INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
Infecção que compreende 3 espectros: bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite 
 
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INTRODUÇÃO 
• Mais comum em mulheres: Pela proximidade do 
TGU e TGI, e também em mulheres com vida sexual 
ativa, haja vista que o pênis masculino é porta de 
entrada para inúmeras bactérias. 
• Principal agente: E. coli, uma bactéria intestinal 
cheia de fímbrias que ascendem o trato urinário. 
• A ITU compreende inúmeros tipos: Haja vista que 
a bactéria pode se instalar em diversos seguimen-
tos do trato, e até não causar sintomas. 
• 150 milhões de casos anuais no mundo! 
TIPOS DE ITU 
• Bacteriúria Assintomática: A bactéria coloniza, 
mas não causa sintomas. 
• Cistite: ITU baixa, infecção e inflamação da 
bactéria na bexiga, ureteres e uretra. 
• Pielonefrite: ITU alta, infecção e inflamação renal, 
a bactéria ascente até os rins. 
• Prostatite: Infecção prostática. 
ETIOLOGIA DAS ITU 
 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
 
DEFINIÇÃO 
• Paciente assintomático 
• Urinocultura mostrando: ≥ 105 UFC/ml ou ≥ 10² 
UFC/ml em paciente cateterizado. 
QUANDO TRATAR? 
• Grávidas: A bactéria pode ascender e causar uma 
ruptura prematura de membranas, por ex. 
• Procedimento urológico invasivo: Evitar sepse. 
• Pós-transplante renal e neutropênicos: Não é 
unânime! O Harrison coloca como um “talvez”. 
TRATAMENTO 
• Cefalexina 500 mg 6/6h durante 7 dias 
 
*Candidúria assintomática, devo tratar? Remover o 
cateter nos cateterizados e tratar só aqueles com alto 
risco de evoluir para doença sintomática: Neutropê-
nicos, transplantados instáveis, submetidos à manipu-
lação urológica e RN com baixo peso ao nascer. 
• Tratamento: Fluconazol 200-400mg no 1º dia, 
e 100-200 de manutenção por 7-14 d. 
 
CISTITE (ITU BAIXA)
 
DEFINIÇÃO: Usamos o termo ITU baixa para designar 
todas as infecções abaixo dos ureteres, o quadro 
abaixo mostra a principal diferença entre elas. 
• Cistite: Infecção/inflamação da bexiga. 
• Uretrite: Infecção da uretra, geralmente 
associado a corrimento uretral. 
• Prostatite e epididimite: Infecção da próstata 
e epidídimo (vistos com mais detalhes depois). 
 
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EPIDEMIOLOGIA 
• Das ITUs sintomáticas: 90% correspondem à 
cistite, 10% à pielonefrite. 
• Paciente típico: Mulheres, com maior atividade 
sexual e mais velhas. 
QUADRO CLÍNICO 
• Disúria: Dor ao urinar, geralmente ardor. 
• Urgência e frequência miccional: O paciente passa 
a ir mais vezes ao banheiro e quando vai só sai 
algumas gotinhas. 
• SEM FEBRE! A presença de febre nos faz pensar em 
cistite associado a pielonefrite. 
• Noctúria: Urina muito à noite, acorda para isso 
• Desconforto suprapúbico 
• Hematúria macroscópica e urina turva 
*Cistite complicada? Na prática, qualquer paciente 
que não seja mulher, jovem, saudável e não grávida. 
DIAGNÓSTICO 
• História clínica: Um quadro clínico compatível é 
mais que suficiente pra tratar esse paciente. 
• Urocultura: Padrão-ouro, mas sem muita utilidade. 
• Dipstick: Exame de fita reagente, deve ser feito 
quando a avaliação não é muito elucidativa, 
podemos tratar se o resultado do nitrito ou da 
esterase derem positivo. 
• EAS: Útil, mostra piúria (maioria) com nitrito 
positivo e hamatúria em 30% dos casos. 
 
