclusais, montagem do modelo mandibular e ajuste do articulador As relações utilizadas na prótese parcial removível para a montagem do modelo inferior são a RELAÇÃO CENTRAL e a MAXIMA INTERCUSPIDAÇÃO. Qual a relação que deve ser utilizada ? RC ou MI? A relação central depende de registros (contatos dentários) – por isso há necessidade de material de registro. Já a máxima intercuspidação é obtida pela justaposição dos modelos. Qual a finalidade então da RC e MI ? A análise funcional do caso, deve ser realizada sempre em RC. Já para a confecção da prótese, cada caso deve ser analisado individualmente atentando-se em: a) Máxima intercuspidação: * ATM livre de disfunção * Apresenta unidade oclusal (pelo um dente posterior ocluindo com o seu antagonista). b) Relação central: * ATM livre de disfunção * Não apresenta unidade oclusal * Necessita de base de prova Quando utilizar as bases de prova? Usar base de prova não significa montar em Relação Central.Deve-se usar bases de prova para montagem em Máxima Intercuspidação quando o paciente não tem DTM e possua unidades oclusais que mantenham a DVO e a Máxima Intercuspidação definida, mas não apresenta estabilidade entre os modelos. CUIDADO – EXTREMIDADES LIVRES: Cuidado porque a resiliência da fibromucosa mandibular é maior que a da maxila.A rigidez do material para registro (cera) gera compressão da fibromucosa gerando um registro incorreto. Portanto, deve-se colocar a base de prova superior e depois colocar no arco inferior um plano de cera em infra- oclusão (deixando 1 mm entre eles) para evitar a compressão da fibromucosa. Em seguida, fazer um sulco no plano de cera inferior e aplicar um material de elevado grau de escoamento (geralmente, pasta zincoenólica). A pasta escoa e não comprime a fibromucosa. PERGUNTAS 1)Quando deve ser utilizada a base de prova na montagem do modelo maxilar em articulador? Quando o modelo maxilar não tiver estabilidade no garfo do arco facial. 11 2)Quando devemos montar modelo mandibular em relação central para a confecção de prótese parcial removível? Quando a ATM for livre de disfunção, quando o arco não apresentar unidade oclusal, e quando for necessário de base de prova 3) Quando devemos montar em máxima intercuspidação ou relação central para a confecção de prótese parcial removível?Quando utilizar base de prova para montagem do modelo maxilar, idem modelo mandibular? Quando houver unidade oclusal monta-se em máxima intercuspidação, quando não houver, monta-se em Relação Central. Utiliza-se base de prova no maxilar quando não houver estabilidade no garfo. No modelo mandibular, quando não houver estabilidade entre os modelos. 5)Qual a finalidade do material de grande escoamento no refinamento do registro interoclusal em caso de extremidade livre mandibular? Descreva o registro. R: A rigidez do material para registro (cera) gera compressão da fibromucosa gerando um registro incorreto. Portanto, deve-se colocar a base de prova superior e depois colocar no arco inferior um plano de cera em infra-oclusão (deixando 1 mm entre eles) para evitar a compressão da fibromucosa. Em seguida, fazer um sulco no plano de cera inferior e aplicar um material de elevado grau de escoamento (geralmente, pasta zincoenólica). A pasta escoa e não comprime a fibromucosa, pois dente antagonista toca apenas a pasta zincoenólica. 12 Delineamento em Prótese Parcial Removível Aula Professora Karina – 27/03/2015 Otavio Marino S. Neto 1) Definição Procedimento que visa verificar a quantidade de retenção, identificar áreas de interferência de tecidos orais (como tórus), para uma correta inserção e remoção da prótese, além de estabelecer superfícies paralelas. As próteses parciais removíveis são aparelhos dentomucussoportados ou mucussuportados, que tem a sua retenção dada por grampos que devem ser flexíveis e possibilitarem a entrada na área retentiva assim como a sua saída. Mapeamento de áreas de retenção e interferência realizado no modelo de diagnóstico quando ele está em uma determinada posição. 2) Planejamento das PPRs o que significa? Planejar é determinar cada um dos componentes da PPR (grampos, conectores maiores, retenção), de acordo com as características clínicas de cada paciente. Os grampos devem ser planejados de modo que a sua ponta flexível esteja dentro da área retentiva, o que é determinado pelo delineamento. O objetivo do delineamento é a definição da trajetória de inserção e remoção para o caso e por consequência a obtenção do traçado do equador protético. 3) Trajetória de Inserção x Trajetória de Remoção Em próteses extremidades livres classe I e II, durante a mastigação ocorre instabilidade, que faz com que as essas próteses possuam movimentos. A classe III tem uma única trajetória. Eixo x Trajetória: eixo é um sentido único, unidirecional. Trajetória é um movimento que não está descrita obrigatoriamente em um único eixo. Trajetória de inserção: é o trajeto realizado pela PPR desde o seu primeiro contato com dentes suportes até o seu assentamento final no arco. Trajetória de remoção: está contida no mesmo eixo da trajetória de inserção, porém com sentido contrário. Ela é diferente da linha perpendicular ao plano oclusal, os planos guias participam da remoção pelo aumento da fricção. Durante a mastigação as forças são geralmente perpendiculares ao plano oclusal, se a trajetória for diferente haverá falhas na retenção. 4) Equador dental x Equador Protético Para permitir o correto posicionamento de cada componente da estrutura metálica, durante o processo de delineamento é identificado o traçado do equador protético, definido como a linha de maior contorno do dente pilar quando considerado proteticamente e depende da trajetória de inserção, sendo mutável, ou seja, em relação aos demais dentes remanescentes e/ou estruturas adjacentes, diferente do equador anatômico que considera cada dente individualmente. 13 O equador protético divide os dentes em duas áreas, uma retentiva, cervical ao traçado, e outra não- retentiva ou expulsiva, oclusal ao mesmo traçado. Esse traçado é obtido pelo tangeciamento das paredes axiais dos dentes pilares com a ponta do grafite, presas a haste vertical do delineador. 5) O delineador É o instrumento utilizado para o delineamento, sendo muito importante para a PPR para o planejamento e determinação das áreas retentitivas dos dentes suportes. Partes Consituintes: a) Delineador propriamente dito: Plataforma horizontal fixa Haste vertical fixa Braço horizontal Haste vertical móvel Mandril b) Porta modelos ou mesa analisadora Base, suporte do modelo, junta universal. Parafuso fixador. c) Acessórios (pontas) Dispositivo paralelizador Ponta analisadora: para levantamento de áreas retentivas e de interferência. Porta grafite (chanfro contrário a parte mais longa) Calibradores: 0,25 (ligas Cr-Co), 0,50 (ligas áureas), 0,75 (fios ortodônticos) – função de identificar áreas retentivas Facas e cinzeis: corte de gesso e de cera estabelecendo planos guias. Registro dos três pontos no modelo. 6) Finalidades do delineador Análise preliminar Delineamento do modelo de diagnóstico e metre Determinação do eixo de inserção Orientação do preparo de próteses fixas extensas Recorte de fêmea Fresagem (recortar encaixes) Recortar modelos de cera e áreas de alívio Delinear coroas Transferir o delineamento do modelo de diagnóstico para o modelo mestre 7) Objetivos do delineamento do modelo de diagnóstico 14 1. Determinar o melhor eixo de inserção (estética, eliminar interferências) 2. Identificar as superfícies proximais que são ou podem ser paralelas (desgate) 3. Permitir um mapaeamento para determinar os preparos específicos 4. Localizar áreas que deverão ser utilizadas como retenção 5. Marcar a linha de maior de contorno dos dentes suportes e localizar áreas retentivas. 6. Registrar a posição do modelo em relação a trajetória de inserção. 