traumatismo cap 23 Endo Biologia e Tecnica

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C A P Í T U L O 2 3
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INCIDÊNCIA
HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO
Testes Térmicos e Elétricos
Exames Radiográficos
FRATURAS CORONÁRIAS
Fratura Coronária Complicada
TRATAMENTO DA POLPA VITAL
Requisitos para o Sucesso
Métodos de Tratamento
Capeamento Pulpar
Pulpotomia Parcial
Tratamento da Polpa Necrosada
Dente Imaturo – Apicificação
Barreira Apical de Tecido Duro
Revascularização Pulpar
FRATURA COROA-RAIZ
FRATURA RADICULAR
Tratamento das Complicações
INJÚRIAS POR LUXAÇÃO
Diagnóstico das injúrias por luxação na sessão de emergência
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA
Concussão
Subluxação
Luxação Lateral
Luxação Extrusiva (Extrusão)
Luxação Intrusiva (Intrusão)
Prognóstico das injúrias por luxação
Necrose Pulpar
Obliteração do Canal Radicular
Reabsorção Radicular
AVULSÃO E REIMPLANTE
Esplintagem
INCIDÊNCIA
Embora as injúrias traumáticas ocorram em qualquer idade, a faixa etária mais comum em que
elas afetam os dentes permanentes varia de 8 a 12 anos, principalmente como resultado de
acidentes com bicicletas, skates, em playgrounds ou acidentes esportivos.1–5 Meninos são
mais comumente afetados do que meninas, na proporção de 1,5:1.1–5 O dente mais
vulnerável é o incisivo central superior, que envolve aproximadamente 80% das injúrias
dentárias, seguido pelo lateral superior e pelos incisivos centrais e laterais inferiores.2, 4, 5
HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO
As injúrias dentárias nunca são agradáveis tanto para o paciente como para o clínico. Um
cenário comum durante a visita de emergência revela um paciente traumatizado ou o seu
responsável estressado diante de um clínico assoberbado. Este é um dos desafios que os
clínicos enfrentam para controlar a cena, acalmar os pacientes e os pais e levar o tempo
necessário para conduzir uma avaliação qualitativa das injúrias do paciente. Sem esse controle
pelo clínico, lesões importantes podem ser facilmente negligenciadas pela urgência do
momento. A história médica é fundamental para todas as outras avaliações e para o tratamento
do paciente.
História do Acidente
Quando, como e onde ocorreu o acidente são significativos.2
Quando o acidente ocorreu é o mais importante. Com o passar do tempo, começam a se
formar coágulos sanguíneos, o ligamento periodontal resseca, a saliva contamina a ferida e
tudo isso se torna um fator decisivo em relação à sequência de tratamento.
Compreender como o acidente ocorreu ajudará o clínico a localizar injúrias específicas. Um
murro nos dentes anteriores pode causar fraturas da coroa, da raiz e do osso da região
anterior e é menos provável de lesar regiões posteriores. Uma pancada sob o queixo ou sob a
mandíbula pode causar fraturas em qualquer dente da boca. Uma pancada amortecida (p. ex.,
queda contra o braço de uma cadeira revestida) pode causar fratura da raiz ou deslocamento
do dente, enquanto uma pancada em superfície dura (parede de concreto) tende a causar
fraturas coronárias.
Onde o trauma ocorreu torna-se significativo para o prognóstico. A necessidade de profilaxia
para o tétano é influenciada pelo local do acidente. Onde o trauma ocorreu também pode ser
significativo por causa do seguro e de um possível litígio.
Outra questão importante é perguntar se algum tipo de tratamento já foi realizado pelos pais,
técnico, médico, enfermeira do colégio, professor ou funcionário de ambulância. Um dente de
aparência normal pode ter sido reimplantado ou reposicionado previamente por qualquer uma
dessas pessoas ou pelo próprio paciente, e isso irá influir no prognóstico e na sequência do
tratamento.
Exame Clínico
Queixa Principal
Com exceção de dor e sangramento, pode haver uma queixa específica que ajude no
diagnóstico. Se a queixa for de que os dentes “não estão encaixando”, o clínico deve
considerar possíveis deslocamentos ou uma fratura óssea. Dor que ocorre somente quando o
paciente trinca os dentes pode indicar fraturas coronárias, radiculares ou ósseas, ou
deslocamentos.
EXAME NEUROLÓGICO
Quando o clínico está obtendo a história do acidente e da queixa principal, o paciente deve ser
observado em relação a complicações neurológicas ou outras complicações médicas.6 As
injúrias dentárias podem ocorrer simultaneamente com outras injúrias de cabeça e pescoço.
Deve ser registrado se o paciente está se comunicando de forma coerente. O paciente tem
dificuldade para focar ou rodar os olhos, ou para respirar?
O paciente pode virar a cabeça de um lado para o outro? Existe alguma parestesia dos
lábios ou da língua? O paciente reclama de zumbido no ouvido? Ele tem apresentado dores de
cabeça persistentes, tonteiras, sonolência ou vômitos desde o acidente? Obstrução aérea por
aparelhos dentários também deve ser considerada.
EXAME EXTERNO
Antes de o paciente abrir a boca para um exame intraoral, o clínico deve primeiramente
procurar sinais externos da injúria. Lacerações de cabeça e pescoço são facilmente
detectáveis. Entretanto, desvios dos contornos normais do osso devem ser atentamente
investigados. A articulação temporomandibular deve ser palpada externamente quando o
paciente abre e fecha a boca. O padrão de abertura e fechamento da boca do paciente desvia
para um dos lados? Se isto ocorre, pode haver indicação de uma fratura mandibular unilateral.
Da mesma forma, o arco zigomático, o ângulo e a borda inferior da mandíbula devem ser
palpados bilateralmente e devem ser feitos registros sobre qualquer área de amolecimento,
edema ou equimose da face, bochecha, pescoço ou lábios. Estes podem ser sinais de
possíveis fraturas ósseas.
EXAME DOS TECIDOS MOLES INTRAORAIS
A próxima etapa é procurar lacerações nos lábios, língua, mucosa jugal, palato e assoalho
bucal. As gengivas vestibulares e linguais e a mucosa oral são palpadas, devendo ser
registradas áreas de sensibilidade, edema ou equimose. A borda anterior do ramo da
mandíbula é palpada. Quaisquer achados anormais sugerem possíveis injúrias ao dente e ao
osso, e um posterior exame radiográfico da área é indicado. Lacerações dos lábios e da língua
devem ser observadas e radiografadas no caso de envolvimento de corpos estranhos.
EXAME DOS TECIDOS DUROS
Um dos melhores exames para evidenciar injúrias traumáticas é simplesmente olhar
cuidadosamente. Cada dente e suas estruturas de suporte devem ser examinados com uma
sonda exploradora e periodontal. Perguntas básicas como “o plano oclusal está desalinhado?”
e “está faltando algum dente?” devem ser respondidas antes da realização de qualquer teste
térmico ou elétrico. O examinador procura inicialmente uma evidência grosseira de injúria. Se
vários dentes estiverem fora de alinhamento, uma fratura óssea é a explicação mais razoável.
A mandíbula deve ser examinada para pesquisa de fraturas, colocando o dedo indicador
sobre o plano oclusal dos dentes inferiores com os polegares sob a mandíbula, movendo-a de
um lado para o outro, para frente e para trás. Uma fratura mandibular irá causar desconforto
com esses movimentos e um som desagradável de fragmentos quebrados poderá ser ouvido.
Uma pressão suave, mas firme, deve ser usada para prevenir um possível trauma adicional ao
nervo alveolar inferior e aos vasos sanguíneos. Também pode se tentar mover os dentes
individualmente através de uma pressão com o dedo. Qualquer mobilidade é indicativa de
deslocamento do osso alveolar. O movimento de vários dentes juntos é uma evidência de
fratura alveolar. A mobilidade da coroa deve ser diferenciada da mobilidade de um dente.
Quando ocorrem fraturas coronárias, a coroa fica móvel, mas o dente permanece em posição.
Ocasionalmente, fraturas radiculares podem ser sentidas colocando um dedo sobre a mucosa
de um dente e movendo a coroa.
Quaisquer fraturas recentes de cúspides ou de margem incisal devem ser registradas.
Fraturas incompletas de cúspide podem ser observadas usando a ponta de um explorador
dental como uma cunha nos sulcos oclusais dos dentes posteriores para evidenciar o
movimento de alguma cúspide.
Cada margem incisal e cada cúspide devem ser gentilmentepercutidas com o cabo do
espelho para localizar fraturas incompletas ou dentes que tenham sido levemente deslocados
de seus alvéolos.
Hemorragia no sulco gengival pode indicar um dente ou um segmento de dente deslocado.
Qualquer alteração na coloração dos dentes deve ser observada; a inspeção da superfície
lingual dos dentes anteriores com uma luz refletida irá ajudar. Exposições evidentes da polpa
devem ser observadas. Fraturas coronárias com exposições pulpares mínimas podem ser
detectadas com uma bolinha de algodão embebida em solução salina e pressionada contra a
área suspeita de exposição.2 Quando o exame visual estiver completo e todos os achados
anormais forem registrados, radiografias das áreas traumatizadas devem ser realizadas.
TESTES TÉRMICOS E ELÉTRICOS
Durante décadas, a validade dos testes térmicos e elétricos em dentes traumatizados tem sido
motivo de controvérsia. Apenas impressões genéricas podem ser obtidas a partir desses testes
subsequentes a uma injúria traumática. Eles são, na realidade, testes de sensibilidade para a
função nervosa e não indicam a presença ou a ausência de circulação sanguínea no interior
da polpa. Presume-se que, após a injúria traumática, a capacidade de condução das
terminações nervosas e/ou dos receptores sensoriais esteja suficientemente desordenada
para inibir o impulso nervoso a partir de um estímulo elétrico ou térmico. Isso torna o dente
traumatizado vulnerável a leituras falso-negativas a partir desses testes.7
Os dentes que apresentam resposta positiva ao exame inicial podem não necessariamente
ser considerados saudáveis, uma vez que podem não continuar a dar respostas positivas com
o tempo. Dentes que produzem resposta negativa ou que não produzem resposta não podem
ser considerados com polpas necrosadas, porque eles podem apresentar resposta positiva
em consultas posteriores de controle. Foi demonstrado que pode levar em torno de nove
meses para que o fluxo sanguíneo normal retorne à polpa coronária de um dente traumatizado
completamente formado. À medida que a circulação é restaurada, a resposta aos testes
retorna.8
A transição de uma resposta negativa para positiva em um teste subsequente pode ser
considerada um sinal de polpa saudável. Os achados contínuos de respostas positivas podem
ser considerados um sinal de polpa saudável. A transição de uma resposta positiva para
negativa pode ser considerada uma indicação de que a polpa esteja provavelmente em
processo de degeneração. A persistência de uma resposta negativa sugere que a polpa foi
comprometida de forma irreversível, mas mesmo assim, isso não é absoluto.9
Testes pulpares térmicos e elétricos de todos os dentes anteriores (canino a canino),
superiores e inferiores devem ser realizados no momento inicial do exame e cuidadosamente
registrados para se estabelecer uma base de comparação com testes subsequentes repetidos
nos meses posteriores. Esses testes devem ser repetidos depois de 3 semanas, 3, 6 e 12
meses e com intervalos anuais após o trauma. O propósito dos testes é estabelecer uma
diretriz do status fisiológico das polpas desses dentes. Particularmente, em dentes
traumatizados, a neve de dióxido de carbono (–78ºC) ou o diclorodifluorometano (–40ºC),
colocados sobre o terço incisal da superfície vestibular, produzem respostas mais precisas do
que o bastão de água gelada (Fig. 23-1).10,11 O frio intenso parece penetrar no dente e na
cobertura dos splints ou das restaurações e alcançar áreas mais profundas do dente. Além
disso, o gelo seco não forma água gelada, que pode dispersar sobre o dente adjacente ou
sobre a gengiva e produzir uma resposta falso-negativa.
FIGURA 23-1 Gás diclorodifluormetano (−40° C) é aplicado em uma
mecha de algodão e então colocado em contato com a borda incisal
do incisivo superior.
O teste pulpar elétrico se baseia em estímulos elétricos diretamente sobre os nervos
pulpares. Esses testes apresentam valor limitado em dentes jovens, porém são úteis em casos
nos quais os túbulos dentinários estão fechados e não permitem que os fluidos dentinários
circulem dentro deles. Esta situação é típica em dentes de pacientes mais idosos ou em dentes
traumatizados que foram submetidos à esclerose prematura. Nessas situações os testes
térmicos que se baseiam no fluxo do fluido nos túbulos não podem ser usados e o teste elétrico
torna-se importante.
A fluxometria Laser Doppler (FLD) foi introduzida no início dos anos 1970 para a
mensuração do fluxo sanguíneo na retina.12 A técnica tem sido usada para avaliar o fluxo
sanguíneo em outros sistemas tissulares, como a pele e o córtex renal, e utiliza um feixe de luz
infravermelha (780 a 820 nm) ou quase infravermelha (632,8 nm) direcionada para o tecido por
fibras ópticas. Enquanto a luz penetra no tecido, ela se dispersa através dos eritrócitos em
movimento e das células teciduais estacionárias. Os fótons que interagem com os eritrócitos em
movimento são dispersados e a frequência é modificada de acordo com o princípio do Doppler.
Os fótons que interagem com as células estacionárias são dispersados, mas não são
modificados pelo Doppler. Uma porção da luz retorna ao fotodetector e um sinal é produzido
(Figs. 23-2).
FIGURA 23-2 Fluxometria Laser Doppler. A, Uma luz vermelha é
emitida de uma fonte: se o feixe de luz encontra células ou tecidos
estacionários, não há alteração no espectro de luz; contudo, se a luz
encontra células se movimentando no interior de vasos sanguíneos, há
uma alteração no espectro de luz espalhada (por dispersão), de
acordo com o princípio de Doppler. B, Aparelho Laser Doppler da Moor
Instruments®. Este aparelho é montado com duas sondas que podem
medir a circulação de dois dentes simultaneamente.
Têm sido feitas tentativas de utilizar a tecnologia FLD para o diagnóstico da vitalidade pulpar
em dentes traumatizados, porque ela ofereceria uma leitura mais precisa do status de vitalidade
da polpa.13,14 Estudos demonstraram resultados promissores indicando que o Laser Doppler
pode detectar o fluxo sanguíneo de forma mais consistente e mais cedo do que os testes
comumente utilizados.
Atualmente, o custo do aparelho de fluxometria por Laser Doppler limita seu uso nos
consultórios dentários particulares; ele é usado primariamente em hospitais e em instituições de
ensino.
EXAMES RADIOGRÁFICOS
As radiografias são instrumentos essenciais do exame completo dos tecidos duros
traumatizados. Elas podem revelar fraturas radiculares, fraturas coronárias subgengivais,
deslocamentos dentários, fraturas ósseas, reabsorções das raízes e do osso adjacente ou
objetos estranhos.
Entretanto, a radiografia dentária padrão apresenta graves limitações. Por exemplo, uma
linha de fratura pode estar presente no sentido mesiodistal de um dente e não estar evidente na
radiografia. Uma linha de fratura também pode ser diagonal em um sentido vestibulolingual e
não ser óbvia em um filme. Da mesma forma, uma fratura muito fina pode não estar evidente na
radiografia, ao exame inicial, e somente mais tarde tornar-se óbvia quando fluidos teciduais e
mobilidade se espalharem sobre as partes fraturadas.
A reabsorção radicular também é extremamente difícil de detectar em radiografias dentárias.
A radiodensidade da raiz requer que uma quantidade significativa de substância radicular seja
removida para que haja contraste suficiente na radiografia que permita detectá-la. Assim,
somente os defeitos de reabsorção na superfície mesial ou distal da raiz podem ser detectados
de forma previsível. A fim de superar essas dificuldades é essencial que se tire quantas
radiografias anguladas forem possíveis para avaliar a reabsorção do osso adjacente.15 Se a
reabsorção em virtude do trauma dentário for de natureza inflamatória, o osso adjacente a uma
área de reabsorção radicular será afetado de forma semelhante e será reabsorvido. Pelo fato
de o osso não ser tão radiodenso quanto a raiz, é mais fácil detectar reabsorção óssea do que
reabsorção radicular.15
Novas técnicas radiográficas, como a Tomografia Computadorizada de AberturaSincronizada (Tuned Aperture CT ou TACT), têm se mostrado promissoras para aprimorar a
capacidade de os clínicos diagnosticarem a reabsorção radicular,16 mas atualmente elas são
experimentais ou financeiramente inviáveis de serem praticadas pelo dentista.
Nos casos de laceração dos tecidos moles, é recomendável radiografar a área lesada antes
de suturar para ter certeza de que não há corpos estranhos envolvidos. Uma radiografia de
tecido mole com um filme de tamanho normal, exposta brevemente a uma kilovoltagem
reduzida, deve revelar a presença de várias substâncias estranhas, inclusive fragmentos
dentários (Figs. 23-3).
FIGURA 23-3 Paciente com fraturas coronárias complicadas em
dentes superiores. A, Capeamento pulpar de emergência foi realizado
e resina composta foi aplicada. Seis dias depois, o paciente foi
encaminhado à clínica por causa de reparação inadequada da
laceração do lábio. B, Uma radiografia do lábio revelou parte da coroa
do incisivo lateral ainda no lábio. O paciente foi anestesiado e a coroa
removida. C, A reparação então ocorreu sem maiores incidentes.
Na revelação dos filmes de dentes traumatizados, uma atenção especial deve ser dada à
dimensão do espaço do canal radicular, ao grau de fechamento apical da raiz, à proximidade
das fraturas com a polpa e à relação das fraturas radiculares com a crista alveolar. Enquanto os
filmes periapicais convencionais são geralmente úteis, um filme oclusal e/ou um filme
panorâmico podem complementá-los quando o examinador está investigando fraturas ósseas
ou corpos estranhos. Traumas sérios como acidentes de automóvel podem afetar qualquer
dente e ocorrem em todas as faixas etárias. Assim, em muitos casos após injúria traumática
dentária, a terapia endodôntica é realizada em um dente permanente jovem unirradicular sem
cárie. Portanto, se um tratamento rápido e correto é realizado logo após a injúria, o potencial
para um resultado endodôntico bem-sucedido é bastante grande.
Fraturas Coronárias
Estas injúrias geralmente ocorrem em dentes anteriores jovens e sem cáries. Isso faz com que
a manutenção da vitalidade pulpar seja altamente desejável. Por sorte, a terapia para polpa vital
tem um bom prognóstico nessas situações se o tratamento correto e os procedimentos de
acompanhamento forem seguidos.
Fraturas Coroa-raiz
Essas fraturas são primeiramente tratadas do ponto de vista periodontal para assegurar que
seja possível uma margem para a restauração. Se o dente pode ser mantido do ponto de vista
periodontal, a polpa é tratada como para uma fratura de coroa.
Fraturas Radiculares
Surpreendentemente, um grande número de polpas em dentes com fratura radicular sobrevive
a uma injúria traumática. Na verdade, em quase todos os casos o segmento apical permanece
vital. Se o segmento coronário perde a vitalidade, ele deve ser tratado como um dente
permanente jovem necrosado. O segmento apical vital não deve ser tratado!
Injúrias por Luxações
Essas injúrias geralmente resultam em necrose pulpar e também em lesão da camada
protetora de cemento. A combinação potencial da infecção pulpar em uma raiz que tenha
perdido sua camada protetora de cemento torna essas injúrias potencialmente catastróficas e o
tratamento de emergência correto e o tratamento endodôntico, críticos.
FRATURAS CORONÁRIAS
Como já foi mencionado, o primeiro objetivo sob o ponto de vista endodôntico é manter a
vitalidade após esses tipos de injúrias dentárias.
Trincas de esmalte (“fraturas incompletas ou rachaduras do esmalte sem a perda de
estrutura dentária”) e fratura dentária não complicada (“fratura somente do esmalte ou do
esmalte e da dentina sem exposição pulpar”)2 são injúrias que têm pouco risco de resultar em
necrose pulpar. Na verdade, o maior risco à saúde da polpa se deve a causas iatrogênicas,
provocadas pelo dentista durante a restauração estética desses dentes. Portanto, um
acompanhamento meticuloso por um período de 5 anos é a medida endodôntica preventiva
mais importante nestes casos. Se, a qualquer momento do acompanhamento, a reação aos
testes de sensibilidade muda ou, à avaliação radiográfica, desenvolvem-se sinais de lesão
perirradicular ou a raiz parece ter interrompido seu desenvolvimento ou encontra-se obliterada,
a intervenção endodôntica deve ser considerada.
FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA
Definição
Fraturas coronárias que envolvem esmalte, dentina e polpa (Fig. 23-4).2
FIGURA 23-4 Fratura coronária complicada envolvendo esmalte,
dentina e polpa.
Incidência
Fraturas coronárias complicadas ocorrem em 0,9-13% das injúrias dentárias17–19.
Consequências Biológicas
Uma fratura que envolve a polpa, se não for tratada, sempre irá resultar em necrose pulpar.
Entretanto, a maneira e a sequência de tempo pela qual a polpa se torna necrosada é
responsável por grande parte da possibilidade de sucesso de uma intervenção para manter a
polpa saudável. A primeira reação após a injúria é hemorragia e inflamação local (Fig. 23-5).
FIGURA 23-5 Aparência histológica da polpa 24 horas após
exposição traumática. A polpa proliferou para a área de dentina
exposta. Há aproximadamente 1,5 mm de polpa inflamada abaixo da
superfície de fratura.
As alterações inflamatórias subsequentes geralmente são proliferativas, mas também podem
ser destrutivas. Uma reação proliferativa é favorecida nas injúrias traumáticas, já que a
superfície fraturada geralmente é plana, permitindo a irrigação pela saliva com pouca chance
de impactação de restos alimentares contaminados. Portanto, a menos que a impactação de
detritos contaminados seja óbvia, espera-se que nas primeiras 24 horas após a injúria, uma
resposta proliferativa com inflamação se estendendo não mais que 2 mm para o interior da
polpa esteja presente (Fig. 23-5).20–22 Com o tempo, a invasão bacteriana irá resultar em
necrose pulpar local e em uma lenta disseminação apical da inflamação pulpar (Fig. 23-6).
FIGURA 23-6 Aparência histológica da polpa dias após exposição
traumática. Necrose superficial da polpa pode ser observada acima de
uma área inflamada.
Tratamento
As opções de tratamento são: 1. tratamento da polpa vital compreendendo: capeamento
pulpar; pulpotomia parcial e pulpotomia total ou 2. pulpectomia.
A escolha do tratamento depende do estágio do desenvolvimento do dente, do tempo entre o
trauma ou a lesão e o tratamento, injúria periodontal concomitante e plano de tratamento
restaurador.
Estágio do Desenvolvimento do Dente
A perda da vitalidade em um dente imaturo pode ter consequências catastróficas. O tratamento
do canal radicular em um dente com um canal em forma de bacamarte é difícil e leva tempo.
Provavelmente, o mais importante é o fato de que a necrose de um dente imaturo o deixa com
paredes dentinárias delgadas e suscetíveis à fratura durante e depois do procedimento de
apicificação (Fig. 23-7).23 Portanto, todo o esforço deve ser realizado para manter o dente vital
pelo menos até que o ápice e a raiz cervical tenham se desenvolvido completamente.
FIGURA 23-7 Dente imaturo (rizogênese incompleta) submetido a
capeamento pulpar e que, por causa de um selamento coronário
inadequado, acabou resultando em necrose pulpar e lesão
perirradicular.
A remoção da polpa em um dente maduro não é tão significativa quanto em um dente
imaturo, já que a pulpectomia em um dente maduro tem um índice de sucesso extremamente
alto.24 Entretanto, tem sido demonstrado que a tratamento da polpa vital (em vez de sua
remoção) em um dente maduro realizada sob condições ideais pode ser executada com
sucesso.25,26 Portanto, sob certos aspectos, esta forma de tratamento pode ser uma opção,
mesmo sendo a pulpectomia o tratamento que oferece o sucesso mais previsível.
Em dentes imaturos, deve-se sempre que possível optar pelo tratamento conservador da
polpa vital, por causa das grandes vantagens da manutenção da vitalidade pulpar.
Tempo entre o Trauma e o Tratamento
Até as primeiras 48 horas após a injúria traumática, a reação inicial da polpa é proliferativa com
não mais que 2 mm de profundidade de inflamação pulpar(Fig. 23-5). Depois de 48 horas, as
chances de contaminação bacteriana direta da polpa aumentam à medida que a zona de
inflamação progride apicalmente (Fig. 23-6).21 Assim, com o passar do tempo, a chance de
sucesso de manutenção de uma polpa saudável diminui.
Dano Concomitante ao Periodonto
Uma injúria periodontal irá comprometer o suprimento nutricional da polpa. Este fato é
especialmente importante em dentes maduros nos quais a chance de sobrevivência da polpa
não é tão boa quanto nos dentes imaturos.27
Plano de Tratamento Restaurador
Ao contrário de um dente imaturo, no qual os benefícios da manutenção da vitalidade da polpa
são grandes, em um dente maduro a pulpectomia é a opção de tratamento mais viável.
Entretanto, quando realizada em condições ideais, o tratamento da polpa vital, após exposições
traumáticas, pode ser bem-sucedido. Assim, se o plano de tratamento restaurador é simples e
uma restauração de resina composta é suficiente como restauração permanente, esta opção
de tratamento deve ser seriamente levada em consideração. Se, por outro lado, uma
restauração mais complexa for colocada, por exemplo, uma coroa ou uma ponte fixa, a
pulpectomia pode ser o método de tratamento mais indicado.
TRATAMENTO DA POLPA VITAL
Requisitos para o Sucesso
O tratamento da polpa vital tem um índice de sucesso extremamente alto se os seguintes
requisitos puderem ser adicionados:
a) Tratamento de uma Polpa Não Inflamada
O tratamento de uma polpa saudável tem demonstrado ser um requisito desejado para o
sucesso do tratamento.28,29 O tratamento da polpa vital quando a mesma está inflamada, por
outro lado, apresenta resultados menos previsíveis.28,29 Portanto, o tempo ideal para o
tratamento envolve as primeiras 24 horas quando a inflamação pulpar é superficial. À medida
que aumenta o tempo entre o momento da fratura e o tratamento, a remoção da polpa deve ser
estendida apicalmente a fim de assegurar que um segmento de polpa não inflamada foi
atingido.
b) Selamento Antibacteriano
Este requisito é possivelmente o fator mais crítico para um tratamento bem-sucedido.29 A
invasão por bactérias durante a fase de reparação causará insucesso.30 Por outro lado, se a
polpa exposta estiver efetivamente vedada contra a passagem bacteriana, a reparação bem-
sucedida da polpa com a formação de uma barreira de tecido duro irá ocorrer
independentemente da proteção colocada sobre ela.30
c) Curativo Pulpar
O hidróxido de cálcio tem sido tradicionalmente o curativo comumente usado para a tratamento
da polpa vital. Suas vantagens são que ele é antibacteriano31,32 e irá desinfetar a polpa
superficialmente. O hidróxido de cálcio puro causará uma necrose em cerca de 1,5 mm do
tecido pulpar,33 que removerá as camadas superficiais de polpa inflamada quando estas
estiverem presentes (Fig. 23-8). O alto pH de 12,5 do hidróxido de cálcio causa uma necrose
por liquefação nas camadas mais superficiais da polpa.34 A toxicidade do hidróxido de cálcio
parece ser neutralizada à medida que as camadas pulpares mais profundas são afetadas,
causando uma necrose coagulativa na junção da polpa necrótica com a polpa vital, resultando
apenas em uma discreta irritação pulpar. Esta discreta irritação dará início a uma resposta
inflamatória que, na ausência de bactérias,34 irá permitir à polpa uma reparação por causa da
formação de uma barreira de tecido duro (Fig. 23-9).34,35 A colocação de hidróxido de cálcio
de presa rápida não causará necrose nas camadas superficiais da polpa e tem demonstrado
iniciar uma reparação também com a formação de uma barreira de tecido duro.36,37
FIGURA 23-8 Necrose superficial da polpa com cerca de 1,5 mm de
profundidade como resultado do alto pH do hidróxido de cálcio.
FIGURA 23-9 Barreira de tecido duro após pulpotomia parcial e
aplicação de hidróxido de cálcio. Aparência histológica de
odontoblastos de substituição e da barreira.
A principal desvantagem do hidróxido de cálcio é que ele não veda a superfície fraturada.
Portanto, um material adicional deve ser usado para assegurar que a polpa não seja invadida
por bactérias, particularmente durante a fase crítica de reparação.
Muitos materiais, como o óxido de zinco e eugenol,28 fosfato tricálcico38 e resina
composta,39 têm sido propostos como medicamentos para a terapia da polpa vital. Até hoje,
nenhum ofereceu a previsibilidade do hidróxido de cálcio usado em conjunção com uma
restauração coronária bem vedada.
Materiais biocerâmicos, como o Agregado de Trióxido Mineral (MTA), têm mostrado
resultados promissores como agente capeador pulpar (Fig. 23-10).40 Ele possui um alto pH
semelhante ao hidróxido de cálcio antes de endurecer;41 depois de endurecido, irá gerar um
excelente selamento antibacteriano42 e é resistente o bastante para agir como base para a
restauração final.41 O MTA foi o primeiro material biocerâmico a ser introduzido no mercado.
Suas desvantagens incluem preço, dificuldade de manipulação e o fato de que pode causar
alteração da cor do dente. Recentemente, materiais biocerâmicos de nova geração com
propriedades similares ao MTA e que contornam a maioria das suas limitações têm sido
disponibilizados. Um destes materiais é o Endosequence Root Repair Material ou TotalFill Root
Repair Material, que já vem pré-misturado (Fig. 23-11). A manipulação deste material é
semelhante ao Intermediate Restorative Material (IRM) e uma vez que vem pré-misturado, a
perda é mínima.
FIGURA 23-10 Corte histológico de dente de cão após capeamento
direto com MTA. Há boa evidência de formação de ponte de dentina
diretamente abaixo do MTA. (Cortesia do Dr. Leif Backland.)
FIGURA 23-11 Material biocerâmico pré-misturado.
MÉTODOS DE TRATAMENTO
Capeamento Pulpar
O capeamento pulpar implica na colocação de um curativo diretamente sobre a exposição
pulpar.
Como é demonstrado pelo índice de sucesso desse procedimento (80%),43,44 comparado
ao da pulpotomia parcial (95%),20 parece que um capeamento pulpar superficial não deve ser
considerado após exposições traumáticas da polpa. O baixo índice de sucesso não é difícil de
entender, já que uma inflamação superficial se desenvolve imediatamente após a exposição
traumática. Assim, se o tratamento é realizado em nível superficial, um número de polpas
inflamadas (em vez de saudáveis) será tratado, diminuindo o potencial de sucesso. Além disso,
um selamento antibacteriano coronário rigoroso é muito mais difícil em um capeamento pulpar
superficial, já que não há profundidade da cavidade para ajudar na criação de um selamento
contra bactérias, como em uma pulpotomia parcial.
Pulpotomia Parcial
A pulpotomia parcial implica remoção do tecido pulpar coronário até o nível da polpa saudável.
Em injúrias traumáticas, este nível pode ser determinado precisamente por causa do
conhecimento da reação da polpa após uma injúria traumática. Este procedimento é
comumente chamado “Pulpotomia de Cvek”.
Técnica
São realizadas anestesia, aplicação do isolamento absoluto e desinfecção superficial. Uma
cavidade de 1 a 2 mm de profundidade é preparada no interior da polpa usando-se uma broca
diamantada estéril de tamanho apropriado com refrigeração profusa com água.45 O uso de
broca de baixa rotação ou de colher escavadora deve ser evitado a não ser que a refrigeração
com a broca de alta rotação não seja possível.
Se o sangramento for excessivo, a polpa é amputada mais profundamente até que apenas
uma hemorragia moderada seja observada. O excesso de sangue deve ser cuidadosamente
removido através da irrigação com substância salina estéril ou solução anestésica e deve ser
seco com bolinha de algodão estéril. Deve-se ter o cuidado de não permitir que um coágulo
sanguíneo se desenvolva, pois isto iria comprometer o prognóstico.20, 35
Uma base de material biocerâmico de 1 a 2 mm de espessura é cuidadosamente aplicada
sobre a polpa. Sobre a base, coloca-se uma mecha de algodão umedecida e, então, o
material restaurador temporário. Poucos dias depois, a restauração temporária é removida e
uma restauração permanente é aplicada sobrea base biocerâmica endurecida. Se o material
biocerâmico não estiver disponível, a pulpotomia parcial tradicional com hidróxido de cálcio é
feita, tomando-se o cuidado de selar a cavidade com uma boa restauração coronária. Um
cimento de hidróxido de cálcio comercial de presa rápida pode ser usado36 e a cavidade
preparada pode ser obturada com um material que apresente a melhor chance de selamento
contra bactérias (óxido de zinco e eugenol ou cimento de ionômero de vidro) a um nível que
recubra a superfície fraturada. O material na cavidade pulpar e todos os túbulos dentinários
expostos são recobertos com cimento de hidróxido de cálcio de presa fácil e o esmalte
condicionado e restaurado com resina composta adesiva como no capeamento pulpar.
Recentemente, os materiais biocerâmicos têm sido usados como material de forração
permanente para aplicação direta sobre a polpa exposta e para substituir o Ca(OH)2.
Acompanhamento
A ênfase é colocada na evidência da manutenção de positividade pelos testes de sensibilidade
e nas evidências radiográficas da continuação do desenvolvimento radicular (Figs. 23-12).
FIGURA 23-12 Capeamento pulpar. A, Foi realizado capeamento
pulpar com hidróxido de cálcio, seguido de aplicação de uma camada
de cimento de ionômero de vidro e, então, o fragmento fraturado foi
colado com resina composta. B, Um ano de acompanhamento. O
dente responde normalmente ao frio. Há boa evidência de continuação
da formação radicular e de calcificação imediatamente adjacente ao
capeamento.
Prognóstico
Este método apresenta muitas vantagens sobre o capeamento pulpar. A polpa superficial
inflamada é removida no preparo da cavidade pulpar. O alto pH do material biocerâmico ou do
hidróxido de cálcio promove a descontaminação da dentina e polpa. O mais importante é o
espaço oferecido para um material que irá promover o selamento contra bactérias, para permitir
que a polpa se repare por formação de tecido duro sob condições ideais. Além disso, a polpa
coronária não é removida, o que permite a realização dos testes de sensibilidade em consultas
de acompanhamento. O prognóstico é extremamente satisfatório (94% a 96%).20,46
PULPOTOMIA TOTAL
Este procedimento envolve a remoção de toda a polpa coronária ao nível dos orifícios
radiculares. Este nível de amputação pulpar é escolhido arbitrariamente de acordo com a
comodidade anatômica. Portanto, já que a polpa inflamada algumas vezes se estende além
dos orifícios do canal para o interior da polpa radicular, muitos “erros” são cometidos, resultando
no tratamento de uma polpa inflamada em vez de uma polpa não inflamada.
Indicações
Quando se prevê que a polpa esteja inflamada em níveis mais profundos do que a polpa
coronária.
Exposições traumáticas após 72 horas ou uma exposição por cárie são exemplos nos quais
esta forma de tratamento pode ser indicada. Em virtude das chances razoavelmente boas de
que o curativo será colocado sobre a polpa inflamada, a pulpotomia total é contraindicada em
dentes maduros. Entretanto, os benefícios superam os riscos nesta forma de tratamento em
dentes imaturos com os ápices incompletamente formados e com paredes de dentina
delgadas.
Técnica
Anestesia, aplicação do isolamento absoluto e desinfecção superficial, como no capeamento
pulpar e na pulpotomia parcial.
A polpa coronária é removida como na pulpotomia parcial, mas ao nível dos orifícios
radiculares. Um curativo de hidróxido de cálcio, o selamento contra bactérias e a restauração
coronária são realizados como na pulpotomia parcial. O MTA nesse caso também pode
substituir o Ca(OH)2 e pode ser usado como um material permanente. Entretanto, o MTA
necessita de vários minutos, horas ou dias para endurecer completamente antes que uma
obturação permanente seja aplicada sobre ele.
A aplicação do hidróxido de cálcio ou do material biocerâmico, o selamento antibacteriano e
a restauração coronária são feitos da mesma forma descrita para a pulpotomia parcial. Na
pulpotomia total, o benefício de um material de base selador é minimizado, uma vez que uma
restauração coronária bastante profunda é confeccionada nestes casos.
Acompanhamento
O mesmo do capeamento e da pulpotomia parcial. A principal desvantagem deste método de
tratamento é o fato de que o teste de sensibilidade não é possível por causa da perda da polpa
coronária. Portanto, o acompanhamento radiográfico é extremamente importante para a
avaliação de sinais de lesão perirradicular e para assegurar a continuação da formação
radicular.
Prognóstico
À medida que a pulpotomia é realizada em polpas nas quais são esperadas a presença de
inflamação profunda e o local de amputação pulpar é arbitrário, muitos “erros” ocorrem levando
ao tratamento de uma polpa inflamada. Consequentemente, o prognóstico que se encontra na
faixa de 75% é pior do que o da pulpotomia parcial.47 Em virtude da incapacidade de avaliar o
status da polpa após a pulpotomia total, alguns autores recomendam a pulpectomia
rotineiramente após a formação completa das raízes (Fig. 23-13). Esta filosofia se baseia no
fato de que o procedimento de pulpectomia apresenta um índice de sucesso de 95%,
enquanto, quando uma lesão perirradicular se desenvolve, o prognóstico do tratamento do
canal radicular cai significativamente para cerca de 80% (Cap. 9).24,48
FIGURA 23-13 Pulpotomia bem-sucedida seguida por pulpectomia 18
meses depois. (Cortesia do Dr. Leif Tronstad.)
PULPECTOMIA
A pulpectomia implica a remoção de toda a polpa ao nível do forame apical.
Indicações
Fratura coronária complicada em um dente maduro (se as condições não forem ideais para o
tratamento da polpa vital). Este procedimento não difere do tratamento do canal radicular de um
dente vital não traumatizado.
TRATAMENTO DA POLPA NECROSADA
Dente Imaturo – Apicificação
Indicações
Dentes com ápices abertos e paredes de dentina delgadas nos quais as técnicas
padronizadas de instrumentação não podem criar um fechamento apical para facilitar a
obturação efetiva do canal radicular.
Consequências Biológicas
Um dente imaturo não vital apresenta várias dificuldades para o tratamento endodôntico
adequado. Em geral, o canal é mais amplo apicalmente do que coronariamente, necessitando
de uma técnica de obturação com o uso um material obturador mais amolecido para moldá-lo
na forma da porção apical do canal. Uma vez que o forame apical é muito amplo, não existe
barreira para impedir que esse material amolecido invada e traumatize os tecidos periodontais
apicais. A falta de fechamento apical e o extravasamento do material através do canal ainda
podem resultar em um canal mal obturado e suscetível à infiltração. Um problema adicional em
um dente imaturo com paredes dentinárias delgadas é sua suscetibilidade à fratura durante e
depois do tratamento.49
Esses problemas são superados pelo estímulo da formação de uma barreira de tecido duro
que permita uma obturação do canal de forma ideal e reforce a fragilidade da raiz contra
fraturas antes e depois da apicificação.23,50
Técnica
Como na grande maioria dos casos, os dentes não vitais estão infectados, a primeira fase do
tratamento é desinfetar o sistema de canais radiculares para assegurar a reparação
perirradicular.31, 51 O comprimento do canal é estimado com uma radiografia pré-operatória e,
depois que o acesso aos canais é realizado, uma lima é conduzida a esta extensão. Quando o
comprimento tiver sido confirmado radiograficamente, uma limagem muito suave (por causa
das paredes delgadas de dentina) é realizada com irrigação copiosa com hipoclorito de sódio
0,5%.52,53
Uma concentração menor de NaOCl é usada em virtude do risco maior de introdução de
hipoclorito de sódio através do ápice em dentes imaturos. Essa concentração mais baixa de
NaOCl é compensada pelo volume da solução irrigadora usada. Uma agulha de irrigação que
possa alcançar passivamente um comprimento próximo do ápice é útil na desinfecção dos
canais destes dentes imaturos. O canal é seco com pontas de papel e uma mistura pastosa de
hidróxido de cálcio é introduzida no canal comuma espiral de Lentulo (Fig. 23-14).
FIGURA 23-14 Mistura cremosa de hidróxido de cálcio em espiral de
Lentulo pronta para aplicação no canal.
A ação desinfetante adicional (à instrumentação e irrigação) do hidróxido de cálcio é efetiva
após a sua aplicação por no mínimo uma semana. O tratamento posterior não deve demorar
mais que um mês, já que o hidróxido de cálcio pode ser eliminado pelos fluidos teciduais
através do ápice aberto, deixando o canal suscetível à reinfecção.
Barreira Apical de Tecido Duro
Método Tradicional
A formação de uma barreira de tecido duro no ápice requer um meio ambiente semelhante
ao que é necessário para a formação de tecido duro no tratamento conservador pulpar, isto é,
um discreto estímulo inflamatório para iniciar a reparação e um meio ambiente isento de
bactérias para assegurar que a inflamação não seja progressiva.
Assim como no tratamento da polpa vital, o hidróxido de cálcio é usado neste
procedimento.49, 54 O hidróxido de cálcio em pó é misturado com uma solução salina estéril
(ou solução anestésica) até uma consistência espessa (com mais pó) (Fig. 23-15). O hidróxido
de cálcio é acamado contra os tecidos moles apicais por meio de um condensador ou
instrumento de ponta romba para iniciar a formação de tecido duro. Este passo é seguido pelo
preenchimento do restante do canal com hidróxido de cálcio, garantindo, desta forma, um canal
isento de bactérias com pouca chance de reinfecção durante os 6 a 18 meses necessários
para a formação de tecido duro no ápice.
FIGURA 23-15 Mistura espessa de hidróxido de cálcio.
O hidróxido de cálcio é meticulosamente removido da cavidade de acesso ao nível dos
orifícios radiculares e um material restaurador temporário é colocado na cavidade de acesso.
Uma radiografia é realizada e o canal deve parecer como se estivesse calcificado, indicando
que ele foi totalmente preenchido com hidróxido de cálcio (Figs. 23-16). Como a eliminação do
hidróxido de cálcio é avaliada por sua radiodensidade relativa, é prudente usar uma mistura de
hidróxido de cálcio sem a adição de um material radiopaco, como o sulfato de bário. Estes
aditivos não são eliminados prontamente como o hidróxido de cálcio, de modo que se
estiverem presentes no canal, a avaliação da eliminação é impossível.
FIGURA 23-16 Canal radicular que “desaparece” após colocação de
uma mistura espessa de hidróxido de cálcio. A, Antes da aplicação. B,
Depois. (Cortesia da Dra. Cecilia Bourguignon.)
Em intervalos de três meses uma radiografia é realizada para avaliar se uma barreira de
tecido duro se formou e se o hidróxido de cálcio foi eliminado do canal. Esta ocorrência só
pode ser avaliada por meio de novas radiografias. Se a eliminação do hidróxido de cálcio é
observada, este é recolocado como antes. Se não há evidências de eliminação, ele pode ser
deixado intacto por mais três meses. Trocas excessivas no curativo de hidróxido de cálcio
devem ser evitadas, já que se considera que a toxicidade inicial do material atrasa a
reparação.55 Quando se suspeita da conclusão da barreira de tecido duro, o hidróxido de
cálcio deve ser removido do canal com hipoclorito de sódio e uma radiografia deve ser
realizada para avaliar a radiodensidade do fechamento apical. Uma lima de calibre suficiente
para alcançar facilmente o ápice pode ser usada para sondar delicadamente o fechamento
apical por tecido duro. Quando uma barreira de tecido duro é observada radiograficamente e
pode ser sondada com um instrumento, o canal está pronto para ser obturado.
Barreira de Biocerâmica
A previsão para a criação de uma barreira fisiológica de tecido duro gira em torno de 3 a 18
meses. A desvantagem deste longo período de tempo é a necessidade de que o paciente se
apresente várias vezes para o tratamento e também de que o dente possa fraturar durante o
tratamento e antes que as paredes delgadas do canal sejam fortalecidas. Além disso, um
estudo indica que a longo prazo o tratamento com hidróxido de cálcio pode enfraquecer as
raízes e torná-las ainda mais suscetíveis à fratura.56
O material biocerâmico tem sido usado para criar uma barreira de tecido duro imediatamente
após a desinfecção do canal (Fig. 23-17). Sulfato de cálcio é empurrado para além do ápice
para produzir uma barreira extrarradicular reabsorvível contra a qual o material biocerâmico vai
ser acondicionado. O material biocerâmico é misturado e colocado em 3 a 4 mm apicais do
canal de forma semelhante à colocação do hidróxido de cálcio. Uma bolinha de algodão
molhada pode ser colocada sobre o material e deixada por no mínimo 6 horas. Então, todo o
canal deve ser obturado com um material obturador endodôntico ou a obturação pode ser
colocada imediatamente, já que os fluidos teciduais do ápice aberto provavelmente irão
produzir uma umidade suficiente para garantir o endurecimento do material biocerâmico. A
porção cervical do canal, então é reforçada com resina composta abaixo do nível do osso
marginal como descrito a seguir (Fig. 23-17).
FIGURA 23-17 Apicificação com MTA. A, O canal é desinfetado por
discreta instrumentação, irrigação copiosa e medicação com mistura
cremosa de hidróxido de cálcio por um mês. B, Sulfato de cálcio é
aplicado além ápice como uma barreira contra a qual o MTA é
condensado. C, Um plugue de MTA de 4 mm é colocado na região
apical do canal. D, O corpo do canal é obturado com o sistema Resilon.
E, Resina composta é utilizada abaixo da junção amelocementária
para fortalecer a raiz. (Cortesia da Dra. Marga Ree.)
Vários relatos de caso têm sido publicados usando esta técnica de barreira apical por
material biocerâmico,57,58 a qual obteve prontamente popularidade entre os clínicos.
Obturação do Canal Radicular
Já que o diâmetro apical é maior que o diâmetro coronário da maioria desses canais, uma
técnica de obturação termoplastificada é indicada nesses dentes. Deve-se ter cuidado para
evitar força lateral excessiva durante a obturação por causa das paredes finas da raiz. Se a
barreira de tecido duro foi “produzida” pelo tratamento com hidróxido de cálcio a longo prazo,
ela será constituída por camadas arranjadas de maneira irregular de tecido mole coagulado,
tecido calcificado e tecido semelhante ao cemento (Fig. 23-18). Também estão incluídas ilhas
de tecido conjuntivo conferindo à barreira uma consistência de “queijo suíço”.59 60 Em virtude
da natureza irregular da barreira, não é raro que o cimento endodôntico e o material obturador
amolecido sejam empurrados para os tecidos perirradiculares durante a obturação (Fig. 23-
19). A formação da barreira de tecido duro deve estar a uma pequena distância aquém do
ápice radiográfico. Isso porque ela se forma onde o hidróxido de cálcio entra em contato com
tecidos vitais. Em dentes com ápice aberto, o tecido vital pode sobreviver e proliferar em alguns
milímetros a partir do ligamento periodontal para o interior do canal radicular. A obturação deve
ser concluída ao nível da barreira de tecido duro e não deve ser forçada em direção ao ápice
radiográfico.
FIGURA 23-18 Aparência histológica da barreira de tecido duro após
apicificação com hidróxido de cálcio. A barreira consistem em cemento
e osso com inclusões de tecido mole.
FIGURA 23-19 Obturação com uma técnica de termoplastificação do
material após apicificação com hidróxido de cálcio. Cimento e material
obturador amolecido extravasaram pelos “buracos de queijo suíço” na
barreira apical.
Reforço das Paredes Delgadas da Dentina
O procedimento de apicificação tornou-se previsivelmente bem-sucedido (ver Prognóstico mais
adiante).61 Entretanto, as finas paredes de dentina ainda constituem um problema clínico. Se
ocorrerem injúrias secundárias, os dentes com paredes dentinárias delgadas são mais
suscetíveis à fratura, o que os torna não restauráveis.62 Tem sido relatado que
aproximadamente 30% desses dentes irão fraturar durante ou após o tratamento
endodôntico.63 Consequentemente, alguns clínicos têm questionado a conveniência do
procedimento de apicificação e têm optado por tratamentos mais radicais,incluindo extração
seguida por procedimentos restauradores mais avançados, como implantes dentários.
Estudos têm demonstrado que restaurações adesivas intracoronárias podem reforçar
internamente os dentes tratados endodonticamente e aumentar sua resistência à fratura.23,64
Assim, após a obturação do canal, o material deve ser removido a um nível abaixo do osso
marginal e uma obturação de resina adesiva deve ser colocada (Fig. 23-17).
Acompanhamento
Devem ser realizadas novas consultas para avaliação a fim de determinar o sucesso na
prevenção ou no tratamento da lesão perirradicular. Os procedimentos restauradores devem
ser avaliados para assegurar que eles não provoquem, em qualquer hipótese, fraturas
radiculares.
Prognóstico
A reparação perirradicular e a formação de uma barreira de tecido duro ocorrem de forma
previsível no tratamento com hidróxido de cálcio a longo prazo (79 a 96%).49,63 Entretanto, a
sobrevida a longo prazo é colocada em risco pelo potencial de fratura das paredes delgadas
de dentina destes dentes. Espera-se que as mais novas técnicas de reforço interno desses
dentes descritas aumentem sua sobrevida a longo prazo.
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR
A regeneração de uma polpa necrosada tem sido considerada possível apenas após a
avulsão de um dente permanente imaturo (ver adiante). As vantagens da revascularização
pulpar se baseiam na possibilidade de um posterior desenvolvimento radicular e do reforço das
paredes dentinárias pela deposição de tecido duro, fortalecendo a raiz contra a fratura. Após o
reimplante de um dente imaturo avulsionado, existe um conjunto exclusivo de aspectos capaz
de permitir que ocorra regeneração. O dente jovem tem um ápice aberto e é curto, o que
permite o crescimento relativamente rápido de um novo tecido para o interior do espaço pulpar.
A polpa está necrosada, mas geralmente não está degenerada e infectada e, dessa forma,
irá agir como uma matriz dentro da qual o novo tecido pode crescer. Foi demonstrado
experimentalmente que a porção apical de uma polpa pode permanecer vital e proliferar
coronariamente após o reimplante, substituindo a porção necrosada da polpa.65,66 Além
disso, o fato de que na maioria dos casos a coroa do dente encontra-se intacta e livre de
cáries, assegura-se que a penetração bacteriana dentro do espaço pulpar através de
rachaduras67 ou defeitos seja um processo lento. Assim, a corrida entre o tecido novo e a
infecção do espaço pulpar favorece o tecido novo. Até hoje, pensava-se que a regeneração do
tecido pulpar em um dente necrosado e infectado com lesão perirradicular associada fosse
impossível. Entretanto, se for possível criar um meio ambiente como foi descrito para o dente
avulsionado, a regeneração poderá ocorrer. Assim, se o canal for efetivamente desinfetado, a
matriz na qual o novo tecido poderia crescer for produzida e o acesso coronário for
efetivamente selado, a regeneração deverá ocorrer como em um dente imaturo avulsionado.
Um relato de caso por Banchs e Trope68 reproduziu os resultados de casos reportados por
outros que indicam ser possível replicar os aspectos exclusivos de um dente avulsionado de
forma a revascularizar a polpa de raízes imaturas necrosadas infectadas.
O caso mostrado na Figura 23-20 descreve o tratamento de um incisivo superior com sinais
clínicos e radiográficos de lesão perirradicular com a presença de fístula. O canal foi
desinfetado sem instrumentação mecânica, mas com irrigação copiosa com hipoclorito de
sódio a 5,25% e com o uso de uma mistura de antibióticos.69 Um coágulo sanguíneo foi
produzido ao nível da junção amelocementária para obter uma matriz para o crescimento de
um novo tecido, seguido por uma restauração coronária para oferecer um selamento contra
bactérias. Com evidências clínicas e radiográficas de reparação em 22 dias, a ampla área
radiolúcida desapareceu em 2 meses e no controle de 24 meses era óbvio que as paredes
radiculares estavam espessas e que o desenvolvimento da raiz abaixo da restauração era
semelhante a dos dentes adjacentes e contralaterais.
FIGURA 23-20 A, Radiografia pré-operatória mostrando dente imaturo
com lesão perirradicular depois de luxação severa 6 meses antes (os
pontos negros na cervical são artefatos). B, Radiografia de
acompanhamento 4 meses depois do tratamento que incluiu aplicação
da mistura de ciprofloxacin, metronidazol e minociclina. C, 24 meses de
acompanhamento revelando formação radicular continuada tanto em
comprimento quanto em espessura.
Estudos confirmaram as potentes propriedades da pasta triantibiótica utilizada neste caso70
e estudos estão sendo realizados para descobrir uma matriz sintética que irá agir como um
scaffold mais previsível para o neocrescimento tecidual do que o coágulo sanguíneo que foi
usado nestes casos anteriores. O procedimento descrito nesta seção pode ser experimentado
na maioria dos casos e se, depois de três meses, não houver sinais de regeneração, os
métodos mais tradicionais de tratamento podem ser iniciados.
FRATURA COROA-RAIZ
Como dito anteriormente, esta injúria traumática é um desafio mais periodontal do que
endodôntico. O dente deve ser tratado periodontalmente de forma a permitir a colocação de
uma restauração coronária adequada. Uma vez que a exequibilidade da restauração
coronária esteja garantida, a fratura coronária é tratada como já foi descrito.
FRATURA RADICULAR
Definição
Esta injúria dentária implica o envolvimento de cemento, dentina e polpa.
Incidência
Essas injúrias são relativamente infrequentes ocorrendo em menos de 3% de todas as injúrias
dentárias.71 Raízes incompletamente formadas com polpas vitais raramente fraturam
horizontalmente.72
Consequências Biológicas
Quando uma raiz fratura horizontalmente, o segmento coronário é deslocado em um grau
variável, mas geralmente o segmento apical não se desloca. Como a circulação pulpar apical
não é rompida, a necrose pulpar, no segmento apical, é extremamente rara. A necrose pulpar
do segmento coronário resulta do seu deslocamento e ocorre em cerca de 25% dos
casos.73,74
Diagnóstico e Apresentação Clínica
A apresentação clínica é semelhante à das injúrias por luxação. Em geral, a extensão do
deslocamento do segmento coronário indica a localização da fratura e pode variar de nenhum,
simulando uma injúria por concussão (fratura apical), a grave, simulando uma luxação
extrusiva (fratura cervical). O exame radiográfico para fraturas radiculares é extremamente
importante. Visto que as fraturas radiculares geralmente são oblíquas (vestibular para palatina)
(Fig. 23-21), uma radiografia periapical pode não revelar sua presença. É imperativo realizar
pelo menos três radiografias anguladas (45, 90, 110 graus) para que pelo menos em uma
angulação, o feixe de raios-X passe diretamente através da linha de fratura tornando-a visível
na radiografia (Fig. 23-22).
FIGURA 23-21 Dente extraído após fratura radicular. Observar o
ângulo oblíquo da fratura.
FIGURA 23-22 Radiografias mostrando a importância de diferentes
angulações verticais para diagnóstico de fratura radicular. Todas as três
radiografias foram realizadas na mesma consulta com diferenças de
poucos minutos entre elas.
Tratamento
O tratamento de emergência envolve o reposicionamento dos segmentos o mais próximo
possível e esplintagem aos dentes adjacentes por 2 a 4 semanas.75 Este protocolo de
esplintagem mudou recentemente dos 2 a 4 meses que eram tradicionalmente
recomendados.76 Se um longo período ocorreu entre a injúria e o tratamento, provavelmente a
reposição dos segmentos próximos à sua posição inicial não será possível, comprometendo o
prognóstico do dente a longo prazo.
Padrões de Reparação
Andreasen e Hjorting-Hansen77 descreveram quatro tipos de reparação das fraturas
radiculares.
1. Reparação com tecido calcificado. Radiograficamente, a linha de fratura é visível, mas os
fragmentos estão em contato íntimo (Fig. 23-23A).
FIGURA 23-23 Padrões de reparação após fraturas radiculares
horizontais. A, Reparação por tecido calcificado. B, Reparação com
tecidoconjuntivo interproximal. C, Reparação com osso e tecido
conjuntivo. D, Tecido conjuntivo interproximal sem reparação.
2. Reparação com tecido conjuntivo interproximal. Radiograficamente, os fragmentos parecem
separados por uma estreita linha radiotransparente e as margens da fratura parecem
arredondadas (Fig. 23-23B).
3. Reparação com tecido conjuntivo e osso interproximal. Radiograficamente, os fragmentos
estão separados por uma ponte óssea distinta (Fig. 23-23C).
4. Tecido interproximal inflamatório sem reparação. Radiograficamente, um aumento da linha de
fratura e/ou o desenvolvimento de uma radiolucidez correspondente à linha de fratura se
tornam aparentes (Fig. 23-23D).
Os três primeiros tipos de padrões reparadores são considerados bem-sucedidos. Os
dentes geralmente são assintomáticos e respondem positivamente aos testes de sensibilidade.
O amarelamento da coroa é possível, porque a metamorfose cálcica no segmento coronário
não é incomum.71
O quarto tipo de padrão reparador é típico quando o segmento coronário perde sua
vitalidade. Os produtos infecciosos da polpa coronária causam uma resposta inflamatória e
radiolucidez típicas na linha de fratura (Fig. 23-23D).77
Tratamento das Complicações
Fraturas Coroa-Raiz
Historicamente, pensava-se que as fraturas no segmento coronário tinham um prognóstico
ruim e que a sua extração fosse recomendada. As pesquisas não sustentam este tratamento;
se esses segmentos coronários forem adequadamente esplintados, as chances de reparação
não diferem das fraturas radiculares médias ou apicais.71 Entretanto, se a fratura ocorrer ao
nível da crista óssea alveolar ou coronariamente a esta, o prognóstico é extremamente ruim.
Se a reinserção dos segmentos fraturados não for possível, a extração do segmento
coronário é indicada. O nível da fratura e o comprimento da raiz remanescente são avaliados
para saber se há possibilidade de restauração. Se o segmento apical da raiz é suficientemente
longo, a erupção forçada desse segmento pode ser realizada para viabilizar a realização da
restauração.
Fratura Radicular – Média, Apical
A necrose pulpar ocorre em 25% das fraturas radiculares.60, 78 Na grande maioria dos casos,
a necrose ocorre apenas no segmento coronário e o segmento apical permanece vital.
Portanto, o tratamento endodôntico é indicado somente no segmento radicular coronário, a
menos que uma lesão perirradicular seja observada no segmento apical. Em muitos casos o
lúmen pulpar é amplo na extensão apical do segmento coronário de modo que é indicado o
tratamento com hidróxido de cálcio a longo prazo ou a obturação apical com MTA (ver
Apicificação). O segmento coronário é obturado depois que uma barreira de tecido duro tenha
se formado apicalmente e a reparação perirradicular tenha ocorrido (Fig. 23-24).
FIGURA 23-24 Tratamento endodôntico realizado até a linha de
fratura, uma vez que uma barreira apical foi formada nesta região.
Nos raros casos nos quais tanto a polpa coronária quanto a apical estão necrosadas, o
tratamento é mais complicado. O tratamento endodôntico através da fratura é extremamente
difícil. Manipulações endodônticas, medicamentos e materiais obturadores têm um efeito
deletério sobre a reparação do local da fratura. Se a reparação de uma fratura já ocorreu
completamente, mas foi seguida de necrose do segmento apical, o prognóstico é muito melhor.
Nas fraturas radiculares mais apicais, os segmentos apicais necrosados podem ser
cirurgicamente removidos. Este é um tratamento viável se a raiz remanescente é longa o
bastante para fornecer um suporte periodontal adequado. A remoção do segmento apical nas
fraturas radiculares medioapicais deixa o segmento coronário com uma inserção
comprometida e os implantes endodônticos têm sido usados para promover um suporte
adicional ao dente.
Acompanhamento
Depois que o período de esplintagem for concluído, o acompanhamento é o mesmo das
injúrias dentárias traumáticas, isto é, aos 3, 6 e 12 meses e daí em diante, anualmente.
Prognóstico
Fatores que Influenciam o Reparo
Os graus de deslocamento e mobilidade do fragmento coronário são extremamente
importantes na determinação do resultado.71,72,75,79 Quanto maior o deslocamento e a
mobilidade do fragmento coronário, pior é o prognóstico. Dentes imaturos raramente estão
envolvidos em fraturas, mas quando estão, o prognóstico é bom.79 Outro fator relevante é a
qualidade do tratamento. O prognóstico melhora com o tratamento rápido, redução dos
segmentos radiculares e esplintagem semirrígida por 2 a 4 semanas.75
As complicações são:
1. Necrose pulpar, que pode ser tratada de forma bem-sucedida com o tratamento do
segmento coronário com hidróxido de cálcio a longo prazo e obturação após a formação de
uma barreira de tecido duro.78
2. Obliteração do canal radicular, que não é incomum se o segmento (coronário ou apical)
permanecer vital.
INJÚRIAS POR LUXAÇÃO
Definições
1. Concussão: ausência de deslocamento, mobilidade normal, sensibilidade à percussão.
2. Subluxação: sensibilidade à percussão, mobilidade aumentada, sem deslocamento.
3. Luxação lateral: deslocamento vestibular, lingual, distal ou incisal.
4. Luxação extrusiva: deslocamento na direção coronária.
5. Luxação intrusiva: deslocamento na direção apical dentro do alvéolo.
Essas definições descrevem injúrias de magnitude crescente em termos de intensidade e
sequelas subsequentes.
Incidência
As injúrias por luxação são as mais comuns de todas as injúrias dentárias, com incidências
reportadas variando de 30% a 44%.80
Consequências Biológicas
As injúrias por luxação resultam em danos ao aparato de inserção (ligamento periodontal e
camada de cemento), cuja gravidade depende do tipo de injúria ocorrida (concussão menos,
intrusão mais). O suprimento neurovascular apical da polpa também é afetado em graus
variáveis resultando na alteração ou na perda da vitalidade pulpar do dente. A reparação pode
ser favorável ou desfavorável.
A reparação favorável, após uma injúria por luxação, ocorre se o dano físico inicial à
superfície radicular é novamente recoberto por cemento. A reparação é desfavorável quando
ocorre inserção direta do osso à raiz e ela é progressivamente substituída pelo osso
(reabsorção por substituição).81
Existem dois tipos de reabsorção nas quais a polpa tem um papel essencial.
1. Na reabsorção radicular inflamatória externa, a polpa necrosada infectada produz o estímulo
para a inflamação periodontal. Se a situação tem origem onde o cemento foi danificado por
uma injúria traumática, bactérias e seus produtos presentes no espaço pulpar são capazes de
se difundir através dos túbulos dentinários e estimular uma resposta inflamatória sobre amplas
áreas do ligamento periodontal. Novamente, por causa da falta de proteção cementária, a
inflamação periodontal incluirá reabsorção radicular assim como a esperada reabsorção
óssea.6,82
2. Na reabsorção radicular inflamatória interna, a polpa inflamada é o tecido envolvido na
reabsorção da estrutura radicular. A patogênese da reabsorção interna não é completamente
conhecida. Considera-se aqui que a polpa coronária necrosada infectada produz um estímulo
para uma inflamação nas porções mais apicais da polpa. Se, em casos raros, a polpa
inflamada estiver adjacente a uma superfície radicular que tenha perdido sua proteção
cementária, a reabsorção radicular interna poderá ocorrer. Assim, tanto a polpa necrosada
infectada como a polpa inflamada contribuem para este tipo de reabsorção radicular.83,84
CONSEQUÊNCIAS DO DANO AO SUPRIMENTO
NEUROVASCULAR APICAL
Obliteração do Canal Radicular
A obliteração do canal radicular é comum após as injúrias por luxação (Fig. 23-25). A
frequência de obliteração do canal parece ser inversamente proporcional à de necrose pulpar.
O mecanismo exato da obliteração do canal não é conhecido. Tem sido teorizado que o
controle simpático/parassimpático do fluxo sanguíneo para os odontoblastos encontra-se
alterado, resultando em produção descontrolada de dentina reparadora.72 Outra teoria é que a
hemorragia e a formaçãode um coágulo sanguíneo na polpa após a injúria sejam um foco
para a calcificação subsequente se a polpa permanecer vital.72 A obliteração do canal
radicular geralmente pode ser diagnosticada dentro do primeiro ano após a injúria85 e tem sido
observada com mais frequência em dentes com ápices abertos (> 0,7 mm radiograficamente),
em dentes com injúrias por luxação extrusiva e lateral e em dentes que tenham sido
esplintados rigidamente.85
FIGURA 23-25 Obliteração quase completa do canal radicular em
dente superior um ano após luxação severa.
Necrose Pulpar
Os fatores mais importantes para o desenvolvimento da necrose pulpar são o tipo de injúria
(concussão menos, intrusão mais) e o estágio do desenvolvimento radicular (ápice maduro >
ápice imaturo).86 A necrose pulpar pode levar à infecção do sistema de canais radiculares com
as seguintes consequências.
Infecção Pulpar
A infecção pulpar em conjunto com a lesão da superfície externa da raiz resulta em reabsorção
da raiz e do osso e continuará em seu estado ativo enquanto o estímulo pulpar (infecção)
permanecer.
Quando a raiz perde sua proteção cementária, pode ocorrer uma lesão lateral com
reabsorção radicular (Fig. 23-26).
FIGURA 23-26 Reabsorção radicular inflamatória causada por
infecção endodôntica. Observar as áreas radiolúcidas na raiz e no
osso adjacente. (Cortesia do Dr. Fred Barnett.)
Para que haja uma infecção do espaço pulpar, a polpa deve primeiramente se tornar
necrosada. Isso ocorrerá após uma injúria bastante grave na qual o deslocamento do dente
resulte em danos aos vasos sanguíneos apicais.
Em dentes maduros, a regeneração pulpar não pode ocorrer e, geralmente em três
semanas, a polpa necrosada tornar-se-á infectada. Pelo fato de uma injúria grave ser
necessária para que haja necrose pulpar, é frequente que as áreas da raiz que são recobertas
por cemento também sejam afetadas resultando na perda de proteção. Nesse momento,
produtos bacterianos podem passar através dos túbulos dentinários e estimular uma resposta
inflamatória no ligamento periodontal correspondente. O resultado é a reabsorção da raiz e do
osso. O infiltrado periodontal consiste em tecido de granulação com linfócitos, plasmócitos e
leucócitos polimorfonucleares. As células gigantes multinucleadas reabsorvem a superfície
desnuda da raiz e isso continua até que o estímulo (bactérias no canal radicular) seja removido
(Fig. 23-27).83 Radiograficamente, a reabsorção é observada como áreas radiolúcidas
progressivas da raiz e do osso adjacente (Fig. 23-26).
FIGURA 23-27 Aparência histológica de osteoclastos reabsorvendo a
dentina radicular.
Tratamento
O dano de inserção em virtude da injúria traumática e a diminuição da inflamação subsequente
são o foco da visita de emergência. A atenção do profissional para a infecção pulpar deve ser
exatamente de 7 a 10 dias após a injúria.87,88 A desinfecção do canal radicular remove o
estímulo da inflamação perirradicular e a reabsorção irá cessar.82,87,88 Em muitos casos,
uma nova inserção irá se formar, mas se uma grande área da raiz é afetada, a substituição
óssea pode ocorrer por mecanismos já descritos. Novamente, os princípios do tratamento
incluem prevenção da infecção do canal radicular ou eliminação das bactérias, se elas
estiverem presentes no canal.
1. Prevenção da Infecção do Canal Radicular
a) Restabelecer a vitalidade da polpa: se a polpa permanecer vital, o canal estará isento de
bactérias e, desta forma, a reabsorção radicular externa inflamatória não ocorrerá. Em injúrias
graves, em que a vitalidade foi perdida, é possível sob determinadas circunstâncias promover a
revascularização da polpa. A revascularização é possível em dentes jovens, com ápices
incompletamente formados, se estes forem recolocados em sua posição inicial dentro de 60
minutos após a injúria89 (Figs. 23-28).89 Se o dente foi avulsionado, embebê-lo em doxiciclina
por 5 minutos ou cobrir a raiz com minociclina em pó antes do reimplante pode dobrar ou
triplicar as chances de revascularização.89 Entretanto, mesmo sob as melhores condições, a
revascularização poderá não ocorrer, o que gera um dilema diagnóstico. Se a polpa
revascularizar, a reabsorção radicular externa não ocorrerá e a raiz continuará a se
desenvolver e a se fortalecer. Entretanto, se a polpa se tornar necrosada e infectada, a
subsequente reabsorção radicular inflamatória externa que se desenvolve poderá resultar em
perda do dente em um curto período de tempo. Atualmente, os recursos diagnósticos
disponíveis não podem detectar uma polpa vital nessa situação antes de aproximadamente
seis meses de uma revascularização bem-sucedida. Este período de tempo obviamente é
inaceitável, visto que nesse momento os dentes que não se revascularizaram poderão ser
perdidos por um processo de reabsorção. A fluxometria Laser Doppler tem sido considerada
um excelente recurso diagnóstico para a detecção da revascularização em dentes imaturos
(Fig. 23-2). Esses equipamentos parecem detectar precisamente a presença de tecido vital no
espaço pulpar em quatro semanas após a injúria traumática.14
FIGURA 23-28 A, Incisivo central superior após luxação lateral severa.
Não respondeu ao teste do frio com CO2, embora os dentes
adjacentes tenham apresentado resultados positivos. B. Quatro meses
depois, todos os dentes responderam normalmente ao frio. C, Sete
meses depois, há bons sinais de formação radicular no incisivo.
b) Prevenir a infecção endodôntica pelo tratamento do canal em 7 a 10 dias: em dentes
com ápices fechados, a revascularização não pode ocorrer. Esses dentes devem ser tratados
endodonticamente em 7 a 10 dias após a injúria antes que a polpa necrosada por isquemia se
torne infectada.87,88 Teoricamente, o tratamento desses dentes neste período de tempo pode
ser considerado equivalente ao tratamento de um dente com a popa vital. Portanto, o tratamento
endodôntico pode ser concluído em uma consulta. Entretanto, o tratamento eficiente
imediatamente após uma séria injúria traumática é extremamente difícil e, na opinião dos
autores, é vantajoso iniciar o tratamento endodôntico com o preparo químico-mecânico seguido
por medicação intracanal com uma mistura cremosa de hidróxido de cálcio (Fig. 23-14).87 O
profissional pode então obturar o canal de acordo com a sua conveniência depois que a
reparação periodontal da injúria estiver completa, aproximadamente um mês após a consulta
de instrumentação. Parece não haver necessidade do tratamento com hidróxido de cálcio a
longo prazo nos casos em que o tratamento endodôntico tem início dentro de 10 dias a partir
da injúria. Ainda assim, em um paciente complacente o hidróxido de cálcio pode ser aplicado
por um longo prazo (até 6 meses) para assegurar a saúde periodontal antes da obturação final
do canal radicular.87
2. Eliminar a Infecção Endodôntica
Quando o tratamento do canal radicular é iniciado depois de 10 dias do acidente ou se uma
reabsorção inflamatória externa é observada, o protocolo antibacteriano preferido consiste no
controle microbiano seguido por um curativo a longo prazo com hidróxido de cálcio de
consistência espessa.87 O hidróxido de cálcio pode gerar um pH alcalino na proximidade dos
túbulos dentinários (Fig. 23-29), eliminando bactérias e neutralizando endotoxinas, potentes
estimulantes inflamatórios.
FIGURA 23-29 Alto pH do hidróxido de cálcio. O canal foi preenchido
com hidróxido de cálcio e a raiz, então, foi seccionada
transversalmente. Um indicador de pH revela altos valores no canal e
na raiz circundante, enquanto o tecido circunjacente está em pH neutro.
A primeira visita envolve o controle microbiano com instrumentação do canal e a colocação
de uma mistura cremosa de hidróxido de cálcio usando uma espiral de Lentulo. O paciente
retorna aproximadamente um mês depois, quando então o canal é preenchido com uma
densa mistura de hidróxido de cálcio. Uma vez preenchido, o canal deve parecer
radiograficamente como se estivesse calcificado, visto que a radiodensidade do hidróxido de
cálcio no canal é semelhanteà da dentina circunjacente (Fig. 23-16). Radiografias são então
realizadas em intervalos de três meses. A cada visita, o dente é testado para sintomas de lesão
perirradicular. Além da reparação do processo de reabsorção, a presença ou a ausência de
hidróxido de cálcio é avaliada. Visto que a superfície radicular é radiodensa, o que torna a
avaliação difícil, a reparação do osso adjacente é avaliada. Se o osso adjacente estiver
reparado, presume-se que o processo de reabsorção radicular foi interrompido e, então, o
canal pode ser obturado com material obturador permanente (Fig. 23-30). Se for observado
que uma reparação adicional seria vantajosa antes da obturação radicular, a necessidade da
reposição de hidróxido de cálcio no canal é avaliada. Se o canal ainda parecer calcificado
radiograficamente, não há necessidade da reposição de hidróxido de cálcio. Se por outro lado,
o canal retornou à sua aparência radiolúcida, o hidróxido de cálcio deve ser recolocado e
reavaliado em outros três meses.
FIGURA 23-30 Reparação da reabsorção radicular inflamatória
externa após tratamento com hidróxido de cálcio. As áreas radiolúcidas
vistas antes do tratamento desapareceram com o restabelecimento da
lâmina dura. (Cortesia do Dr. Fred Barnett.)
DIAGNÓSTICO DAS INJÚRIAS POR LUXAÇÃO NA SESSÃO
DE EMERGÊNCIA
Avaliação: Pacientes apresentarão história recente de injúria traumática, grau variável de
deslocamento dentário e dor à percussão. A história médica e dental deve ser registrada e a
avaliação clínica dos dentes feita com ênfase particular na dor à percussão e na mobilidade. A
avaliação radiográfica é de vital importância para detectar a extensão do deslocamento e
avaliar a presença ou não de fratura radicular.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA
Concussão
Diagnóstico e Apresentação Clínica
O dente com concussão não apresenta deslocamento tampouco mobilidade. Dor à
percussão é a única característica presente. Uma história de trauma recente associada à dor e
à percussão tornam o diagnóstico possível.
Tratamento
A possibilidade de fratura radicular pode ser excluída por meio de radiografias anguladas. A
oclusão deve ser checada e ajustada, se necessário. Os testes de sensibilidade pulpar podem
dar resultado negativo e a coroa pode ter alteração de cor. O tratamento endodôntico não deve
ser realizado nesta consulta, pois os resultados negativos dos testes de sensibilidade e a
alteração de cor podem ser reversíveis.
Acompanhamento
Três semanas, 3, 6, 12 meses e anualmente.
A maior preocupação durante o acompanhamento é o desenvolvimento de necrose pulpar.
Testes pulpares e perirradiculares são realizados, assim como radiografias. Necrose pulpar
pode ser diagnosticada aos 3 meses.
Subluxação
Diagnóstico e Apresentação Clínica
A apresentação clínica da subluxação é similar à da concussão. Além disso, o dente pode
apresentar leve mobilidade e sinais clínicos de sangramento ao nível do sulco gengival.
Tratamento
Como na concussão.
Acompanhamento
Como na concussão.
Luxação Lateral
Diagnóstico e Apresentação Clínica
História de injúria traumática recente. O dente encontra-se deslocado lateralmente (a coroa
usualmente está deslocada no sentido palatino) e sangramento sulcular está usualmente
presente. O dente geralmente encontra-se sensível à percussão.
Tratamento
Na maioria dos casos, a coroa está para a palatina e o ápice radicular para a vestibular. Muitas
vezes o ápice é forçado contra a cortical óssea vestibular e o dente fica então travado nesta
nova posição e com dificuldade de ser deslocado. O dente deve ser removido desta posição
por um movimento em direção coronária e então apical. Isto é realizado da forma mais delicada
possível, aplicando-se uma pressão no sentido coronopalatino sobre o ápice radicular com o
dedo indicador e exercendo uma pressão na coroa no sentido vestibular com o polegar. O
dente é movido, primeiro coronariamente, para fora da cortical vestibular e, então, é algo que
“sugado” para sua posição original. O reposicionamento requer anestesia. Se o dente estiver
com mobilidade após reposicionamento, deve ser esplintado da mesma forma que para
avulsão (ver adiante). Testes de sensibilidade são de pouco valor nesta consulta.
Acompanhamento
Dente Maduro
Embora a sobrevivência da polpa seja possível em alguns casos, é nossa opinião que, se
após 3 semanas, os testes de sensibilidade ainda indicarem necrose pulpar, o tratamento
endodôntico deve ser realizado. O tratamento endodôntico de um dente maduro sem infecção
pulpar tem um índice de sucesso extremamente alto e deveria ser realizado, evitando-se assim
o risco de complicações por reabsorção externa.
Dente Imaturo
Dentes imaturos representam um dilema. As chances de a vitalidade pulpar ser mantida ou
haver revascularização são razoavelmente boas. Contudo, se necrose e infecção ocorrerem,
esses dentes, que já sofreram dano no cemento por causa do trauma, tornam-se suscetíveis à
reabsorção inflamatória externa e podem ser perdidos em curto espaço de tempo.
Acompanhamento cuidadoso é muito importante e, ao primeiro sinal (clínico ou radiográfico) de
reabsorção radicular, o tratamento endodôntico deve ser iniciado. Fluxometria Laser Doppler é
um instrumento promissor para o diagnóstico de revascularização destes dentes jovens.
Luxação Extrusiva (Extrusão)
Diagnóstico e apresentação clínica, tratamento e acompanhamento são essencialmente os
mesmos para as luxações laterais.
Luxação Intrusiva (Intrusão)
Diagnóstico e Apresentação Clínica
O dente é empurrado para o interior de seu alvéolo e apresenta-se firmemente preso, com
um som metálico ao teste de percussão e em infraoclusão. Avaliação radiográfica é essencial
para checar a extensão e a posição do dente intruído.
Tratamento
A luxação intrusiva é provavelmente a pior injúria traumática que um dente pode suportar. O
movimento do dente no alvéolo resulta em dano extenso ao aparato de inserção com a
ocorrência de anquilose e reabsorção por substituição. Além disso, necrose pulpar é bastante
comum e reabsorção inflamatória externa pode se desenvolver se o tratamento endodôntico
não for realizado a tempo.
O tratamento inicial depende do estágio de desenvolvimento do dente. Dentes imaturos
usualmente reerupcionam espontaneamente e retornam a sua posição original em poucas
semanas a meses. Se a reerupção cessa antes de o dente atingir a oclusão normal, deve-se
iniciar imediatamente a movimentação ortodôntica antes que o dente fique anquilosado em
posição. Dentes maduros devem ser reposicionados imediatamente para evitar anquilose na
posição intruída. O reposicionamento ortodôntico é sempre preferível se um dispositivo
ortodôntico puder ser aplicado à coroa do dente intruído. Se a intrusão for pronunciada, pode
ser necessário confeccionar um acesso cirúrgico para colocação do dispositivo ortodôntico ou,
então, o dente pode ser reposicionado por meio de uma luxação cirúrgica, seguida de
recolocação do dente em alinhamento com os dentes adjacentes. Protocolos de tratamento
endodôntico são similares ao dente avulsionado (ver adiante).
PROGNÓSTICO DAS INJÚRIAS POR LUXAÇÃO
Necrose Pulpar
A necrose da polpa é comum após injúrias traumáticas de luxação. Mesmo a subluxação,
que parece resultar em dano mínimo, conduz à necrose pulpar em 12% a 20% dos casos. Nas
luxações lateral e extrusiva, a polpa necrosa em mais da metade dos casos. A incidência de
necrose após intrusão é altíssima. A infecção da polpa necrosada ocorre depois de um período
de tempo variável. Sinais de lesão perirradicular, incluindo dor à percussão, podem levar de
meses a anos para ocorrer.
Obliteração do Canal Radicular
A obliteração do canal é ocorrência comum nas luxações. O tratamento endodôntico não é
rotineiramente indicado nestes dentes.
Reabsorção Radicular
A reabsorção radicular ocorre em 5% a 15% das luxações. A reabsorção radicular inflamatória
pode ser tratada com alto índice de sucesso pelo tratamento endodôntico. Por sua vez, a
anquilose é irreversível pelos métodos disponíveis atualmente, tantoque, uma vez detectada,
um plano de tratamento levando em consideração a perda do dente deve ser preparado.
AVULSÃO E REIMPLANTE
Definição
Avulsão implica o deslocamento total do dente de seu alvéolo.
Incidência
A incidência de avulsão dentária varia entre 1% e 16% de todas as injúrias traumáticas que
acometem dentes permanentes.2 Como na maioria das injúrias, incisivos centrais superiores
são os mais afetados.2 Esportes e acidentes automobilísticos são as causas mais frequentes e
a faixa etária mais envolvida situa-se entre 7 e 10 anos de idade.2
Tratamento Clínico do Dente Avulsionado
A reparação favorável após uma avulsão requer uma intervenção emergencial rápida, seguida
pela avaliação e possível tratamento em momentos decisivos durante a fase de reparação. A
emergência de atendimento e a natureza multidisciplinar das avaliações de acompanhamento
requerem que tanto o público leigo quanto os profissionais de várias disciplinas estejam
conscientes das estratégias de tratamento envolvidas.
Consequências da Avulsão Dentária
A avulsão dentária resulta em lesão de inserção e necrose pulpar. O dente é “separado” do
alvéolo, principalmente, por causa da ruptura do ligamento periodontal, que deixa células
viáveis na maior parte da superfície radicular. Além disso, uma pequena lesão cementária
localizada ocorre em virtude do impacto do dente contra o alvéolo.
Se o ligamento periodontal que ficou inserido na superfície radicular não ressecar, as
consequências da avulsão dentária geralmente são mínimas.90,91 As células do ligamento
periodontal hidratadas irão manter sua viabilidade e irão se reparar após o reimplante, com
uma destruição inflamatória mínima como resultado. Além disso, visto que as áreas da injúria
de impacto são localizadas, a inflamação estimulada pelos danos teciduais será igualmente
limitada e a reparação favorável, com uma nova reposição de cemento é provável de ocorrer
após os episódios inflamatórios iniciais (Fig. 23-31).
FIGURA 23-31 Corte histológico mostrando defeito de reabsorção
radicular prévio reparado com novo cemento e ligamento periodontal.
Se, por outro lado, ocorrer um ressecamento excessivo antes do reimplante, as células
danificadas do ligamento periodontal irão promover uma grave resposta inflamatória sobre uma
área difusa da superfície radicular. Ao contrário da situação descrita, em que a área a ser
reparada após a resposta inflamatória inicial é pequena, aqui uma grande área da superfície
radicular que deve ser reparada por um tecido novo é afetada. Os cementoblastos que se
movem mais lentamente não podem recobrir toda a superfície radicular a tempo e é provável
que em certas áreas o osso irá se inserir diretamente sobre a superfície da raiz. Durante o
período de remodelação óssea fisiológica, toda a raiz será substituída por osso. Isso é
denominado substituição óssea ou reabsorção por substituição (Figs. 23-32 e 23-33).15
FIGURA 23-32 Aparência histológica da reabsorção por substituição.
Há contato direto entre o osso e a estrutura radicular. Defeitos
reabsortivos são vistos no osso e na raiz, representando processo
fisiológico de turnover ósseo. Os defeitos reabsortivos serão
preenchidos com novo osso e áreas adicionais serão reabsorvidas.
Desta forma, toda a raiz será substituída por osso em velocidade
dependente do metabolismo do paciente.
FIGURA 23-33 Aparência radiográfica da reabsorção por substituição.
A raiz adquire a aparência radiográfica do osso circundante (sem
lâmina dura). Observar que áreas radiolúcidas típicas de inflamação
ativa não estão presentes.
A necrose pulpar sempre ocorre após uma injúria por avulsão. Enquanto uma polpa
necrosada não é uma consequência por si só, o tecido necrótico é extremamente suscetível à
contaminação bacteriana. Se não ocorrer a revascularização ou um tratamento endodôntico
efetivo não for realizado, o espaço pulpar tornar-se-á inevitavelmente infectado. A combinação
de bactérias no canal radicular e a lesão do cemento na superfície externa da raiz resultam em
uma reabsorção externa inflamatória que pode ser bastante grave e levar a uma rápida perda
do dente (Fig. 23-26).83
Assim, as consequências após a avulsão dentária parecem diretamente relacionadas à
gravidade, à área de inflamação sobre a superfície radicular e à lesão resultante na superfície
da raiz, que deve ser reparada. As estratégias de tratamento devem ser sempre consideradas
dentro de um contexto de limitação da extensão da inflamação perirradicular, pendendo a
balança para uma reparação mais favorável (cementária) do que desfavorável (reabsorção
inflamatória ou por substituição).
Objetivos do Tratamento
O tratamento é direcionado para impedir ou minimizar a inflamação resultante das duas
principais consequências de uma avulsão dentária, denominadas lesão de inserção e infecção
pulpar.
A lesão de inserção, como resultado direto da avulsão, não pode ser evitada. Entretanto,
uma lesão adicional considerável pode ocorrer ao ligamento periodontal no momento em que o
dente estiver fora da boca (primeiro, por causa do ressecamento). O tratamento é direcionado
para a minimização desta lesão (e da inflamação resultante) para que as complicações sejam
as menores possíveis. Quando uma lesão adicional grave não pode ser evitada e a
substituição óssea da raiz é considerada certa, algumas medidas são tomadas para retardar a
substituição da raiz pelo osso e manter o dente na boca pelo maior período possível.
Em um dente com o ápice aberto, todos os esforços são feitos para promover a
revascularização da polpa, evitando, assim, a infecção do espaço pulpar. Quando a
revascularização falha (em um dente com o ápice aberto) ou não é possível (em um dente com
o ápice fechado), todos os esforços para o tratamento são realizados para prevenir ou eliminar
a infecção do espaço do canal radicular.
Tratamento Clínico
Tratamento de Emergência no Local da Lesão
Reimplantar se possível ou colocar em um meio apropriado de armazenamento.
Como já foi mencionado, a lesão do aparato de inserção que ocorreu, na fase inicial da
injúria, é inevitável, mas geralmente é mínima. Entretanto, todos os esforços são realizados para
minimizar a necrose do ligamento periodontal remanescente, enquanto o dente estiver fora da
boca. As sequelas pulpares não são levadas em conta inicialmente e serão consideradas em
um estágio mais avançado do tratamento.
O fator mais importante para assegurar um resultado favorável após o reimplante é a rapidez
com a qual o dente é reimplantado. De máxima importância, é a prevenção do ressecamento,
que causa perda do metabolismo fisiológico normal e da morfologia das células do ligamento
periodontal.91 Todo esforço deve ser feito para reimplantar o dente dentro dos primeiros 15 a
20 minutos.92 Isso geralmente requer uma equipe de emergência no local da injúria com
algum conhecimento do protocolo de tratamento. O dentista deve se comunicar claramente
com as pessoas no local do acidente. O ideal seria que esta informação fosse dada
anteriormente, como suporte educacional às escolas de enfermagem ou aos treinadores de
atletas, por exemplo, mas como isso não é feito, a informação pode ser dada por telefone. O
objetivo é reimplantar um dente limpo com uma superfície radicular sem danos, o mais
delicadamente possível. Depois disso, o paciente deve ser levado ao consultório
imediatamente. Se houver dúvida em relação ao reimplante adequado do dente, ele deve ser
armazenado em um meio apropriado até que o paciente possa chegar ao consultório dentário
para o reimplante. Os meios de armazenamentos sugeridos, por ordem de preferência, são
leite, saliva (seja no vestíbulo da boca ou em um recipiente no qual o paciente a tenha
coletado), solução salina fisiológica e água.93 A água é o meio de armazenamento menos
desejável, porque um ambiente hipotônico causa uma rápida lise celular e aumenta a
inflamação durante o reimplante.94,95
Meios de cultura em recipientes de transporte especializados, como Solução Salina
Balanceada de Hank (HBSS) ou ViaSpan®,mostraram uma capacidade superior de manter a
viabilidade das fibras do ligamento periodontal por longos períodos.96 No entanto, atualmente
eles são considerados impraticáveis, porque precisam estar presentes no local do acidente
antes que a injúria ocorra. Se considerarmos que mais de 60% das injúrias por avulsão
ocorrem perto de casa ou da escola,97 seria vantajoso ter esses meios disponíveis em kits de
emergência nesses dois locais. Além disso, seria razoável tê-los em ambulâncias e em outros
serviços de emergência que sejam prováveis de tratar pacientes traumatizados.
Tratamento no Consultório Dentário
Visita de Emergência
Preparar o alvéolo, preparar a raiz, construir um splint funcional, administrar antibióticos locais e
sistêmicos.
É essencial reconhecer que a injúria dentária pode ser secundária a uma injúria mais grave.
Se ao exame suspeitar-se de uma injúria mais grave, um encaminhamento imediato a um
especialista apropriado é a prioridade. O foco da consulta de emergência é o aparato de
inserção. O objetivo é reimplantar o dente com o mínimo de células lesadas irreversivelmente
(que irão causar inflamação) e com uma quantidade máxima de células do ligamento
periodontal que possam regenerar e reparar a superfície radicular danificada.
Diagnóstico e Plano de Tratamento
Se o dente foi reimplantado no local da injúria, uma história completa deve ser registrada para
avaliar a probabilidade de um resultado favorável. Além disso, a posição do dente reimplantado
deve ser avaliada e ajustada se necessário. Em raras ocasiões, o dente pode ser
“delicadamente” removido para preparar a raiz a fim de aumentar as chances de um resultado
favorável (ver adiante).
Se o paciente se apresentar com o dente fora da boca, o meio de armazenamento deve ser
avaliado e, se necessário, o dente deve ser colocado em um meio mais apropriado. A Solução
Salina Balanceada de Hank é considerada atualmente o melhor meio para este propósito. O
leite ou a solução salina fisiológica também são apropriados para fins de armazenamento.
A história médica e do acidente é registrada e um exame clínico realizado. O exame clínico
deve incluir um exame do alvéolo para assegurar que este esteja intacto e adequado para o
reimplante. O alvéolo é delicadamente irrigado com solução salina e, quando da remoção de
coágulos ou fragmentos, suas paredes devem ser cuidadosamente examinadas. O alvéolo e
as áreas circunjacentes, incluindo os tecidos moles, devem ser radiografados. Três angulações
verticais são necessárias para o diagnóstico da presença de uma fratura radicular horizontal
em dentes adjacentes. Os dentes remanescentes tanto na arcada superior como na inferior
devem ser examinados para injúrias, como fraturas coronárias. Quaisquer lacerações dos
tecidos moles devem ser anotadas.
PREPARAÇÃO DA RAIZ
A preparação da raiz depende da maturidade do dente (ápice aberto versus ápice fechado) e
do tempo de ressecamento do dente antes de ser colocado em um meio de armazenamento.
Um período de 60 minutos de ressecamento é considerado o ponto em que a sobrevivência
das células do ligamento periodontal radicular torna-se improvável.
TEMPO EXTRAORAL < 60 MINUTOS
Ápice Fechado
A raiz deve ser irrigada com água ou solução salina para remover detritos e reimplantada da
forma mais delicada possível.
Se o dente tiver ápice fechado, a revascularização não é possível,89 mas se o tempo de
ressecamento do dente tiver sido inferior a 60 minutos (reimplantado ou colocado em um meio
apropriado), a chance de reparação periodontal existe. O mais importante é que a chance de
uma grave resposta inflamatória no momento do reimplante é reduzida. Um tempo de
ressecamento de menos de 15 a 20 minutos é considerado ideal para que possa haver
reparação periodontal.90,92
Um desafio contínuo é o tratamento do dente que tenha ressecado por mais de 20 minutos
(sobrevivência garantida das células periodontais), porém menos de 60 minutos (sobrevivência
periodontal improvável). Nestes casos, a lógica sugere que a superfície radicular seja
constituída por algumas células que tenham o potencial de regenerar e algumas que agirão
como estimuladoras inflamatórias. Novas estratégias que podem ser extremamente valiosas
nesses casos estão sendo investigadas. O uso de Emdogain® tem sido importante nos casos
que, no passado, eram considerados sem esperança (ver adiante). Este medicamento pode
ser extremamente valioso em um período de ressecamento entre 20 e 60 minutos. Estudos
estão em andamento para avaliação do seu potencial.
Ápice Aberto
Embeber em doxiciclina ou recobrir com minociclina por 5 minutos, remover delicadamente os
fragmentos, reimplantar.
Em um dente com o ápice aberto, a revascularização da polpa bem como a continuidade do
desenvolvimento radicular são possíveis. Cvek et al.89 observaram em macacos que a
imersão do dente em doxiciclina (1 mg em aproximadamente 20 mL de solução salina) por 5
minutos antes do reimplante intensificava significativamente a revascularização. Este resultado
foi confirmado em cães por Yanpiset et al.98 Um estudo observou que a cobertura do dente
com minociclina aderida à raiz, por aproximadamente 15 dias, aumentava o índice de uma
posterior revascularização em cães.99 Embora estes estudos em animais não nos oferecem
uma previsão do índice de revascularização em humanos, é razoável esperar que a melhora
na revascularização observada em duas espécies animais ocorra também em humanos.
Como o dente com ápice fechado, o dente com o ápice aberto também deve ser
delicadamente irrigado e reimplantado.
TEMPO EXTRAORAL > 60 MINUTOS
Ápice Fechado
Remover o ligamento periodontal através da colocação em ácido por 5 minutos, embeber
em fluoreto ou recobrir a raiz com Emdogain®, reimplantar.
Quando a raiz sofreu um ressecamento por 60 minutos ou mais, não se espera que haja
sobrevivência das células do ligamento periodontal.91,100 Nesses casos, a raiz deve ser
preparada para se tornar o máximo possível resistente à reabsorção (atentando para o lento
processo de substituição óssea). Estes dentes devem ser embebidos em ácido por 5 minutos
para remover todo o ligamento periodontal remanescente e, dessa forma, remover o tecido que
irá iniciar a resposta inflamatória no reimplante. O dente deve ser então embebido em fluoreto
estanhoso a 2% por 5 minutos e reimplantado.101 Foi observado que o alendronato retarda a
reabsorção de maneira semelhante ao fluoreto, quando utilizado topicamente,102 porém
outros estudos devem ser realizados para avaliar se sua efetividade é superior a do fluoreto e
se isso justifica seu custo adicional. Iqbal et al.103 observaram que o Emdogain® (proteína da
matriz do esmalte) pode ser benéfico em dentes com períodos longos de ressecamento
extraoral, não somente por tornar a raiz mais resistente à reabsorção, mas possivelmente por
estimular a formação de um novo ligamento periodontal a partir do alvéolo.
Se o dente ficou seco por mais de 60 minutos e não foram tomadas medidas para a
preservação do ligamento periodontal, o tratamento endodôntico deve ser realizado
extraoralmente. No caso de um dente com o ápice fechado, não existe vantagem para esse
passo adicional na consulta de emergência. Entretanto, em um dente com o ápice aberto, o
tratamento endodôntico, se realizado após o reimplante, envolve um procedimento de
apicificação a longo prazo. Nesses casos completar o tratamento endodôntico extraoralmente,
quando o selamento de um ápice em forma de bacamarte é mais fácil de ser realizado, pode
ser vantajoso. Quando o tratamento endodôntico é realizado extraoralmente, ele deve ser
realizado assepticamente com o máximo cuidado para garantir um sistema de canais
radiculares isento de bactérias.
Ápice Aberto
Reimplantar? Em caso afirmativo, tratar como um dente com o ápice fechado. O tratamento
endodôntico deve ser realizado fora da boca.
Visto que os dentes são de pacientes jovens, nos quais o desenvolvimento facial geralmente
está incompleto, muitos odontopediatras consideram o prognóstico tão ruim e as complicaçõespotenciais de anquilose dentária tão graves, que recomendam que esses dentes não sejam
reimplantados. De fato, não reimplantar esses dentes é a recomendação atual da Associação
Internacional de Trauma Dental.104 Entretanto, existe uma considerável discussão se seria
vantajoso reimplantar a raiz mesmo que sua perda fosse inevitável por causa da reabsorção
por substituição. Se os pacientes forem acompanhados cuidadosamente e se a raiz for
submersa no momento apropriado, o comprimento e, mais importante, a largura do osso
alveolar seriam mantidos permitindo que a restauração permanente fosse mais fácil, no
momento apropriado, quando o desenvolvimento facial da criança estiver completo. Estudos
estão em andamento para avaliar se as recomendações atuais devem ser modificadas.
PREPARAÇÃO DO ALVÉOLO
O alvéolo não deve ser molestado antes do reimplante. É relevante a remoção de obstáculos
dentro do alvéolo para facilitar a reposição do dente no seu interior. Ele deve ser levemente
aspirado se um coágulo sanguíneo estiver presente. Se o osso alveolar sofreu colapso e
estiver impedindo o reimplante ou torná-lo traumático, um instrumento rombo deve ser inserido
cuidadosamente dentro do alvéolo na tentativa da reposição da parede.
ESPLINTAGEM
Uma técnica de esplintagem que permita o movimento fisiológico do dente durante a reparação
e permaneça no local por pouco tempo resulta na diminuição da incidência de anquilose.1,82
Uma fixação semirrígida (fisiológica) por 7 a 10 dias é recomendada. O splint deve permitir o
movimento do dente, não deve ter memória (assim o dente não é movido durante a reparação)
e não deve invadir a gengiva e/ou impedir a manutenção de higiene oral na área. Muitos splints
satisfazem os requisitos aceitáveis. Um splint de titânio para trauma (TTS) tem demonstrado ser
particularmente efetivo e fácil de usar (Fig. 23-34).105 Depois que o splint é colocado, uma
radiografia deve ser realizada para verificar a posição do dente e como uma referência pós-
operatória para o futuro tratamento e acompanhamento.
FIGURA 23-34 Splint de titânio para trauma (TTS).
Quando o dente está na melhor posição possível, é importante ajustar a mordida para que
ele não seja esplintado em uma posição que cause oclusão traumática. Uma semana é
suficiente para criar um suporte periodontal que mantenha o dente avulsionado em
posição.106 Portanto, o splint deve ser removido depois de 7 ou 10 dias. A única exceção é a
avulsão em conjunção com fraturas alveolares, para a qual é sugerido um tempo de splint de 4
a 8 semanas.106
TRATAMENTO DOS TECIDOS MOLES
As lacerações da gengiva alveolar devem ser adequadamente suturadas. As lacerações do
lábio são muito comuns nesses tipos de injúria. O dentista deve abordar as lacerações labiais
com alguma cautela e uma consulta ao cirurgião plástico poderia ser prudente. Se essas
lacerações forem suturadas, deve-se ter cuidado de limpar totalmente a ferida de antemão,
porque a sujeira ou até mesmo fragmentos dentários diminutos deixados na ferida afetam a
reparação e o resultado estético.
TERAPIA COMPLEMENTAR
A administração de antibióticos sistêmicos, no momento do reimplante e antes do tratamento
endodôntico, é efetiva na prevenção da invasão bacteriana da polpa necrosada e, portanto, da
reabsorção inflamatória subsequente.107 A tetraciclina tem uma vantagem adicional na
diminuição da reabsorção radicular, porque afeta a motilidade dos osteoclastos e reduz a
efetividade da enzima colagenase.108
A administração de antibióticos sistêmicos é recomendada, começando pela consulta de
emergência e continuando até que o splint seja removido.107 Para pacientes não suscetíveis à
pigmentação por tetraciclina, doxiciclina duas vezes ao dia, por 7 dias, em doses apropriadas
para a idade e peso do paciente é o antibiótico de escolha.108,109 A penicilina V 500 mg,
quatro vezes ao dia, por 7 dias, também tem demonstrado ser benéfica. O conteúdo bacteriano
do sulco gengival também deve ser controlado durante a fase de reparação. Além de reforçar a
necessidade de uma higiene oral adequada ao paciente, o uso de enxágues com clorexidina
por 7 a 10 dias pode ser útil.
Em um estudo realizado por nosso grupo, uma grande vantagem foi observada na remoção
do conteúdo pulpar na visita de emergência e a colocação de Ledermix® no interior do canal
radicular.6 Este produto contém uma combinação de tetraciclina com corticosteroide e foi
demonstrado que ele penetra nos túbulos dentinários. Aparentemente o uso do medicamento
foi capaz de reduzir significativamente a resposta inflamatória após o reimplante, o que permitiu
uma reparação mais favorável em comparação com os dentes nos quais o medicamento não
foi usado. Estamos confiantes de que o uso imediato desse medicamento tornar-se-á uma
prática padrão em um futuro não muito distante. A necessidade de analgésicos deve ser
avaliada com base nos casos individuais. O uso de uma medicação mais forte para dor do que
anti-inflamatórios não esteroidais que não necessitam de prescrição é incomum. O paciente
deve ser encaminhado a um médico para consulta em relação a um reforço contra o tétano
dentro de 48 horas a partir da consulta inicial.
Segunda Consulta
Esta consulta deve ocorrer 7 a 10 dias após a sessão de emergência. Na consulta de
emergência, foi colocada ênfase na preservação e na reparação do aparato de inserção. O
foco desta segunda visita é a prevenção ou eliminação de agentes irritantes potenciais do
espaço do canal radicular. Esses agentes irritantes, se presentes, produzem o estímulo para a
progressão da resposta inflamatória e da reabsorção óssea e radicular. Ainda nesta visita, o
curso de antibióticos sistêmicos é concluído, o enxágue com clorexidina pode ser interrompido
e o splint removido.
TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Tempo Extraoral < 60 minutos
Ápice Fechado
Iniciar o tratamento endodôntico em 7 a 10 dias. Nos casos em que o tratamento
endodôntico sofre atraso ou há sinais de reabsorção, deve-se tratar com hidróxido de cálcio “a
longo prazo” antes da obturação.
Não existem chances de revascularização destes dentes e o tratamento endodôntico deve
ser iniciado na segunda visita, 7 a 10 dias depois da consulta de emergência.27,89 Se a
terapia foi iniciada em seu momento ideal, a polpa deve estar necrosada sem infecção ou com
infecção mínima. Portanto, o tratamento endodôntico com um efetivo agente antibacteriano entre
as consultas por um período relativamente curto (7 a 10 dias) é suficiente para garantir uma
desinfecção efetiva do canal.32 Se o dentista confia na cooperação total do paciente, a terapia
com hidróxido de cálcio a longo prazo constitui um excelente método de tratamento.83,87 A
vantagem do uso do hidróxido de cálcio é que ele permite que o profissional coloque um
material obturador temporário no local até que um espaço intacto do ligamento periodontal seja
confirmado. O tratamento com hidróxido de cálcio a longo prazo deve ser sempre usado
quando a injúria ocorreu há mais de duas semanas antes do início do tratamento endodôntico
ou se houver evidência radiográfica de reabsorção.87
O canal radicular é completamente instrumentado e irrigado e então preenchido com uma
mistura espessa de hidróxido de cálcio e solução salina estéril (a solução anestésica também é
um veículo aceitável). O hidróxido de cálcio é trocado a cada 3 meses em uma variação de 6 a
24 meses. O canal é obturado quando o espaço do ligamento periodontal parecer
radiograficamente intacto ao redor da raiz. O hidróxido de cálcio é um agente antibacteriano
eficaz e influencia favoravelmente o meio ambiente no local da reabsorção, teoricamente
promovendo a reparação.110 Ele também modifica o meio ambiente na dentina para um pH
mais alcalino, que pode retardar a ação das células de reabsorção e promover a formação de
tecido duro.110 Entretanto, a troca do hidróxido de cálcio deve ser mantida por um tempo
mínimo (não mais que a cada 3 meses), porque ele tem um efeito necrosante sobre as células
que estão tentando repopular a superfície radicular danificada.55Enquanto o hidróxido de
cálcio é considerado a substância de escolha na prevenção e no tratamento da reabsorção
radicular inflamatória, ele não é o único medicamento recomendado nestes casos. Algumas
tentativas têm sido feitas não apenas para remover o estímulo das células da reabsorção, mas
também para afetá-las diretamente. O Ledermix® é efetivo no tratamento da reabsorção
radicular inflamatória através da inibição dos osteoclastos111 sem danificar o ligamento
periodontal. Sua capacidade de se difundir através da raiz do dente humano tem sido
demonstrada.112 Sua liberação e difusão são intensificadas quando usado em combinação
com pasta de hidróxido de cálcio.113 A calcitonina, um hormônio que inibe a reabsorção
óssea, também é uma medicação efetiva no tratamento da reabsorção radicular
inflamatória.114
Ápice Aberto
Evitar o tratamento endodôntico e procurar por sinais de revascularização. Ao primeiro sinal de
uma polpa infectada, iniciar o procedimento de apicificação.
Os dentes com ápices abertos têm um potencial para revascularizar e continuar o
desenvolvimento da raiz e o tratamento inicial é direcionado para o restabelecimento do
suprimento sanguíneo.89, 98 O início do tratamento endodôntico deve ser evitado, caso seja
possível, a menos que estejam presentes sinais explícitos de necrose pulpar, como a
inflamação perirradicular. O diagnóstico de vitalidade pulpar é extremamente desafiador nesses
casos. Após o trauma, o diagnóstico de uma polpa necrosada deve ser particularmente
criterioso, uma vez que a infecção nesses dentes é potencialmente mais nociva em virtude da
lesão do cemento que acompanha a injúria traumática. A reabsorção radicular inflamatória
externa pode ser extremamente rápida nesses dentes jovens, porque os túbulos dentinários
são amplos e permitem que os agentes irritantes circulem livremente pela superfície externa da
raiz.89,98
Os pacientes são chamados a cada 3 a 4 semanas para a realização de testes de
sensibilidade. Relatos indicam que os testes térmicos com neve de dióxido de carbono (–78ºC)
ou difluordiclorometano (–50ºC), aplicados na margem incisal ou no corno pulpar, são os
melhores métodos para testar a sensibilidade, particularmente em dentes jovens
permanentes.10,11 Um desses dois testes deve ser incluído na avaliação da sensibilidade dos
dentes traumatizados. Relatos confirmam a superioridade da fluxometria Laser Doppler no
diagnóstico da revascularização de dentes imaturos traumatizados.14 No momento, entretanto,
o custo de tal instrumento impede seu uso na maioria dos consultórios dentários. Sinais
radiográficos (destruição apical/ou sinais de reabsorção radicular lateral) e clínicos (dor à
percussão e à palpação) de doença são cuidadosamente avaliados. Ao primeiro sinal de
doença, o tratamento endodôntico deve ser iniciado e, após a desinfecção do espaço do canal
radicular, um procedimento de apicificação deve ser realizado.
Tempo Extraoral > 60 minutos
Ápice Fechado
Esses dentes são tratados endodonticamente da mesma forma que os dentes que tenham
um tempo extraoral < 60 minutos.
Ápice Aberto (se reimplantado)
Se o tratamento endodôntico não foi realizado fora da boca, iniciar o procedimento de
apicificação.
Nestes dentes, a chance de revascularização é extremamente baixa; logo, tentativas são
evitadas. Um procedimento de apicificação é iniciado na segunda visita se o tratamento do
canal radicular não foi realizado na visita de emergência. Se o tratamento endodôntico foi
realizado na visita de emergência, a segunda visita é uma nova convocação para avaliar
apenas a reparação inicial.
RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA
O selamento efetivo do acesso coronário é essencial para prevenir a infecção do canal entre as
consultas. Restaurações temporárias recomendadas são reforçadas com cimento óxido de
zinco e eugenol, resina composta de ataque ácido ou cimento ionômero de vidro. A
profundidade da restauração temporária é crítica para seu selamento. Uma profundidade de no
mínimo 4 mm é recomendada para que uma bolinha de algodão não possa ser colocada; a
restauração temporária é colocada diretamente sobre o hidróxido de cálcio na cavidade de
acesso. O hidróxido de cálcio deve ser primeiramente removido das paredes da cavidade de
acesso, porque ele é solúvel e será eliminado quando entrar em contato com a saliva,
deixando a restauração temporária defeituosa.
Após o início do tratamento endodôntico, o splint é removido. Se o tempo não permitir a
remoção completa do splint nesta visita, as bordas da resina devem ser alisadas para que não
irritem os tecidos moles e a resina residual será removida em consulta posterior.
Nesta consulta, a reparação geralmente é suficiente para a realização de um exame clínico
detalhado dos dentes adjacentes ao dente avulsionado. Os testes de sensibilidade, a reação à
percussão e à palpação e as medidas de sondagem periodontal devem ser cuidadosamente
registradas como referência nas visitas de acompanhamento.
SESSÃO PARA OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR
Se o tratamento endodôntico teve início de 7 a 10 dias após a avulsão e os exames clínicos e
radiográficos não indicam doença, a obturação do canal radicular nessa visita é aceitável,
embora o uso de hidróxido de cálcio a longo prazo seja uma opção comprovada para esses
casos. Por outro lado, se o tratamento endodôntico tiver início em mais de 7 a 10 dias após a
avulsão ou se uma reabsorção ativa for visível, o espaço pulpar deve ser primeiramente
desinfetado antes da obturação do canal radicular. Tradicionalmente, o restabelecimento da
lâmina dura é um sinal radiográfico de que a infecção do canal foi controlada. Quando uma
lâmina dura intacta for identificada, a obturação do canal radicular pode ser realizada.
O canal é limpo, modelado e irrigado sob estrita assepsia. Após a conclusão da
instrumentação, o canal pode ser obturado por qualquer técnica aceitável, com especial
atenção para a manutenção da assepsia e para o melhor selamento possível promovido pelo
material obturador.
Restauração Permanente
Evidências sugerem que a infiltração pelas restaurações temporárias ou definitivas defeituosas
possa resultar em contaminação bacteriana clinicamente relevante do canal radicular após a
sua obturação.115 Portanto, o dente deve receber uma restauração permanente no momento
ou logo em seguida à obturação do canal radicular. Como na restauração temporária, a
profundidade da restauração é importante para o seu selamento e, por isso, uma restauração o
mais profunda possível deve ser realizada. Um pino deve ser evitado, se possível. Porque a
maioria das avulsões ocorre na região anterior da boca onde a estética é importante, as
resinas compostas associadas a agentes adesivos dentinários são geralmente recomendadas
nesses casos. Elas possuem a vantagem adicional de reforçar internamente o dente contra
fratura se ocorrer outro trauma.
Cuidados no Acompanhamento
As avaliações de acompanhamento devem ocorrer aos 3 e aos 6 meses e anualmente por no
mínimo 5 anos. Se a reabsorção por substituição for diagnosticada (Fig. 23-33) são indicadas
revisões periódicas do plano de tratamento a longo prazo. No caso de reabsorção radicular
inflamatória (Fig. 23-26), uma nova tentativa de desinfecção do espaço do canal radicular por
retratamento pode reverter o processo. Os dentes adjacentes e próximos do dente ou dos
dentes avulsionados podem mostrar alterações patológicas bem depois do acidente inicial.
Portanto, esses dentes devem ser testados a cada nova consulta e os resultados devem ser
comparados aos que foram registrados logo depois do acidente.