 
 
TRATAMENTO 
• Fosfomicina trometamol (Monuril): Ótimo pois 
pode ser administrado 3g em DOSE ÚNICA. 
• Nitrofurantoína: 100mg 6/6h por 5-7 dias 
• SMX-TMP: 400/80mg 12/12h por 3 dias. (NÃO 
DEVE SER FEITO O TRATAMENTO EMPÍRICO) 
• Betalactâmicos: Amoxicilina e cefalexina. (NÃO 
DEVE SER FEITO POR TRATAMENTO EMPÍRICO) 
• Quinolonas: por 3 dias (O FDA atualmente não 
recomenda o tratamento dos casos leves com 
quinolonas devido os inúmeros efeitos adversos). 
*Em gestantes: Tratar preferencialmente com 
fosfomicina, betalactâmicos ou nitrofurantoína. 
*Cistite complicada ou recorrente deve ser tratada por 
7 dias, homens devem ser tratados por 7-14 dias. 
*Infecções urinárias por Proteus, Providencia e Klebsie-
lla possuem a curiosa característica de tornar a urina 
roxa! (Purple urine bag syndrome) 
PIELONEFRITE (ITU ALTA) 
 
DEFINIÇÃO: Pielonefrite é um quadro de inflamação / 
infecção aguda dos rins e pelve renal. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Não complicada: TRATO URINÁRIO NORMAL! 
Infecção alta em pacientes que possuem o TGU 
estruturalmente e neurológicamente normal. 
• Complicada: São ditas complicadas quando 
acometem indivíduos com anormalidades 
funcionais ou estruturais do trato urinário. 
Incluindo a presença de cateteres vesicais e 
cálculos urinários. Casos de presença de abscessos, 
pielonefrite enfisematosa e necrose de papila 
também compõe o quadro. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Cerca de 200 mil admissões/ano: Segundo estudo 
americano estimado. 
 
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• No período neonatal: A ITU acomete mais os 
meninos do que as meninas. 
• 1-50 anos: Do primeiro até os 50 anos, essa relação 
é maior para as mulheres do que homens. 
• > 50 anos: A relação se igualiza e fica aproximada. 
ETIOLOGIA 
• Escherichia coli: 70 a 90%. 
• Staphylococcus saprophyticus: 5-15% (mulheres 
jovens no verão, principalmente). 
• Outras causas: Proteus, Klebsiella, Enterococcus. 
FISIOPATOLOGIA 
1. Colonização uretral: Colonização da urina por 
bactérias aeróbias e origem fecal. Nas mulheres 
geralmente atingem a bexiga de forma ascendente 
pela uretra. Nos homens, por um caso obstrutivo 
ou em casos de sonda. 
2. Transporte até a bexiga: Algumas bactérias como 
o E. coli aderem às células epiteliais, facilitando 
que subam. 
3. Crescimento bacteriano: As bactérias crescem na 
bexiga principalmente pelo esvaziamento 
incompleto (que pode ocorrer até nos saudáveis). 
4. Transporte até a pelve renal e rim: Durante a 
ascensão, as bactérias aderem à mucosa e liberam 
fatores pró-inflamatórios que irão recrutar 
linfócitos e polimorfonucleares, provocando 
edema, dano tecidual e vasoconstricção, até 
necrose. 
 
FATORES DE RISCO 
• História de ITU prévia 
• Sexo feminino, atividade sexual, menopausa e 
uso de diafragma com espermicida: O sexo facilita 
a entrada das bactérias na bexiga e o uso de 
espermicida elimina lactobacilos da flora e permite 
supercrescimento da E. coli. 
• Anormalidade funcionais ou anatômicas: HPB, 
tumores, estenoses, cálculos, bexiga neurogênica, 
incontinência urinária. 
• Cateter vesical: A instrumentação urinária facilita 
a introdução bacteriana no momento da 
cateterização ou migrarem através da superfície do 
mesmo, a urina pode refluir para a bexiga também. 
• Diabetes mellitus e imunossupressão 
• Gravidez: 20-30% das gestantes com bacteriúria 
assintomática desenvolve pielonefrite. A gravidez 
causa menor tônus ureteral, peristalse reduzida e 
incompetência das valvas, facilitando a doença. 
QUADRO CLÍNICO 
• Dor progressiva nos flancos 
• Febre: Alta, no padrão “cerca de piquete”, em que 
o paciente apresenta um pico e melhora após 72h 
de tratamento. É o que diferencia da cistite! 
• Náuseas e vômitos 
• Fadiga e prostração 
• Cistite: Disúria, polaciúria, dor suprapúbica, 
hematúria e/ou urina turva, pode estar ausente. 
• Exame físico: Febril, taquicárdico, queda no estado 
geral e dor à palpação e a punho-percussão 
lombar (sinal de Giordano positivo). 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• Clínica compatível: Cistite + febre + exame físico. 
• EAS: Com bacterioscopia por Gram, revela altas 
concentrações de bactérias na urina e permite ATB 
restrita ao gram da bactéria encontrada. 
o Nitrito: As enterobactérias gram negativas 
transformam nitrato em nitrito(menos 
 
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Pseudomonas), sendo um marcador muito 
sensível de infecção urinária. 
o Pesquisa de piúria: Marcador extrema-
mente sensível de pielonefrite, sua 
ausência deve ser motivo para pensar em 
diagnóstico diferencial. 
• Cultura de urina: Evidencia altas concentrações de 
bactérias na urina. 
• Hemocultura com teste de sensibilidade 
antibiótica: Essencial, marca a eficácia da 
terapêutica e permite a escolha de um ATB oral. 
 
EXAME DE IMAGEM 
• TC com contraste: Padrão-ouro! 
• Quando solicitar? Dúvida diagnóstica, falha terá-
pêutica, suspeita de abscesso ou obstrução. 
 
TRATAMENTO 
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR 
• Doentes graves 
• Imunodeprimidos 
• Gestantes 
• Suspeita de abscesso, obstrução ou cálculo 
• Crianças ou homens 
• Vômitos persistentes apesar de antieméticos 
• Ausência de terapia oral adequada 
• Condições inadequada para tratamento em casa 
• Má aderência medicamentosa 
PIELONEFRITE NÃO COMPLICADA 
REGIMES ORAIS 
• Ciprofloxacino 500 mg 2x/dia 
• Levofloxacino 500-750 mg 1x/dia 
REGIMES PARENTERAIS 
• Ceftriaxone 1g 1x/dia 
• Ciprofloxacino 400 mg 2x/dia 
• Levofloxacino 750 mg 1x/dia 
• Aztreonam 1g a cada 8-12h 
PIELO COMPLICADA → APENAS VENOSO! 
• Pipe/Tazobactam 3,375g 6/6h 
• Cefepime 1g 12/12h 
• Meropenem 1g 8/8h 
• Imipenem 500 mg 6/6h 
*TRATAMENTO AMBULATORIAL SEM QUINOLONA? 
1. Uma dose de ceftriaxone IM 
2. 10-14 dias de algum desses VO: Amoxicilina-
clavulanato, Cefpodosxime, Cefadroxila. 
*GRAVIDAS E CRIANÇAS: Evitar quinolonas! A droga de 
preferência nesse caso é o ceftriaxone. 
QUANTO TEMPO DEVEMOS MANTER O TTO? 
• Tempo padrão de tratamento: 7-14 dias. 
• Infecções muito graves/complicadas: 14-21 dias. 
 
*ITU associada a cateter vesical: O preconizado é a 
remoção do cateter e utilização de ATB sistêmicos por 
7 a 14 dias, quando a cultura sair tratamos o agente 
específico (que pode ser múltiplo). 
PROGNÓSTICO 
• Melhora nas primeiras 48h: Praticamente todos os 
pacientes melhoram, com desaparecimento da 
febre e melhor estado geral. 
• Reavaliação pós 48h sem melhora: Possível erro 
diagnóstico, colher uma nova anamnese e exame 
detalhado, repetir os exames laboratoriais e 
solicitar uma TC de vias urinárias para avaliar 
complicações. 
• Urinocultura de controle: Após 2-4 semanas. 
• Crianças: Investigar o trato urinário com USG e 
uretrocistografia miccional e manutenção do ATB 
profilático até a conclusão da investigação. 
PROFILAXIA → +2 episódios/ano 
• Evitar uso de espermicidas 
• Estrogênio vaginal na menopausa 
 