8) Fatores que influenciam no eixo de inserção da PPR Retenções: não é um fator determinante pois pode ser modificado através da alteração de contorno do dente com resina composta. A retenção pode ser alterada alterando a flexibilidade do braço de retenção do grampo (menos utilizada), mudando o tipo de grampo ou a forma da ponta do grampo, ou a inclinação do modelo (ilusório-devido as forças de remoção serem perpendiculares ao plano oclusal). Interferências: tórus, processo alveolar muito avantajados, dentes muito inclinados. Devem ser analisados para que possam ser feitas mudanças no planejamento. Mudando a posição da trajetória de inserção (obrigatória a realização de planos guias). Podem ser alterados através de preparos gerais da boca. Planos Guia: são necessários dois ou mais. As superfícies dos dentes suportes devem estar paralelas entre si que determinam a direção de inserção e remoção da PPR. Ele também reduz ou elimina espaços mortos (que podem causar impacção alimentar). Estética: minimizar o aparecimento dos grampos. Pode ser realizado com alterações de contorno. 9) Sequencia do delineamento I – Seleção do eixo de inserção Método da conveniência II- Registro do eixo de inserção Método dos 3 pontos III – Delineamento propriamente dito IV – Medição das áreas retentivas I) Seleção Plano oclusal paralelo ao plano horizontal do solo. 15 Método da conveniência: “posição antero-posterior e latero-lateral do modelo, baseado na experiência do operador, que termina a trajetória de inserção a qual satisfaz 4 fatores: planos guia, interferências, retenção e estética. Técnica: plano oclusal paralelo ao plano horizontal. Verificar: Os possíveis dentes a serem preparados para planos guias; - Presença de interferência (dente e rebordo) II) Registro do Eixo de Inserção Método dos três pontos (deve ser realizado com a haste travada) III) Delineamento Chanfro adequado (para delinear até a proximal) – contrário ao dente. IV) Medição da área de retenção Com o calibrador de 0,25 mm PERGUNTAS 1) Qual a diferença entre equador protético e equador dental? Equador dental é a maior linha que circunscreveo dente isoladamente. Equador protético é a maior linha que circunscreve o dente isoladamente. Equador protético é a maior linha que circunscreve o dente levando em consideração também o seu posicionamento no modelo durante o delineamento. 2) Citar os quatro fatores dos quais depende a determinação do eixo de inserção da PPR. Retenção, Interferências, Planos guias e Estética. 3) Qual a importância do preparo de planos guia em relação ao eixo de inserção? Os planos guias são importantes para o eixo de inserção pois são eles que determinam paralelas entre si com isso determinando um único eixo de inserção e remoção da prótese. 4) Como podemos criar ou aumentar áreas de retenção para o correto posicionamento do braço de retenção do grampo? Cite pelo menos três maneiras. O aumento /criação da área de retenção pode ser feito através de Prótese Parcial Fixa (coroa), restaurações (rc ou aaa), desgastes. 5) Cite cinco empregos do delineador. Análise do diagnóstico para estudo do modelo, determinação do eixo de inserção, recortar os modelos de cera, delinear coroas, orientação do preparo de fixas extensas, fresagem. 6) Como se determina a posição exata da ponta de um grampo? 16 Calibrando os dentes suportes durante o delineamento. Onde a haleta da ponta calibradora tocar o dente ao mesmo tempo que a haste. 7) Por que devemos sempre que possível, selecionar o eixo de inserção da prótese parcial removível perpendicular ao plano oclusal? Porque a maioria das forças de remoção da prótese são perpendiculares ao plano oclusal. Se eu fizer o delineamento nessa posição, a prótese vai ter resistência contra essas forças de desalojamento (que tendem a remover a prótese) quando ela estiver em função. 17 Biomecânica das Próteses Parciais Removíveis Aula Professor Zuim – 06/03/2015 Ao final da aula o aluno deve compreender: 1. Importância da biomecânica nos aparelhos protéticos removíveis 2. Tipos de alavancas e aplicação no planejamento das PPRs 3. O dente como uma alavanca 4. Próteses de extremidade livre e a sua biomecânica 5. Fatores que interferem na distribuição de forças sobre o rebordo em extremidade livre 6. Biomecânica das PPRs mandibulares: influencia da posição dos apoios nos movimentos da prótese de remoção e inserção e na distribuição de forças sobre o rebordo e estruturas orais remanescentes 7. Fatores devem ser levados em consideração no desenho das PPRs 1) Objetivos e definições da Biomecânica A biomecânica em próteses parciais removíveis tem como objetivo: Avaliar a interação tecidos orais remanescentes (dentes, rebordo)/ ppr Avaliar fatores que devem ser levados em consideração na elaboração do desenho das pprs. A biomecânica é o ramo que estuda o modo como as leis da mecânica se aplicam às estruturas e funções fisiológicas dos organismos vivos. Os conhecimentos de biomecânica são importantes para o desenho da ppr (principalmente da estrutra metálica), através dele conseguimos planejar cada um dos componentes ideiais para a prótese removível, bem como técnicas de moldagem a serem executadas assim como o número de dentes a serem repostos. A biomecânica então estuda a mecânica da PPR sobre dentes e rebordo alveolar. As próteses parciais removíveis possuem basicamente 5 sistemas, independentes de serem físicos ou não. Sistemas da PPR: SUPORTE RETENÇÃO CONEXÃO DENTES ARTIFICIAS ESTABILIZAÇÃO 18 a) Sistema de suporte: dentes remanescentes e rebordo compõe esse sistema. Através dele podemos classificar as próteses em dentosuportada (pequenos espaços desdentados) e dentomucussuportada (espaços desdentados maiores/ ou extremidades livres). b) Sistema de estabilização: consiste em conectores maiores rígidos(barras e placas), conectores menores (dissipação de forças), braços de oposição que minimizem a forças sobre os dentes suporte, porém depende da ação de 4 sistemas. Esse sistema faz com que a prótese se mantenha estável dentro da boca. O que se busca no desenho da PPR? Vai além de planejar a estrutura metálica, pois o contato com a fibromucosa é dado pela base de resina que deve ser confeccionada a partir do modelo mestre. Portanto durante o desenho deve ser explorado o máximo de suporte proveniente do rebordo alveolar (através de uma técnica de moldagem e desenho adequado) e do dente suporte (avaliando a qualidade do tecido ósseo – periodonto -, com o exame radiográfico em mãos). 2) Princípios básicos de física aplicada Movimento de rotação: movimentação de um corpo ao redor de um de seus eixos. Movimento de translação: é o movimento de um corpo de um local para outro. Máquinas: são aparelhos que facilitam a realização de um trabalho (potencializam a ação das forças para que se consiga desempenhar algum trabalho). As máquinas são classificadas em simples e complexas, as máquinas simples são classificadas em gênero alavanca, gênero torno e gênero plano. O gênero alavanca tem um ponto como apoio. Já o gênero plano possui um plano como apoio, e são classificadas em cunha, plano inclinado e parafuso. 