Caso clinico Samuel

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Acadêmica: Patricia Silva Martins CPD 41100
Caso Complexo Saúde da Família
Trabalho extraclasse – Nota Máxima 2,0
Samuel Santos, 48 anos, funcionário público (ganha três salários mínimos), vem em consulta do dia, por queixa de inflamação no pé. Dr. Felipe, ao revisar o prontuário do paciente, percebe que há uma consulta anterior por essa mesma queixa, sendo esta a primeira consulta este ano.
Na consulta é identificado que faz mais de um ano que Seu Samuel não realiza exames de controle do Diabetes Melito tipo 2, do qual é portador desde os 40 anos, nunca tendo feito tratamento regular. Diz que os remédios estão fazendo mal. Menciona que no próximo mês faz um ano da morte do filho e que anda muito nervoso, descontando às vezes na mulher. Dr. Felipe resolve abordar melhor essa informação. – Seu Samuel, me fale um pouco de como está a sua relação com a Dona Darlene – solicita Dr. Felipe. – As coisas não andam bem, doutor — responde Seu Samuel. — A gente só discute... O guri pequeno chora muito e não deixa eu dormir à noite. No dia seguinte estou um bagaço, não consigo trabalhar direito. Tem umas coisas acontecendo, sabe... coisas de homem... Meu companheiro não está funcionando direito, sabe? – diz, olhando o tempo todo para o chão, parecendo envergonhado. Se mexe na cadeira. – Como assim, Seu Samuel? — questiona Felipe. – Eu... não estou conseguindo comparecer, doutor, como homem — comenta Seu Samuel encabulado. — O senhor sabe: às vezes, a gente tem vontade de namorar a esposa, mas o companheiro não está funcionando direito, não está levantando... Isso me deixa muito brabo, acho que a Darlene está me traindo porque eu não estou dando no couro... – É por isso que o senhor anda mais irritado com ela, como o senhor falou “anda descontando nela”? — pergunta Sr. Felipe.
– É, doutor, acho que é isso... Não sei o que anda acontecendo, pois, como não consigo, fico muito nervoso... — responde Seu Samuel. Felipe continua a conversa, tentando entender melhor o problema da disfunção erétil de Seu Samuel. Enquanto o examina, percebe mau hálito e pergunta: – Algo mais o incomoda? – Pra falar a verdade, tenho sentido meus dentes moles e a gengiva sangra às vezes — responde Seu Samuel. — Quando escovo meus dentes, vejo que sangra bastante, a gengiva está inchada, alguns dentes estão moles, na frente, em baixo e no fundo. Fica ruim de mastigar, tenho medo que caiam. Além da dor e inchaço, sinto mau gosto e mau cheiro. É muito ruim, doutor — lamenta-se.
O exame físico realizado pelo médico apresentou os seguintes resultados: Pressão arterial: 130 x 75 mmHg; Peso: 97 kg; Altura: 1,67 m; Cintura abdominal: 117 cm; Quadril: 98 cm; Exame dos pés: presença de unha encravada com sinais de infecção secundária em primeiro dedo do pé esquerdo; Exame do joelho: crepitação e dor na flexão; Pulsos pediosos presentes, simétricos e cheios. Pulso tibial posterior e poplíteos à esquerda diminuídos; Boca: mau estado de higiene e gengiva hiperemiada.	Comment by KARINA ROCHA TORRES: Obesidade grau 2IMC=34,78
A conduta nesta consulta foi a solicitação de exames de glicemia de jejum, creatinina, colesterol total, transaminase glutâmico oxalacética (TGO), transaminase glutâmico pirúvica (TGP) e hemograma completo. Dr. Felipe prescreveu azitromicina 500 mg por 7 dias. Aproveitou para orientar Seu Samuel sobre como diminuir a ansiedade e ressaltou a necessidade de retorno para tratarem melhor do problema da disfunção erétil. Pediu também uma avaliação odontológica urgente e pensou na necessidade de separar o caso para discutir em reunião de equipe. – Seu Samuel, o senhor poderia vir aos encontros do grupo de pé diabético que a enfermeira Rita vai começar a fazer na semana que vem? — solicita Dr. Felipe.
