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FICHA AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL - 200

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FICHA PARA AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL
	IDENTIFICAÇÃO
	Nome:	Idade:
	Profissão:
	Endereço:	Fone:
	Cidade:
FICHA CLÍNICA
Cor e Tipo de Pele:	( ) branca,	( ) parda,	( ) negra,	( ) amarela.
	( ) oleosa,	( ) seca,	( ) mista,	( ) normal.
Faz uso de medicamentos a base de:	( ) corticóides,	( ) antihistamínico,
	( ) anti-inflamatório,	( ) esteróides,	( ) outros
Faz uso de filtro solar:
Faz uso de produtos cosmecêuticos:
Apresenta algum tipo de disfunção hormonal:
	( ) diabetes,	( ) hemofilia
Menopausa:	( ) sim,	( ) não
Transtorno circulatório e/ou de cicatrização: 
Propensão a quelóides: 
Patologias dérmicas: 
	( ) lesão, 	( ) manchas,	 ( ) acne,	 ( ) tumor
Tratamentos anteriores: tipo 
Resultados dos tratamentos: 
Tipo de alimentação: 	( ) vegetariana, 	( ) normal
CARACTERIZAÇÃO DO QUADRO
Período do aparecimento: 	( ) 20 aos 30, 	( ) 30 aos 40, 	( ) 40 aos 50,
	( ) medicamentos, 	( ) outros
Inspeção inicial:	( ) rugas dinâmicas,	( ) rugas estáticas,	( ) flacidez facial,
	( ) flacidez corporal,	( ) celulite grau I,	( ) celulite grau II,
	( ) celulite grau III,	( ) estrias,	( ) gordura localizada, 
	( ) outro
Local a ser tratado:	( ) zona T,	( ) flancos,	( ) abdômen,	( ) glúteos,	( ) região posterior da coxa,	( ) outro 
Escala de satisfação pessoal (antes e após o tratamento)
0 	10
0 = plena insatisfação
10 = plena satisfação
Escala analógica da dor da 1ª a última sessão
ESCALA VISUAL ANALÓGICA – EVA
1ª -	( / )
10ª - 	( / )
OBS: 
	
	
	
	
	
PERIMETRIA:
	Segmento	
	Medida
	Cicatriz Umbilical
	
	5 cm abaixo
	
	5 cm acima
	
	Glúteos
	
	Coxa esquerda
	
	Coxa direita
	
PLANO DE TRATAMENTO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
OBJETIVOS: 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
CONDUTA: