Vestibulopatias Periféricas

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Vestibulopatias Periféricas 
Revisão da Anatomia 
 Labirinto anterior → audição 
 Labirinto posterior → equilíbrio 
O labirinto é composto por canais semicirculares, 
utrículo, ampola e cóclea. Na extremidade dilatada 
dos canais circulares, encontra-se a ampola. 
São 3 canais semicirculares: Superior/Anterior, 
Inferior/Posterior e Lateral/Horizontal. 
 
 Os canais semicirculares: 
Laterais: Sensíveis à movimentação da cabeça em 
rotação horizontal. 
Verticais: Percepção da movimentação da cabeça 
em rotação para cima e para baixo. 
 Ampola: 
Na crista ampular estão as células ciliadas 
sensitivas. 
 Cúpula: 
Massa gelatinosa que envolve os cílios das células 
sensitivas. 
Na imagem, temos uma representação da ampola e da cúpula cobrindo as células 
ciliadas. Durante a rotação da cabeça, vai haver uma deflexão da cúpula e uma 
despolarização dessas células. 
 Sáculo e utrículo 
Tem células sensitivas, que se encontram nas 
máculas, envoltas pela membrana otolítica (onde se 
encontram os otólitos). Essa região é responsável 
pelos movimentos lineares da cabeça. Durante a 
movimentação linear da cabeça, ocorre uma 
deflexão da membrana, com movimentação dos 
estereocílios em direção ao cinocilio. 
 Nervo vestibular: 
1º neurônio está situado no gânglio vestibular (ou de Scarpa): 
Isabela Terra Raupp 
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Inferior → sáculo e canal semicircular posterior. 
Superior → utrículo e canais semicirculares lateral e superior. 
Conceito 
Vertigem é a sensação de rotação do ambiente ou do próprio corpo, que ocorre por 
assimetria do tônus dos labirintos direito e esquerdo. 
O nistagmo é uma manifestação clínica da assimetria de tônus entre a musculatura 
extrínseca dos globos oculares, que é mantido pelo sistema vestibular. Quando é de 
origem periférica ele tem um sentido único, que é horizonto-rotatório ou horizontal. 
Costuma ter presença de EIFO, que reduz sua intensidade com a fixação ocular. É 
acompanhado de vertigem intensa e sintomas neurovegetativos. 
Aspectos gerais 
Diferenciar de vertigens de origem central: 
 Central: aquela em que a lesão situa-se nos núcleos vestibulares e/ou suas 
conexões no sistema nervoso central. 
 Periféricas: aquela em que a lesão situa-se no labirinto posterior ou na via 
labiríntica até o ponto de penetração no tronco cerebral. 
 Ver o que é a nível de labirinto, nervo e doneças que cursam com a infecção do 
ouvido interno. 
 A nível de labirinto é bastante incomoda, podendo ter sintomatologia pior do que 
as de origem central. 
 Porém a de origem central as vezes é mais grave – relacionada a AVC e outras 
patologias a nível cerebral. 
Patologias de origem periférica: 
 
 Paciente chega assustado, porque a perda do equilíbrio e tontura preocupa o paciente. 
Geralmente, ele pensa que está tendo AVC. Pode ser que na anamnese ele nem relate 
a perda auditiva, porque ele está desesperado, quando vira para o lado fica tonto, 
podendo cursar com náuseas. 
 O paciente fica muito angustiado. 
 Na anamnese devemos sempre perguntar se o paciente tem sensação de ouvido 
fechado, zumbido, não está escutando bem. 
Vertigens sem alteração auditiva: 
Sem perda auditiva: 
 Vertigem posicional 
paroxística benigna; 
 Neurite vestibular; 
 Vertigem de origem 
cervical; 
 Vestibulopatia idiopática 
bilateral. 
 
Com perda auditiva: 
 Doença de Meniére; 
 Labirintite; 
 Trauma de osso temporal; 
 Neoplasia; 
 Fístula perilinfática 
 
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 A vertigem posicional paroxística benigna é a vertigem periférica mais frequente, 
representando quase 30% dos casos das vertigens periféricas. É aquela onde tem 
mais sintomas. O paciente sente mais tontura, mais mal estar, náuseas. 
 A Neurite vestibular é causada pela inflamação do nervo vestibular. No ouvido 
interno, temos o nervo da audição, o IVNC e o nervo do equilíbrio – vestibular 
superior e inferior. 
 A de Origem Cervical acontece porque a inervação e vascularização não é tanto 
pela artéria carótida e sim pelas artérias e nervos vertebrais. 
 A vestibulopatia idiopática bilateral é menos comum e tem uma apresentação 
mais atípica. 
Epidemiologia 
 Vertigem tem prevalência de 5 a 10% da população mundial. 
 É a 7ª queixa mais encontrada em mulheres e 4ª em homens → é comum porque 
assusta o paciente, justamente porque fica muito mal. 
 47% dos homens e 61% das mulheres com mais de 70 anos. 
 Queixa mais comum após os 75 anos de idade Presente em 65% dos indivíduos 
com 65 anos ou mais. 
 50 a 60% dos idosos que vivem na comunidade apresentam vestibulopatias. 
 81 a 91% dos idosos atendidos em ambulatórios geriátricos tem queixas de 
vertigem. 
 Piora com a idade → piora com a idade porque o paciente vai ter mais 
arteriopatias, DM, alterações da cervical e o equilíbrio também depende muito 
das forças musculares das pernas, coluna. Além disso temos alterações na 
estria neuronal que contribuem. 
Vertigem Paroxítica Benigna 
 Uma das causas mais comuns de vertigem → Corresponde a 17% das vertigens 
e 30% das periféricas; 
 Principalmente na população idosa; 
 Incidência anual de 64 casos por 100 mil pessoas; 
 Etiologia é desconhecida e 50% dos casos. 
 Paroxística → porque ela vai e volta, é intermitente. 
o Conforme a posição tem desencadeamento da crise vertiginosa. O 
paciente vai fazer o movimento da cabeça, como abaixar ou levantar 
(amarrar os tênis, colocar algo no varal) e ai ele tem essa vertigem. Volta 
para a posição original e melhora em uns minutos. 
 Benigna → porque tem solução, não deixa sequela e não tem maiores 
repercussões. 
Epidemiologia: 
 Prevalência de 20-30% em clínicas especializadas; 
 Incidência de 0,6% ao ano; 
 Mais comum em: 
o Idosos; 
o Mulheres; 
o Brancos; 
o Com consaguinidade → componente familiar; 
Etiologia: 
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Otólitos obstruem um canal dos três canais do labirinto, o mais comum é o posterior. 
 Primária ou idiopática: 50-70% 
o Tontura apareceu do nada 
 Secundária: 
o TCE (7-17%) → movimento de 
chicote no carro, por exemplo. 
o Otite média crônica 
o Neurite vestibular (15%) 
o Distúrbios psiquiátricos 
o Pós-cirurgia geral ou otológica 
o Inatividade prolongada 
o Insuficiencia verebrobasilar 
o Disfunção hormonal ovariana 
o Doença de orelha média 
o Distúrbios metabólicos 
o Menière 
o Hidropsia endolinfática 
o Pós-viral 
o Síndrome X 
o Substâncias ototóxicas 
o Labirintite 
o Lues 
o Migrânea (enxaqueca + 
vertigem) 
Fisiopatologia: 
Tontura é uma falsa sensação de movimento, frequentemente associada a desequilíbrio 
e/ou enjoo. Quando é causada por uma sensação de movimento rotatório, nós 
nomeamos vertigem. 
Paciente relata que sente como se tivesse “pisando em 
nuvens” quando está tonto e quando está com vertigem, sente 
que está “dentro de um liquidificador”. 
 
Depois do ouvido médio, no ouvido interno 
temos a cóclea (F), a chegada dos nervos e os canais semicirculares 
(E). 
Nos canais semicirculares tem a linfa (perilinfa e endolinfa) que se 
desloca e faz despolarização que faz o impulso pelos nervos 
vestibulares. 
O labirinto é um conjunto de arcos semicirculares que possuem líquidos em seu interior. 
A movimentação desses líquidos é interpretada pelo cérebro identificando movimento e 
mantendo o equilíbrio. 
As informações que acontecem dentro dos canais são o que vão 
ser informado para o SNC. 
Posição da cóclea e canais semicirculares –são um osso só. 
Então a gente tem o labirinto ósseo, e dentro temos o labirinto 
membranoso, que é onde tem as membranas vibratórias. 
Na imagem, vemos o labirinto membranoso. As bolinhas, são a 
cúpula, que é a base de cada canal. 
Os sinais e sintomas da vertigem acontecem devido a presença de partículas de 
carbonato de cálcio no labirinto: 
o Cupulolitias: depósitos basófilos aderidos à cúpula do CSC. 
Esses depósitosdesprendem do utrículo em virtude da ação 
da gravidade e chegam ao CSC posterior. 
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o Canalolitiase: pequenos fragmentos de carbonato de cálcio se 
soltam da mácula utricular e caem nos CSC flutuando livremente 
na endolinfa. 
Então, basicamente a drenagem da linfa e perilinfa obstruída pelos 
cálculos (otolitos) de cálcio e potássio. 
Localização mais comum: 
 CSC posterior: 85-95% → porque geralmente é quando deitamos. 
 CSC horizonatal (bilateral): 5-10% 
 CSC anterior: poucos relatos na literatura. 
 Mais de um CSC é raro. 
 Geralmente é unilateral, no labirinto direito e caracterizado como ductolitíase. 
Quadro clínico: 
 Bem florido. 
 Sensação de tontura rotatória desencadeada pela mudança na posição da 
cabeça; 
 Curta duração e forte intensidade. 
 Associada a náuseas, vômitos, nistagmo, instabilidade, desequilíbrio e sensação 
de flutuação. Esses sintomas são associados a uma descarga adrenal. 
 Dependente da posição do paciente. 
 Sem queixas auditivas 
 Benigna: tende a resolver espontaneamente 
 Imprevisível, súbita e progressiva 
 Pode apresentar recidivas em 30-40% dos casos. 
 Queixas atípicas em 1/3 dos paciente. 
 Limitação psicossocial, depressão e ansiedade. 
 Paciente geralmente diz “achei que ia morrer, porque fiquei muito mal, muito 
tonta, com sudorese, vômito e sensação ruim na cabeça”. 
Diagnóstico: 
 História clínica + manobras provocadas (coloca a cabeça do paciente em 
diferentes posições e vê se há nistagmo). 
 Gold-standart para diagnóstico 
 Pode ser feito na emergência – direcionamento da pupila ou estímulos 
 Exame complementar – deptonistagmografia 
o Filma o movimento do nistagmo e consegue a direção dele, se está de 
acordo com a suspeita diagnóstica. 
 Sinal de positividade dos testes: nistagmo + queixa de tontura. 
 Manobras que auxiliam também o reconhecimento: 
o Do labirinto acometido; 
o Do CSC acometido; 
o Do substrato fisiopatológico (canalitíase ou cupulolitíase) 
o Outras variantes. 
Manobra de Dix-Hallpike: 
 CSC posterior: nistagmo para cima e para o mesmo lado da manobra; 
 CSC anterior: nistagmo para baixo e para o mesmo lado; 
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 Canalitíase: pequena latência do nistagmo que dura poucos segundos (1-5 
segundos). 
 Cupulolitíase: nistagmo prolongado, geralmente 10-20 segundos, as pode 
chegar até 60 segundos. 
Paciente sentado e coloca a cabeça de lado a 45º. A cabeça tem que ir mais abaixo do 
plano da maca e tem que virar a cabeça em um ângulo de 45º. Retorno da posição 
sentada pode apresentar nova sensação de vertigem e nistagmo – rápido e sentido 
oposto ao teste. 
Não pode ser devagar, tem que ser como um deslocamento – relativamente rápido. 
Como se o paciente tivesse deitado na cama e se virasse para levantar. 
 Limitações- paciente está nervoso, com medo, porque ele pode ficar tonto e 
paciente que tem acometimentos de cervical, idoso, obeso. 
 É o padrão outro e certifica da presença de obstrução do canal 
Podem ser usados óculos de Frenzel ou VNG (videonistagmografia) ou até mesmo 
videonistagmogradia computadorizada ou nistagmootmografia, que exclui o efeito 
inibidor da fixação ocular. 
Dix-modificado: 
 Manobra de posicionamento lateral – outros canais sã menos acometidos. 
 Roll-test (teste de girar) – Mc Moure 
Diagnóstico diferencial: 
 Nistagmo posicional → vestibular central 
 Vertigem posicional → central 
 Periférica → geotrópico (em direção a terra), ele é posicional e depois de certos 
episódios ocorre habituação, que deixa o reflexo mais fraco. 
 Central → Rotatório, geralmente até espontâneo, não para. 
Tratamento: 
 Manobras de reposicionamento, liberatórias e de habituação. 
 Objetivo: guiar os cristais de carbonato para o utrículo. 
 São manobras ao contrário do sentido que os cristais estão indo 
 Canalitíase: 
o CSC posterior: manobra de Eply (contrário da Dix) 
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o CSC anterior: manobra de Eply invertida 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Otolito girando junto com o canal. 
 
 Cupulolitíase: 
o CSC horizontais: manobra de Barbecue. 
 Manobra liberatória: 
o Cupulolitíase: 
 CSC anterior e posterior: manobra de 
Sémot. 
 
 
 
Exercícios de Brand-Daroff – pode ser feito 
passando bolinha de uma mão para a outra ou 
ficar para lado e olhar para cada lado e para cima 
por 10 segundos com técnicas e com a 
fonoaudióloga ou otoneurologista. 
É feito porque a tendência do paciente quando tem a tontura é ficar parado, e com a 
técnica a gente consegue liberar o otólito. 
Esses exercícios fazem com que tenha habituação e o labirinto volte a funcionar. 
 
Medicamentos: 
 Gravemente sintomáticos: náuseas e vômitos; 
o Anti emético – dimenidrato (Dramim), meclizina (meclin) e estabilizadores 
de labirinto – betaistina (labirin) e os mais antigos são cinarizina (vertix) 
o Cinetose – enjoar no movimento (barco, trem, carro) 
 Causada pela diferença entre velocidade de informação ocular e 
velocidade de informação do labirinto 
 
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 A gente usa a técnica de contar quantos carros de certa cor tem, 
porque quando foca o olhar para frente, faz com que o labirinto 
tenha efeito inibidor ocular 
 Exercícios podem ser usados em pacientes com enjoo em viagem 
 Sintomáticos pós as manobras – 
 Sintomáticos não desobstruem o canal mas estabiliza o paciente 
se quiser investigar mais é bom; 
 Demais casos não se implica. 
Cirúrgico: 
 Secção do nervo ampular posterior; 
 Oclusão do canal semicircular posterior. 
 
 
Neurite Vestibular 
 É uma inflamação idiopática do nervo vestibular, podendo estar associada a 
quadros virais (mais frequente) ou bacterianos. 
 Há preservação da função coclear e da audição. 
 Normalmente é unilateral. 
 Não necessariamente é precedido por otite. 
Epidemiologia: 
 Pouco frequente → Depende de infecção/inflamação do nervo vestibular, por 
isso é menos frequente. 
o Mais no inverno e primavera com quadros virais 
 0,8% de um grupo de 120 idosos (apenas um caso). 
 12% (50 casos) de um grupo de 418 pacientes atendidos em um ambulatório 
especializado em vertigem. 
Fisiopatologia: 
 A imagem esquematiza o canal e 
edema do nervo do equilíbrio. É possível 
ver nervo de baixo que é o colcear, que 
está integro, normal. 
 Atinge o nervo vestibular, o qual se 
ramifica e se conecta com os órgãos 
envolvidos no equilíbrio, dessa forma 
não acontece as informações de 
posicionamento do corpo da mesma 
forma que se não tivesse inflamação, ocorrendo a vertigem. 
 