Para surpresa de todos, Seu Samuel vem para o grupo da enfermeira Rita. Ao examiná-lo, ela percebe que não há alterações de sensibilidade, mas há várias calosidades e hiperemia em extremidades ósseas, além de pulsos distais presentes com boa perfusão periférica. Julio aproveita a situação para examiná-lo, mesmo não sendo o dia agendado para a consulta. Foi diagnosticada, além da forte halitose, presença de gengivite, com alto índice de placa bacteriana e sangramento gengival, cálculo com bolsa periodontal avançada em alguns elementos, periodontite severa e alto grau de mobilidade dos molares e incisivos inferiores, sendo detectadas indicação de exodontia dos elementos 36 e 47 e contenção nos dentes anteriores inferiores devido ao alto grau de mobilidade.
Após 15 dias, Seu Samuel aparece para a revisão do tratamento. Houve melhora do pé, com perda de saída de secreção amarelada, mas ainda está vermelho e pouco doloroso. Em relação ao Diabetes Melito tipo 2, os exames apontaram que a glicemia de jejum estava 290 mg/dL; os demais exames estavam dentro da normalidade. Dr. Felipe marca um horário para realização de cantoplastia. Em virtude da alteração do exame e da informação de Seu Samuel de que estava tomando a metformina de forma irregular e não estava seguindo as orientações alimentares adequadamente, o médico resolveu manter a mesma prescrição medicamentosa e reforçar as orientações alimentares. Além disto, foi iniciada uma abordagem específica para a obesidade. Com relação à disfunção erétil, Dr. Felipe conversou com Seu Samuel e procurou tranquilizá-lo. Os vizinhos comentam que a relação do casal melhorou bastante.	Comment by KARINA ROCHA TORRES: Glicemia em jejum normal= inferior a 99 mg/dLGlicemia em jejum alterada=entre 100 mg/dL e 125mg/dLDiabetes= igual ou superior a 126 mg/dLGlicemia de jejum baixa ou hipoglicemia = igual ou inferior a 70 mg/dL
1) Levante os todos os problemas expostos no caso.
• Neuropatia diabética 
· Diabetes Mellitus/ uso irregular da medicação hipoglicemiante/ Glicemia de jejum 290mg/dl.
· Obesidade (IMC = 34)/ circunferência abdominal aumentada de 117 que já indica alerta para problemas cardíacos. 
· Níveis pressóricos acima do desejado
· Disfunção erétil
· Mau estado de higiene bucal/doença periodontal/ halitose
• Diminuição da autoestima
· Nervosismo/irritabilidade 
• Luto tardio 
• Violência doméstica
• Unha encravada com presença de secreção purulenta
2) Priorize os problemas por ordem de impacto na saúde e qualidade de vida de Samuel
Diabetes Mellitus (DM
Obesidade
Disfunção erétil
Doenças periodontais
Luto tardio
· Diabetes Mellitus: Paciente faz uso incorreto da medicação, deve-se orientar o uso correto da medicação hipoglicemiante, explicar sobre a doença pois o valor está muito alto da glicemia de jejum, o que pode prejudicar e agravar sua saúde num todo, como por exemplo a infecção no pé que deverá ser tratada com o uso de antibiótico e encaminhamento posterior para acompanhamento de pé diabético com a enfermeira da unidade. Incluir a família no tratamento, a esposa poderá ajudar a dar continuidade no tratamento em casa bem como na alimentação do Sr. Samuel, pois o mesmo está obeso que pode interferir na DM, explicar ao paciente que a atividade física pode ajudar não só na sua forma física, de perder peso, diminuição da circunferência abdominal, que inclusive ajuda na redução do nível de estresse e melhora da disfunção sexual e que também pode contribuir para o controle da diabetes. 
· Mal estado bucal: A halitose, gengivite, periodontite podem interferir também na alimentação, ficando difícil de se alimentar pois pode ocasionar problemas na mastigação dos alimentos, causando também dificuldades nas suas relações devido a halitose, interferindo na sua vida social e principalmente conjugal. Com isso causando stress e nervosismos no paciente, dificultando seu relacionamento com a esposa, e com o nervosismo, má alimentação e outros fatores podem interferir causando na disfunção erétil. Solicitar a avaliação do dentista da unidade, para início o quanto antes do tratamento odontológico. 
· Agendar retorno para acompanhamento da glicemia. Marcar a pequena cirurgia para cantoplastia quando o nível glicêmico baixar e ficar dentro do normal, para não comprometer a cicatrização.
· A perda de um filhode forma violenta causa não somente a falta de um ente querido, mas a ausência da ilusão da imortalidade e da própria onipotência. A maneira como se vive como se ve a vida acaba sendo alterada, abalando os papeis e deveres exercidos, a segurança e a fé perdem o significado girando em torno de um questionamento e remodelação de crenças, valores e princípios de vida tudo isso contribuindo para stress, nervosismo do paciente.
