PRATICA CLINICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAUDE DO ADULTO Slides de Aula Unidade III

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Unidade III
PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR 
DA SAÚDE DO ADULTO
Profa. Cristina Coiado
Consulta de enfermagem em Unidade Clínica 
de Internação Hospitalar – AVC isquêmico 
Paciente no 3º DIH por AVCI apresentando ao exame: 
 Abertura ocular espontânea, pupilas isocóricas e RFM+, 
afásico com hemiparesia a E. Hidratado, corado, afebril, 
taquicárdico, normotenso com BRnFem2Ts/s. Dispneico 
mantendo máscara de O2 a 5l/min, expansibilidade simétrica, 
MV+ com roncos difusos. Mantendo jejum para exame, abdome 
globoso, flácido, indolor a palpação, RHA+, eliminações vesical 
e intestinal presentes com incontinência, com uso de fralda, 
apresenta hiperemia no cóccix. MSD com AVP sem sinais 
flogísticos. MSE e MIE com edema discreto, perfusão periférica 
diminuída e hiperemia em calcâneo E. MID sem alteração.
Diagnóstico de enfermagem
Problemas identificados
 Hemiparesia à E
 Pele e mucosa secas, hiperemia no cóccix e calcâneo E
DE CD FR
Mobilidade 
no leito 
prejudicada
Risco de queda
Amplitude limitada 
de movimento
Prejuízo 
neuromuscular –
AVE
Extremos de idade
Diagnóstico de enfermagem: 
mobilidade no leito prejudicada e risco de queda 
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Função muscular
Conhecimento: prevenção 
de quedas
1) Promoção do exercício
2) Controle do ambiente: segurança
Diagnóstico de enfermagem: 
mobilidade no leito prejudicada e risco de queda 
Prescrição de enfermagem
 Manter grades elevadas e cama travada.
 Orientar solicitar ajuda para movimentação.
 Realizar banho de aspersão em cadeira higiênica com O2.
 Manter posição sentada 2x/dia.
 Realizar exercícios passivos em MSE e MIE.
Interatividade
Analise os cuidados prescritos para o DE: Risco de úlcera por 
pressão e assinale a alternativa que apresenta os cuidados 
adequados.
I. Realizar mudança de decúbito 3x ao dia. 
II. Manter colchão extrapiramidal (caixa de ovo).
III. Utilizar coxins nas proeminências ósseas.
IV. Manter e rodiziar proteção para pé equino em MIE.
a) Todas apresentam cuidados adequados.
b) Somente I, II e III apresentam cuidados adequados.
c) Somente II, III e IV apresentam cuidados adequados.
d) Somente I e II apresentam cuidados adequados.
e) Somente III e IV apresentam cuidados adequados.
Diagnóstico de enfermagem
Problema identificado
 Afásico
DE CD FR
Comunicação 
verbal 
prejudicada
Dificuldade de expressar 
verbalmente os 
pensamentos
AVE
Diagnóstico de enfermagem: 
comunicação verbal prejudicada
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Capacidade de 
comunicação
1) Controle do ambiente
2) Orientação para a realidade
Diagnóstico de enfermagem: 
comunicação verbal prejudicada
Prescrição de enfermagem
 Estimular a utilização de outras formas de comunicação –
escrita, gestos, sinais.
 Orientar o processo patológico e de internação 
com voz clara e lenta.
Diagnóstico de enfermagem
Problemas identificados
 AVP em MSD
DE CD FR
Risco de 
infecção
Procedimentos 
invasivos
Diagnóstico de enfermagem: 
risco de infecção
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Estado infeccioso 1) Proteção contra infecção
2) Manutenção do dispositivo 
para AVP
Diagnóstico de enfermagem: 
risco de infecção
Prescrição de enfermagem
1. Avaliar temperatura de 4/4h, comunicar se houver 
elevação acima de 37,5.
2. Manter técnica asséptica na manipulação do AVP.
3. Observar, comunicar e anotar sinais inflamatórios 
em inserção de AVP.
4. Realizar flushing com SF0,9% e aspiração antes 
de cada infusão.
5. Fixar cateter com membrana transparente semipermeável 
com data da punção, trocar somente se necessário.
6. Proteger AVP com impermeável durante o banho.
7. Trocar AVP a cada 96h ou quando houver sinais 
de inflamação na inserção.
Interatividade
Foram identificados sinais flogísticos em inserção de AVP em 
MSD de paciente internado por AVE, assinale a alternativa que 
descreve o cuidado a ser realizado com este acesso frente à 
identificação dos sinais flogísticos.
a) Manter técnica asséptica na manipulação do AVP. 
b) Trocar AVP de MSD para MSE, fixar com membrana 
transparente semipermeável e identificar 
a data e a hora da punção.
c) Avaliar temperatura e comunicar se houver elevação 
acima de 38,5 ºC.
d) Realizar salinização do AVP com SF0,9% 5ml.
e) Proteger AVP em MSE com impermeável. 
Consulta de enfermagem em Unidade Clínica de 
Internação Hospitalar – Insuficiência Cardíaca 
Congestiva (ICC)
Sra. SCM, 62 anos, internada em unidade hospitalar com 
diagnóstico médico de insuficiência cardíaca. 
Na admissão refere:
 Há 5 dias iniciou quadro de cansaço aos esforços 
e edema em MMII.
 Na noite anterior não conseguiu dormir por falta 
de ar, o que a fez procurar o serviço.