 São mais sintomas que duram por mais tempo justamente porque o nervo está 
inflamado. Então o paciente tem tontura, mal estar. Nesse caso, só há melhora 
quando a inflamação passar. 
 
Usado se falha em outros 
tratamentos em diversas 
oportunidades + 
desconforto do paciente. 
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 Podemos diferenciar dos outros tipos de vestibulopatias por ser periférico, ter 
mais demora para passar, não é intermitente e normalmente está associado há 
um processo viral ou bacteriano do paciente. 
Sinais e Sintomas: 
 Vertigem súbita, grave e prolongada; 
 Ausência de achados neurológicos e audiológicos; 
 Náuseas e vômitos → pode ser tão ruim que o paciente precisa de internação 
com uso de dimenidrato IV ou benzodiazepínico para o paciente dormir e parar 
de ter a sensação desagradável de tontura e náuseas. 
 Duração de 2 a 3 dias e desaparecimento em 4 a 6 semanas. 
o Depende do tipo de vírus, se foi detectado. 
 Mais comum em meia idade e ambos os sexos. 
Diagnóstico: 
 Baseado na história de vertigem súbita, náuseas e vômitos; 
 Manobra de Dix-Hallpike → negativo, a tontura permanece a mesma, mesmo 
mexendo a cabeça; 
 Exames auxiliares como eletronistagmografia, RMN e audiometria. 
o RMN não é necessária em muitos casos, mais se tem muita dúvida. 
Nesses casos, tem que fazer comcontraste, para ver o nervo (aumento 
da captação). 
o Audiometria: descarta outras causas. 
Tratamento: 
 Inicialmente é sintomático, envolvendo repouso, antieméticos e hidratação; 
o Dimenidrato ou uso de benzodiazepínicos. 
 Depressores vestibulares devem ser usados somente na fase aguda, pois o uso 
contínuo desse tipo de medicamento pode impedir a compensação vestibular 
central; 
o betaistina (labirin) e os mais antigos são cinarizina (vertix) 
 Reabilitação labiríntica e vestibular assim que a fase aguda cessar. 
Vertigem de Origem Cervical 
 Controle do equilíbrio pela região cervical: 
sensibilidade proprioceptiva cervical, controle 
cardiovascular (artérias carótidas e vertebrais). 
 Tem relação principalmente com a artéria vertebral 
(mais posterior). Então quando for solicitar um 
ecodoppler é importante pedir de carótidas e 
vertebrais, justamente porque essa é importante para 
o labirinto. 
Epidemiologia: 
 É uma condição de difícil estudo → diagnóstico 
subjetivo, ausência de testes específicos, além de apresentar discrepâncias entre a 
intensidade da dor cervical e a presença de vertigem. 
 É mais frequente do que a gente pode provar. 
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 É muito referida, como tensão ou desconforto na região cervical, gerando quadro de 
tontura. 
 5,8% em grupo de 120 pacientes idosos. 
 Diagnóstico muitas vezes por exclusão porque o idoso, na maioria tem problema 
de cervical, como desgaste, limitação, alteração... 
Causas: 
 Estimulação anormal dos receptores 
proprioceptivos; 
 Compressão vascular; 
 Entidade clínica controversa. 
 Pode ser por malformação óssea, desgaste 
ósseo. 
 Então quando o paciente vai fazer o 
movimento com a cervical, há uma 
obstrução da vascularização. O labirinto 
sofre e dá a sensação de tontura. 
 Os pacientes relatam desconforto na 
cervical, tem alterações na ressonância, 
mas nem sempre tem a mesma tontura. 
 O diagnóstico final é dado pela história clínica e exclusão de outras patologias. 
• Cervicoartrose → estimulação simática 
→ vasoconstrição da artéria vertebral
Síndrome de Barré-Liéou
• Obstrução da artéria subclávia → 
suprimento retrógrado da artéria 
vertebral
Síndrome do Desfiladeiro 
Costoclavicular
• Compressão vascular por alterções 
ósseas.
Síndrome de Arnold-
Chiari
• Contratura reflexa dos músculos pré-
vertebrais a alterações nos 
proprioreceptores cervicaisósseas.
Síndrome de Greisel
• Compressão da artéria vertebral ou 
subclávia 
Síndrome dos escalenos
• Comprometimento muscular ocasiona 
alterações cervicais proprioceptivas
Síndrome da Chicotada
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Malformações vasculares podem ter caráter congênito e se manifestar só depois dos 45 
anos, por ter maior estimulação. 
Manifestações clinicas: 
 Vertigem e desequilíbrio associado a movimentação da cabeça; 
 Cervicalgia→ faz DD de outras causas; 
 Contratura muscular; 
 Cefaleia; 
 Nistagmo. 
Pode precisar de atendimento multidisciplinar com fisioterapeuta, neurocirurgião 
(compressão nervosa ou vasuclar), traumatologista. 
Diagnóstico: 
 História clínica associada a alterações durante a eletronistagmografia; 
 Excluir outras causas com exames de imagem. 
Manejo: 
 Relaxantes musculares. 
 Analgésicos → tramadol/AINEs. 
 Fisioterapia: alongamento, diminuição da contração muscular e correção da 
postura → diminuição da excitabilidade dos receptores proprioceptivos. 
Vestibulopatia Idiopática Bilateral 
 A perda da função vestibular geralmente é induzida por: 
 Fármacos vestibulotóxicos (como aminoglicosídeos); 
 Meningite; 
 TCE (compressão do SNC); 
 Malformações congênitas (Região central do equilíbrio – coisas periféricas 
associadas); 
• 50 anos
• Atecedentes cardiovasculares 
(HAS, arritmias e aterosclerose)
Insufciência 
vertebrobaslar
• Estreitamento da artéria 
vertebral.
Síndromede Kimerli-
Saratini
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 20% dos pacientes não tem causa identificável para a hipofunção ventricular 
bilateral. 
Diagnóstico diferencial com outras lesões: exames do labirinto. Quando é relacionado a 
aminoglicosídeos, vai ter uma diminuição na função do labirinto. A gente consegue fazer 
a medida dos reflexos do nervo com os testes. Nesse caso, os reflexos estão abaixo da 
média. Isso mostra a lesão de nervo/labirinto por ototoxicidade. 
 Cisplantina → quimioterápico que causa alterações no ouvido. 
Patogênese: 
 Neurite vestibular que ocorre sequencial ou simultaneamente nas duas orelhas. 
 Inflama e perde os reflexos. 
Sinais e sintomas: 
 Osciloscopia; 
 Vertigem; 
 Desequilíbrio insidioso progressivo, sem tontura rotatória (a rotatória é mais 
característica de um labirinto com obstrução ou lesão e nesse caso o labirinto 
não funciona legal, ele fica com desequilíbrio); 
o Não é tanto posicional. 
o Paciente refere estar com sensação de “pisando em nuvens” 
 Síndrome de Dandy. 
Achados eletronistagmográficos: 
 Ausência de resposta bilateral aos testes calóricos e rotacionais. 
 
 
o Se coloca ar frio e ar quente no ouvido e teste tipo um choque térmico e 
o normal é ter náuseas e tonturas porque está estimulando o labirinto. 
o Se tem lesão no nervo, nada vai acontecer → hiporreflexia. 
Manejo: 
 Difícil; 
 50% demonstram grau de melhora com exercícios de reabilitação vestibular → 
única alternativa para tentar estimular o equilíbrio novamente; 
 Orientar a respeito de medidas de segurança, especialmente para ambientes 
escuros. 
Exemplo: 
o Dona Maria, 45 anos, foi ao pronto socorro relatando que acordou com sudorese, 
náuseas e tontura.