Abordagem em Cuidados Paliativos

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ABORDAGEM DA PESSOA EM CUIDADOS PALIATIVOS
ANA CRISTINA DE AZEVEDO ISSA
GABRIELA PERSIO GONÇALVES (COLABORADORA)
LEONARDO AARESTRUP DE AQUINO E SOUSA (COLABORADOR)
JANAÍNE ALINE CAMARGO DE OLIVEIRA (COLABORADORA)
LUCAS LEONARDO KNUPP DOS SANTOS (COLABORADOR)
A morte e a vida não são contrárias. São irmãs. A “reverência pela vida” exige que sejamos sábios para permitir que a morte chegue quando a
vida deseja ir. (Rubem Alves).
■ INTRODUÇÃO
A palavra “paliar”, na sua origem, significa aliviar, proteger. O cuidado paliativo é uma abordagem que visa trazer qualidade de vida em situações de adoecimento que não tenham
perspectiva curativa, tanto aos pacientes quanto aos seus familiares, através da prevenção e alívio do sofrimento.
Em medicina de família e comunidade, é muito frequente o médico se deparar com situações de terminalidade e torna-se essencial estar familiarizado com medidas básicas de conforto para
assegurar um cuidado de qualidade no fim da vida dos pacientes.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o cuidado paliativo consiste em uma abordagem de prevenção, identificação precoce e alívio da dor e do sofrimento físico,
emocional, social e espiritual, tanto dos pacientes quanto de seus familiares.
O principal objetivo dos cuidados paliativos é a garantia da melhor qualidade de vida frente aos problemas relacionados a condições clínicas ameaçadoras à vida.
Segundo a OMS, os princípios básicos dos cuidados paliativos são os seguintes:
 
reafirmam a vida e consideram a morte como um processo natural;
não postergam nem aceleram a morte;
aliviam os sintomas desagradáveis;
integram aspectos psicológicos e espirituais do cuidado;
ajudam o paciente a ter uma vida mais ativa possível até a morte;
melhoram a qualidade de vida e influenciam positivamente no curso da doença.
Podem ser aplicáveis precocemente no curso da doença, em conjunto com outras terapias que objetivam prolongar a vida, como quimioterapia ou radioterapia.
A avaliação do paciente deverá ser ampla e integral, e deverá considerar
 
suas preferências e dificuldades;
a cronologia da evolução de sua doença;
os tratamentos já realizados e as respostas aos mesmos;
suas necessidades atuais;
a percepção dos sintomas existentes;
os achados ao exame físico;
os medicamentos utilizados;
as prioridades clínicas;
a evolução e prognóstico e as suas expectativas com relação ao tratamento proposto.
Diante de uma doença que ameaça a vida, o sofrimento pode manifestar-se de diversas formas: além de sintomas físicos, questões familiares, psicológicas, espirituais e até mesmo sociais
precisarão ser abordadas. É aí que o médico de família e comunidade (MFC) atua. O paciente precisa receber cuidados em todas essas áreas.
Nesse contexto, o uso do termo “fora de possibilidade terapêutica” não é adequado, uma vez que sempre haverá uma terapêutica para esse doente, mesmo que a intenção seja alívio e
conforto. Assim, mesmo na fase avançada de uma doença com poucas chances de cura, existem procedimentos, medicamentos e abordagens capazes de proporcionar alívio aos sintomas
físicos e psíquicos que são fatores de desconforto.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 
familiarizar-se com o conceito de cuidados paliativos;
identificar o paciente em fase final de vida ou com indicação de cuidados paliativos prolongados;
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identificar o paciente em fase final de vida ou com indicação de cuidados paliativos prolongados;
compreender o papel do MFC na abordagem do paciente em cuidados paliativos, bem como de seus familiares;
desenvolver um plano de cuidados individualizado, que priorize de modo realista as expectativas do paciente e de seus familiares;
manejar a dor e os demais sintomas que possam surgir, a fim de proporcionar alívio e conforto na fase final de vida do paciente.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE EM CUIDADOS PALIATIVOS
Os cuidados paliativos tiveram sua origem na atenção aos pacientes com câncer. A partir da experiência com pacientes oncológicos, a médica, enfermeira e assistente social britânica Cicely
Saunders foi quem primeiro iniciou de modo sistemático o cuidado focado no alívio do sofrimento no final da vida, estabelecendo o conceito de “dor total” e os fundamentos do paliativismo
nos anos 60.
O médico está habituado a identificar o paciente com câncer terminal como o foco dos cuidados paliativos. Porém, muitas vezes, esquece-se de que várias outras doenças crônicas também
podem levar o paciente a essa condição, e não é raro serem encontrados pacientes iatrogenizados, com medidas e exames desnecessários por não ter sido corretamente identificada a
indicação de cuidados paliativos. Essa identificação precoce também possibilita a organização do paciente e da família na tomada de decisões futuras em relação ao cuidado, principalmente
de pacientes portadores de doenças crônicas que requerem cuidado paliativo prolongado.
Toda pessoa portadora de doença crônica, evolutiva e progressiva, com prognóstico de vida supostamente encurtado de poucos meses até um ano, pode ser considerada paciente em
cuidados paliativos. Dentro desse conceito, podem ser incluídos os pacientes
 
em fase final de vida (com expectativa de vida menor de seis meses);
em processo de morte (com sinais de rápida progressão da doença, prognóstico estimado a semanas de vida);
em cuidados paliativos prolongados (portadores de doenças com progressão lenta, como a doença de Alzheimer, algumas síndromes neurológicas e determinados tipos de tumores – já
com alta dependência funcional, mas com possibilidade de um prognóstico superior a um ano de vida).
O Quadro 1 apresenta conceitos básicos relacionados a situações que podem envolver pacientes em cuidados paliativos.
Quadro 1
CONCEITOS BÁSICOS RELACIONADOS À TERMINALIDADE
Eutanásia ato de provocar a morte de uma pessoa que está sofrendo em razão de uma doença grave
Eutanásia
assistida
ato de provocar a morte sem sofrimento, por exemplo, aplicar altas doses de sedativos em paciente terminal
Eutanásia
passiva
não realização de uma ação terapêutica que estaria indicada em determinada circunstância.
Distanásia prolongamento da vida de pessoa com doença incurável a qualquer custo, utilizando todo o aparato técnico-científico disponível, sem que haja benefício para o paciente
Ortotanásia ato de retirar, sem dor ou sofrimento, equipamentos ou medicações que tenham como objetivo prolongar a vida de um doente. Trata-se de esperar a morte no tempo certo,
priorizando a qualidade de vida que resta.
Fonte: Adaptado de Pimenta e colaboradores (2008).
INDICAÇÕES DE CUIDADOS PALIATIVOS
Os quadros a seguir resumem as principais indicações de cuidados paliativos.
O Quadro 2 apresenta critérios de terminalidade de doenças de base que devem ser considerados para a indicação de cuidados paliativos.
Quadro 2
CRITÉRIOS DE TERMINALIDADE DE DOENÇAS DE BASE INDICATIVOS DE CUIDADOS PALIATIVOS
Doença de base Critérios
Câncer Qualquer paciente com câncer metastático ou inoperável
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Câncer Qualquer paciente com câncer metastático ou inoperável
Doenças cardíacas Sintomas de insuficiência cardíaca em repouso
Fração de ejeção (FE) <20%
Uma nova arritmia
Ataque cardíaco, síncope cardiogênica ou acidente vascular cerebral (AVC)
Idas frequentes ao pronto-socorro devido aos sintomas
Doenças pulmonares Dispneia durante o repouso
Sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca direita
Saturação de oxigênio (O ) < 88%
Pressão parcial de gás carbônico (PCO ) > 50
Perda de peso não intencional
Demência Incapacidade para andar
Incontinência
Menos de seis palavras inteligíveis
Albumina < 2,5 ou menor ingestão por via oral (VO)
Idas frequentes ao pronto-socorro.
Doenças hepáticas Tempo de protombina (TP) > 5 segundos
Albumina< 2,5
Ascite refratária
Peritonite bacteriana espontânea
Icterícia
Desnutrição ou perda de massa muscular
Doenças renais Não candidato à diálise
Depuração da creatinina < 15mL/minuto
Creatinina sérica > 6,0
Síndrome da fragilidade Idas frequentes ao pronto-socorro
Albumina < 2,5
Perda de peso não intencional
Úlceras de decúbito
Confinamento ao leito ou restrição ao domicílio
Fonte: Carvalho e Parsons (2012).
O Quadro 3 apresenta indicações para cuidados paliativos segundo as condições do paciente.
Quadro 3
INDICAÇÕES DE CUIDADOS PALIATIVOS SEGUNDO CONDIÇÕES DO PACIENTE
Paciente não é candidato à terapia curativa
Paciente tem uma doença grave e prefere não ser submetido a tratamento de prolongamento da vida
Nível inaceitável de dor por mais de 24 horas
Sintomas não controlados (náusea, dispneia, vômitos, etc.)
Sofrimento psicossocial e/ou espiritual não controlado
Visitas frequentes ao atendimento de emergência (mais de uma vez no mês pelo mesmo diagnóstico)
Mais de uma admissão hospitalar pelo mesmo diagnóstico nos últimos 30 dias
Internação prolongada sem evidência de melhora
Internação prolongada em UTI
Prognóstico reservado documentado pela equipe médica
Fonte: Carvalho e Parsons (2012).
 
1. Analise as afirmativas a seguir sobre os princípios básicos preconizados pela OMS para cuidados paliativos:
I – Retardam a morte o máximo de tempo possível.
II – Integram aspectos psicológicos do paciente, mas não devem interferir em aspectos espirituais.
III – Aliviam os sintomas desagradáveis e melhoram a qualidade de vida do paciente, influenciando positivamente no curso da doença.
IV – Podem ser aplicáveis precocemente no curso da doença, em conjunto com outras terapias que objetivam prolongar a vida.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas I e II.
B) Apenas II e III.
C) Apenas I e IV.
D) Apenas III e IV.
Confira aqui a resposta
 
2. Sobre pacientes que podem ser considerados em cuidados paliativos, assinale a alternativa correta.
A) Pessoas portadoras de doença crônica, em fase final de vida, terão indicação de cuidados paliativos se a expectativa de vida for maior do que seis meses.
B) Não são indicados cuidados paliativos para pessoas em processo de morte, com sinais de rápida progressão da doença, com prognóstico estimado a semanas de vida.
C) Toda pessoa portadora de doença crônica, evolutiva e progressiva, com prognóstico de vida supostamente encurtado de poucos meses até um ano, pode ser considerada em
cuidado paliativo.
D) Para pacientes com determinados tipos de tumores já com alta dependência funcional não são indicados cuidados paliativos.
Confira aqui a resposta
 
3. Considerando as condições do paciente, analise para quais pacientes entre os listados a seguir estariam indicados cuidados paliativos.
A) Pacientes com internação prolongada em UTI, com sintomas controlados.
B) Pacientes com nível inaceitável de dor por mais de 24 horas.
C) Paciente que tem uma doença grave, sem perspectiva de cura, mas optou por submeter-se a tratamento de prolongamento da vida.
D) Pacientes com doença grave, candidatos a terapias curativas, com perspectiva de melhora.
Confira aqui a resposta
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ATIVIDADES
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4. Em casos de câncer, quais os critérios de terminalidade devem ser considerados para a indicação de cuidados paliativos?
Confira aqui a resposta
 
■ OBJETIVOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS
Os principais objetivos dos cuidados paliativos são
 
implementar medidas para promover o conforto e o bem-estar do paciente;
oferecer suporte psicológico para problemas relacionados ao entendimento do processo de morte;
realizar abordagem do paciente com base na compreensão sobre o estágio de vida do paciente e na coesão da equipe da atenção primária à saúde;
oferecer suporte espiritual;
facilitar a comunicação com o paciente, a família e envolvidos no cuidado;
conhecer diretivas antecipadas da vontade ou testamento vital do paciente.
MEDIDAS DE CONFORTO
As medidas de conforto implementadas na fase final de vida auxiliam diminuindo os sintomas e promovendo conforto e bem-estar ao paciente.
Descontinuação de medicações não essenciais e evitação de iatrogenias
Na fase final da vida, a não prescrição de medicações fúteis é essencial.
Não é raro se encontrar um paciente em cuidados paliativos em uso de medicamentos que, naquele momento, não são mais úteis.
Se a pessoa está em uma fase final da vida, a prioridade é a diminuição dos sintomas e a promoção de conforto e bem-estar. O controle rigoroso da doença crônica nesse estágio não faz
nenhum sentido. Níveis pressóricos em torno de 160/90mmHg, por exemplo, são perfeitamente aceitáveis para um paciente em cuidados paliativos. Da mesma forma, na fase final da vida,
mesmo no paciente com diagnóstico de diabetes, o controle da glicemia não deve ser rígido, e o mais importante é evitar desfechos graves (cetoacidoses e hipoglicemias).
Descontinuação de intervenções inapropriadas
Exames periódicos, acessos venosos e vias alternativas para dieta não cabem em um estágio final de vida e devem ser descontinuados.
Uma vez que o objetivo principal é a manutenção da qualidade de vida e a prevenção do sofrimento, não faz sentido medir glicemias capilares com frequência ou solicitar exames
regulares. O conceito de prevenção quaternária, no sentido de evitar danos ou intervenções desnecessárias, é essencial. Até mesmo para o paciente que não está em fase final de vida mas
já é classificado em cuidados paliativos prolongados, esses são procedimentos dispensáveis.
Orientar a família a não manter a monitorização dos dados vitais com frequência regular, uma vez que alterações de pouco significado clínico na fase final de vida, como níveis
pressóricos ligeiramente elevados, podem ser motivo de estresse e ansiedade para os envolvidos.
 
Nesse sentido, é fundamental a construção de vínculo e a orientação da família, de modo a empoderá-la sobre as decisões e lhe dar a segurança de que há momentos em que
oferecer menos recursos ou intervenções é o melhor a ser feito.
O Quadro 4 apresenta prioridades de conforto no cuidado ao paciente.
Quadro 4
PRIORIDADES DE CONFORTO NO CUIDADO AO PACIENTE
Orientar a família que o conforto sempre será a prioridade do cuidado.
Orientar o paciente sobre sinais de desconforto e sintomas que possam surgir e agir o mais precocemente possível.
Oferecer, sempre que possível, cuidado multidisciplinar, promovendo boa comunicação entre todos os membros da equipe, a fim de propiciar cuidados coordenados e alinhados.
Perguntar sobre necessidades religiosas e espirituais do paciente.
Descontinuar uso de medicações desnecessárias, que não visam ao conforto e que trazem benefícios somente a longo prazo.
Manter a família orientada sobre a evolução natural da doença e empoderar os familiares para que se tornem parceiros no cuidado domiciliar e para a qualidade de vida.
Encorajar a alimentação oral assistida para prazer do paciente, mas respeitosamente informar os pacientes que administração de fluidos por via endovenosa (EV) ou nutrição por sondas não têm
benefícios para conforto ou sobrevida dos pacientes na fase final de vida.
Orientar a família sobre a redução da necessidade de ingesta é essencial para reduzir a ansiedade na fase de caquexia.
Fonte: Blinderman e Billings (2015).
A monitorização de sinais vitais é raramente necessária na fase final de vida.
 
Cuidados com a pele e com a higiene oral, bem como mudança de decúbito frequente, apesar de em alguns casos gerarem conforto, em algumas situações geram incômodo ao
paciente, contribuindo para seu sofrimento.
A maioria dos pacientes em fase final de vida fica mais confortável em suas casas do que em hospitais, e os familiares geralmente experienciam maior tranquilidade ao verem o ente querido
falecer em casa do que no ambiente hospitalar.
Controle dos sintomas
As preferências e os valores da pessoa e de seus familiares devem sempre ser levados em conta como forma de guiar o cuidado paliativo. Dessamaneira, a compreensão total do que deve
ser abordado no cuidado paliativo dentro de cada caso específico demanda múltiplos encontros e tempo suficiente para construir a relação da equipe de saúde com o paciente e seus
familiares, já que a redução do sofrimento engloba a atenção às questões físicas e emocionais, autonomia, comunicação, fatores econômicos e transcendentais/espirituais.
O manejo dos sintomas que geram desconforto é indispensável em qualquer fase da doença, porém se torna o foco principal no fim da vida.
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O manejo dos sintomas que geram desconforto é indispensável em qualquer fase da doença, porém se torna o foco principal no fim da vida.
Vários sintomas podem acometer os pacientes em fase final de vida. Esses devem ser prontamente identificados e abordados, de forma congruente com os desejos do paciente, levando em
consideração possíveis fatores desencadeantes, grau de incômodo e comprometimento funcional, resposta a tratamentos prévios e o significado daquele sintoma para as pessoas e para
seus familiares. Dentre eles, os mais importantes são citados a seguir:
 