3) Elabore um plano terapêutico singular, utilizando apenas a participação da equipe de saúde da família, pois a unidade não possui vínculo com equipe de NASF-AB.
OBS: lembrem-se que as ações estratégicas do plano devem ser factíveis de serem desenvolvidas, sem ser resolutivas e que possam ser realizadas pela equipe de saúde da família ou pelo próprio paciente. Não se esqueça de todos os membros da equipe de saúde da família que podem contribuir nesse caso.
 Várias ações podem ser desenvolvidas pela a equipe da saúde da família de forma a envolver o seu Samuel no plano de cuidados para sua saúde.
Para iniciarmos nosso PTS a equipe da ESF deve se reunir e elaborar todos os aspectos e informações conhecidas sobre o paciente, sua vida, e sua família, que devem ser trazidos além da sua queixa principal as outras necessidades e o que já foi realizado pela equipe ou por outros serviços. Em seguida discutir com a equipe os determinantes para o agravo em saúde, definir quais profissionais e áreas de serviços de saúde podem atuar no caso. Por fim novas acoes são planejadas devendo ser agendada uma nova reunião para discussão do caso e sua evolução.
Importante agendar uma visita domiciliar com a presença da de toda a equipe para assim traçar as metas de cuidado e intervenções a serem feitas para que ocorra uma mudança nos hábitos de vida de seu SAMUEL. Envolver a esposa e os filhos no tratamento, onde a enfermeira da equipe poderá ouvi lós individualmente e esclarecer sobre a atual situação de saúde do seu Samuel, da importância de todos da casa colaborarem. 
A principal mudança deve ocorrer nos hábitos alimentares, com uma dieta adequada para o controle e manutenção da glicemia. O agente de saúde pode incentivar uma caminhada pelo bairro de pelo menos 3 vezes por semana e atividades ao ar livre se houver um ponto de apoio como por exemplo os aparelhos de ginástica instalados para o acesso da comunidade. A participação do técnico da equipe que poderá medir a glicemia capilar em dias e horários intercalados e ensina lo a medir em casa e fazer um mapa das medições. Promover na unidade básica reuniões com a participação do médico, enfermeiro e o técnico com palestras e atividades educativas sobre assuntos voltados para a melhora do nível de estresse, do sono, da valorização dos laços familiares. Agendar avaliação com a enfermeira da equipe para cuidados com o pé e unhas, tendo em vista que seu Samuel é diabético, e precisa ter um cuidado especial com os pés, como uso de calçados adequados e realização dos testes de sensibilidade dos mesmos.
Precisamos investigar os possíveis erros da dieta, e também se o paciente mantém ou não atividade física regular, procurar por sinais ou sintomas decorrentes de complicações crônicas do diabetes. Para pesquisar neuropatias periféricas, devemos checar sintomas de parestesia, hipoestesia ou hiperestesia. Essas informações são úteis para identificarmos pacientes com alto de rico de apresentar lesões nos pés, que, se não forem adequadamente tratadas, podem evoluir para amputação.
Devemos orientar ao paciente sobre sua dieta que deve ser simples, com 50 a 60% do total calórico composto de carboidratos, proteínas ao redor de 15 a 20% e o restante em gorduras monoinsaturadas, insaturadas, poli-insaturadas e, obviamente, com o mínimo possível de gorduras saturadas. A presença de verduras e legumes é também importante não apenas por ser fonte de fibras, mas também de vitaminas e sais minerais. Devemos orientar os pacientes a não ingerir sacarose, e não há a necessidade de orientá-los a apenas comer alimentos integrais, já que o alto custo destes impossibilita a compra. Quanto ao exercício físico, o mínimo é de 150 minutos por semana. Como os portadores de DM2 podem ter doença cardiovascular presente, muito cuidado ao prescrever exercícios sem ter pesquisado a existência da doença arterial. Em relação a medicação metformina. O medicamento é neutro em relação ao peso e não provoca hipoglicemia quando em monoterapia, sua principal contraindicação relaciona-se à presença de déficit de função renal, portanto devemos evitar seu uso em pacientes que apresentem função renal estimada abaixo de 60 mL/minuto. Um bom caminho para melhorarmos o controle glicêmico de nosso paciente será, portanto, instituir uma dieta correta, acertar a dose de metformina e tratar as infeções dentárias e o problema do pé. O tratamento dos problemas emocionais é muito importante no caso de nosso paciente, como já mostrado na conduta adotada pelo médico Felipe. Deveremos também colocar metas para o próximo encontro, como diminuição do IMC, pressão arterial deverá ser inferior a 130 x 80 mmHg. E deverá fazer fundoscopia ocular para verificação de como está sua visão.
Para tratamento da obesidade, a orientação de uma dieta saudável e atividade física é essencial e deve ser o primeiro passo. O fato paciente estar ansioso e irritado pode favorecer uma alimentação mais rica em carboidratos e com hábito beliscador. A alimentação deve ser estimulada a ter horários de refeição de rotina (sem beliscar) e ser balanceada seguindo a proporção de nutrientes (tratamento da obesidade).
A atividade física deve ser orientada de acordo com a capacidade física do indivíduo, pelo menos 150 minutos por semana para evitar doenças cardiovasculares e melhorar a sensibilidade à insulina. Para perda de peso, o ideal seria atividade física programada de pelo menos 30 minutos diariamente, além do efeito de bem-estar por aumento de endorfina no sistema nervoso central, o que traria mais um benefício em controlar a ansiedade e a irritação de Seu Samuel. Mas, para ter sucesso no tratamento não farmacológico, será importante identificar qual a motivação do paciente para gerar numa mudança de estilo de vida e também discutir com ele metas que sejam reais e alcançáveis. Após a estimulação à Mudança no Estilo de Vida, podemos pensar no tratamento medicamentoso da obesidade. Seu Samuel tem indicação de usar medicação, uma vez que tem IMC acima de 30. Para escolha da medicação, precisamos avaliar os hábitos. Considerando que o paciente apresenta quadro de luto prolongado, ansiedade e irritação (que pode ser sintoma de depressão), um agente com ação ansiolítica seria bem indicado. 
A equipe da odontologia poderá realizar encontros com palestras de higiene e prevenção de doenças bucais. Uso adequado de escovas dentais de cerdas macias, uso de fio dental e acompanhamento semestral para limpeza dos dentes, após o término do tratamento odontológico, tendo em vista que seu Samuel apresentava vários problemas dentários.
É muito importante que o paciente seja esclarecido sobre a gravidade de seu problema bucal, as áreas mais ou menos comprometidas, dentes com prognóstico duvidoso ou perdidos, sequência e tempo de tratamento para que concorde e se comprometa com todos os procedimentos necessários, inclusive a dedicação com sua higiene bucal. Após o final do tratamento, é fundamental que o paciente participe do programa de manutenção e visite o dentista para manter sua saúde bucal. É imprescindível que Seu Samuel tenha consciência de que seus cuidados de higiene diários não são suficientes, ao longo do tempo, para manter seus dentes limpos. São necessários, portanto intervenção do profissional. 
O ACS coletou informações de brigas e discussões do casal. No projeto terapêutico singular, são importantes a coleta de dados e a consulta individual com a esposa de Seu Samuel, a fim de descobrir como ambos elaboraram ou não o luto e de analisar o sofrimento do filho menor que chora, assim como todo o sofrimento no período, as mágoas e os ressentimentospelo luto prolongado e os vazios existenciais pela perda. A forma de oferecer auxílio deve ser discutida em equipe, como: visita domiciliar, consulta individual ou familiar. Em geral, deve-se ter um profissional com maior vínculo com cada indivíduo. O papel da equipe é ser um suporte para que os indivíduos dessa nova família deem novo significado à vida e que esse fato possa evoluir da maneira menos traumática possível. O médico da equipe poderá prescrever uma medicação fitoterápica para melhora do sono.
A enfermeira poderá orienta lo durante a consulta de enfermagem quanto ao uso de chás caseiros sem adição de açúcar, que também ajudará a acalmar. Sugerir que ele e a esposa tirem um tempo para os dois, onde possam talvez sair para jantarem ou prepararem em casa uma refeição a dois e assistirem um filme juntos. 
A enfermeira poderá também tranquilizar seu Samuel quanto a disfunção erétil dele que irá melhorar se ele seguir as recomendações da dieta alimentar e o uso correto da medicação e controle de seu nível de estresse. A anamnese é muito importante para caracterizar a disfunção erétil, temos a morte de seu filho como fator principal. Pela anamnese, ele relaciona esse acontecimento ao falar sobre sua queixa. Isso foi desencadeado uma série de alterações que passam pela depressão, pelo sentimento de culpa e que acabam se refletindo e se exteriorizando na forma de vários problemas conjugais como brigas, discussões e perda mútua de interesse sexual, até manifestações pessoais de falta de autoestima e cuidado com a própria saúde, como obesidade, mau controle do diabetes e má higiene bucal. 
Além disso, o paciente fala sobre o fato de ter um filho pequeno em casa, que, segundo ele, chora todas as noites, levando-os a passar muitas horas acordados e certamente acarretando falta de privacidade, cansaço e podendo piorar ainda mais a crise conjugal. Deve-se orientar o paciente que o diabetes afeta a ereção tanto através da vasculopatia quanto da neuropatia. 
Explicar que o controle inadequado da glicemia aumenta os riscos de Disfunção Eretil. Além disso, o aparecimento precoce de disfunção erétil já deve ser encarado como um marcador de doença cardiovascular. O paciente apresenta-se com obesidade grau I (IMC: 34), o que já seria um fator de risco, já que pacientes obesos têm maior risco de disfunção erétil. O tratamento da disfunção erétil começa com a identificação de comorbidades. A otimização da qualidade do atendimento oferecido aos pacientes se faz por meio da participação de uma equipe multidisciplinar. Devem-se oferecer orientações dietéticas associadas a controle mais rigoroso do diabetes e a mudança de hábitos, bem como a atividade física e a qualidade da dieta são fundamentais para uma condição de vida saudável. Para a disfunção erétil, o tratamento de se baseia na orientação e no auxílio dos fatores que podem contribuir para o caso, e isso inclui desde a mudança de hábitos de vida até a escolha de horários e locais com maior privacidade para que o casal possa ter um clima agradável para o sexo.
Se tratando de sexualidade, devemos focar no emocional. É de extrema importância estabelecer se o órgão sexual funciona mal e compromete a relação, ou se funciona mal porque a relação já está comprometida. Na maioria dos casos de disfunção erétil, a emoção está envolvida na causa. Há necessidade de um acolhimento psicoterápico para o paciente, incluído também a depressão e o possível luto tardio possam ser também abordados.
Não podendo esquecer também de levarmos a discursão e abordar o fato do paciente vive em um desajuste conjugal, é importante nos atentarmos que o princípio de uma situação de violência doméstica pode estar se iniciando. Podemos observar que existe uma agressão mútua intraconjugal, com repercussão sexual, em que as doenças de Samuel, associada à história da perda de um dos filhos, podem estar contribuindo para os acontecimentos à disfunção sexual. A doença diabetes descompensada, além do processo metabólico que interfere no bem-estar do paciente, apresenta problemas vasculares nas artérias envolvidas na vascularização genital, levando à impotência. A relação interpessoal desgastada pelas situações impostas pela vida, como dificuldades econômicas, luto pela perda de um filho, má higiene etc., traz outros fatores envolvidos nos problemas conjugais que merecem ter sua abordagem psicoterapêutica. O profissional de saúde possa estar atento a essas fases para se antecipar na orientação do casal ou da vítima, tendo por base o Estatuto da Criança e do Adolescente e a Lei Maria da Penha. Todos os profissionais de saúde devem conhecer, já que existem algumas obrigações legais relativas a cada uma dessas situações.
A enfermeira pode oferecer ao paciente algumas informações relacionadas aos cuidados com o pé diabético por escrito como:
• trocar as meias diariamente
• Alternar o uso de calçado diariamente, deixando o calçado usado sempre exposto ao sol ou local ventilado para diminuir a população de fungos; 
• Calçado sempre confortável e nunca justo no pé; 
• Evitar uso de chinelo ou calçado aberto no trabalho ou em caminhadas, pelo risco de lesão por trauma ou ressecamento na pele; 
• Limpeza diária dos pés, com cuidado de secar muito bem entre os dedos, além de todo o pé;
 • Inspeção cuidadosa dos pés diariamente. Se o paciente apresentar alguma deficiência visual, outra pessoa deve realizar a higiene dos pés e avaliar diariamente a ocorrência de alguma lesão de pele ou em unhas; 
• O corte das unhas, ou mesmo apará-las com lixas, deve ser realizado com muito cuidado, sem aparar os cantos e não cortar as cutículas, devendo somente serem afastadas de modo pouco traumático. Por segurança, o próprio paciente tem acesso dificultado a esse cuidado com as unhas, sendo mais bem realizado por outra pessoa ou um podólogo que seja habilitado em pé diabético; 
• Não cortar as calosidades;
 • Quando houver aparecimento de calosidades, o paciente deve ser avaliado novamente porque isso é resultado de mudança na arquitetura do pé e pode acarretar em mal perfurante ou ferimento de tecido profundo; 
• Nunca realizar aquecimento dos pés com bolsas de água, fornos, lâmpadas ou aquecedores de ambientes porque pode resultar em lesões graves com risco de perda de membro.