DISTÚRBIOS DA TIREOIDE - FUNÇÃO TIREOIDEA

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Aula 13 do Lab. de BQA e FMC (02/06) - Bioquímica e Farmacologia Clínica do Sistema Endócrino II.
1 - Biomarcadores da função tireoidiana: tri-iodotironina, tiroxina total, tiroxina livre, hormônio estimulante da tireoide, anticorpo antimicrossomal, anticorpo antirreceptor de TSH, tireoglobulina.
Os hormônios tireoidianos (HT) são necessários para a diferenciação, crescimento e metabolismo de diversos tecidos dos vertebrados. Entre as ações fisiológicas desses hormônios incluem-se o desenvolvimento de tecidos como, por exemplo, o do sistema nervoso, a regulação de funções básicas como consumo de oxigênio, temperatura corporal e FC, além do controle do metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras.
O iodeto é a matéria-prima essencial à biossíntese dos hormônios da tireóide. O iodeto proveniente da dieta é absorvido no TGI, sendo captado pela tireoide na corrente sanguínea a partir de um transportador específico existente na membrana basolateral das células tireoidianas, o co-transporrador sódio-iodeto (NIS, Na+; l- Symporter). O iodeto é transportado através da membrana apical da célula folicular por outra proteína importante nesse processo, a pendrina. Na interface apical da célula folicular com o colóide, o iodeto é oxidado e incorporado em regiões específicas (resíduos tirosil) das moléculas de tireoglobulina (TG), que é a principal proteína produzida pela tireóide, correspondendo a 70-80% do conteúdo proteico da glândula. Os resíduos tirosil podem ser monoiodinados, dando origem às monoiodotirosinas (MIT) ou bi-iodinados, originando uma diiodotirosina (DIT).
A principal enzima relacionada à biossíntese hormonal é a peroxidase tireoidiana (TPO), responsável pela oxidação do iodeto e sua incorporação aos radicais tirosil da molécula de tireoglobulina. Existem dois sítios catalíticos na TPO, um para se ligar ao iodeto e outro para se ligar à tirosina presente na tireoglobulina.
A principal função da tireoide é produzir quantidades adequadas de HT para atender às demandas periféricas. Os dois principais HT são a tri-iodotironina ou T3 e a tetraiodotironina (tiroxina ou T4). A síntese desses hormônios envolve as seguintes etapas:
Transporte ativo de iodeto (I–) para o interior da célula tireoidiana
Oxidação do I– e ligação a resíduos tirosil da tireoglobulina (Tg), formando a monoiodotirosina (MIT) e a di-iodotirosina (DIT)
Acoplamento de duas moléculas de DIT para formar o T4, e MIT + DIT para gerar o T3
Proteólise da Tg, com liberação dos hormônios livres na circulação. A oxidação do iodo e a reação de acoplamento são catalisadas pela peroxidase tireoidiana (TPO).1,5
A tireoide normal produz todo o T4 circulante e cerca de 20% do T3 circulante. Os 80% restantes do T3 circulante provêm da deiodinação periférica do T4, por meio da ação das deiodinases tipo 1 (D1) e tipo 2 (D2). A maior parte da atividade biológica dos HT provém dos efeitos celulares do T3, que tem maior afinidade pelo receptor do hormônio tireoidiano e é cerca de 4 a 10 vezes mais potente do que o T4. Existe ainda a deiodinase tipo 3 (D3), que é responsável pela metabolização periférica do T4 em tri-iodo-L-tironina (T3 reverso ou rT3), metabolicamente inativo. 
Algumas condições podem diminuir a conversão periférica do T4 em T3. Exemplos: •Vida fetal, •Restrição calórica, •Doença hepática, •Doenças sistêmicas graves, •Medicamentos (Propiltiouracil, propranolol, glicocorticoides, ácido iopanoico, ipodato de sódio e amiodarona) e •Deficiência de selênio.
Uma vez liberados na circulação, T4 e T3 se ligam, de maneira reversível, a três proteínas plasmáticas: globulina ligadora de tiroxina (TBG), transtirretina (TTR) e albumina. A TBG tem a maior afinidade pelo T4 e T3 e a menor capacidade de ligação, o inverso acontecendo com a albumina. Aproximadamente 70% do T4 e 80% do T3 são ligados à TBG, e o restante, por sua vez, liga-se à TTR e à albumina. Devido a sua alta concentração sérica, a albumina carreia aproximadamente 15% do T4 e do T3 circulantes. Apenas 0,004% do T4 e 0,4% do T3 circulam na sua forma livre, que é a metabolicamente ativa.
A ação dos HT é mediada por receptores nucleares (TR [thyroid receptor; receptor tireoidiano]), com diferentes expressões nos diversos tecidos: TRα1 (predominante no cérebro), TRβ1 (predominante no fígado e coração) e TRβ2 (predominante na hipófise).
A tireoide é controlada pela atividade do eixo HHT. O TSH, produzido pelas células tireotróficas da hipófise anterior, liga-se a receptores específicos nas células tireoidianas e estimula todas as etapas da síntese do T4 e do T3, bem como sua liberação pela glândula. A síntese e a secreção do TSH, por sua vez, são inibidas pelos HT (feedback negativo) e estimuladas pelo hormônio liberador da tireotrofina (TRH), produzido no hipotálamo. T4 é convertido em T3 nos tireotrofos hipofisários, sob ação da 5’-deiodinase tipo 2. Em seguida, o T3 se liga a seu receptor nuclear, inibindo a transcrição de TSH. Desse modo, se a função hipotalâmico-hipofisária estiver intacta, pequenas alterações nos níveis dos HT livres provocam grandes alterações nos valores séricos do TSH (relação log-linear entre os HT e o TSH). Por isso, o TSH constitui-se no melhor indicador de alterações discretas da produção hormonal da tireoide. A hipófise funciona como um sensor biológico dos níveis de hormônios tireoidianos disponibilizados aos tecidos e regula a secreção do TSH. Objetivando a manutenção de níveis adequados de T4L e T3L. A redução dos níveis de T4L e T3L estimula a produção de TSH, enquanto o aumento desses níveis suprime a secreção de TSH.
A secreção do TSH é pulsátil e apresenta um ritmo circadiano, com os pulsos de secreção ocorrendo entre as 22h e as 4h. Os valores médios do TSH ficam em torno de 1,3 a 1,4 mUI/ℓ, com limites inferiores entre 0,3 e 0,5 mUI/ℓ e limites superiores entre 3,9 e 5,5 mUI/ℓ.
Distúrbios tireoidianos: Diversas condições podem cursar com hipofunção ou hiperfunção tireoidianas, facilmente diagnosticadas pela dosagem de TSH e T4 livre. A medida do T3 apenas é útil quando se suspeita de T3-toxicose (hipertireoidismo com T4 normal) ou tireotoxicose induzida pela ingestão de T3.
Hipotireoidismo: é a síndrome clínica caracterizada pela deficiência de hormônios tireoidianos. Pode ser primário (HTP), quando resulta de condições que interfiram diretamente sobre a tireoide, ou central (por deficiência de TSH). O HTP responde por pelo menos 90% dos casos de hipotireoidismo.
No HTP, caracteristicamente há falta do feedback dos HT sobre os tireotrofos e, assim, sempre se observa elevação do TSH, associada à redução dos níveis de T4 livre, e o T3 pode estar baixo ou normal. Níveis altos de TSH, sem alteração dos HT, caracterizam o hipotireoidismo subclínico (HSC). Outras condições que podem cursar com TSH aumentado e T4 livre normal, simulando HSC, são divididas em adquiridas e congênitas. Um cenário comum no qual se encontra essa associação é a baixa adesão ao tratamento com levotiroxina (L-T4). Nesses casos, enquanto a mensuração do TSH reflete um set point de 6 a 8 semanas de uso da L-T4, a dosagem de T4 reflete o uso recente do medicamento. Assim, se o paciente vinha em uso intermitente de L-T4, mas fez uso no dia da coleta do exame, podemos encontrar TSH alto, apesar de T4 livre normal.
Condições que podem cursar com TSH elevado e T4 livre normal.
Adquiridas: Hipotireoidismo subclínico (autoimune ou pós-radioiodo), Início do tratamento com L-tiroxina (antes de 6 a 8 semanas), Terapia intermitente com L-tiroxina ou uso de subdoses, Medicamentos (amiodarona, lítio, interferon-α etc.), Fase de recuperação da síndrome do eutireóideo doente, Macro-TSH, Anticorpos heterofílicos e Obesidade.
Congênitas: Defeitos no receptor do TSH, Resistência ao TSH, Defeitos na síntese de tireoglobulina e Síndrome de Pendred.
Falsa elevação do TSH pode resultar da presença de anticorpos heterofílicos ou da existência do chamado macro-TSH. Este último trata-se de uma macromolécula composta por TSH e anticorpo IgG. Os valores do TSH variam amplamente e podem exceder 200mUI/ℓ.
O hipotireoidismo central (HC) caracteriza-se por deficiente produção de TSH e pode resultar de qualquer patologia da região hipotalâmico-hipofisária, bem como de seu tratamento com cirurgia ou radioterapia. Laboratorialmente, manifesta-se por níveis séricos baixos de T4 livre, enquanto os do TSH em geral estão baixos ou normais. No entanto, eventualmente podem estar discretamente elevados (em geral < 10 mUI/ℓ). Nessa situação, o TSH tem atividade biológica diminuída, não tem ritmo circadiano, mas mantém a sua imunoatividade. Dessa maneira, o TSH tem pouca utilidade no diagnóstico e monitoramento do HC. O melhor parâmetro é, portanto, o T4 livre.
Características clínicas do hipotireoidismo: Os sintomas do hipotireoidismo consistem em letargia, pele e cabelos secos, intolerância ao frio, queda dos pelos, dificuldade de concentração, memória fraca, constipação, ligeiro ganho de peso com apetite deficiente, dispneia, voz rouca, cãibras musculares e menorragia. As principais características observadas ao exame incluem bradicardia, hipertensão diastólica leve, prolongamento da fase de relaxamento dos reflexos tendíneos profundos e extremidades periféricas frias. Pode-se palpar um bócio, ou a tireoide pode estar atrófica e não palpável. Pode ocorrer síndrome do túnel do carpo. É possível verificar cardiomegalia devido a derrame pericárdico. A manifestação mais extrema consiste em face inexpressiva, cabelos escassos, edema periorbital, macroglossia, bem como pele fria, pálida e pastosa. A condição pode evoluir para um estado de hipotermia e estupor (coma mixedematoso) com depressão respiratória. Os fatores que predispõem ao coma mixedematoso incluem exposição ao frio, traumatismo, infecção e administração de narcóticos. No hipotireoidismo leve, os achados clássicos de hipotireoidismo podem não estar presentes, e o quadro clínico pode ser dominado por fadiga e sintomas inespecíficos.
Hipertireoidismo: As causas mais comuns de hipertireoidismo são a doença de Graves (DG), o bócio multinodular tóxico (BMNT) e o adenoma tóxico (AT). Nessas situações, existe produção autônoma de T3 e T4, portanto elas se manifestam por níveis suprimidos de TSH e elevação do T3 e do T4. Em alguns casos, o T4 pode estar normal, caracterizando a T3-toxicose. Supressão do TSH, sem modificação dos HT, é típica do hipertireoidismo subclínico (HSC), situação encontrada em 0,3 a 1% da população geral e em 2% dos idosos. Excepcionalmente, o hipertireoidismo pode resultar de tumor hipofisário secretor de TSH (tireotropinoma). Nesses casos, o TSH encontra-se elevado (em 77% dos pacientes) ou normal.
Função Tireoidiana: Encontramos, de forma clássica, um TSH suprimido ou menor do que 0,1 mUI/L (normal: 0,55,0 mUI/L), associado à elevação do T3 (normal: 70-190 ng/dl), T4 (normal: 5-12 µg/ml), T4 livre (normal: 0,9 a 2,0 ng/dl) e T3 livre (normal: 0,20,52 ng/dl). Nas fases iniciais podemos encontrar apenas um TSH suprimido, o que define o HSC. O diagnóstico de hipertireoidismo requer a demonstração de um TSH suprimido com T4 livre aumentado. Em casos nos quais a dosagem do T4 livre não confirmar a suspeita clínica, devemos solicitar a dosagem do T3 total ou do T3 livre, que se encontram elevados em todos os casos de hipertireoidismo (lembrar que a desiodase tipo 1 encontra-se estimulada nos quadros de hipertireoidismo). Eventualmente (em 5% dos casos) a doença de Graves pode manifestar-se apenas com elevação do T3, caracterizando a T3-toxicose (TSH suprimido, T4 normal e T3 elevado). Estes pacientes geralmente possuem um estímulo importante sobre o receptor de TSH, que resulta em uma maior produção de triiodotironina pela glândula, além do fato de a desiodase tipo 1 encontrar-se estimulada no hipertireoidismo, aumentando a conversão periférica de T4 em T3. A T3-toxicose é mais comumente observada nas fases iniciais da doença de Graves e em recidivas após tratamento. Assim, diante de um paciente com TSH suprimido e T4L normal, sempre devemos solicitar a dosagem do T3. Por outro lado, em casos de pacientes que possuam outras doenças graves concomitantes, pode haver prejuízo na conversão periférica de T4 em T3, levando a valores normais de T3L, mas não de T4L, que se encontram elevados (T4 tireotoxicose).
Nas tireoidites subagudas (TSA), ocorre destruição da tireoide, com liberação de hormônios pré-formados pela glândula, o que pode levar a supressão do TSH e elevação das concentrações de T3 e T4. Nesses casos, a distinção com os estados de hiperfunção tireoidiana (p. ex., DG, BMNT e AT) é feita pela determinação da captação tireoidiana do 131I (RAIU) nas 24 horas. Esta última se encontra muito baixa ou indetectável nas TSA e praticamente sempre elevada nas outras condições.
Características clínicas: Os sintomas consistem em nervosismo, irritabilidade, intolerância ao calor, sudorese excessiva, palpitações, fadiga e fraqueza, perda de peso com aumento do apetite, evacuações frequentes e oligomenorreia. Os pacientes mostram-se ansiosos, inquietos e nervosos. A pele é quente e úmida, e as unhas dos dedos das mãos podem desprender-se do leito ungueal (unhas de Plummer). Pode haver retração das pálpebras e retardo palpebral (lid lag). Os achados cardiovasculares consistem em taquicardia, hipertensão sistólica, sopro sistólico e fibrilação atrial (FA). Além disso, podem-se verificar tremor fino, hiperreflexia e fraqueza muscular proximal. A tireotoxicose de longa duração pode resultar em osteopenia. Em idosos, os sinais clássicos de tireotoxicose podem não estar aparentes, e as manifestações podem ser perda de peso e fadiga (“tireotoxicose apática”).
Doenças tireoidianas autoimunes (DTA): As principais DTA são a tireoidite de Hashimoto (TH) e a doença de Graves (DG). Têm em comum a presença de anticorpos antitireoidianos (TAb), em frequências distintas, mas bem maiores do que as observadas na população geral. Os TAb são autoanticorpos gerados pelo sistema imunológico do paciente contra antígenos tireoidianos. Os principais TAb são os antitireoperoxidase (anti-TPO), antitireoglobulina (anti-Tg) e os contra o receptor do TSH (TRAb). A tireoperoxidase é a principal enzima envolvida na síntese dos HT. Anti-TPO e anti-Tg parecem ser consequência da lesão tireoidiana, em vez da causa. Já os TRAb são os responsáveis diretos pela patogênese da DG, uma vez que o hipertireoidismo resulta da ligação de TRAb estimuladores ao receptor do TSH, o que resulta em produção excessiva dos HT, independentemente do TSH.
A doença associada mais frequentemente a aumento de anti-TPO e anti-Tg é a TH, embora esses autoanticorpos também sejam encontrados em outras tireopatias, bem como na população geral, especialmente em mulheres e familiares de pacientes com DTA. Atualmente, a maior utilidade do anti-Tg é no seguimento dos carcinomas diferenciados de tireoide, uma vez que a sua presença pode interferir na dosagem da Tg (nos métodos imunométricos mais atuais, o anti-Tg leva a resultados falsamente baixos de Tg).
Tempestade tireoidiana: é uma complicação incomum porém potencialmente fatal da tireotoxicose, em que uma forma grave da doença é habitualmente precipitada por algum problema clínico intercorrente. Ocorre em pacientes tireotóxicos não tratados ou parcialmente tratados. Os fatores precipitantes associados à crise tireotóxica consistem em infecções, estresse, traumatismo, cirurgia de tireoide ou não tireoidiana, cetoacidose diabética, trabalho de parto, cardiopatia e, raramente, tratamento com iodo radioativo. As manifestações clínicas assemelham-se às da tireotoxicose, porém são mais exageradas. As principais manifestações consistem em febre (com temperatura habitualmente > 38,5°C) e taquicardia desproporcional à febre. As manifestações frequentes incluem náuseas, vômitos, diarreia, agitação e confusão. Podem ocorrer coma e morte em até 20% dos pacientes. As anormalidades da função tireoidiana são similares às observadas no hipertireoidismo não complicado. Por isso, a tempestade tireoidiana é principalmente um diagnóstico clínico.
O tratamento consisteem medidas de suporte, como líquidos intravenosos, antipiréticos, cobertores para resfriamento e sedação. São administrados fármacos antitireoidianos em altas doses. A propiltiouracila é preferida ao metimazol, visto que também compromete a conversão periférica de T4 → T3. São usados iodetos por via oral após a administração da primeira dose do fármaco antitireoidiano. O tratamento da doença desencadeante sub-jacente é essencial.
Condições extratireoidianas com interferência nos testes de função tireoidiana
Resistência ao hormônio tireoidiano: A síndrome de resistência ao hormônio tireoidiano (SRHT) é uma condição rara caracterizada por reduzida responsividade dos tecidos-alvo aos hormônios tireoidianos (HT). Resulta, em 85% dos pacientes, de mutações no gene do receptor do hormônio tireoidiano (TR), especificamente na isoforma β (TRβ), o que interfere na capacidade do receptor de responder adequadamente à ligação do T3.
Na maioria dos pacientes não tratados, a resistência aos HT nos tecidos periféricos é compensada pela elevação dos níveis séricos de T3 e T4 livres, mantendo-se um estado de eumetabolismo. O grau dessa compensação, entretanto, é variável entre os indivíduos, bem como entre os diferentes tecidos. Assim, evidências clínicas e laboratoriais de deficiência e de excesso de HT podem coexistir. Entre os sinais e sintomas mais comuns estão bócio, hiperatividade, problemas de aprendizado, déficit de desenvolvimento e taquicardia sinusal.18 A taquicardia ocorre devido ao fato de os HT agirem no coração principalmente por meio dos receptores α, que não são afetados pelas mutações da SRHT.5
No paciente não tratado, T4 livre elevado e TSH não suprimido são condições essenciais para o diagnóstico de SRHT. O T3 também se eleva, mantendo uma proporção T3:T4 normal, diferentemente do observado na tireotoxicose autoimune, na qual ocorre aumento desproporcional do T3 em relação ao T4.18 Em virtude dessa combinação de achados laboratoriais, um diagnóstico diferencial que se impõe é com o adenoma hipofisário secretor de TSH ou tireotropinoma (TSHoma). Os seguintes parâmetros podem ser usados para distinguir essas condições: 
- História familiar de alterações dos HT e TSH: o relato de casos familiares é mais indicativo de SRHT, em função da raridade dos TSHomas familiares.
- Ressonância magnética de hipófise: mostra-se alterada em casos de TSHoma, geralmente demonstrando uma macroadenoma hipofisário. Contudo, vale ressaltar que pacientes com SRHT também podem albergar incidentalomas hipofisários e que níveis persistentemente elevados de TSH podem resultar em hiperplasia hipofisária reversível.
- Níveis de TSH: elevação do TSH é forte indicativo de TSHoma (presente em 66 a 89% dos casos). Na SRHT, o TSH costuma ser normal, mas pode estar aumentado (2% dos casos)
- Dosagem da subunidade α (Su-α): elevação da Su-α é observada em cerca de 2/3 dos casos de TSHomas. Esse parâmetro está normal na SRHT.
- Dosagem de marcadores séricos da ação de HT: ocorre aumento de diversos marcadores periféricos da ação dos HT nos TSHomas, sendo a SHBG (globulina ligadora dos hormônios sexuais) o mais discriminatório. Outros marcadores de hipertireoidismo celular são o CTX (telopeptídeo carboxiterminal do colágeno tipo 1) e a ferritina. Na tireotoxicose, suas concentrações se elevam, mas se mantêm dentro da normalidade em pacientes com função tireoidiana normal ou na SRHT.
- Teste genético: a demonstração da mutação no gene do TRβ estabelece o diagnóstico definitivo de RHT.18,19
Como na maioria dos pacientes os níveis elevados de HT compensam a baixa responsividade do receptor defeituoso, geralmente não há necessidade de tratamento nos pacientes com RHT.5 Portanto, não se recomenda realizar alguma intervenção visando somente normalizar os HT.
Fatores ambientais: Jejum prolongado, dietas restritivas, desnutrição e anorexia nervosa diminuem a valores subnormais as concentrações séricas das frações total e livre do T3. À medida que o T3 diminui, há um aumento da concentração do rT3, devido à diminuição de sua depuração. Não há alteração do TSH. Em contrapartida, dietas hipercalóricas, principalmente as ricas em carboidratos, elevam os níveis séricos de T3, com aumento da termogênese basal. A diminuição do T3 durante um período de jejum é vista por muitos como um mecanismo de economia de energia. O estresse crônico induz aumento da atividade adrenocortical, suprime os eixos tireoidiano e gonadal, além de inibir a secreção de GH.
Envelhecimento: No idoso saudável, há valores normais de T4, com TSH mais baixo do que nos indivíduos mais jovens. Octogenários e nonagenários também têm redução da razão T3/T4, bem como uma redução na secreção diária de TSH. A dose em geral necessária para reposição de hormônios tireoidianos (HT) é reduzida em, aproximadamente, 20% a partir da 8a década de vida.5 Alguns estudos têm encontrado declínio da função tireoidiana com o avançar da idade e têm correlacionado esse achado com um aumento da longevidade entre esses idosos.
Doenças não tireoidianas: Durante doenças agudas, a alteração mais comum e precoce dos testes de função tireoidiana (TFT) é a inibição da conversão de T4 em T3, com consequente queda do T3 total e livre e aumento do rT3. A patogênese dessa síndrome de baixo T3 envolve a produção de citocinas pelas células inflamatórias que são capazes de inibir a deiodinase tipo 1 e estimular a deiodinase tipo 3. Além disso, a queda dos níveis de albumina e proteínas ligadoras dos hormônios tireoidianos (HT) e a inibição da ligação, do transporte e do metabolismo dos HT pelo aumento de ácidos graxos livres também desempenham papel importante na etiologia dessa síndrome. Essas alterações tendem a se normalizar com a recuperação da doença.
Com o agravamento e a cronificação das doenças, ocorre queda do T4 total e livre. A proporção dessa queda se correlaciona com a gravidade da doença e é marcador prognóstico de desfecho adverso. A diminuição do T4 é multifatorial. Uma das causas é a diminuição da TBG, que ocorre em algumas doenças como síndrome nefrótica e doença hepática grave, o que leva à redução do T4 total. Outra causa é o decréscimo na secreção tireoidiana, resultante de uma supressão central do eixo hipotalâmico-hipofisário-tireoidiano (o que configura um hipotireoidismo central transitório). Assim, os níveis de TSH podem se mostrar baixos com a progressão da doença de base e, mesmo quando normais, a pulsatilidade do hormônio está diminuída. Com a recuperação da doença, os níveis de TSH voltam a se elevar e é comum que alcancem valores acima do limite superior da normalidade (geralmente, < 20 mUI/ℓ).
Assim, a síndrome da doença não tireoidiana, também conhecida como síndrome do eutireóideo doente (SED) ou síndrome do T3 baixo, representa uma resposta adaptativa do sistema neuroendócrino a uma doença grave ou trauma e é observada em cerca de 70% dos pacientes hospitalizados.23–25
Além das alterações previamente citadas, alguns medicamentos comumente utilizados em pacientes graves atendidos em UTI também modificam os testes de função tireoidiana. Dentre elas, a dopamina, um vasopressor amplamente utilizado em UTI, está relacionado com o aparecimento de hipotireoidismo iatrogênico e clinicamente relevante em adultos e crianças. Portanto, a interpretação dos TFT nesses contextos torna-se difícil e requer muita cautela.
Sendo a SED uma resposta adaptativa, ainda não há evidências que comprovem benefício com a reposição de L-tiroxina para esses pacientes.
Gestação: Em decorrência do aumento das demandas metabólicas que ocorrem na gestação, alterações adaptativas fisiológicas na função tireoidiana acontecem durante toda a gravidez. Há aumento da síntese hepática da TBG, levando a um aumento nas concentrações de T3 total e T4 total até 1,5 vez maior do que em mulheres não gestantes, elevando-se a partir da 6ª à 8ª semana de gestação e atingindo pico na 20ª semana.
A gonadotrofina coriônica humana (hCG), produzida pela placenta, tem estrutura semelhante à do TSH e pode estimular a tireoide maternaquando presente em altas concentrações no soro. Coincidindo com seu pico, no final do primeiro trimestre, pode ocorrer aumento do T4 livre e supressão do TSH, cujos níveis podem se tornar indetectáveis. A partir de então, o TSH sérico retorna aos níveis normais, se a ingestão de iodo for adequada, e permanece inalterado.
Em gestantes com autoimunidade tireoidiana, TRAb estimuladores ou inibidores podem cruzar a placenta e causar disfunção tireoidiana fetal. Após o parto, as alterações na função tireoidiana retornam gradativamente ao normal, e a TBG alcança níveis normais com 6 a 8 semanas de puerpério.
Testes da função tireoidiana
Tiroxina total e livre: O T4 total corresponde à quantidade total de hormônio produzido, sendo avaliado tanto a quantidade que está conjugada a proteínas quanto a que está livre circulante no sangue. No entanto, a dosagem de T4 total pode ser um pouco inespecífica, pois pode haver interferência com as proteínas que o hormônio pode se ligar. 
O T4 livre, por outro lado, já é mais específico, sensível e permite avaliar melhor a tireoide, pois é dosada somente a quantidade de hormônio que está funcional e ativa no organismo.
T4 LIVRE: > 99% do T4 e do T3 circulantes no plasma estão ligados a proteína TBG (globulina ligadora de tiroxina). Sendo inócuos (não podendo ser utilizados pelos tecidos). O restante <1% T4 e T3 LIVRE é que são ativas e podem modular o metabolismo do corpo. Apenas o T4 LIVRE é capaz de ser transformado em T3 nos órgãos e tecidos.
Resumindo: Quem efetivamente age nas células do corpo modulando o metabolismo é o hormônio T3.
 Grande parte do T3 ativo é derivado da conversão de T4 nos tecidos periféricos.
 Como mais de 99% do T4 está ligado à TBG, menos de 1% de T4 livre é efetivamente quem fornece T3 para 
 os órgãos e tecidos do corpo usarem em suas células.
A dosagem do T4 livre sanguíneo é o exame que nos dá realmente a noção de quanto HT potencialmente útil há na circulação. Se houver muito T4 livre circulante, haverá muita produção de T3 nos órgãos, levando ao hipertireoidismo. Se houver pouco T4 livre circulante, haverá falta de T3 para os tecidos, provocando o hipotireoidismo. Na prática clínica, a dosagem de T4 livre acaba sendo, na maioria dos casos, mais útil que a dosagem de T3 ou T3 livre.
Tri-iodotironina (T3): é uma hormona da tiroide produzida primariamente nos tecidos periféricos (fígado e músculos) a partir da tiroxina (t4) sendo também secretada em pequenas quantidades pela glândula tireóide.
A falta do hormônio pode causar deficiência visual, dor na barriga, resultando a órbita ocular, causando Exoftalmia ou até Bócio. Quando em excesso hipertireoidismo.
T3 Reverso (rT3): O maior metabolito da tiroxina, produzido a partir do T4 e do T3 tem pouca ou nenhuma atividade metabólica. O rT3 está frequentemente elevado em pacientes gradativamente doentes, com concentrações séricas de t3 e t4 diminuídas, hipertireoidismo e hipotireoidismo. O rT3 é util na diferenciações provocadas por fármacos (p. ex., amiodarona) em que se encontra em níveis aumentados.
Hormônio estimulante da tireoide (TSH): O TSH é produzido a partir de mecanismo de feedback dos hormônios tireoidianos na hipófise e no hipotálamo. Se a pouco hormônio livre circulante, então a hipófise aumenta a secreção de TSH estimulando a produção de T3 e T4. Ao contrário se houver grande quantidade de hormônio circulante.
Valores normais de TSH: 0,4 to 4,5 mU/L. e de T4 livre: 0.7–1.8 ng/dl.
As principais doenças da glândula tireoide (TH e a DG) têm uma origem autoimune (são provocadas pelo surgimento de anticorpos contra a própria tireoide). Atualmente, é possível identificar através de exames de sangue a presença de pelo menos três anticorpos antitireoidianos: anti-TPO, TRAb e anti-tireoglobulina, que nos auxiliam no diagnóstico da TH e na DG.
Anticorpo anti-TPO (também chamado de anticorpos anti-microssomal) - (anticorpos anti-tireoperoxidase): A tireoperoxidade (TPO) é uma enzima presente nas células epiteliais da tireoide que participa da síntese dos HT.
Mais de 90% dos pacientes com TH possuem anticorpos anti-TPO. 
Pode estar presente na DG, ao redor de 75% dos casos.
OBS: cerca de 15% da população geral sadia e das gestantes, sem doenças da tireoide, podem ter anticorpos anti-TPO positivos, sem que isso tenha significado clínico imediato. Também são comuns em familiares de pacientes com doenças autoimunes da tireoide. 50% deles têm anti-TPO positivo sem ter qualquer sinal de doença da tireoide. Em geral, pacientes com anticorpos anti-TPO apresentam maior risco de desenvolverem doenças autoimunes da tireoide, principalmente se já tiverem critério para hipotireoidismo subclínico (HSC).
HSC: este é o grupo de pacientes que mais se beneficia da pesquisa do anti-TPO, pois um valor elevado sugere que o paciente tem o dobro de chance do seu HSC evoluir para hipotireoidismo franco quando comparado com pacientes sem anticorpos anti-TPO .
A pesquisa da anti-TPO acaba sendo mais útil quando há dúvidas sobre a origem da doenças da glândula tireoide. Valores de referência do Anti-TPO: < 15 U/ml. Alguns laboratórios trabalham com até 60 U/ml como a faixa de normalidade. Sempre comparar o valor do anti-TPO com a referencia do laboratório.
Anticorpos anti-tireoglobulina (anti-Tg): A tireoglobulina (Tg) é uma substância precursora dos HT, que costuma ficar estocada dentro do tecido tireoidiano. 
A presença de anticorpos contra a Tg é muito comum na TH, estando presente em 80 a 90% dos casos. Em geral, pacientes com Hashimoto apresentam anti-tireoglobulina e anti-TPO positivos. A presença de anti-tireoglobulina positiva e anti-TPO negativo na tireoidite de Hashimoto é pouco comum.
Cerca de 50 a 70% dos pacientes com Graves tem estes anticorpos positivos.
OBS: Cerca de 15% da população saudável e das grávidas podem ter esses anticorpos detectáveis no sangue, sem que isso tenha relevância clínica. 
Ao contrário do anti-TPO, os anticorpos anti-tireoglobulina podem desaparecer após anos de tratamento do hipotireoidismo.
Valores de referência do anti-tg: < que 100 U/ml. Pode variar dentre os laboratórios.
Anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb): O TSH é um hormônio liberado pela glândula hipófise, que age estimulando a produção de hormônios pela tireoide. Os receptores de TSH localizados na tireoide podem ser alvo de ataque de anticorpos, que recebem o nome de anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb).
Ao contrário do anti-TPO e do Anti-Tg, que são mais comuns na TH que na DG, o TRAb encontra-se presente em até 95% dos casos de Graves e apenas em 20% dos pacientes com Hashimoto. Outra diferença relevante é o fato do TRAb não estar, habitualmente, presente na população em geral sadia.
Os anticorpos anti-receptores de TSH podem se ligar aos receptores de TSH e estimulá-los, levando a tireoide a produzir HT em excesso. O TRAb também pode se ligar aos receptores de TSH e bloqueá-los, impedindo que o TSH atue sob a tireoide, provocando, assim, um estado de hipotireoidismo.
Valores de referência do TRAb: <que 1,5 U/L. A dosagem do TRAb pode ser usada para acompanhar a eficácia do tratamento, uma vez que o seus valores costumam cair conforme a DG é controlada.
2 - Classes de fármacos para o tratamento de distúrbios da tireoide: mecanismos de ação, indicações clínicas e principais efeitos adversos.
Tratamento do hipotireoidismo: Se não houver nenhuma função residual da tireoide, a dose de reposição diária de levotiroxina costuma ser de 1,6 µg/kg de peso corporal (em geral 100 a 150 µg), administrada, de modo ideal, pelo menos 30 minutos antes do desjejum. Nos pacientes adultos com < 60 anos, sem evidência de doença cardíaca, pode-se iniciar o tratamento com 50 a 100 μg de levotiroxina (T4) por dia. No indivíduo idoso ou em pacientes com doença arterial coronariana diagnosticada, a dose inicial de levotiroxina é de 12,5 a 25 μg/dia. A dose deve ser ajustada em incrementos de 12,5 a 25 μg a cada 6 a 8 semanas, com base nos níveis de TSH, até aobtenção de níveis normais de TSH. A dose média de reposição é de 1,6 μg/kg/dia, mas a dose deve ser individualizada e guiada pela medida do TSH. No hipotireoidismo secundário, os níveis de TSH não podem ser usados e a terapia deve ser guiada pela medida de T4 livre. Nas mulheres com reposição de levotiroxina, deve-se determinar o nível de TSH tão logo a gravidez seja diagnosticada, visto que a dose de reposição aumenta em 30 a 50% durante a gestação. O hipotireoidismo materno, quando não reconhecido e não tratado, pode afetar adversamente o desenvolvimento neural do feto. O tratamento para o coma mixedematoso deve incluir levotiroxina (500 μg) na forma de injeção IV em bolus única, seguida de tratamento diário com levotiroxina (50 a 100 μg/dia), junto com hidrocortisona (50 mg a cada 6 h) para o comprometimento da reserva suprarrenal, suporte ventilatório, cobertores e tratamento dos fatores precipitantes.
Levotiroxina: A levotiroxina sódica está disponível em comprimidos e em cápsulas preenchidas com líquido para administração oral, e na forma de pó liofilizado para injeção. Mecanismo de ação: A T4 no sangue se transforma pouco a pouco em T3, ao perder um átomo de iodo, e se torna três vezes mais eficiente em ativar os receptores intracelulares específicos da tireoide. A T3 e T4 estimulam o crescimento, remodelação e maturação dos tecidos, aumentam o gasto de energia e o desenvolvimento do sistema nervoso. Farmacocinética: A absorção da levotiroxina ocorre no estômago e no intestino delgado e é incompleta (cerca de 80% da dose em comprimidos é absorvida). A absorção aumenta ligeiramente quando o hormônio é tomado com o estômago vazio e está associada a menor variabilidade do TSH quando ingerido regularmente dessa maneira. Os pacientes com problemas gastrintestinais que resultam em pouca absorção das formulações em comprimido podem obter uma melhor absorção com as cápsulas contendo líquido. A T4 sérica alcança o seu nível máximo 2 a 4 h após administração oral, porém as alterações são pouco perceptíveis com uma dose única ao dia devido à t1/2 plasmática de cerca de 7 dias. Tendo em vista essa t1/2 longa, a omissão de uma dose durante um dia tem apenas efeitos marginais sobre os níveis séricos de TSH ou de T4 livre; entretanto, para manter uma dosagem consistente, o paciente deve ser instruído a tomar uma dose dupla no dia seguinte. Para qualquer nível sérico determinado de TSH, a relação T4/ T3 sérica é ligeiramente mais alta em pacientes em uso de levotiroxina do que naqueles com função tireoidiana endógena, devido ao fato de que cerca de 20% da T3 circulante é normalmente suprida por secreção direta da tireoide. Normalmente, são realizados exames de sangue de acompanhamento dentro de cerca de 6 semanas após qualquer mudança das doses, devido à t1/2 plasmática de 1 semana da T4. Em situações nas quais os pacientes não podem tomar medicação oral ou existe algum problema na absorção intestinal, a levotiroxina pode ser administrada por via IV, uma vez ao dia, em uma dose de cerca de 80% da necessidade oral diária do paciente.
Fatores que influenciam a terapia com levotiroxina oral
 
Liotironina: A liotironina sódica é o sal da T3 e está disponível em comprimidos e em forma injetável. A absorção da liotironina é de quase 100%, com níveis séricos máximos alcançados 2 a 4 h após a sua ingestão oral. Em certas ocasiões, a liotironina pode ser usada quando se deseja um início de ação mais rápido, como na rara apresentação do coma mixedematoso, ou quando há necessidade de rápido término de sua ação, como, por exemplo, na preparação de um paciente com câncer de tireoide para terapia com I131. A liotironina é menos desejável para terapia de reposição crônica devido à necessidade de doses mais frequentes (t1/2 plasmática de 18-24 h), ao maior custo e às elevações transitórias das concentrações séricas de T3 acima da faixa normal. Além disso, os órgãos que expressam a desiodinase tipo 2 utilizam a T3 produzida localmente, além da T3 plasmática, e, por isso, existe uma preocupação teórica de que esses órgãos não irão manter os níveis intracelulares fisiológicos de T3 na ausência da T4 plasmática. Em uma base ponderal, a dose diária necessária de liotironina (administrada 3×/dia para alcançar níveis séricos de T3 em estado de equilíbrio dinâmico) é cerca de um terço da dose de L-T4 para obter um nível de TSH equivalente em pacientes com hipotireoidismo. Entretanto, a normalização dos níveis circulantes de TSH resulta em níveis séricos de T3 quase duas vezes maiores, em comparação com a terapia com levotiroxina, visto que a retroalimentação negativa sobre o TSH normalmente depende, em parte, da produção local de T3 a partir da T4 circulante.
Fármacos antitireoidianos e outros inibidores da tireoide: Inúmeros compostos são capazes de interferir, direta ou indiretamente, na síntese, na liberação ou na ação dos HT. Vários tipos são clinicamente úteis: 
• Fármacos antitireoidianos, que interferem diretamente na síntese dos HT
• Inibidores iônicos, que bloqueiam o mecanismo de transporte do iodeto
• Concentrações elevadas de iodo, que diminuem a liberação dos HT da glândula e também podem diminuir a síntese de hormônio.
• Iodo radioativo, que provoca lesão da glândula com radiação ionizante.
A terapia adjuvante com fármacos que não exercem nenhum efeito específico sobre a síntese dos HT mostra-se útil no controle das manifestações periféricas da tireotoxicose, incluindo inibidores da desiodação periférica da T4 em T3, antagonistas dos receptores β-adrenérgicos e bloqueadores dos canais de Ca2+.
Agentes que interferem na síntese, na liberação e no metabolismo dos hormônios tireoidianos
Fármacos antitireoidianos: Os de utilidade clínica são os tioureilenos (família das tionamidas). A propiltiouracila é o protótipo.
Mecanismo de ação: inibem a formação dos HT ao interferir na incorporação do iodo aos resíduos de tirosila da Tg; além disso, inibem o acoplamento desses resíduos de iodotirosila para formar as iodotironinas. Acredita-se que esses fármacos inibam a enzima peroxidase. A inibição da síntese hormonal resulta em depleção das reservas de Tg iodada à medida que a proteína é hidrolisada e os hormônios são liberados na circulação. Além de bloquear a síntese hormonal, a propiltiouracila inibe parcialmente a desiodação periférica da T4 em T3. O metimazol não exerce esse efeito, o que fornece uma base racional para a preferência da propiltiouracila aos demais fármacos antitireoidianos no tratamento dos estados graves de hipertireoidismo ou da tempestade tireoidiana.
ADME: Os compostos antitireoidianos atualmente usados nos EUA são a propiltiouracila (6-n-propiltiouracila) e o metimazol (1-metil-2-mercaptoimidazol). Na Europa, dispõe-se do carbimazol, um derivado carbetóxi do metimazol, cuja ação antitireoidiana resulta de sua conversão em metimazol após a absorção. 
Farmacocinética: Ocorre absorção de quantidades efetivas de propiltiouracila 20 a 30 min após uma dose oral, e a duração de sua ação é breve. O efeito de uma dose de 100 mg de propiltiouracila começa a declinar em 2 a 3 horas; até mesmo uma dose de 500 mg só é totalmente inibitória durante um período de apenas 6 a 8 horas. De modo semelhante, uma pequena dose de metimazol de 0,5 mg diminui a organificação do iodo radioativo na glândula tireoide; entretanto, é necessária uma dose única de 10 a 25 mg para estender o tempo de inibição para 24 h. A t1/2 da propiltiouracila no plasma é de cerca de 75 minutos, e a do metimazol é de 4 a 6 horas. Os fármacos concentram-se na tireoide, e o metimazol, que é derivado do metabolismo do carbimazol, acumula-se após a administração de carbimazol. Os fármacos e seus metabólitos aparecem, em grande parte, na urina.
Usos terapêuticos – TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO
• Como tratamento definitivo, para controlar o distúrbio quando se espera uma remissão espontânea da DG.
• Em associação com iodo radioativo, para acelerar a recuperação enquanto se aguardam os efeitos da radiação
• Para controlar o distúrbio na preparaçãopara tratamento cirúrgico.
O metimazol constitui o fármaco de escolha para a DG. Mostra-se efetivo quando administrado em dose diária única, possibilita uma melhor adesão do paciente e é menos tóxico do que a propiltiouracila. O metimazol possui t1/2 plasmática e intratireoidiana relativamente longa, bem como duração de ação longa. A dose inicial habitual de metimazol é de 15 a 40 mg/ dia. A dose inicial habitual de propiltiouracila é de 100 mg a cada 8 h. Quando há necessidade de doses acima de 300 mg ao dia, a subdivisão adicional dos intervalos de administração a cada 4 a 6 horas às vezes é útil. Uma vez alcançado o estado de eutireoidismo, que ocorre habitualmente em 12 semanas, a dose do fármaco antitireoidiano pode ser reduzida, mas não interrompida, para que não ocorra exacerbação da DG.
Resposta ao tratamento: Em geral, o estado tireotóxico melhora 3 a 6 semanas após o início dos fármacos antitireoidianos. A resposta clínica está relacionada com a dose do agente antitireoidiano, o tamanho do bócio e as concentrações séricas de T3 antes do tratamento. A taxa de resposta é determinada pela quantidade de hormônio armazenado, pela taxa de renovação do hormônio na tireoide, pela t1/2 do hormônio na periferia e pelo grau de bloqueio na síntese imposto pela dose administrada. Pode ocorrer desenvolvimento de hipotireoidismo em consequência de tratamento excessivo. Uma vez iniciado o tratamento, os pacientes devem ser examinados, e as provas de função tireoidiana (FT4 sérica e concentrações de T3 total ou livre) devem ser medidas a cada 2 a 4 meses. Uma vez estabelecido o estado de eutireoidismo, é razoável efetuar um acompanhamento a cada 4 a 6 meses. Em geral, o controle do hipertireoidismo está associado a uma redução do tamanho do bócio e à normalização da concentração sérica de TSH. Quando isso ocorre, a dose do fármaco antitireoidiano deve ser significativamente reduzida de modo a evitar o hipotireoidismo.
Reações adversas: A incidência de efeitos adversos da propiltiouracila e do metimazol, que são atualmente utilizados, é relativamente baixa. A agranulocitose constitui a reação mais grave; em geral, ocorre nas primeiras semanas ou meses de terapia, embora possa algumas vezes ocorrer mais tarde. Como a agranulocitose em geral surge rapidamente e não está associada a uma redução gradual da contagem de granulócitos, a monitoração prospectiva periódica da contagem de granulócitos geralmente não é útil. Os pacientes devem ser instruídos a relatar imediatamente o aparecimento de faringite ou febre e devem interromper o fármaco antitireoidiano e efetuar uma contagem de granulócitos. A agranulocitose é reversível com a suspensão do fármaco agressor, e a administração do fator estimulador de colônias de granulócitos humano recombinante pode acelerar a recuperação. A granulocitopenia leve, quando observada, pode resultar de tireotoxicose ou pode constituir o primeiro sinal dessa reação medicamentosa perigosa; em seguida, é necessário efetuar contagens frequentes dos leucócitos. A reação mais comum consiste em exantema papular urticariforme discreto, que frequentemente desaparece de modo espontâneo sem a necessidade de interromper o tratamento, mas às vezes exige a administração de um anti-histamínico e de corticosteroides, além da substituição por outro fármaco antitireoidiano. Outras complicações menos frequentes incluem dor e rigidez articulares, parestesias, cefaleia, náuseas, pigmentação cutânea e queda dos cabelos. A febre medicamentosa, a nefrite e a hepatite são raras, embora a observação de resultados anormais das provas de função hepática não seja incomum com doses mais altas de propiltiouracila. 
Terapia adjuvante: Diversos fármacos sem atividade antitireoidiana intrínseca mostram-se úteis no tratamento sintomático da tireotoxicose. Os antagonistas dos receptores β-adrenérgicos são efetivos para antagonizar os efeitos simpáticos/adrenérgicos da tireotoxicose – reduzindo, assim, a taquicardia, o tremor e o olhar fixo – e aliviar as palpitações, a ansiedade e a tensão. Em geral, administra-se inicialmente 20 a 40 mg de propranolol 4 X/dia, ou 50 a 100 mg de atenolol ao dia. Os BCC (diltiazem, 60-120 mg 4×/dia) podem ser usados para controlar a taquicardia e diminuir a incidência de TSV. Em geral, é necessário apenas um tratamento em curto prazo com antagonistas dos receptores β-adrenérgicos ou com BCC, de 2 a 6 semanas de duração, devendo-se interromper o tratamento quando o paciente alcançar o estado de eutireoidismo. A imunoterapia tem sido utilizada para o hipertireoidismo e a oftalmopatia da DG. O agente causador de depleção dos linfócitos B, o rituximabe, quando utilizado com metimazol, prolonga a remissão da DG.
Inibidores iônicos: são substâncias que interferem na concentração de iodeto pela glândula tireoide. Esses agentes consistem em ânions que se assemelham ao iodeto: o tiocianato, o perclorato e o fluorborato são todos ânions hidratados monovalentes cujo tamanho se assemelha ao do iodeto. O tiocianato difere qualitativamente dos demais; não é concentrado pela glândula tireoide; todavia, em grandes quantidades, pode inibir a organificação do iodo. O perclorato é 10 vezes mais ativo do que o tiocianato. O perclorato (ClO4 −) bloqueia a entrada de iodeto na tireoide ao inibir competitivamente o NIS, e ele próprio pode ser transportado pelo NIS na glândula tireoide. Os vários inibidores do NIS (perclorato, tiocianato e nitrato) são aditivos na inibição da captação de iodo. O perclorato pode ser utilizado para controlar o hipertireoidismo; entretanto, quando administrado em quantidades excessivas (2-3 g/dia), tem causado anemia aplásica fatal.
Iodo: O iodeto em altas concentrações pode influenciar várias das funções importantes da glândula tireoide. O iodeto limita o seu próprio transporte e inibe de forma aguda e transitoriamente a síntese de iodotirosinas e iodotironinas (o efeito de Wolff-Chaikoff). Um importante efeito clínico da [I–]plasma elevada consiste na inibição da liberação de HT. Essa ação é rápida e eficaz na tireotoxicose grave. O efeito é exercido diretamente sobre a glândula tireoide e pode ser demonstrado no indivíduo eutireoidiano, bem como no paciente com hipertireoidismo.
Iodo radioativo: Os principais isótopos utilizados para o diagnóstico e o tratamento da doença da tireoide são o I123 e o I131. O I123 é principalmente um emissor de raios γ de vida curta, com t1/2 de 13 h, usado em estudos diagnósticos. O I124 tem sido usado com sucesso na tomografia por emissão de pósitrons/TC para dosimetria mais precisa no câncer de tireoide de alto risco. O I131 apresenta uma t1/2 de 8 dias e emite tanto raios γ quanto partículas β. Mais de 99% de sua radiação é consumida em 56 dias. É utilizado terapeuticamente para destruição de uma tireoide hiperativa ou aumentada, bem como no câncer da tireoide para ablação dessa glândula e tratamento da doença metastática.
O comportamento químico dos isótopos radioativos do iodo é idêntico ao do isótopo estável, I127. O I131 é captado rapidamente e com eficiência pela tireoide, incorporado aos iodoaminoácidos e depositado no coloide dos folículos, a partir do qual é lentamente liberado. Assim, as partículas β destrutivas originam-se no interior do folículo e atuam quase exclusivamente sobre as células parenquimatosas da tireoide, com pouca ou nenhuma lesão do tecido circundante. A radiação γ atravessa o tecido e pode ser quantificada por detecção externa. Os efeitos da radiação dependem da dosagem. Com doses adequadamente selecionadas de I131, é possível destruir por completo a glândula tireoide sem causar lesão detectável dos tecidos adjacentes.
A indicação mais clara para tratamento com iodo radioativo é o hipertireoidismo em pacientes idosos e naqueles que apresentam cardiopatia. O iodo radioativo também constitui um tratamento efetivo quando a DG é persistente ou sofre recidiva após tireoidectomia subtotal e quando o tratamento prolongado com fármacos antitireoidianos não produz remissão. Por fim, o iodo radioativo mostra-se efetivoem pacientes com bócio nodular tóxico.