dor;
dispneia;
agitação psicomotora e confusão mental;
náuseas e vômitos;
acúmulo de secreções;
constipação intestinal;
fadiga e anorexia;
desidratação e desnutrição;
alterações da mucosa bucal;
depressão;
insônia;
úlceras de decúbito;
hipodermóclise.
Dor
O primeiro passo no manejo da dor é perguntar ao paciente e aos familiares sobre a presença de dor e acreditar em sua resposta. Por conta de questões pessoais ou culturais, como achar
que a dor é inevitável ou pensar que o aumento da dor é um sinal de agravamento da doença, a pessoa pode não abordar diretamente esse sofrimento. Já foi demonstrado que os
profissionais de saúde tendem a subestimar esse sintoma, por vezes classificando como leve uma dor que para a pessoa é insuportável.
Dessa forma, quem tem melhor capacidade para mensurar e titular o controle da dor é o próprio paciente, podendo-se fazer uso de diversas escalas: visuais analógicas, faces ou verbais.
Usando a escala visual analógica (Figura 1), pergunta-se ao paciente: “em uma escala de 0 a 10, sendo 0 ausência de dor e 10 a pior dor que você já imaginou, que nota você daria para a
dor que sente?
Figura 1 – Escala visual analógica (EVA) para quantificação da dor.
Deve-se, também, avaliar o modo como essa dor impacta na funcionalidade, ou seja, que aspectos do dia a dia da pessoa estão sendo limitados por esse sintoma.
Além da quantificação, deve-se avaliar a qualificação da dor, a fim de explorar possíveis mecanismos causadores que possam ser interrompidos ou aliviados e utilizar os
medicamentos mais adequados.
Dores mais localizadas (referidas pelo paciente, ou no caso de declínio cognitivo, avaliadas através do exame físico pela palpação das estruturas) usualmente ocorrem por dano tecidual
e/ou hipóxia de estruturas como a pele, articulações, ossos e músculos, como, por exemplo, nos casos de dor associada à imobilidade (artrite, ombro doloroso, úlcera de decúbito).
Outras dores podem ter características viscerais, sendo mais difusas, podendo ocorrer nos casos de distensão abdominal por constipação ou obstrução intestinal. Há, ainda, as dores
neuropáticas, associadas a um comprometimento somatossensorial, que pode ser central ou periférico, por compressão nervosa tumoral, pós-herpética, diabética ou pós-quimioterapia, por
exemplo.
A percepção da dor não é difícil de ser quantificada, mesmo em pacientes com dificuldades de comunicação e comprometimento em suas interações pessoais, devendo se apoiar no estado
basal já conhecido do paciente, no relato dos familiares e em um bom exame físico.
O Quadro 5 apresenta os passos necessários na abordagem da dor.
Quadro 5
PASSOS NECESSÁRIOS NA ABORDAGEM DA DOR
Perguntar sobre a dor
Acreditar na dor
Investigar possíveis causas para a dor
Tratar as causas da dor
Tratar a dor.
Fonte: Adaptado de Oliveira (2008).
É preciso compreender que, em cuidados paliativos, a dor é uma urgência, pois está associada a estresse metabólico e piora da qualidade de vida, além de limitar que a pessoa possa
realizar ações que amenizem seu sofrimento emocional, social ou espiritual. Assim, o controle da dor deve ser priorizado. Paciente e familiares devem estar bem informados e serem
encorajados a um papel ativo no controle desse sintoma.
O tratamento da dor contínua deve ser prescrito e oferecido de forma regular, ao invés de “se necessário”. É sempre preferível oferecer analgesia em horários fixos, havendo a possibilidade
de o paciente pular algumas doses, caso não necessite naquele momento, ou de solicitar uma medicação adicional.
A escala de analgesia da OMS é muito utilizada, sendo que se pode iniciar analgesia do degrau 1 e progredir de acordo com o sintoma do paciente, ou mesmo se iniciar do degrau 3,
dependendo da intensidade da dor.
Pacientes que apresentam dor leve (0 a 3 na escala) devem ser inicialmente tratados com analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não esteroides (AINES). Se há falha no controle da dor
com esse tratamento, opioides fracos podem ser adicionados (tramadol, codeína).
AINES devem ser usados com cautela se os pacientes tiverem acima de 65 anos de idade, forem tabagistas, com passado de úlcera péptica ou de sangramento gastrintestinal, se
houver comprometimento das funções cardíaca, renal ou hepática. Dessa forma, seu uso pode ser limitado em boa parte dos pacientes em cuidados paliativos.
A Figura 2 apresenta a escala de analgesia da OMS.
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Figura 2 – Escala de analgesia da OMS.
Os opioides são agentes de primeira linha para o controle de dor moderada à severa (4 a 10 na escala). Opioides fracos, como tramadol ou codeína, são interessantes no controle da dor de
moderada intensidade, sendo que o tramadol mostrou apresentar menor número de efeitos colaterais e eficácia equivalente à da codeína.
Os opioides fortes (morfina, fentanil, hidromorfona, metadona ou oxicodona) podem ser usados em substituição aos opioides fracos, no início do controle da dor, se esta for muito severa, ou
em caso de controle insuficiente da dor.
Salienta-se que os opioides de maior potência não devem ser usados junto com opioides fracos (como tramadol ou codeína) por antagonizarem os efeitos desses últimos e assim
causarem controle insatisfatório da dor.
Durante o uso de opiáceos no controle da dor deve-se ter atenção especial à constipação intestinal e, se necessário, acrescentar o uso regular de laxativos.
Algumas preparações de longa ação, como fentanil transdérmico, são interessantes para manter doses séricas regulares de opioides, principalmente na ausência de VO, porém apresentam
alto custo financeiro.
Quando se atinge um grau de controle de dor satisfatório, deve-se manter a dose regular e contínua do opioide, adicionando doses de resgate para períodos de piora episódica da
dor.
Doses de resgate geralmente são prescritas entre as doses quando necessárias e equivalem a 10% da dose diária total. O uso frequente de doses de resgate mostra que as doses regulares
(nos horários fixos) não estão satisfatórias e deverão ser ajustadas.
A Tabela 1 apresenta os princípios básicos de manejo da dor.
Tabela 1
PRINCÍPIOS BÁSICOS DE MANEJO DA DOR
Cenário Regime de dose recomendado
Dose de resgate 10-20% da dose diária equivalente de morfina (DDEM) por dose
Escalonamento de dose para dor moderada Aumento da dose habitual em 25-50%
Escalonamento de dose para dor severa Aumento da dose habitual em 50-100%
Rotação de opioide Diminua a dose equivalente habitual em 25-50%
Fonte: Prommer e Ficek (2012).
A Tabela 2 apresenta a conversão das doses orais a doses parenterais de opioides.
Tabela 2
CONVERSÃO DE OPIOIDES
Medicamento Dose oral equianalgésica Dose parenteral equianalgésica
Morfina 30mg 10mg
Oxicodona 20mg NA (Não se aplica)
Hidromorfona 7.5mg 1,5mg
Fonte:Prommer e Ficek (2012).
A Tabela 3 apresenta os princípios do manejo da dor, tomando-se como base um paciente em uso de dose contínua de morfina de 30mg, duas vezes ao dia (BID, do latim bis in die), VO.
Tabela 3
PRINCÍPIOS DO MANEJO DA DOR
Definição Dose recomendada
DDEM 60mg/dia
Dose de resgate 6-12mg (10-20% da DDEM) de morfina a cada 1-2 horas se necessário.
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Dose de resgate 6-12mg (10-20% da DDEM) de morfina a cada 1-2 horas se necessário.
Escalonamento de dose para dor moderada 75-90mg ao dia (aumento de 25-50% da DDEM)
Escalonamento de dose para dor severa 90-120mg/dia (aumento de 50-100% da DDEM)
Rotação de opioide Diminuição da dose equivalente habitual em 25-50%
Fonte: Prommer e Ficek (2012). 
A hipodermóclise (que será abordada mais à frente) é uma boa via alternativa de administração e não há diferença de ação em relação à via endovenosa. No caso da morfina, deve-se iniciar
com 2,5 a 5mg a cada 3 a 4 horas. Se o paciente já fazia uso prévio de opioide, pode necessitar de doses maiores. A dose deve ser ajustada conforme necessidade.
Se o paciente não tiver VO disponível, uma dose equivalente pode ser administrada por hipodermóclise ou via intravenosa, e caso os medicamentos não estejam disponíveis nessas vias de
administração, avaliar a substituição por outros agentes.
O manejo inicial de dor moderada à severa deverá consistir em bolos frequentes do opioide, realizando ajustes rápidos nas doses, até se atingir um grau de analgesia satisfatório. No caso
dos opioides fortes (degrau 3), não há restrição de doses ou limite de doses (como nos opioides fracos). A dose pode ser aumentada enquanto os efeitos adversos forem bem tolerados.
A seguir, é apresentado um exemplo de ajuste da dose de morfina.
 
Solução: 10mg/mL (1mL=32 gotas) – 10 a 20 mg a cada 4 horas, conforme necessidade.
 
Comprimido: 15 a 30mg a cada 4 horas, conforme necessidade.
 
Obs.: Para conversão da VO para via EV/SC, considera-se que a primeira corresponde a 1/3 da potência da segunda.
 
Resultado: 10mg de morfina VO = 3,5mg de morfina via EV/SC
No tratamento da dor decorrente de metástases ósseas, a associação da morfina com bifosfonados pode ser considerada.
Dispneia
No manejo da dispneia, é fundamental dispor de um ambiente tranquilo e ventilado. Muitas vezes, a simples presença de um ventilador ajuda a reduzir a sensação de abafamento do
paciente.
Devem ser identificadas as possíveis causas de dispneia que possam ser reversíveis com terapêutica específica, como derrame pleural, compressão brônquica tumoral, pneumonia,
insuficiência cardíaca, ascite e ansiedade.
A abordagem da dispneia deve ser feita de forma multidisciplinar, de forma a
 
minimizar os sintomas: exercícios e técnicas de relaxamento e respiração, suporte nutricional e oxigênio quando necessário;
diminuir a percepção dos sintomas: deixar um ventilador virado para o rosto do paciente, empregar estratégias de distração (música, terapia cognitivo-comportamental), indicar uso de
opioides;
reduzir o impacto dos sintomas: conservar a energia (planejar a rotina e as mobilizações) e manter o paciente em bom posicionamento no leito (de preferência sentado);
modificar a experiência com o sintoma: entender qual o significado daquele sintoma para o paciente e para seus familiares, levando em consideração que a dispneia pode ser encarada
como um sinal de terminalidade, podendo ser causa de angústia e idas desnecessárias a unidades de urgência. Por isso, é importante pactuar um plano de ação para o caso de
exacerbações. Se necessário, deve-se tratar ansiedade e distúrbios do humor.
Em pacientes em fase final de vida, o uso rotineiro de oxigenoterapia não traz benefícios, devendo ser restrito a pacientes dispneicos e com hipoxemia refratária. Preferencialmente, o uso
deve ser feito através de cateter nasal, uma vez que a máscara pode ser desconfortável e interferir na comunicação do paciente. Apesar da falta de evidências que suportem o uso rotineiro
do oxigênio em pacientes em fase terminal, seu uso pode ser um importante símbolo de cuidados médicos para o paciente e sua família, com efeito tranquilizador.
O uso de opioides sistêmicos traz alívio da dispneia e, quando necessário, deve ser oferecido de maneira regular. O uso dos opiodes em nebulização está sendo estudado, mas não
existem evidências do seu benefício, assim como não há evidência para o uso de nebulização com diuréticos.
Na abordagem da dispneia, outros medicamentos podem ser utilizados dentro do contexto da comorbidade de base, como
 
diuréticos de alça (por exemplo, furosemida) se houver congestão pulmonar por insuficiência cardíaca ou linfangite carcinomatosa;
corticoides se houver exarcerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
micronebulização com beta-agonistas em caso de broncoespasmo.
Agitação psicomotora e confusão mental
No contexto dos cuidados paliativos, dentro de um quadro de agitação psicomotora, deve ser feita uma avaliação detalhada e tratamento de possíveis causas, como dor, impactação fecal,
retenção urinária, desconforto e ansiedade, bem como a possibilidade de ser um quadro de delirium devido a distúrbio metabólico ou infecção.
Analisadas e tratadas as possíveis causas de delirium, pode ser tentado o tratamento do sintoma em si, através do uso de antipsicóticos, como, por exemplo, haloperidol, quetiapina
ou risperidona.
Náuseas e vômitos
Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns no contexto dos cuidados paliativos e geralmente têm etiologia multifatorial, podendo ser causados por reações ao tratamento oncológico
(quimioterapia e radioterapia), gastroparesia, constipação e/ou obstrução intestinal, distúrbios metabólicos.
Além disso, náuseas e vômitos podem ser efeitos colaterais indesejáveis de diversos medicamentos, como os opioides, AINES, antiagregantes plaquetários, antidepressivos e digitálicos.
Como muitas dessas causas podem ocorrer simultaneamente no paciente em fase final de vida, o tratamento empírico da náusea pode ser feito, em geral, com o uso de metoclopramida ou
haloperidol. Se o sintoma não for adequadamente controlado, pode ser feito o aumento da dosagem ou a associação com outro fármaco como ondansetrona, escopolamina e corticoide.
No caso de náuseas relacionadas ao uso de opiáceos (mais comum nas primeiras 72 horas de uso), o rodízio entre os medicamentos dessa classe pode ajudar.
Alimentos na temperatura ambiente ou gelados, bem como uma alimentação mais fracionada (em pequenas quantidades) também podem aliviar náuseas e vômitos.
Acúmulo de secreções
O acúmulo de secreções nas vias aéreas superiores e os roncos ocasionados nessa situação são sintomas que podem gerar muita angústia para os cuidadores e, em alguns casos, piorar a
dispneia e o sono dos pacientes. Quando esse sintoma ocorre tardiamente durante o processo de morte, a descontinuação de fluidos e de alimentação enteral não essencial e o
posicionamento em decúbito lateral podem ajudar na mobilização das secreções, apesar de ser uma conduta de difícil aceitação pelos familiares.
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posicionamento em decúbito lateral podem ajudar na mobilização das secreções, apesar de ser uma conduta de difícil aceitação pelos familiares.
Existem evidências limitadas de benefício do controle farmacológico com anticolinérgicos para secar as secreções, mas seu uso pode ser feito de acordo com o julgamento clínico da
situação, com atenção aos efeitos colaterais, pois a sensação de secura na boca pode ser muito desconfortável para o paciente. No Brasil, o fármaco mais usado com esse objetivo é o
brometo de escopolamina.
A Tabela 4 apresenta a terapia anticolinérgica para secar secreções no final da vida.
Tabela 4
TERAPIA ANTICOLINÉRGICA PARA SECAR SECREÇÕES NO FINAL DA VIDA
Agente Dose
Glicopirrulato 0,2mg SC, de 4 em 4 horas a 6 em 6 horas
ou
0,2mg SC, dose inicial e, depoisde 30minutos, infusão SC ou EV 0,6 a 1,2 mg/dia
ou
0,1mg SL, de 6 em 6 horas, se necessário (formulação SL ou oral líquida)
Hioscina (escopolamina) transdérmica Aplicar 1 patch a cada 72 horas
Butilbrometo de escopolamina 20mg, SC, de 4 em 4 horas a 6 em 6 horas
ou
20mg, dose inicial e, depois de 30 minutos, infusão SC ou EV, 20mg a 60mg/dia
Hidrobrometo de escopolamina 0,3mg, VO ou SL, de 4 em 4 horas a 6 em 6 horas
ou
0,4mg a 0,6mg, SC, de 4 em 4 horas a 8 em 8 horas
ou
0,4mg, SC, dose inicial e, depois de 30 minutos, infusão SC ou EV ,1,2mg a 2mg/dia
 
Obs.: Tem penetração no SNC, sedativo, podendo causar ou piorar quadro de delirium
Atropina 0,4mg a 0,6mg SC, de 4 em 4 horas a 6 em 6 horas
ou
1 a 2 gotas da solução oftálmica a 1% (0,5mg/gota), SL, de 2 em 2 horas a 4 em 4 horas
ou
0,4mg SC dose inicial e, depois de 30min, infusão SC, 1,2mg a 2mg/dia
 
Escolha secundária, devido ao risco de toxicidade no SNC e/ou cardiotoxicidade
 
Obs.: A administração de solução nasal de ipratrópio (2 jatos) também pode ser uma alternativa útil.
SC: subcutâneo; EV : endovenoso; SL : sublingual; SNC: sistema nervoso central
Fonte: Adaptado de Bruera e Dev (2016).
Constipação intestinal
O hábito intestinal deve sempre ser avaliado, pois a constipação intestinal pode ser fator de grande desconforto.
Os pacientes em cuidados paliativos apresentam vários fatores de risco que contribuem para uma redução do trânsito intestinal:
 