19 CUNHAS: As cunhas para restauração são um exemplo de cunha, utilizadas no travamento de matrizes para restaurações. Além disso, os pinos intra-radiculares, podem ter o efeito de cunha, causando fraturas de raízes, quando os mesmos não são bem planejados. PLANO INCLINADO: são superfícies inclinadas, como por exemplo, as superfícies linguais dos dentes anteriores. Se algum componente da ppr for colocado transmitindo forças a esses dentes, pode ocorrer a vestibularização dos dentes, ou seja, forças sobre o plano inclinado podem causar efeitos indesejáveis. PARAFUSOS: são aplicados na odontologia nos implantes, principalmente nas próteses sobre implantes. ALAVANCAS: com pouca força se realiza grandes movimentos, elas são capazes de potencializar as forças. Composta basicamente: Resistencia (R) = corpo que resiste ao movimento Fulcro (F) = ponto de apoio Potência (P) = força aplicada Braço de resistência (BR) = distância do corpo ao fulcro Braço de potência (BP) = distancia da força ao fulcro Para o equilíbrio: R.BR = P.BP, não ocorrerá movimento. Para o desiquilíbrio: R.BR > ou < R.BP Quanto maior o braço de potência, maior será o efeito da força (quanto mais distante estiver do fulcro). F 20 TIPOS DE ALAVANCA: Interfixa ou de 1 ª classe: fulcro no centro entre o braço de potência e o braço de resistência. Ex: tesoura. Inter-resistente ou de 2ª classe: a resistência se encontra no meio, entre a potência e o fulcro. Exemplo: carrinho de mão, quebra nozes). Interpotente ou de 3ª classe: Fulcro em uma extremidade e resistência em outra com a potência sendo aplicada no meio. O exemplo é uma pinça. O dente como alavanca O próprio dente no alvéolo é uma alavanca, onde seu fulcro está no terço médio ou apical da raiz. Nos casos onde ocorre reabsorção óssea, as forças axiais serão bem toleradas, porém as forças laterais provocarão movimento, o fulcro nessa situação fica mais próximo da região apical. Isso implica que uma mesma força aplicada em um dente com reabsorção óssea (aumenta o braço de potência) será mais nociva do quem em um dente sem reabsorção óssea. Uma das soluções para minimizar a ação das forças é realizar o tratamento endodôntico e em seguida cimentar um capuz, promovendo uma menor força sobre o rebordo, diminuindo a reabsorção óssea. 3) Aplicação no planejamento das PPRS Em PPR temos: O rebordo alveolar = resistência Forças aplicadas (mastigatórias) = potência Por isso, o objetivo do desenho é evitar ao máximo as alavancas(que podem potencializar as forças) e planos inclinados (movimenta o dente de maneira indesejável). Uma prótese de extremidade livre funciona como uma alavanca de 1ª ou 2ª classe, dependendoda posição do apoio. Interfixa de 1ª Classe: apoio na distal Inter-resistente ou de 2ª Classe: apoio na mesial Os apoios funcionam como o fulcro. Por esse motivo, a posição do apoio determinará o tipo de alavanca. Se o apoio estiver na distal, teremos a alavanca interfixa de 1ª classe (com o braço de potência maior), já se o apoio se posicionar na mesial teremos uma alavanca inter-resistente ou de 2ª classe (com braço de potência menor). 21 O ligamento periodontal faz com o que dente tenha uma movimentação fisiológica de até 0.3 mm. Já na fibromucosa, a força desloca em 1,3 a 3 mm devido a fibromucosa. A capacidade de intrusão do dente, dada pela diferença entre a intrusão de uma força pelo ligamento periodontal e a resiliência da fibromucosa, faz com que toda a prótese de extremidade livre se movimente, o movimento não pode ser evitado, porém pode ser amenizado. 4) Fatores que interferem na distribuição da força sob o rebordo em extremidade livre Extensão do rebordo residual (quanto maior o rebordo residual, maior o braço de potência). Tipo / inclinação do rebordo residual Rebordos horizontal: resultante das forças verticais - mais favorável, diminui a movimentação das próteses. Rebordo descendente distal: na mastigação essa prótese tende a ter movimento para a distal, aumentando o movimento da prótese. Rebordo ascendente distal: devido a presença de dentes, acaba sendo uma situação favorável. Rebordo descendente-ascendente distal (côncavo): não é desfavorável. Não gera movimentação. Número de dentes (quanto maior o número de dentes presentes menor será a movimentação). Número de dentes a serem repostos: a diminuição do número de dentes artificiais, promove uma menor ação das forças que tendem a movimentar a prótese. Levando sempre em consideração a presença ou ausência do dente antagonista ao artificial. Diâmetro de V-L: através de desgastes na vestibular ou lingual. Diminui a ação de forças. Área de cobertura do rebordo desdentado: tamanho da cobertura do rebordo, quanto maior a cobertura do rebordo, mais favorável será a distribuição das forças sobre o rebordo, promovendo a conservação do rebordo alveolar remanescente. (Quanto maior a extensão da base, menor a resultante de forças final por mm²). Moldagem funcional (depende da moldagem funcional, com moldeira individual e com material de moldagem mais eficiente), assim criará uma base de prótese mais extensa e melhor adaptada, diminuindo a força sobre o rebordo. Tipo de grampo: grampo por ação de ponta x grampos circunferenciais. O grampo por ação de pontas por ser mais extenso será mais flexível, produzindo uma menor força sobre o dente, menor movimento. Altura do rebordo desdentado (quanto maior a reabsorção, maior a movimentação da prótese, enquanto uma maior altura do rebordo alveolar permitirá uma maior estabilidade lateral). Manutenção das raízes (se mantidas elas diminuem a movimentação da prótese). Associação PPR x implantes (diminui a movimentação da prótese) 22 Qualidade do dente suporte (um periodonto saudável faz com que o dente resista melhor as forças nele aplicada). Oclusão em PPR (contatos prematuros aumentam as forças sobre o rebordo e dentes suportes). 5) Biomecânica da PPR Os tipos de suporte na PPR são a dentomucussuportada e a dentossuportada. O que determina o movimento da PPR? O suporte dentário e o suporte fibromucoso, mas principalmente pela resiliência da fibromucosa. A moldagem varia de um para outro tipo e deve preencher os seguintes requisitos: a) Forma anatômica e relação dos dentes no arco, tecidos moles. b) Forma funcional da mucosa em extremidades livres. Porém nenhuma técnica de moldagem simples pode satisfazer ambos os requisitos,apenas a moldagem funcional fornecem uma base de resina acrílica mais extensa e melhor adaptada. 6) Biomecânica das Próteses Parciais Removíveis mandibulares. Os apoios nos últimos dentes suportes vão criar uma linha imaginária chamada de linha de fulcro ou eixo de rotação. Vale lembrar que a resiliência da fibromucosa, pode fazer com que a prótese possa ter uma intrusão de 1,3 a 3 mm no rebordo. Quando ocorre a mastigação, a base intrui no rebordo e a prótese vai girar em torno do fulcro resultando num movimento de rotação, tudo que está pra traz do fulcro se abaixa, e o que está para frente do fulcro se levanta. Isso significa dizer que o grampo vai de encontro ao equador protético. O grampo se flexiona, tentando ultrapassar o equador protético. É gerado torque, que é uma força horizontal sobre o dente que pode prejudicar o periodonto. A movimentação da prótese gera torque. Toda prótese gira ao redor da sua linha de fulcro. A prótese pode se levantar também por ação de musculaturas e ou alimentos pegajosos, entrando em ação o que se chama de retenção indireta. 23 7) Retenção indireta Atua na remoção da prótese pela base. Além disso, a retenção indireta atua na estabilização da prótese, diminuindo a sua movimentação. Ela só atua quando a prótese está sendo removida pela base. O braço de resistência é aumentado, diminui-se a possibilidade de movimentação da prótese. Deve estar localizado o mais distante possível do fulcro (porém devem ser respeitados os aspectos biológicos e a estética). Podemos analisar a movimentação de uma prótese de extremidade livre em três planos: sagital, frontal e horizontal. 8) Colocação dos apoios na mesial e distal nas próteses parciais removíveis de extremidade livre Deve ser analisada nos planos horizontal e sagital. PLANO HORIZONTAL: Apoio na distal: diminuição do braço de potência. Forças menores sobre o dente. Apoio na mesial: aumento do braço de potência. Forças que atuam sobre os dentes serão maiores. PLANO SAGITAL: As forças que atuam sobre o rebordo alveolar devem ser preferencialmente perpendiculares. Forças oblíquas vão permitir uma maior movimentação da prótese. Nessas condições ao analisar as forças no plano sagital, é verificado que as forças que atuam sobre o rebordo são: Apoio na distal: mais oblíquas, ou seja menos favoráveis. Apoio na mesial: mais perpendiculares, ou seja mais favoráveis. Importante: as forças aplicadas durante a mastigação farão com que as estruturas que estão localizadas antes do fulcro desçam (ou seja, intruam no rebordo) e o que está após o fulcro suba. Para os apoios localizados na distal durante a função (mastigação) o grampo irá subir indo de encontro ao equador protético, flexionando-se gerando torque empurrando o dente pra lingual. Esse torque é indesejado. Já para os apoios localizados na mesial, tudo que está atrás do fulcro desce, dessa maneira o grampo não vai de encontro ao equador protético, ele desce não gerando torque expressivo. Durante a remoção da prótese pela base, a melhor colocação seria na distal, mesmo existindo torque na distal e na mesial, o que está para trás do fulcro sobe e o que está a frente do fulcro desce. Quando o apoio está na mesial o grampo sobe vai de encontro ao equador protético e gera torque, já o apoio na distal faz com que o grampo desça. 24 ASPECTO BIOLÓGICO IMPORTANTE: quando o apoio é colocado na mesial a gengiva marginal do ultimo dente suporte se inflama ou se hiperplasia devido ao espaço para ela ser muito pequeno, fazendo com que a movimentação da prótese gere uma inflamação da gengiva marginal. O apoio na distal cria um espaço maior, permitindo um menor dano ao periodonto. O mais importante é a saúde oral que deve ser restabelecida durante o preparo da boca, e o paciente deve ser orientado para a manutenção da saúde oral. Outro fator importante, é a moldagem funcional que permite assim como já dito anteriormente, que se crie uma base de prova melhor adaptada, diminuindo o movimento da prótese. A perda de dentes suportes gerando o insucesso do tratamento, está ligada principalmente ahigiene oral do paciente. 9) Considerações importantes no Desenho das PPRs. Classe I de Kennedy Prótese dentomucussoportada; Base de resina obtida através de uma moldagem funcional (diminui a movimentação da prótese, diminuiu o torque). Uma moldagem simples para uma Classe I gerará uma prótese desadaptada ao rebordo, com um torque maior promovendo danos aos dentes e ao rebordo. Classe II Fulcro na diagonal, necessidade da retenção indireta. Lado dentossuportado, utilização de grampos circunferenciais. Na extremidade livre, utilização de grampo de por ação de pontas. 25 Classe III Dentossuportada – espaços pequenos – não há necessidade de moldagem funcional, devido a menor movimentação da prótese. Dentomucossuportada – espaços extensos Utilização de grampos circunferenciais ou por ação de pontas (se tiver espaço suficiente). Em alguns casos a base pode ser metálica, pois o suporte pode será dentário. Classe IV Retenção indireta o mais distante possível do espaço desdentado. IMPORTANTE! “ Quanto maior a área da figura geométrica formada ao se ligar os retentores diretos e indiretos, mais estável será a prótese. O desenho da prótese deve ser preferencialmente simétrico (nem sempre é possível, devido, por exemplo a falta de um dente de um dos lados) isso gera uma maior estabilidade da prótese”. 10) Fatores que influenciam no planejamento das PPRs a) Conectores maiores: O tipo de conector maior atual deve ser modificado? Depende das características clínicas observadas durante do exame clínico do paciente. b) Montagem em articulador: observar a relações e espaços intermaxilares. Quando não há espaço, devido a extrusão o plano oclusal deve ser regularizado através de desgastes ou PPF). c) Prótese dentossuportada – a base pode ser metálica ; prótese dentomussuportada – a base deve ser de resina. Extremidades livres: a) Necessidade de retenção indireta (diminuir a movimentação da prótese) 26 b) Grampos que diminuam a incidência de forças – grampos por ação de pontas. c) Necessidade de reembasamento: para garantir a adaptação da prótese ao rebordo. d) Necessidade de moldagem funcional: cria uma base de prótese mais bem adaptada, extensa, diminuindo a movimentação. Outros fatores: Metal: liga cobre-cobalto pouco flexível, já o ouro é mais flexível então devemos dar uma maior espessura aos grampos e conector maior). Restauração do dente suporte: desconsiderar no planejamento dentes suportes com restaurações extensas, devendo ser utilizado outro dente no planejamento. Experiência anterior e razões para fazer nova PPR – importante localizar falhas. Condições periodontais dos dentes remanescentes(avaliadas no exame radiográfico): número e disposição dos dentes suportes; necessidade de conteção – fixa ou removível. Ausência de apenas um dente anterior – planejamento ideal: Implantes < PPF. Porém por questões econômicas pode ser indicada uma PPR. Desenho da PPR Deve ser feito no modelo diagnóstico Antes e após o preparo da boca o modelo deve ser delineado – primeiro no modelo de diagnóstico e posteriormente no modelo mestre. 27 Preparo da Boca em Prótese Parcial Removível Aula Professor Zuim – 20 e 27/03/2015 Otavio Marino S. Neto / Yara Matsu Arikawa A prótese parcial removível não deve estar direcionada primariamente a repor as estruturas perdidas (dentes e rebordo alveolar reabsorvido) e sim preservar as estruturas orais remanescentes 1) Tipos de Preparo a) Preparos Gerais: São procedimentos que irão restabelecer a saúde dos tecidos orais remanescentes (dentes suportes e rebordo alveolar) preparando-os e possibilitando a obtenção de um melhor prognóstico. Prioridades: Cirurgia > Periodontia > Endodontia > P.P Fixa > Ortodontia > Dentística > Manutenção e controles (ensinar e motivar o paciente afim de proporcional uma adequada higienização bucal, tornando essa etapa uma das mais importantes). b) Preparos Específicos: procedimentos que visam adequar o contorno de dentes remanescentes para o correto assentamento e desempenho das funções da PPR a ser confeccionada. b1) Finalidades dos preparos Funções Primárias Suporte Retenção Estabilidade Funções secundárias Remoção de áreas de interferência Confecção de planos guia (estabilidade) Melhora da estética (espaço mortos podem ser diminuídos). 2) Alteração do contorno dentário Desgastes Restaurações em resina composta PPF (por exemplo em dentes conoides) Desgastes Slices: desgaste axial do dente. Descansos ou nichos Dimples 3) Planos Guia Melhoram a estabilização do dente. Devemos ter o plano oclusal paralelo ao plano de inserção, devido ao fato das forças que atuam sobre o dente serem verticais. O plano guia determina um único eixo de inserção, melhora a estabilização da prótese e por consequência diminui espaço morto. O desgaste deve ser feito apenas em esmalte em torno de 0,5 mm, com altura de 3 mm, aproximadamente. Esse desgaste será orientado pelas coroas guias de transferência (confeccionadas em metal ou resina acrílica). Elas possibilitam o controle do desgaste bem como orientam o desgaste. 28 Técnica de Confecção: - Análise do modelo para observar se há espaço morto; - Calibração com o calibrador de 0,25 mm para demarcar um ponto após o equador protético; - Com a haste biselada no delineador faz o desgaste de 0,5 mm no gesso; - Isolamento do modelo; - Aplicação de cera em áreas expulsivas além do preparo; - Desgaste da cera até que toque o desgaste feito no modelo, até que a cera fique perpendicular ao plano oclusal; - Após colocar a coroa guia no dente, usa-se uma ponta diamantada paralela ao eixo de inserção, até que essa ponta desgaste o esmalte até tocar a coroa guia. 4) Alteração de contorno dental por restauração Serão criadas áreas de retenção por meio de restauração feitas em amalgama ou resina composta. Também são utilizados para a criação de preparos linguais (criação de cíngulos). 5) Preparo dos descansos ou nichos Descanso ou nicho são recessos preparados realizado no dente suporte. Apoio: elemento definido na estrutura metálica. 6) Distribuição e número de apoios: Os apoios são colocados geralmente nos dentes adjacentes aos espaços desdentados (na maioria dos casos, exceto nos dentes com problemas periodontais), varia com o tipo de grampo, área e número de lados da figura geométrica. Devemos sempre buscar que o preparo forme uma figura geométrica de maior área em relação as outras possibilidades, quanto maior o número de lados e a área da figura, maior o suporte e estabilização. Importante salientar, a finalidade da retenção indireta que visa buscar retenção em uma área mais distante da linha de fulcro. 7) Preparos e descansos: Podem ser realizados sobre: Esmalte dental hígido. Próteses Fixas (metálicas, metalocerâmicas e metaloplásticas). Sobre restaurações de amálgama ou resina composta. Podem ser das seguintes configurações: Descansos oclusais Descansos incisais Descansos linguais / ou em formato de taça Todos os preparos devem ser capazes de direcionar as forças no longo eixo dentário (axiais) para que possam ser absorvidas normalmente. 7) Descansos oclusais Os descansos oclusais são preparados sobre as superfícies oclusais dos dentes posteriores (pré- molares ou molares) englobando a fossa proximal, esses descansos terão a forma de um triângulo de vértice arredondados, com o vértice do triângulo voltado para o centro do dente e a base do triangulo voltado para a vista marginal. As dimensões do preparo dependem do tamanho dos dentes dos pacientes e dos dentes a serem preparados, então o descanso oclusal: Para pré-molares - no sentido vestíbulo-lingual 1/3 da dimensãodo dente, assim como no sentido mésio-distal, a distância mais profunda será o seu centro. Para molares - no sentido vestíbulo-lingual 1/3 e no sentido mésio-distal 1/4 29 Esse preparo desgasta a crista marginal em torno de 1mm, vai se aprofundado na região central em torno de 1mm ou 1,5mm, isso vai confere uma inclinação do assoalho do descanso em direção ao centro do dente. As pontas diamantadas que podem ser usadas na oclusal é a ponta diamantada esférica 1015 ou 1016, ou pode ser usada a ponta diamantada troncocônica de extremidade arredondada 2131. Quando prepararmos esse descanso a inclinação da ponta diamantada deve acompanhar o longo eixo do dente. Não podemos usar pontas diamantadas esféricas pequenas, porque a parede axial do descanso oclusal vai ficar em dentina, devido a esse fato devemos utilizar pontas diamantadas grandes, para que não sejam formadas paredes retentivas. Essa característica do preparo, forma um angulo menor do que 90° do conector menor e apoio, garante que as forças sejam direcionadas no longo eixo dentário, por isso devemos seguir as inclinações das profundidades corretas. Se o ângulo for maior do que 90° vão surgir forças não paralelas ao longo eixo dentário, que serão as forças horizontais ou forças oblíquas, que podem danificar o periodonto e mudar o posicionamento dentário (quando a prótese estiver na boca). Se aprofundarmos demais o preparo, além de exposição dentinária, pode ocorrer acumulo de placa, além de proporcionar forças sobre o dente. Por tanto o centro do descanso deve ser ligeiramente mais profundo para que o ângulo do conector menor e o apoio sejam ligeiramente menor do que 90° para que as forças sejam posicionadas ao longo eixo do dente Para região de crista marginal, devemos rebaixar a crista em torno de 1mm e arredondar a crista marginal para que a união de apoio e conector menor seja mais resistente e tenha uma maior espessura (e não ocorra fratura). Existe uma situação bastante comum que devemos nos preocupar que é aquela onde o dente se inclina em direção ao espaço desdentado, exemplo disso são os molares que tem espaço, normalmente colocamos o apoio daquela fossa adjacente ao espaço desdentado. Quando o dente mesialisar ou quando ele se inclinar em direção ao espaço desdentado será necessário um apoio, descanso ou nicho na fossa contrária do espaço desdentado, para direcionar (retornar) a força ao longo eixo dentário. Um dente inclinado em direção ao espaço desdentado temos 2 opções Apoio na fossa contraria ao espaço desdentado Na fossa adjacente ao espaço desdentado um apoio longo Em algumas situações vamos preparar descansos oclusais em dentes posteriores e naqueles dentes que iremos fazer o preparo não tem espaço desdentado, como por exemplo uma classe III, onde tem um espaço desdentado em um lado e no outro não, nessa situação vamos preparar nichos em dentes que não tem espaço desdentado nenhum próximo a ele, terá que ter um conector menor unindo que chegue na região do apoio. O desgaste nos dentes suportes deve permitir o posicionamento do grampo sem que surjam contatos prematuros, deve ser feito um desgaste no esmalte sobre as cúspides na lingual e no vestibular permitindo espaço para passagem do grampo (modifica o formato). Preparo convencional - preparo na lingual e preparo vestibular (cada um fazendo por etapas para não desgastar). Após o preparo deve-se fazer o acabamento com taças de borracha. 30 8) Descanso oclusal e a restauração do dente suporte Amálgama x resina composta O amálgama em pequenas espessuras se fratura com facilidade, a resina mesmo com pequenas espessuras não se fratura com facilidade, tem uma maior resistência, isso é importante pois o dente a ser preparado já estará restaurado , onde será feito preparo de um descanso oclusal, se esta parte entre o descanso for 1mm ou mais de espessura, (seja amálgama ou resina composta) não ocorrerão problemas, porém se o preparo passar o preparo restaurador, faz-se um controle monitorando a existência ou não de fraturas, infiltrações, etc. Se a borda do preparo restaurador não ter 1mm, retira-se o material restaurador(amálgama), e preenche-se com resina composta sem aumentar a cavidade. 9) Descanso incisal Descanso feito em dentes anteriores (incisivos e caninos). Não é realizado em dentes superiores (estética). Feito na borda incisal dos dentes anteriores, visto por vestibular ou lingual tem forma de "L", com um ângulo ligeiramente maior que 90. O ângulo não deve estar vivo entre parede axial e assoalho, deve ser arredondado e dependendo da ponta diamantada utilizada e a inclinação (ponta diamantada cilíndrica 1092) trabalhando com essa ponta paralela ao longo eixo dentário, fazendo um desgaste na borda disto-incisal ou mesio-incisal, com aproximadamente 1mm de profundidade e 1mm de largura (independente do tamanho do dente). Podemos usar também uma ponta tronco-cônica de extremidade reta, que seja compatível ao tamanho do preparo a ser realizado. Dificuldade na fundição - arredondar os ângulos Não deve ter ângulo menor que 90° pois não adaptará o apoio A broca deve ser parelela ao longo eixo, para que os ângulos sejam arredondados. 10 ) Descanso lingual Feitos em dentes anteriores (superior e inferior) na superfície lingual ou palatina Ponta diamantada: tronco-cônica invertida 1035 ou 1036 cônica 3195 - não serve para fazer o preparo em si, serve para eliminar retenções que podemos ter causado na hora de fazer o preparo Trabalha com a ponta perpendicular ao longo eixo dentário na região do cíngulo do dente, sobre o cíngulo do dente pois é a região de maior volume de esmalte do dente, daí o risco menor de atingir dentina, olhando por proximal esse preparo vai ter a forma de uma letra "V", por lingual observará uma meia lua ou forma semilunar com a concavidade voltada para cervical do dente No centro do dente ele é mais largo, conforme esse preparo se direciona para as proximais ele vai ficando mais estreito. Por incisal observa-se uma área maior com a parte mais profunda do preparo que é a união da parede axial e do assoalho. Para sabermos se atingimos o desgaste necessário devemos utilizar uma sonda exploradora, se a sonda escorregar significa que esta raso, e devemos aprofundar um pouco mais, se não aprofundar já está suficiente de profundidade, será observado um suporte suficiente para o apoio, mesmo assim devemos desgastar um pouco mais para dar o suporte adequado e podemos atingir dentina, então devemos tomar cuidado. Uma maneira de evitar a exposição de dentina e aumentar o volume da região do cíngulo é fazendo uma restauração com resina composta na região do cíngulo, daí então fazemos o preparo sob a resina composta, pois ela suporta bem as forças provenientes da prótese parcial removível, isso é realizado com muita frequência, principalmente em dentes inferiores incisivos, e caninos inferiores, pois a superfície lingual é mais verticalizada, quase não tendo cíngulo (alteração de contorno com a resina composta). 