 Há 6 anos foi diagnosticada com hipertensão e orientada 
a tomar um medicamento que não sabe referir o nome e não 
faz acompanhamento desde então.
 Nega diabetes e alergias. 
Consulta de enfermagem em Unidade Clínica de 
Internação Hospitalar – Insuficiência Cardíaca 
Congestiva (ICC)
Exame físico
 Consciente, orientada, hidratada, descorada 2+/4+, afebril.
 Hipertensa, normocárdica, ictus palpável com cinco dígitos, 
bulhas rítmicas hiperfonéticas em 3 tempos sem sopros.
 Ortopneica com máscara de O2 a 10l/min e satO2 de 93%, 
expansibilidade pulmonar diminuída, som maciço em bases, 
MV diminuído com estertores em bases.
 Alimenta-se lentamente devido ao cansaço, com boa aceitação 
da dieta, abdome globoso, tenso, indolor a palpação, piparote+, 
RHA+, eliminação intestinal+ e vesical em oligúria.
 MMII com edema 3+/4+, pulsos distais presentes. 
 Mantém AVP em MSE sem sinais flogísticos.
Diagnóstico de enfermagem
Problemas identificados
 Descorado, dispneia, cansaço ao alimentar
DE CD FR/Risco
Fadiga
Risco de quedas
Cansaço
Incapacidade de 
manter as rotinas 
habituais
Anemia
Estado de 
doença – ICC
Diagnóstico de enfermagem: 
fadiga e risco de quedas
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Conservação de energia
Conhecimento: prevenção 
de quedas
1) Controle de energia
2) Controle do ambiente: segurança
Diagnóstico de enfermagem: 
fadiga e risco de quedas
Prescrição de enfermagem
1. Manter grades elevadas e cama travada.
2. Orientar solicitar ajuda para movimentação.
3. Realizar banho de aspersão em cadeira higiênica.
4. Estimular e auxiliar na ingesta alimentar.
Interatividade
Sra. MJV, de 64 anos, portadora de Insuficiência Cardíaca 
Congestiva, está internada na unidade de cardiologia há 4 dias. 
Analise as alternativas a seguir sobre o exame físico da Sra. 
MJV e assinale aquela que descreve as alterações esperadas 
neste caso.
a) Estase jugular e ictus cordis presente.
b) Estase jugular presente e ictus cordis ausente.
c) Estase jugular ausente e ictus cordis presente.
d) Estase jugular e Sinal de Godet ausentes. 
e) Ictus cordis e Sinal de Godet ausentes. 
Diagnóstico de enfermagem
Problemas identificados
 Hipertensão, ictus com 5 dígitos, bulhas hiperfonéticas 3T.
 Oligúria, piparote+, edema MMII.
 Ortopneia com máscara de O2 a 10l/min e satO2 de 93% com 
estertor em bases.
DE CD FR
Débito cardíaco 
diminuído
Volume de líquidos 
excessivo
Troca de gases 
prejudicada
Dispneia, sons B3, 
Variação PA, fadiga, 
edema
Contratilidade 
alterada
Pós-carga alta
Diagnóstico de enfermagem: débito cardíaco 
diminuído, volume de líquidos excessivo 
e troca de gases prejudicada
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Estado dos SSVV 1) Monitorização dos SSVV
2) Regulação hemodinâmica
3) Balanço hídrico (BH)
Diagnóstico de enfermagem: débito cardíaco 
diminuído, volume de líquidos excessivo 
e troca de gases prejudicada
Prescrição de enfermagem
1. Realizar controle de SSVV e saturação O2 de 2/2h e 
comunicar se houver alteração.
2. Manter posição de Fowler alto e MMII abaixados.
3. Orientaruso contínuo da máscara de O2 a 10l/min.
4. Trocar água destilada do reservatório da máscara 
de O2 pela manhã ou se necessário.
5. Restrição hídrica conforme BH.
6. Verificar e anotar débito urinário.
7. Anotar líquidos ingeridos e infundidos.
Diagnóstico de enfermagem
Problemas identificados
 Há 6 anos com HAS.
 Sem acompanhamento e não sabe a medicação que usa.
DE CD FR
Controle ineficaz 
da saúde
Dificuldade com o 
regime prescrito, 
falha em agir para 
reduzir os fatores 
de risco
Conhecimento 
insuficiente do 
regime terapêutico, 
demandas 
excessivas
Diagnóstico de enfermagem: 
controle ineficaz da saúde
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Conhecimento: 
comportamento de saúde
1) Ensino: processo da doença
Diagnóstico de enfermagem: 
controle ineficaz da saúde
Prescrição de enfermagem
1. Orientar sobre a doença hipertensiva.
2. Orientar sobre riscos e complicações quando 
não tratada a doença hipertensiva.
Interatividade
Sr. LSR, 58 anos, internado na unidade de cardiologia, portador 
de ICC. Apresenta ortopneia com máscara de O2 a 10l/min, 
expansibilidade pulmonar diminuída, som maciço em bases, 
Murmúrio vesicular presente com estertores em bases. MMII 
com edema. Foi identificado DE: volume de líquidos excessivo 
relacionado à contratilidade cardíaca alterada. Assinale a 
alternativa que descreve como deve ser mantido este paciente.
a) Decúbito dorsal com MMII elevados.
b) Decúbito dorsal horizontal.
c) Decúbito ventral.
d) Fowler alto.
e) Trendelemburg.
ATÉ A PRÓXIMA!