estágio de doença avançada;
idade;
redução da mobilidade;
dieta pobre em fibras;
causas metabólicas (hipercalcemia, hipotireoidismo);
obstruções mecânicas (efeito de massa por compressão tumoral);
depressão;
déficits cognitivos;
Além disso, várias medicações podem causar ou exacerbar a constipação intestinal, como opioides, bloqueadores do canal de cálcio, diuréticos, anticolinérgicos, suplementos de ferro,
antidepressivos e quimioterápicos.
Quando for identificada a constipação intestinal em pacientes em cuidados paliativos, faz-se necessário um cuidadoso exame físico, incluindo a realização do toque retal para avaliar
a presença de conteúdo fecal impactado (fecaloma) ou outras causas que dificultem a defecação (hemorroidas, fissuras anais, massas, hiperplasia prostática, etc).
Laxativos são indicados e não há evidência de maior benefício entre eles, devendo a escolha ser feita de acordo com as contraindicações e preferências pessoais do paciente e dos
cuidadores.
Em geral, evita-se o uso do óleo mineral em idosos e em pessoas com dificuldade de deglutição pelo risco de pneumonite química se a substância for broncoaspirada.
Podem ser usados laxativos osmóticos como lactulose e sorbitol ou mesmo estimulantes da peristalse como fitoterápicos com extrato de senna. As doses são tituladas de acordo com a
resposta e o número de evacuações diárias.
Fadiga e anorexia
As causas de fadiga e anorexia são multifatoriais. No caso de início súbito dos sintomas, pode estar ocorrendo foco infeccioso exarcebado ou descompensação cardíaca, devendo ser
diferenciados da fadiga crônica relacionada à doença de base ou ao seu tratamento. Dessa forma, uma cuidadosa avaliação deve ser feita, abordando também o impacto dessa fadiga nas
atividades diárias do paciente.
Alguns fatores que habitualmente causam fadiga e anorexia podem ser controlados, como anemia, dor, insônia, depressão, perda de peso, distúrbio hidreletrolítico e exacerbações de
condições cardiopulmonares, infecciosas, renais, hepáticas e metabólicas.
Paciente e cuidadores devem ser orientados a ter estratégias para poupar energia, como planejar as atividades com antecedência, colocar cadeiras no banheiro, utilizar dispositivos
de ajuda para a marcha quando necessário e ter uma boa higiene do sono.
Em pacientes em fase final de vida e que tenham muitos sintomas de fadiga, pode ser feito um teste por duas semanas com corticoterapia sistêmica (por exemplo, dexametasona,
8mg/dia).
A perda de apetite pode ser consequência da fadiga crônica ou mesmo de um estado de caquexia, mas sintomas relacionados à motilidade gástrica, como náusea, constipação e
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A perda de apetite pode ser consequência da fadiga crônica ou mesmo de um estado de caquexia, mas sintomas relacionados à motilidade gástrica, como náusea, constipação e
xerostomia, podem contribuir para a astenia e são potencialmente tratáveis.
No estágio próximo ao final de vida, a caquexia é parte da evolução natural da doença e não se deve aumentar o aporte proteico-calórico ou forçar a ingesta.
Na etapa de final de vida, é fundamental que a equipe de saúde esteja segura para orientar a família e auxiliar na redução da ansiedade decorrente do deterioramento clínico.
Desidratação e desnutrição
Nenhum medicamento disponível trata efetivamente caquexia e anorexia no final da vida, embora o tratamento com glicocorticoide possa transitoriamente aumentar apetite e energia.
Não existem evidências clínicas atuais que tenham mostrado que o uso de hidratação ou nutrição artificial melhore a qualidade de vida ou tragam sobrevida ao paciente.
Mesmo nos quadros de demência avançada, em que o paciente apresenta disfagia, pneumonia de aspiração e recusa alimentar, o uso de alimentação artificial (sondas) não é
recomendado, por não melhorar o prognóstico ou prevenir broncoaspirações, além de trazer incômodo ao paciente e demandar mais dos cuidadores. Deve-se considerar o desejo do
paciente e dos familiares e levar em conta suas questões e valores culturais, sociais e espirituais.
O uso da hidratação artificial também é desaconselhado nos estágios finais de vida, por não trazer benefícios claros. Nesse estágio, pequenas quantidades de líquidos, raspas de gelo, ou
mesmo higiene oral já são suficientes para saciar a sede.
Em relação à nutrição, é importante evitar restringir dietas e procurar fazer alimentos que agradem o paciente. Procurar oferecer a dieta nos períodos em que estiver mais confortável e evitar
líquidos concomitantes, pois podem causar saciedade precoce. Alimentos frios ou em temperatura ambiente são melhor tolerados. Recomenda-se ainda evitar alimentos com odor forte e
procurar ofertar mais alimentos com alto valor calórico e baixo teor de gordura.
Alterações da mucosa bucal
A atenção da equipe de saúde aos cuidados com a cavidade oral é de fundamental importância, principalmente naqueles pacientes que já apresentam comprometimento do
autocuidado. Deve-se orientar a escovação dos dentes e da língua, higiene de próteses e manutenção da umidade bucal.
A xerostomia, sensação de boca seca, pode ser causada por diversos fatores, como medicações, respiração bucal, idade avançada, história prévia de radioterapia no pescoço. Algumas
condições médicas também podem contribuir para esse sintoma, como a síndrome de Sjögren, o diabetes melito e a ansiedade. A xerostomia pode gerar muito desconforto e até problemas
para alimentação e fala.
Em geral, o primeiro passo no tratamento da xerostomia é a higiene oral. Devem-se evitar alimentos ácidos e jejum prolongado, oferecer líquidos e realizar a limpeza da língua com
água oxigenada e utilizar água comum para manter a boca úmida e limpa. A lavagem com água fria, chupar pedaços de gelo e goma de mascar sem açúcar para aumentar a
salivação podem trazer conforto. Para casos mais graves, a saliva artificial pode ser útil.
Distúrbios do sono e transtornos do humor
Uma série de sentimentos e preocupações sobre questões físicas, psicológicas e existenciais, incluindo a morte, permeia o paciente em fase final de vida. Assim, além de lidar com perdas
reais, o paciente se depara com a incerteza diante do tempo que lhe resta de vida. Esses fatores podem gerar transtornos de ansiedade e/ou depressão.
Ansiedade
Assegurar conforto ao paciente, com um bom controle da dor e dos sintomas que possam surgir, além de garantir uma boa comunicação, orientando sobre cuidados e desfechos, podem
reduzir a ansiedade.
No caso dos transtornos ansiosos, medidas nãofarmacológicas, como exercícios de relaxamento e suporte psicológico, podem ajudar. A farmacoterapia deve ser considerada
quando os sintomas interferem na qualidade de vida do paciente.
Embora não existam evidências suficientes, especialistas recomendam o tratamento da ansiedade em fase final de vida, sendo recomendado o uso de benzodiazepínicos nestes
casos. Deve-se iniciar o tratamento com a menor dose capaz de aliviar a ansiedade. O uso de doses fracionadas diminui a ocorrência de efeitos colaterais.
Depressão
Existe uma associação de doenças crônicas com maior risco de ocorrência de depressão. Alguns pacientes em fase final de vida conseguem elaborar suas questões e criar estratégias de
enfrentamento das diversas situações decorrentes da terminalidade. Já outros podem ter grande dificuldade em enfrentar essa fase da vida e não é incomum apresentarem depressão.
É importante diagnosticar e tratar precocemente a depressão, uma vez que esse transtorno aumenta a experiência de desconforto e a dor.
O diagnóstico de depressão é feito pelos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV ou V, do inglês Diagnostic and Statistical Manual, quarta ou quinta
edição).
Medidas não farmacológicas
No tratamento da depressão em fase final de vida, a equipe deve manter acompanhamento regular e que saiba respeitar a autonomia e os limites do paciente. A família deve ser estimulada
a manter o ambiente da casa agradável para o paciente.
Em casos de depressão, a psicoterapia é importante para que o paciente elabore situações mal resolvidas, medos e anseios.
Terapia farmacológica
A terapia farmacológica da depressão é feita com antidepressivos, podendo ou não ser associados a ansiolíticos.
A escolha do antidepressivo deve ser individualizada, considerando sintomas do paciente e aspectos particulares de cada classe. Por exemplo, a mirtazapina pode ajudar a melhorar o sono
e aumentar o apetite, sendo uma boa escolha para os quadros de depressão e insônia. Outros antidepressivos como nortriptilina e venlafaxina podem ter efeito adjuvante na modulação e
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e aumentar o apetite, sendo uma boa escolha para os quadros de depressão e insônia. Outros antidepressivos como nortriptilina e venlafaxina podem ter efeito adjuvante na modulação e
controle da dor.
Insônia
Alterações do sono são comuns em pacientes em fase final de vida.
Estratégias de ação envolvem medidas não farmacológicas, de higiene do sono, que consistem em deixar o ambiente calmo, tranquilo, agradável, ventilado e confortável à noite.
Devem ser investigados fatores de desconforto físico, que são causas corrigíveis frequentes de insônia.
Existe pouca informação disponível para recomendar a escolha de agentes hipnóticos para pacientes no fim da vida.
No caso de pacientes em fase final de vida, quando a ansiedade for a principal causa da insônia, benzodiazepínicos podem ser úteis.
Úlceras de decúbito
Úlceras ou escaras de decúbito (de pressão) são danos à pele e/ou aos tecidos subjacentes, frequentemente ocorrendo em áreas de protuberâncias ósseas, causadas por pressão
local prolongada ou por pressão com fricção e laceração da pele.
Úlceras ou escaras de decúbito (de pressão) são uma condição frequente em pacientes submetidos a cuidados paliativos devido à sua íntima associação com mobilidade reduzida
(notadamente com a restrição ao leito).
O risco é aumentado na presença de outros fatores, tais como desnutrição, desidratação, umidade com maceração da pele e envelhecimento. Além disso, diversas doenças e condições
crônicas progressivas que podem encurtar o prognóstico de vida estão associadas a uma maior incidência das úlceras de pressão, como o diabetes melito, sequelas neurológicas,
imunodeficiências, DPOC, demência, doenças tireoidianas, colagenases, doença arterial periférica, insuficiência renal dialítica e neoplasias.
Em casos de risco aumentado de desenvolver úlceras de pressão, uma avaliação do risco de desenvolvimento dessas feridas deve ser feita no primeiro contato com o paciente, ou dentro
das primeiras 8 horas de internação, no caso de pacientes hospitalizados. Essa avaliação deve incluir o exame global da pele e ser refeita se as condições clínicas do paciente mudarem
de modo significativo.
Apesar de existirem escalas sistemáticas estruturadas e validadas para avaliação do risco de úlceras de decúbito – Hunter’s Hill Tool, escala de Braden, escala de Norton, escala de
Waterlow, escala de Chaplin – o seu uso não reduz a incidência dessas feridas, com uma acurácia preditiva modesta. Por isso, o julgamento clínico pessoal, por si só, pode ser
adotado como medida de predição do surgimento das úlceras e como instrumento de apoio à tomada de decisões sobre as intervenções a serem feitas.
O manejo de úlceras de pressão na pessoa em cuidados paliativos pode seguir condutas frequentemente diferentes das ações preconizadas para feridas semelhantes em outros grupos de
pacientes.
A abordagem do paciente com úlceras de pressão não deve ser focada na ferida, mas na pessoa portadora da lesão (extensiva aos cuidadores e familiares), compreendendo as
dimensões física, psicológica, social e espiritual.
As intervenções de prevenção e tratamento devem ser implementadas de acordo com os desejos do indivíduo e levar em conta o seu estado de saúde geral. Por isso, ao decidir sobre o
melhor tratamento, a escolha deve ser racional e objetivar o máximo de conforto para a pessoa, diminuindo o impacto da ferida na qualidade de vida do indivíduo, sem a intenção explícita de
cicatrização.
Medidas de redistribuição da pressão são eficazes em diminuir o risco de surgimento dessas úlceras ou de piora das lesões já existentes. O reposicionamento do indivíduo deve ser feito
em intervalos periódicos, de acordo com seu conforto e tolerância, a menos que contraindicado, sempre mediante a sua vontade. Pode ser necessária a analgesia antes do procedimento, se
houver dor significativa durante a movimentação.
Algumas condições clínicas podem impedir o reposicionamento regular do indivíduo. Nesses casos, outras estratégias podem ser consideradas, como o uso de colchões casca de ovo ou
outras superfícies de apoio que proporcionem uma melhor redistribuição da pressão.
O controle da dor é fundamental para o paciente com úlceras de pressão, uma vez que as feridas podem ser muito dolorosas.
A higiene das feridas deve ser feita a cada troca de curativos, podendo-se usar solução salina a 0,9% ou água potável. Se houver infecção, pode ser considerado o uso de
antibióticos. Tecidos necróticos e não viáveis podem ser removidos através de debridação química ou com auxílio de pinça e bisturi.
Hipodermóclise
A abordagem terapêutica dos pacientes em cuidados paliativos deve centrar-se na promoção ativa do conforto e na redução do sofrimento associado ao processo de doença.
Com a evolução da doença para a fase terminal, novos problemas podem advir, sendo um deles a não aceitação de líquidos e de medicamentos por VO. Nesse contexto, em algumas
situações, surge a necessidade de recorrer a vias alternativas para administração de medicamentos, que não sejam vias que agravem o desconforto do paciente.
A hipodermóclise é a via alternativa ideal para pacientes impossibilitados de usar a VO e/ou com dificuldade de punção venosa para a reposição de fluidos e de medicamentos,
sendo interessante devido ao baixo risco de complicações e por ser um método fácil, indolor e eficaz.
A vascularização do tecido subcutâneo possibilita que medicamentos dados por hipodermóclise sejam bem absorvidos, alcançando concentrações séricas adequadas e com tempo de ação
prolongado. Pode-se utilizar um ou mais sítios simultaneamente e pode ser realizada pelo médico ou pelo enfermeiro da equipe.
A hipodermóclise é uma ferramenta extremamente útil e segura para o uso em assistência domiciliar, evitando internações que são inconvenientes para paciente e para familiares.
Pacientesem fase final de vida geralmente deixam de ingerir alimentos e líquidos, e o uso da hipodermóclise, nessas situações, gera tranquilidade à família e menos desconforto ao
paciente, uma vez que nutrição e hidratação por fluidos ou sondas mostraram não prolongar a vida ou bem-estar dos mesmos.
A hipodermóclise pode ser usada para manter a hidratação adequada em pacientes com desidratação leve à moderada, quando a VO está impossibilitada, ou para administração de
medicações tanto no controle de dor quanto de outros sintomas e em situações com dificuldades de acesso venoso.
O procedimento de hipodermóclise é simples, seguro, e o seu custo é sensivelmente inferior ao do acesso IV. Há uma unanimidade entre os profissionais que fazem uso da técnica no
que se refere à segurança, à eficácia, à comodidade e à inexistência de efeitos colaterais graves, desde que se respeitem as indicações clínicas e as características das soluções.
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que se refere à segurança, à eficácia, à comodidade e à inexistência de efeitos colaterais graves, desde que se respeitem as indicações clínicas e as características das soluções.
O manejo de pacientes em uso de hipodermóclise é fácil e, quando bem orientado, o familiar não tem problemas em relação ao procedimento. Além disso, essa via permite maior mobilidade
ao paciente, pois o equipamento pode ser desconectado e recolocado sempre que necessário.
Quando obedecidas as normas de administração, volume e qualidade dos fluidos e medicamentos infundidos, a hipodermóclise é uma técnica simples e segura. No entanto,
recomenda-se explicar todo o procedimento ao paciente e familiar antes de iniciar essa via de hidratação e administração de medicamentos.
São materiais necessários para a hipodermóclise:
 