31 O descanso lingual pode ser feito em apenas um dente, mas também pode ser feitos em vários dentes, para não sobrecarregar o dente e o periodonto, distribuindo as forças O apoio lingual tem a vantagem de ser mais estético e mecânico 11) Descanso lingual em PPF Deve-se planejar a PPR antes da PPF, para que não ocorra nenhum desconforto ao paciente, também podemos fazer esses preparos associados à prótese adesiva, fazendo um cíngulo metálico adesivo, é justificável quando usamos uma prótese adesiva como contenção periodontal. 12) Descanso lingual em dentes anteriores maxilares Descanso em forma de TAÇA Observa-se trespasse vertical acentuado (o incisivo inferior toca na cervical do incisivo superior), quando ocluir observaremos contatos prematuros, faremos o descanso em forma de taça,porque falta espaço para o apoio lingual que se adaptará ao descanso Ponta diamantada esférica O conector menor ficará na proximal e o apoio ficará alojado no descanso Indicação: falta de espaço 13) Alteração de contorno por prótese fixa Às vezes fazemos a prótese fixa antes da removível, para reconstruir a coroa e depois confeccionar a removível. Em um dente conoide (muito expulsivo) ou se o dente é inclinado, onde não existe retenção não é possível instalar um grampo. Reconstrução de coroas Inclinação incompatível (dente suporte) Interferência (inserção/remoção) Falta de retenção (acentuada) Contenção Usamos a prótese fixa para correção de plano oclusal, exemplo: se um dente estruiu nós podemos fazer canal, preparar esse dente e desgastar, fazer uma coroa, diminuir a altura, ou seja, diminuir a extrusão dentária. 14) Fresagem Em dente natural é feito um desgaste, já em preparos é feito um DEGRAU na coroa (geralmente feito na parte metálica da coroa), com um ângulo ligeiramente maior que 90° e com uma largura um pouco maior que 1.0mm, para não ser retentivo Descansos feitos em próteses fixas já cimentadas Usar o modelo de diagnóstico como guia Todo preparo deve estar arredondado e polido 32 Sistemas de Retenção – Grampos e Encaixes Aula Professor Felippo – 10e 17/04/2015 Otavio Marino S. Neto Introdução As PPRs necessitam de elementos que previnam o deslocamento da prótese durante a função,sem que ocorram deslocamentos verticais.Para isso tornam-se imprescindíveis os elementos que se relacionam com os pilares e resistem aos deslocamentos que são denominados retentores diretos. Para a efetiva retenção da prótese é necessário observar rigorosos critérios de planejamento e confecção dos retentores para minimizar a transmissão de forças lesivas aos dentes pilares bem como aos tecidos moles de suporte. Existem dois dispositivos utilizados em PPR como retentores diretos: Por ação de pontas 33 RETENTORESDIRETOSEXTRACORONÁRIOS–GRAMPOS 1) Definição Os grampos são retentores bem mais simples e econômicos que os encaixes ou attachments. Desde que corretamente planejados e executados cumprem de maneira adequada a função para a qual foram propostos,ou seja,impedem o deslocamento da prótese no sentido de sua remoção da boca,ou seja,no sentido vertical. Estes elementos são posicionados externamente à coroa dos dentes pilares e atualmente são obtidos em ligas de cobalto-cromo, as quais apresentam características adequadas, permitindo a confecção de estruturas mais delicadas e de custo bastante reduzido em relação às ligas de ouro, utilizadas no passado. 2) Funções Resistir às forças de desalojamento conferindo retenção, suporte(conferido pela área do preparo) e estabilidade. 3) Classificação Segundo o espaço desdentado: Grampo de retenção direta (posicionados em cima de dentes estratégicos – dentes adjacentes ao espaço desdentado). Grampo de retenção indireta (necessária pela existência da linha de fulcro, permite que não ocorra movimentação). Segundo a coroa dental Extracoronário Intracoronário Segundo a construção Fundidos Adaptados (grampos “consertados”- em desuso) 4) Partes do grampo: Apoio Ombro 34 Braço Ponta retentiva ou ponta terminal (única área construída abaixo do equador protético com 0,25 mm de retenção) Braço de oposição ou de reciprocidade (geralmente na palatina, sempre acima do equador protético) 5) Equador protético Área de maior circunferência dental a partir de um dado eixo de inserção considerado. Obtido através do delineamento. O delineamento é a fase mais importante para o planejamento dos grampos. Pode ser alterado através da seleção da trajetória de inserção. E pode ser criado pela alteração de contorno com resina composta. 6) Princípios fundamentais dos grampos a) Suporte:princípio pelo qual o grampo resiste as forças no sentido ocluso-gengival. Estrutura responsável: apoio. Os apoios devem ser bem executados, para o sucesso da prótese. b) Retenção: Principio pelo qual o grampo resiste as forças no gengivo-oclusal, que tendem a remover o aparelho do seu local de assentamento. Estrutura responsável: braço de retenção pela ponta terminal do grampo. Específica para cada caso. Em extremidades livres 2 grampos são necessários para retenção. c) Reciprocidade: O dente fica estabilizado frente as forças horizontais que tendem a deslocá-la no ato de inserção ou remoção bem como durante a função (durante a inserção da prótese o grampo deve passar o equador protético pelo braço de retenção exercendo forças sobre o dente o que o leva a se movimentar lateralmente, durante a inserção e remoção da PPR o ideal é que o braço de reciprocidade solte o dente ao mesmo tempo que o braço de retenção, impedindo a movimentação do dente, em resumo “força de um lado, força de outro, durante a inserção e remoção da PPR”, por isso o mais adequado que o braço de reciprocidade seja da mesma altura que a ponta retentiva). Estrutura responsável: braço de oposição. d) Estabilidade: o aparelho removível se mantém estável, a despeito das forças que atuam sobre ele durante o repouso e os atos fundamentais. A diferença entre a reciprocidade e a estabilidade, é que a primeira deve estar presente durante a inserção e remoção da prótese, já a segunda deve estar presente durante a função. Estrutura responsável: todo o grampo (necessário assentamento perfeito do grampo). 35 e) Abraçamento: esta ação é o resultado do abraçamento em 180 º da circunferência total da coroa do dente. Se não tiver esse abraçamento de 180º o grampo tende a uma movimentação lateral. f) Passividade: um grampo não deverá imprimir ao dente suporte, qualquer tipo de força quando a prótese estiver perfeitamente assentada em seu sítio, em resumo a peça não pode estar “apertada”. Quando a passividade é comprometida ? O grampo de retenção tenha se deformado, em consequência de falha laboratorial ou pelo uso de alicates. TIPOS DE GRAMPOS MAIS UTILIZADOS EM PPR 1) Grampos circunferenciais (de Ackers) Mecanismo de ação: Flexão (a peça sobre deflexão e volta) – de oclusal para gengival Inserindo: “empurre” Removendo: “arraste” 2) Grampo por ação de pontas De gengival para oclusal. Inserindo: “arraste” Removendo: “empurre” Mais estético Deformado por tração. 3) Fatores que influenciam a retenção dos grampos a) Ângulo de convergência cervical “ A retentividade de uma superfície dentária é tanto maior quanto maior o ângulo que forma com a direção de inserção”. b) Distância entre a ponta ativa do grampo e o equador protético A retenção se mede pela quantidade de flexão da porção retentiva. A retenção é consequência da resistência que o metal oferece à deformação. 36 Tipo de metal utilizado (Cr-Co ou ligas de Au ou Ti). c) Flexibilidade do braço de retenção do grampo Devido a sua formaa deformação elástica do braço de retenção acontece pela flexão sofrida ao passar pelo equador protético no momento da remoção/instalação da peça. 4) Fatores que influenciam na flexibilidade do grampo Comprimento do braço de retenção (abrace toda a superfície dentária “abraçamento” – 180 º). Diâmetro de secção transversal (a ponta terminal de um grampo deve ter uma secção de “meia cana” ficando em contato direto, impedindo a movimentação). Forma da secção transversal (ponta afilada, com o início do afilamento discreto). Tipo de liga metálica Tratamento térmico (o Au necessita de tratamento térmico) TIPOS DE GRAMPOS DE EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL Descrição e usos 1) Grampo circunferencial simples Descrição: 1 Braço de retenção – normalmente vestibular + 1 Braço de Oposição– normalmente lingual + 1 Apoio adjacente ao espaço desdentado (longo ou curto) Indicação: basicamente para todos os dentes. Muito raramente indicado para os incisivos. 2) Grampo duplo geminado Descrição: Grampo unido pelo apoio + 2 Braços de retenção + 2 Braços de oposição + 2 Apoios + 1 conector menor ligado a peça Indicação: molares e pré-molares (bem posicionados); retenção à distância do espaço protético das Classes II (clássica, opção primária). 37 3) Grampo múltiplo Descrição: 2 grampos unidos pelo braço de reciprocidade para cada apoio + 2 braços de retenção + 2 apoios + um conector menor para cada grampo Indicação: molares; contenção periodontal (dentes inferiores) 4) Grampo circunferencial laço-reverso – Hair pin clasp Indicações: molares e pré-molares apresentando área de retenção abaixo do apoio; coroas clínicas altas e não inclinadas. Uso limitado. 5) Grampo circunferencial reverso Descrição:Apoio oposto ao espaço desdentado+Placa proximal (placa lingual) + 1 conector menor + 1 braço de reciprocidade Indicações: molares inclinados, posterior ao espaço protético – geralmente molares. 6) Grampo circunferencial em anel Descrição:Dois apoios no mesmo grampo + Dois conectores menores Indicações:Molares e pré-molares inclinados posteriormente ao espaço protético; Classe II e III 7) Grampo circunferencial em anel modificado Descrição: Sem o conector menor distal + menos metal, mais conforto (vantagem)+ grandes chances de movimentação (desvantagem). Indicações:a - molares inclinados posteriormente ao espaço protético b - Rebordo anatômico retentivo por lingual c - Classe II ou II, com ou sem modificação 8) Grampo meio a meio (Half-Half) Descrição: Um apoio para o braço de retenção e um apoio para o braço de reciprocidade. Indicações: pré-molares e molares em posição normal intercalados por espaço protético 9) Grampo MDL (mésio-disto-lingual) 38 Passa pelo apoio do cíngulo Indicações:dentes anteriores; estética é fator preponderante (explorar área de retenção interproximal em dentes anteriores). 10) Grampo MDL modificado Retenção na superfície interproximal 11) Grampo contínuo de Kennedy (não verdadeiro) Descrição: Conjunção de vários braços de reciprocidade na região anterior inferior. Sem retenção (ponta de apoio). Indicações:Extremidade Classe IV. 12) Grampo por ação de pontas (IMPORTANTE) Mais utilizados nos casos de extremidade livre ou espaços amplos Prótese dentomucussuportada / dentossuportada. Ponta terminal em: i, 7, r ou u. A ponta deve estar em área retentiva. i – mais estético, não altera demasiadamente o contorno dental, diminuiu a retenção de alimentos. 39 ENCAIXE OU ATTACHMENT São retentores constituídos por um sistema macho-fêmea, tipo colchete,que necessita da associação PPR-PPF. Assim, parte do encaixe é colocada na PPR e outra na PPF, sendo que a retenção é obtida pela fricção ou pelo encaixe entre macho e fêmea. Este tipo de retentor dispensa o uso de grampos, o que confere maior estética às próteses que o utilizam, especialmente quando há dentes anteriores envolvidos. São denominados encaixes de precisão ou attachments quando pré-fabricados, condição em que existe a perfeita justaposição entre macho e fêmea ou encaixes fresados ou desemi- precisão quando produzidos artesanalmente nos laboratórios de prótese. A forma, o tamanho e a mecânica funcional dos encaixes pré-fabricados dependem do fornecedor (há vários tipos)e da aplicação para a qual foram idealizados. Podem ser rígidos, quando não permitem a liberdade de movimentos da PPR,estando indicados para as PPR dento-suportadas; ou semi-rígidos,quando permitem uma liberdade controlada de movimentos para a PPR,estando indicados para PPR dento-muco ou muco- dento-suportadas(quando o suporte da PPR é predominantemente mucoso). Uma desvantagem do uso dos encaixes reside no fato da necessidade do emprego de técnicas clínico-laboratoriais mais sofisticadas e de custo elevado, o que, por certo, limita em grande parte a sua indicação. Em razão dessas técnicas mais apuradas sua utilização não constitui um procedimento de execução cotidiana do clínico-geral, sendo necessários treinamento e conhecimentos específicos. 40 PERGUNTAS 1)Quais os princípiosbásicos dos grampos? Suporte, retenção, reciprocidade, estabilização, passividade e abraçamento 2)Qual o tipo de grampo mais indicado em extremidade livre? Justifique Grampo por ação de pontas. Porque este grampo é mais comprido e mais flexível, transmitindo menor torque ao dente suporte 3) Quais as característicasbásicas dos grampos circunferenciais e grampos por ação de pontas? No grampo circunferencial, a ponta do grampo se aproxima da área de retenção vindo da oclusal/incisal;O grampo por ação de pontas se aproxima da área de retenção vindo da cervical. 41 Sistemas de Conexão – Conectores Maiores Aula Professora Karina – 24/04/2015 Otavio Marino S. Neto 1) Definição São os conectores maiores e menores. São os elementos encarregados de unir os componentes da prótese entre si. 2) Funções secundárias dos conectores maiores Transmissão de cargas ao osso (maxila) – isso não ocorre na mandíbula devido à ausência de contato dos conectores maiores mandibulares com o rebordo. Estabilização – quanto maior o conector maior, maior a estabilidade desse conector. Suporte (maxila) Manutenção da saúde do periodonto e da fibromucosa. 3) Segundo a rigidez os conectores maiores são classificados em: Rigidez (utilizados) Elásticos (não utilizados) Articulados (não utilizados) 4) Características fundamentais Rigidez Relação a fibromucosa – na maxila uma relação de contato (suporte) e na mandíbula de alívio Distância dos tecidos gengivais (diferente para a maxila e para mandíbula) Manter o controno natural das estruturas adjacentes Bordas arredondadas Biocompatibilidade a) Rigidez Ausência de rigidez – deflexão e concentração de força (pressão) Relacionada com área de secção da barra, altura e largura. b) Relacionamento com a fibromucosa Diferente para a maxila e para a mandíbula No arco superior – relação de contato Evitar a rugosidade palatina Os alívios serão realizados para tórus e sutura palatina mediana elevada. 42 No arco inferior – relação de alívio Alívio entre o conector e a mucosa lingual (1 a 1,5 mm) – mucosa fina e resiliente (pode ferir se manter o contato). Mucosa móvel e bastante sensível. Evitar contato com o assoalho bucal c) Distancia dos tecidos gengivais Mínimo de 4 mm do tecido gengival MAXILA = 6mm MANDÍBULA = 4 mm d) Manter o contorno natural das estruturas adjacentes (para não incomodar o paciente) e) Bordas Levemente arredondadas – íntimo contato entre o metal e a mucosa palatina para evitar injúrias. Anterior – seguir o contorno das depressões das cristas e rugosidades, sempre que possível ter como limite anterior as rugosidades. f) Biocompatibilidade Ser confeccionada de ligas compatíveis com o meio bucal (Cr-Co). Em algumas situações as irritações de mucosa podem estar relacionadas a base de resina acrílica. 5) Seleção do conector maior 1. Biomecânica: necessidade de retenção indireta, dentes em menor quantidade e qualidade. Estabilização e ou vertical. (Maior a área desdentada mais extenso o conector). 2. Características anatômicas: tórus, interferência dental e/ou óssea. 