luvas de procedimento;
algodão;
álcool a 70%;
esparadrapo hipoalergênico em fita porosa ou filme transparente;
cateter agulhado com asas (scalp) números 25 ou 27;
equipo (com suporte);
seringa.
Os passos para a técnica de hipodermóclise são os seguintes:
 
posicionar o paciente no leito;
escolher o sítio para punção (parede abdominal, face anterior e lateral da coxa, região do deltoide, região escapular e face anterior do tórax);
realizar a introdução do cateter em um ângulo de 30 a 45°, fixado à pele com material adesivo, após os cuidados habituais de antissepsia. A agulha deverá ser introduzida com o
bisel para cima, após ser feita a prega cutânea no local (Figura 3);
verificar se houve punção venosa;
conectar o equipo ao cateter e iniciar a infusão. A velocidade da infusão deve ser lenta, com gotejamento máximo de 10 a 20 gotas/min, 1.500mL/ 24 horas por sítio (dois sítios de
infusão podem ser usados concomitantemente);
fixar o cateter agulhado na pele com micropore transparente para facilitar observação de possíveis reações locais.
Figura 3 – Introdução do cateter em um ângulo de 30 a 45.
Fonte: Oliveira (2008). 
O sítio de inserção do cateter pode ser o mesmo por até sete dias. Em assistência domiciliar, sugere-se observar o acesso em dias alternados, e a troca do acesso varia de cinco a sete dias.
Nessa modalidade de atendimento, a higiene do ambiente, o modelo cultural familiar e o nível de independência do paciente para o autocuidado interferem na troca do acesso.
Na presença de sinais flogísticos, o cateter deve ser retirado o mais precocemente possível, e o sítio puncionado estará contraindicado para novas punções por, no mínimo, dez dias,
sendo importante manter uma distância mínima de 5cm do local anterior.
Os efeitos adversos descritos são as dores no início da infusão, desconforto relacionado ao posicionamento do cateter e punção equivocada de capilar sanguíneo. Todas essas ocorrências
são resolvidas com o rodízio do local puncionado.
A maioria das soluções isotônicas utilizada na terapia intravenosa pode ser administrada por hipodermóclise. As soluções isotônicas de sódio são as mais utilizadas com e sem
glicose. A solução mais recomendada é a solução glicofisiológica isotônica com NaCl 0.9% e glicose 5 a 10%. Essa solução, além de corrigir os déficits hidreletrolíticos, também
oferece calorias, indispensáveis para quem esteja transitoriamente impossibilitado de se alimentar por VO.
A hipodermóclise também é uma via alternativa de grande utilidade para administração de alguns fármacos, dentre eles opioides.
A Tabela 5 apresenta alguns fármacos passíveis de administração por hipodermóclise e os ajustes necessários.
Tabela 5
FÁRMACOS PASSÍVEIS DE ADMINISTRAÇÃO POR HIPODERMÓCLISE E AJUSTES NECESSÁRIOS
Fármacos Doses iniciais
morfina 1/3 da dose VO prévia
metadona 1/3 da dose VO prévia
hidromorfina 1/2 da dose VO prévia
haloperidol 1,5mg/24 horas
metoclopramida 30-60mg/24 horas
midazolam 5-30mg/24 horas
prometazina 12,5-25mg/24 horas
atropina 2-3mg/24 horas
ranitidina 150mg/24 horas
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ranitidina 150mg/24 horas
ampicilina 500mg/24horas
cefepime 1gr/24 horas
ceftazidima 500mg/24 horas
cefotaxima 500mg/24 horas
ceftriaxone 1gr/24 horas
tobramicina 75mg/dia
Fonte: Adaptado de 0liveira (2008).
Diazepan, lorazepan, clorpromazina e fenobarbital não devem ser utilizados por apresentarem grandes reações locais.
Na Tabela 6, encontram-se informações sobre a compatibilidade de fármacos na mesma infusão.
Tabela 6
COMPATIBILIDADE DE FÁRMACOS NA MESMA INFUSÃO
 metoclopramida morfina midazolan dezametasona ranitidina haloperidol prometazina
metoclopramida C C N C C
morfina C C C C C C
midazolan C C N N C C
dezametasona C N C N 
ranitidina C C N C 
haloperidol C C C N N 
prometazina C C C C 
C: compatível; N: não compatível
Fonte: Adaptado de 0liveira (2008).
A hipodermóclise é contraindicada para pacientes com necessidade de reposição volêmica rápida (mais de 3 litros por dia), ou que apresentem edema generalizado, coagulopatia grave ou
alteração da integridade da pele, que limitam os sítios de acesso.
 
5. Sobre as medidas de conforto implementadas na fase final de vida para promover o bem-estar ao paciente, assinale a alternativa correta.
A) Mesmo para a pessoa que está em uma fase final da vida, deve-se priorizar o controle da doença crônica e dar seguimento ao tratamento medicamentoso.
B) Exames periódicos, acessos venosos e vias alternativas para dieta não cabem em um estágio final de vida e devem ser descontinuados.
C) A monitorização de sinais vitais do paciente é imprescindível na fase final de vida, pois a sua não realização estressa os familiares.
D) É fundamental manter os cuidados de higiene oral e com a pele do paciente, apesar de gerarem incômodo em algumas situações.
Confira aqui a resposta
 
6. Em pacientes em cuidados paliativos, qual medida NÃO deve ser usada rotineiramente no domicílio para aliviar o excesso de secreção orotraqueal?
A) Descontinuação de fluidos e dieta enteral, se em processo de morte.
B) Mobilização adequada, utilizando o decúbito lateral como ponto de escoamento do excesso.
C) Aspiração orotraqueal regular.
D) Utilização de brometo de escopolamina.
Confira aqui a resposta
 
7. Entre as condições em que se indica a hipodermóclise, NÃO está incluída
A) reposição volêmica rápida.
B) distrofia muscular.
C) fragilidade vascular
D) disfagia grave
Confira aqui a resposta
 
8. As náuseas e os vômitos são condições frequentes no cotidiano das pessoas em cuidado paliativo. Sobre o tema, assinale com V as afirmativas verdadeiras e com F as falsas.
( ) Náuseas e vômitos costumam aparecer até 72 horas após a introdução de opiáceos; nesses casos, um rodízio de analgésicos pode minimizar os sintomas.
( ) Alimentos na temperatura ambiente ou gelados, bem como uma alimentação mais fracionada em pequenas quantidades também podem gerar alívio desses sintomas.
( ) Como as náuseas e vômitos costumam ter origem multifatorial, o uso da metoclopramida como sintomático está indicado.
( ) Na inviabilidadeda VO, a via venosa configura-se como única opção de alimentação para evitar esses sintomas
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V – F – F – V
B) F – F – V – F
C) F – V – F – V
D) V – V – V – F
Confira aqui a resposta
 
9. Sabendo que a depressão é uma condição prevalente entre as pessoas em cuidado paliativo, avalie as assertivas a seguir.
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ATIVIDADES
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9. Sabendo que a depressão é uma condição prevalente entre as pessoas em cuidado paliativo, avalie as assertivas a seguir.
I – Em pessoas com demência, o humor não necessita ser avaliado.
II – A escolha do antidepressivo deverá ser guiada pelas comorbidades de base do paciente, não havendo uma classe prioritária.
III – A dose dos antidepressivos deve ser progredida habitualmente, a fim de proporcionar um melhor conforto para a pessoa.
IV – A depressão deve ser rastreada em todas pessoas que recebem cuidados paliativos.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
SUPORTE PSICOLÓGICO PARA PROBLEMAS RELACIONADOS AO ENTENDIMENTO DO PROCESSO DE MORTE
Uma doença crônica terminal desorganiza a homeostase familiar e desencadeia mudanças, adaptações e abdicações importantes. Por isso, é essencial que se dê suporte psicológico à
família no enfrentamento de problemas relacionados ao entendimento do processo de morte.
Abordagem da família
Diante de uma doença crônica incurável, paciente e familiares vivenciam luto pela perda de funcionalidade e proximidade da morte. Com isso, reconhecer as diferentes vivências do luto se
torna essencial para que a equipe de saúde dê suporte ao sistema familiar nesse momento de crise.
As fases do luto podem ser compreendidas a partir das fases descritas pela autora Elisabeth Kubler-Ross. Apesar do modelo esquemático, essas fases não são lineares e podemos
encontrar os membros da família e diferentes fases do luto.
A Figura 4 apresenta as fases do enfrentamento do luto.
Figura 4 – Fases do enfrentamento do luto.
Fonte: Kubler-Ross (1996). 
O grau de ruptura no sistema familiar é afetado principalmente pelos seguintes fatores:
 
contexto social e étnico da morte – a existência ou não de um cuidador principal no núcleo familiar mostrou ser um importante fator de escolha entre cuidados hospitalares ou
domiciliares. Da mesma forma, pode-se observar que a etnicidade influencia a maneira de lidar com a vida e a morte. Alguns grupos étnicos parecem estar mais bem preparados para
lidar com a morte, com o morrer e com as doenças graves; já algumas famílias precisam de muita ajuda para aceitar e lidar com seus sentimentos.
história de perdas anteriores – perdas passadas, e a capacidade familiar de dominá-las, podem cruzar com uma perda no ciclo de vida atual, gerando um impasse no tempo, com a
família paralisada, incapaz de buscar uma resolução. Às vezes é impossível para algumas famílias lidarem com a perda iminente ou real de uma pessoa amada, sem lidarem antes com
perdas passadas.
o tempo da morte no ciclo de vida – quanto mais tarde no ciclo de vida, menor é o grau de estresse associado à morte ou à doença grave. A morte de uma pessoa idosa, por exemplo,
é um processo esperado, pois é tido como alguém que completou seu ciclo de vida. Já o processo de morte em um indivíduo jovem apresentará maior impacto na estrutura da família.
a natureza da morte ou doença grave – ver um membro da família morrendo com dor é algo muito difícil para todos, e o esgotamento emocional é agravado pelo esgotamento
financeiro de uma doença prolongada. No final do processo, não é raro que a pessoa e a família desejem a morte. Muitas vezes, observa-se um distanciamento da família e do doente, na
tentativa de proteger um ao outro da ansiedade. Porém, quando a família se dispõe a resolver essas questões, pode ser possível se dizer um adeus final antes da morte.
a posição e a função da pessoa no sistema familiar – quanto mais central a posição daquela pessoa que está morrendo, maior será a reação emocional da família. O processo de
morte de um avô que funciona como chefe do clã pode gerar uma séria perda funcional na família.
a abertura do sistema família – nas famílias que estão lidando com a morte ou com a doença terminal, há maior probabilidade de desenvolvimento de sintomas emocionais ou físicos
quando seus membros são incapazes de se relacionarem francamente uns com os outros em relação à morte, expressando seus sentimentos e mantendo-se não reativos à intensidade
emocional vivida. Porém, quanto mais longo for esse processo de morte, maior será o estresse sofrido e mais difícil será manter os relacionamentos francos, havendo maior probabilidade
de disfunções. Além disso, a doença terminal costuma isolar a família das redes de apoio externas, o que fecha mais ainda o sistema.
Observa-se que as famílias que mantém vínculos externos (comunicar, compartilhar informações, utilizar fontes externas de apoio, como amigos, colegas de trabalho, etc.) costumam se
reestabilizar melhor depois da morte de um familiar.
A abordagem da família desde o início, explicando o curso da doença e seus sintomas, identificando as dificuldades, ansiedades e medos, se torna essencial, além de melhorar os
cuidados para com o paciente.
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Importante procurar saber como a família se organiza para lidar com as tarefas práticas e afetivas relacionadas à doença, como se organizou em situações semelhantes, que sentimentos de
fracasso ou de tristeza os familiares tiveram diante do quadro. Dessa forma, podem ser evitadas áreas de conflito e chegar a um consenso.
Questões anteriores não resolvidas relacionadas à doença e perda até então adormecidas podem emergir subitamente quando desencadeadas por uma enfermidade crônica na
atual família nuclear.
Uma família perita em manejar aspectos práticos do cotidiano de uma doença estável prolongada, mas limitada no manejo afetivo, pode encontrar dificuldades quando a doença de um
familiar se torna terminal.
A demanda relativamente maior de capacidade afetiva para lidar com a fase terminal de uma doença em comparação com a fase crônica pode criar uma crise para a família que está
passando por essa transição.
Deve-se perguntar quais planos de vida a família ou seus membros tiveram que cancelar, adiar ou alterar diante do diagnóstico de uma doença em estágio terminal e como a família se
organiza para lidar com as tarefas.
COMPREENSÃO E COESÃO DA EQUIPE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
É crescente o entendimento da importância da APS na assistência a pessoas em cuidados paliativos. Ao entrar em contato com essa demanda, a equipe se depara com a necessidade de
desenvolver competências para lidar com a finitude da vida, o sofrimento que pode ser trazido pela aproximação do momento da morte, bem como o estreitamento dos vínculos com
pacientes e familiares, demandas mais presentes nesse momento crítico do ciclo de vida.
A abordagem em cuidados paliativos deve ser feita não só pelo MFC, mas pelos familiares e também por toda a equipe envolvida nos cuidados daquele paciente. Dessa forma, numa Equipe
de Saúde da Família (ESF), é importante que os agentes comunitários de saúde (ACS), os técnicos de enfermagem, a enfermeira e o médico e os profissionais do núcleo de apoio à saúde
da família (NASF) compreendam o estágio de vida e trabalhem em sintonia.
Um plano de cuidados é de grande importância, devendo ser detalhado e individualizado, refletindo o momento em que o indivíduo se encontra e incluindo o modo como a família
lida com esse processo, as propostas terapêuticas possíveis, os profissionais que devem estar envolvidos nos cuidados e as orientações aos familiares. Esse planejamento permite
que todos os profissionais envolvidos mantenham a mesma linha de cuidados e o mesmo discurso.
Na elaboração de um plano de cuidadosdetalhado, devem ser levados em conta o estágio em que se encontra o paciente e as prioridades de cuidados, bem como o motivo de usar ou não
determinadas intervenções é de grande importância. Um questionamento de um dos profissionais em relação a determinadas condutas, como, por exemplo, se o não uso da sonda
nasoentérica pelo médico não estaria matando o paciente de fome, pode despertar grande insegurança da família e colocar todo o trabalho a perder.
Explicar e orientar os membros da equipe é essencial. Todos os envolvidos no cuidado, incluindo também a família, precisam ser orientados sobre o porquê de cada conduta.
Além disso, ao se trabalhar com situações de terminalidade, os profissionais estão mais expostos à sobrecarga e burn out. Desse modo, o autocuidado da equipe e o diálogo constante
sobre a filosofia de ênfase em qualidade de vida se torna essencial para a preservação do bem-estar dos profissionais. 
SUPORTE ESPIRITUAL
Com a proximidade da morte, a dimensão existencial do ser humano ganha grande importância. Qual o sentido da vida? Que tarefas posso estar deixando para trás? O que acontece
conosco após essa passagem? Essas perguntas são recorrentes no diálogo com pacientes em fase terminal. Esse cuidado, que pode contribuir para a aceitação ou prolongar o sofrimento
de paciente e de familiares, é chamado de abordagem espiritual.
É preciso ter clareza de que, no contexto da terminalidade, a espiritualidade pode ser definida como
 
um aspecto intrínseco e dinâmico da experiência humana, por meio do qual se busca significado último, propósito e transcendência. Essa
dimensão pode ser vivenciada a partir da relação consigo mesmo, com a família, comunidade, sociedade, natureza ou com tudo aquilo
que seja significativo ou sagrado para a pessoa.
A espiritualidade pode ser vivenciada na relação com uma religião específica, como se pensa mais comumente, ou também pode se manifestar por meio das artes, valores, ações sociais ou
filosofias de vida.
Muitas pessoas encontram em suas crenças religiosas a ajuda para entender o sofrimento, a significação e a incerteza de suas vidas.
Estar atento ao passado cultural e religioso do paciente é essencial. Saber do paciente no que ele acredita e como gostaria que as coisas fossem conduzidas faz muita diferença em
relação ao seu cuidado.
A atenção aos aspectos espirituais em cuidados paliativos tem tanta relevância que alguns autores ousam colocá-la como maior indicador de boa assistência ao paciente no final da
vida. Diante do desafio de cuidar do paciente no final da vida de maneira tão completa, deve-se expandir nossa compreensão do ser humano para além de sua dimensão biológica.
A assistência espiritual oferece conforto ao dar chance ao paciente e aos familiares de questionar e tratar de questões de sentido da vida e legado, que, muitas vezes, envolvem angústia,
culpa e falta de perdão.
Dentro da iminência da morte, é um desafio para o paciente manter íntegra sua identidade. Ao avaliar a história religiosa/espiritual, deve-se identificar a importância disso na vida do paciente
e de sua família, assim como isso pode ser incluído nos cuidados do paciente.
A abordagem das questões espirituais pode ser realizada por diferentes ferramentas. Puchalski e Maugans sugerem abordagem inicial respectivamente através dos instrumentos FICA
e SPIRIT (descritos nos Quadros 6 e 7 a seguir), sendo o primeiro deles validado em inglês.
A abordagem da espiritualidade, assim como as habilidades de comunicação em geral, deve ser desenvolvida de modo centrado nas necessidades das pessoas.
O Quadro 6 apresenta o Instrumento FICA para abordagem das questões espirituais.
Quadro 6
INSTRUMENTO FICA
F (Faih) Fé Você se considera uma pessoa religiosa ou espiritualizada?
I (Importance) Importância A fé é importante em sua vida? Quanto?
C (Community) Comunidade Você participa de alguma Igreja ou comunidade espiritual?
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A (Address) Abordagem Como nós (equipe) podemos abordar e incluir essa questão no seu atendimento (abordagem)?
Fonte: Puchalski e Romer (2000). 
O Quadro 7 apresenta o Instrumento SPIRIT abordagem das questões espirituais
Quadro 7
 INSTRUMENTO SPIRIT
S S piritual belief system
(crença religiosa)
Qual é sua religião?
P P ersonal spirituality
(espiritualidade pessoal)
Descreva as crenças e práticas de sua religião ou sistema espiritual que você aceita ou não.
I I ntegration within spiritual community
(afiliação a comunidades espirituais ou
religiosas)
Você pertence a alguma igreja, templo, ou outra forma de comunidade espiritual? Qual é a importância que você dá a isso? )
R R itualized practices and restrictions
(rituais e restrições)
Quais são as práticas específicas de sua religião ou comunidade espiritual (por exemplo, meditação ou reza)? Quais os significados e restrições
dessas práticas?
I I mplications for medical care
(implicações médicas)
A qual desses aspectos espirituais/religiosos você gostaria que eu estivesse atento?
T T erminal events planning
(planejamento de final de vida)
No planejamento do final da sua vida, como sua fé interfere em suas decisões?
Fonte: Maugans (1996).
COMUNICAÇÃO COM O PACIENTE, A FAMÍLIA E ENVOLVIDOS NO CUIDADO
A competência em ser um bom comunicador é uma exigência do trabalho como MFC, não só no contexto dos cuidados paliativos, uma vez que o método clínico centrado na pessoa nos faz
olhar para as expectativas do paciente e sua experiência de adoecimento. Questões que podem parecer simples podem não o ser ao paciente se situações semelhantes tiveram um impacto
negativo em sua vida.
No contexto dos cuidados paliativos, a boa comunicação é essencial, desde o início do diagnóstico, a partir do domínio da técnica de dar más notícias, até o acompanhamento, uma vez que
o plano de cuidados desenvolvidos deverá sempre se basear nos desejos do paciente. Assim, discussões sobre medidas a serem tomadas e preferências do paciente no final da vida estão
associadas com maior congruência entre os desejos do paciente e os cuidados que eles receberão durante esse tempo, o que está associado a um menor número de intervenções e
iatrogenias.
A habilidade comunicativa é algo em que o bom MFC deve buscar se aperfeiçoar, e é muito pungente na perspectiva dos cuidados paliativos.
Como dar más notícias
Ao comunicar más notícias, o MFC tem que ter em mente os seguintes objetivos:
 
escutar o paciente/familiares e conhecer seu grau de informação sobre seu estado de saúde, suas expectativas e seu preparo para receber uma má notícia;
transmitir a informação médica de maneira clara, de acordo com as necessidades e desejos do paciente/familiares;
dar suporte utilizando habilidades profissionais para reduzir o impacto emocional e a sensação de isolamento de quem recebe as más notícias;
desenvolver um plano de ação conjunto para os próximos passos.
Protocolo SPIKES
O MFC pode usar um roteiro preparatório para a comunicação das más notícias, conhecido como protocolo SPIKES, apresentado no Quadro 8 a seguir.
Quadro 8
PROTOCOLO SPIKES
S S etting up Preparando-se para o encontro
P P erception Percebendo o paciente/familiar
I I nvitation O convite para o diálogo
K K nowledge Transmitindo informações
E E motions Expressando emoções
S S trategy e S ummary Resumindo e organizando estratégias
Fonte: Baile e colaboradores (2000).
O protocolo SPIKES será detalhado a seguir.
Planejando a entrevista
O MFC deve planejar mentalmente como dar a má notícia. Para isso, deve
 
preparar o local – buscar privacidade, planejar formas de evitar interrupções (comunicar previamente aos colegas trabalho para evitar aberturas indevidas de porta, desligar o telefone
celular), sentar-se e colocar-se disponível para o paciente;
procurar saber se o paciente deseja a presença de algum familiar ou amigo.
Percebendo a pessoa
“Antes de contar, perguntar”, o MFC deve usar perguntas abertas para entender a percepção da pessoa/familiarsobre sua condição médica. Com base nessa escuta, o MFC pode corrigir
informações equivocadas e moldar a má notícia para a compreensão da pessoa.
Obtendo o convite para o diálogo
No momento de dar más notícias, o MFC deve convidar o paciente ao diálogo. Para isso, deve
 
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procurar saber se o paciente deseja informações detalhadas ou se quer ir pedindo informações gradativamente. Pactuar no momento de solicitar um exame, por exemplo, o que o
paciente deseja saber sobre ele;
assegurar-se de dizer que poderá responder a qualquer pergunta no futuro, se o paciente assim desejar.
Transmitindo as informações
Ao transmitir informações ao paciente, o MFC deve
 
evitar jargões médicos;
evitar dureza excessiva, amenizar os termos. Isso evita deixar o paciente mais isolado e com muita raiva, com tendência a culpar o portador das más notícias;
dar a informação em pequenas partes e conferir periodicamente sua compreensão;
evitar usar frases como “Não há mais nada que possamos fazer por você.”, evitar transmitir desesperança e desassistência. Existem outros objetivos terapêuticos além da cura, como o
bom controle da dor e o alívio de sintomas.
Abordando as emoções dos pacientes e familiares com respostas afetivas
Ao abordar emoções dos pacientes e familiares, no momento de dar más notícias, o MFC deve
 
acolher a legítima expressão dos sentimentos de raiva, ansiedade, tristeza ou inconformismo dos pacientes e familiares sobre o impacto da má notícia, dando-lhes um tempo para se
acalmarem;
buscar usar perguntas abertas para acessar o que estão sentindo naquele momento, dando espaço para que coloquem seus sentimentos e preocupações;
utilizar respostas afetivas para validar os sentimentos e pensamentos da pessoa, expressando solidariedade;
usar frases afetivas e empáticas, como, por exemplo: “Posso ver como isso lhe entristece”. “Percebo que você não esperava por isso”.
Resumindo e traçando estratégias
No momento de dar más notícias, o MFC deve perguntar se o paciente/familiar está disposto a discutir os passos futuros naquele momento.
Se estiver disposto a traçar estratégias conjuntas, o MFC deve
 
a partir do conhecimento prévio do paciente e dos familiares, discutir e compartilhar as responsabilidades na tomada de decisão de um plano de cuidados;
avaliar o não entendimento de pacientes sobre a discussão, prevenindo sua tendência a superestimarem a eficácia ou não compreenderem o propósito do tratamento;
ser honesto, sem destruir a esperança ou a vontade de viver dos pacientes.
O Quadro 9 apresenta um guia para discutir valores, metas e preferências do paciente em fase final de vida.
Quadro 9
GUIA PARA DISCUTIR VALORES, METAS E PREFERÊNCIAS DO PACIENTE EM FASE FINAL DE VIDA
Se possível, iniciar a conversa sobre cuidados paliativos precocemente, ao invés de esperar uma piora clínica ou morte iminente.
Rever as discussões quando as condições do paciente mudarem.
Perguntar ao paciente sobre seu entendimento em relação à sua atual condição e também o que ele sabe sobre opções terapêuticas e sobre outros diagnósticos.
Sondar o que o paciente e/ou seus familiares gostariam de saber sobre o quadro, que tipo de informações eles desejam receber, o que eles prefeririam não saber e qual familiar estará envolvido nas
discussões sobre os cuidados com o paciente.
Da mesma maneira, perguntar sobre as preferências nas tomadas de decisões. Como as decisões importantes deverão ser conduzidas? As decisões mais importantes deverão ser feitas pelo
paciente, pelos familiares ou pelo clínico ou serão tomadas de maneira colaborativa?
Responder às perguntas que surgirem da maneira mais clara possível, e fornecer informações adequadas, simples e desprovidas de jargões sobre as condições do paciente, prognósticos e opções
de tratamento.
Esclarecer possíveis equívocos que possam surgir. Em geral, pacientes não conseguem tomar decisões adequadas sobre seu cuidado se não tiverem algum conhecimento sobre seu prognóstico.
Fonte: Blinderman e Billings (2015).
Deve-se estar sempre a par das expectativas do paciente para poder corresponder à altura. Podem ser feitas perguntas diretas, como, por exemplo: “Qual a sua principal preocupação ou
medo em relação à sua situação?”. Devem ser questionadas também as “situações inaceitáveis”, que são aquelas que o paciente quer evitar (por exemplo, instituição de ventilação
mecânica ou procedimentos que possam impedir a comunicação com a família).
Após informar adequadamente o paciente sobre sua situação atual e prognóstico, o MFC deve conversar sobre valores do paciente, ações e preferências de cuidado. Uma vez
compartilhadas as informações e decisões, deve-se elaborar um plano de cuidados para o fim da vida.
Conversar precocemente com o paciente evita que as escolhas sejam feitas em caráter de urgência, permitindo ao mesmo se informar sobre o assunto e discutir situações com os familiares
ou com os envolvidos no processo antes da tomada de decisões.
DIRETIVAS ANTECIPADAS DA VONTADE OU TESTAMENTO VITAL
No Brasil, há pouca legislação no que concerne aos direitos dos pacientes em cuidados paliativos. Somente com a Resolução nº 1.805, de 28 de novembro de 2006, do Conselho Federal de
Medicina (CFM), houve alguma regulamentação da ortotanásia homologada pela justiça brasileira. A referida resolução define que
na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis, é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que
prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma
assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal.
Muito ainda há que se avançar na discussão da autonomia e dos direitos do paciente no Brasil. Apesar de resolução favorável no CFM, não existe nada na legislação a respeito das
diretivas antecipadas da vontade, em que o paciente em cuidados paliativos pode deixar registrado em prontuário médico seus desejos a respeito dos cuidados a serem tomados,
bem como procedimentos aos quais ele deseja ou não se submeter quando em fase terminal (reanimação cardiopulmonar, ventilação mecânica, admissão em CTI).
Estando documentado ou não, é importante que a equipe de saúde que atende a um paciente com uma doença ameaçadora da vida possa permitir que ele expresse seus desejos e
vontades a respeito do momento da morte. A conversa sobre essas questões deve ser precoce no contexto de cuidados paliativos, permitindo que a pessoa possa tomar decisões e
organizar aspectos da vida prática.
Garantir que as decisões sejam tomadas pelo paciente, enquanto está consciente ou menos debilitado pelo quadro clínico é essencial. Caso não seja possível, a família pode ser
sensibilizada para essa tomada de decisão. O ideal é que essas decisões possam ser elaboradas ao longo do processo de cuidado e não apenas em situações de urgência.
No caso de pacientes nas últimas horas de vida, é importante entender qual é a experiência dos familiares com outros casos de morte na família, bem como orientá-los dos sinais e sintomas
que indiquem a proximidade da morte como irresponsividade progressiva, roncos respiratórios, movimentos involuntários, expressões faciais. Assim, a família e a equipe podem construir um
plano para esse momento, contemplando as expectativas de uma morte domiciliar ou hospitalar, por exemplo.
■ O MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA
Diante do tema “cuidados paliativos”, considera-se essencial abordar o Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP), uma importante ferramenta utilizada pelo MFC, cujo uso é de grande
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Diante do tema “cuidados paliativos”, considera-se essencial abordar o Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP), uma importante ferramenta utilizada pelo MFC, cujo uso é de grande
valia no cuidado com o paciente no fim da vida.
A chave do