3. Fonética e estética: região de rugosidade. 4. Dentes periodontalmente abalados. TIPOS DE CONECTORES MAIORES MAXILARES Considerar antes de indicar: Necessidade de suporte, presença de tórus palatino, necessidade de substituição de dentes anteriores, estabilização de dentes, estética, preferência do paciente e necessidade de retenção.43 1) Placa Palatina Situada a 6 mm da borda gengival. Secção plana, retangular ou oval com 2 mm de espessura. Começa na distal do dente suporte e vai até o último dente a ser reposto. Utilizado na maioria dos casos: área desdentada anterior, área desdentada bilateral, etc. Não utilizado nos casos de tórus palatino. Ação como retentor indireto devido a fatores físicos (tensão superficial, etc.). 2) Barra palatina anteroposterior 6 mm da gengiva 4 mm de largura Não cobre todo o palato. A barra posterior deve se localizar próxima do limite palato mole/duro. Não indicada nos casos de palato profundo. Indicações: Classe I e II: dentes suportes excelentes, tórus palatino sem muita extensão posterior, Classe III.1 – com longos espaços desdentados, e Classe IV. 3) Barra palatina anterior – u – em ferradura Espessura de 6 a 8 mm (evitar deflexão durante o ato mastigatório) Distante 6 mm da gengiva Indicada para tórus palatino volumoso. Indicada em casos restritos, pois pode alterar a fonética. 44 4) Barra anterior superior suspensa Caso a oclusão permita Placa associada a uma barra suspensa Espaço desdentado pequeno Força mastigatória não excessiva Caso houver reação a outro tipo (como por exemplo incomodo com outros conectores maiores que recobrem as rugosidades palatinas). Cuidados redobrado na higienização TIPOS DE CONECTORES MAIORES MANDIBULARES 1) Barra lingual 4 mm distante da margem gengival 4 mm de espessura Forma de secção: meia cana ou meia pera Largura de 4 a 5 mm (não sofrer deflexão) Afastado 3 a 4 mm da gengiva Afastada 1 a 1,5 mm do rebordo (alívio) - o modelo deve ter essa área aliviada com cera para evitar traumatismos na mucosa subjacente que é muito fina e susceptível a trauma. 9 mm de profundidade do sulco Indicações: todas as classes desde que haja profundidade de sulco suficiente. Na mandíbula o conector maior acaba na distal do último dente suporte (importante) A barra lingual é indicada em casos em que não há necessidade de retenção indireta e contraindicada em casos de distância pequena entre o assoalho da boca e a gengiva marginal livre, freio lingual alto e presença de tórus. 45 2) Placa lingual Tórus mandibular Freio lingual muito alto Estabilizador de dentes abalados Formação excessiva de tártaro Toca a superfície lingual dos dentes mais não toca a mucosa (não machucar a mucosa) Indicada em casos de distância pequena entre o assoalho bucal e a gengiva marginal livre, em casos de presença de freio lingual com inserção alta ou presença de tórus. 3) Placa dental Utilizada em casos de altura de rebordos baixos. Ele não recobre a gengiva marginal, somente o terço médio e cervical dos dentes suportes. 4) Barra vestibular Localiza-se acima do sulco gengivo-labial. Deve ser utilizada em casos de dentes inferiores lingualizados. 46 PERGUNTAS 1) Qual a distância mínima do conector maior a gengiva marginal na maxila e na mandíbula? Justifique Na maxila: 6 mm Na mandíbula 4 mm Deixamos essa distância mínima para ter menor possibilidade de ocorrer inflamação na gengiva marginal. 2) Em relação ao suporte, quais as características dos conectores maiores maxilares e mandibulares ? O conector maior maxilar por ter contato com a mucosa vai auxiliar no suporte, já o mandibular tem relação com mandíbula de alivio, por isso não toca a mucosa. 3) Quais os tipos de conectores maiores maxilares e mandibulares? MAXILARES: placa palatina, barra palatina anteroposterior, barra palatina anterior, barra anterior suspensa. MANDIBULARES: barra lingual, placa lingual, barra vestibular, barra sublingual e placa dental. 4) Quais as vantagens da barra palatina anteroposterior sobre a barra palatina anterior? A barra palatina anterior é mais larga e mais espessa e acaba incomodando o paciente (fonética, conforto). Já a barra anteroposterior tem a largura e a espessura menores, sem perder a resistência e rigidez. 5) Quais as indicações da placa lingual? Indicada em casos de distância pequena entre o assoalho bucal e a gengiva marginal livre, em casos de presença de freio lingual com inserção alta ou presença de tórus. 47 Confecção das Estruturas Metálicas de PPR Aula Professor Felippo – 15/05/2015 Juliana Ferreira Fogaça Uma das fases laboratoriais Fases do planejamento: 1. Exame clínico – Avaliação clínica e radiográfica: verificar o estado periodontal e posicionamento dos dentes no arco dental para correção ou até mesmo dentes que estão condenados indicados para a extração. 2. Modelos de diagnóstico (Moldagem inicial) – Para realização do delineamento e planejamento. É nessa fase que encaminhamos no protético. 3. Montagem em ASA 4. Execução dos preparos – de acordo com o que planejamos. 5. Moldagem para obtenção do modelo mestre 6. Prova e adaptação de estrutura metálica 7. Montagem dos dentes artificiais 8. Prova funcional e/ou montagem funcional 9. Instalação e ajuste 10. Recomendações ao paciente Passos sequenciais na confecção da PPR 1. Delineamento do modelo mestre (o técnico verificará se é necessário modificar a retenção obtida pelo delineamento do cirurgião-dentista, por isso do novo delineamento feito no laboratório). 2. Desenho da estrutura metálica no modelo mestre (Importante enviar o modelo já planejamento) 3. Alívio das áreas retentivas no modelo mestre 4. Duplicação do modelo mestre em material refratário – tem que duplicar o modelo mestre com um material que aguente ir ao forno. 5. Enceramento do modelo refratário 6. Inclusão do modelo refratário 7. Fundição da estrutura metálica 8. Desinclusão da estrutura metálica 9. Acabamento e polimento da estrutura metálica Normalmente leva-se duas semanas para recebermos a estrutura metálica. Após o planejamento que foi feito pelo cirurgião-dentista, deve ser enviado para o protético para depois o técnico não mudar o nosso planejamento. Na folha de planejamento fornecido na clínica, escrevemos quais serão os dentes suportes, tipos de preparos, tipos de grampos, formatos dos grampos por ação de pontas, conector maior. Então, todas essas referências devem ser enviadas para o protético. Além de ter nessa 48 folha de planejamento observações que o técnico não conseguirá ver, como exemplo: fechar diastema entre um e outro dente com metal, pois isso não tem como desenhar. Com isso, dificilmente o laboratório mudará o seu planejamento inicial. Então se mandarmos o nosso modelo de diagnóstico, devidamente delineado, com um plano de tratamento muito bem planejado, consequentemente ficará fácil executar a fase laboratorial. A fase laboratorial inicia conferindo aquilo que pedimos no planejamento (modelo de diagnóstico). No modelo mestre não fazemos nada (delineamento, planejamento) e tomar cuidado para não quebrar dente e alterar a sua configuração. A obtenção desse modelo tanto na moldagem como no próprio vazamento do gesso, devem ser realizados com materiais de excelência. Em uma peça articulada como uma fresadora ou um delineador, para seguir o eixo de inserção que escolhemos no início do delineamento clínico. Então, se por acaso tiver um área muito alta como exemplo na lingual, não é interessante termos um braço de reciprocidade muito alto, podendo induzir mobilidade. Lembrando que o técnico faz um alivio, logo a peça ficará alta atrapalhando na função. Importância do – arco antagonista: o arco antagonista deve ser enviado junto, para saber se deverá ou não fazer desgaste (embora, esses desgastes devem ser feitos antes de enviar ao laboratório). - Alívio em cera das áreas retentivas: é um alívio para que apenas a ponta do grampo fique em
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