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• Urinar após a relação sexual (mulheres) 
• Evitar cateterização urinária 
• Corrigir anormalidades urológicas 
• Profilaxia antimicrobiana: Nitrofurantoína, 
SMXTMP, Norfloxacino e Ácido pipemídico. 
Opções em baixa dose por longos períodos. 
COMPLICAÇÕES 
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA 
 Complicação do paciente diabético, é uma pielonefrite 
grave e de início súbito, induzido pela rápida 
fermentação da glicose pelas bactérias, que produzem 
gás, esse gás pode ter dois destinos: 
• Pielonefrite enfisematosa: É quando o gás vai para 
o parênquima renal. 
• Abscesso gasoso: Gás dentro de um abscesso. 
• Pielite enfisematosa: Gás dentro da pelve e 
sistema coletor renal. 
EXAMES 
• RX de abdome simples: Pode ver gás na loja renal, 
já seria o suficiente. 
• USG de abdome: Também consegue ver gás. 
• TC de abdome: Vê a necrose, além de gás. 
QUADRO CLÍNICO 
• Pielonefrite grave de início súbito 
• Sepse e extensa necrose renal 
TRATAMENTO: Individualizado! Usualmente a 
abordagem é nefrectomia, mas a terapia conservadora 
pode ser utilizada também. 
NECROSE DE PAPILA 
DEFINIÇÃO: Ocorre quando a infecção das pirâmides 
renais está associado a doenças vasculares dos rins ou 
obstrução, o que resulta numa hipoperfusão da papila. 
ETIOLOGIA 
 
*Quando há a associação de necrose de papila com 
pielonefrite (principalmente em diabéticos), a 
infecção pode se agravar pela obstrução da via 
urinária com tecido morto! 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Hematúria macroscópica 
• Dor em flanco ou abdome 
• Febre e calafrios 
• Na maioria dos casos a necrose é bilateral! 
DIAGNÓSTICO: Tecido necrótico eliminado na urina ou 
identificação de sombra anular na pielografia. 
 
OBSTRUÇÕES DA VIA URINÁRIA 
• Infecção + obstrução do fluxo urinário = 
desobstrução ou drenagem alternativa! 
• A remoção dos cálculos pode ser adiada: Até que 
a carga bacteriana seja reduzida. Nesses casos, 
optamos pela passagem de cateter duplo “J” ou 
nefrostomia percutânea até a estabilização. 
ABSCESSOS RENAIS OU PERINÉFRICOS 
A maioria (75%) dos abscessos renais e perinéfricos são 
originários de infecções do trato urinário! 
*OBS: Abscessos hematogênicos não se apresentam 
com a síndrome clínica da pielonefrite. 
QUANDO CONSIDERAR A POSSIBILIDADE? 
• Febre após 4-5 dias de tratamento adequado 
• Urinocultura com flora polimicrobiana 
• Presença de cálculos renais: Principal fator de risco 
para os abscessos! 
• Febre + piúria com urinocultura estéril: Nem todos 
os abscessos se comunicam com o sistema coletor, 
podendo ter uma urinocultura estéril. 
PRINCIPAIS AGENTES ENVOLVIDOS: S. aureus, Candida 
spp. E Mycobacterium tuberculosis. 
TRATAMENTO: Cirurgia (Drenagem aberta do 
abscesso) ou Drenagem percutânea + Antibiótico! 
PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSA 
DEFINIÇÃO: Desenvolvimento de um processo 
inflamatório diferente, com destruição maciça do rim 
por tecido granulomatoso e macrófagos repletos de 
lipídeos, pode ser confundida com uma neoplasia! 
*Acometimento geralmente em mulheres de meia 
idade, unilateral, com a formação de inúmeros 
cálculos coraliformes. 
 
 
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QUADRO CLÍNICO 
• Dor lombar 
• Febre 
• Queda do estado geral 
• Perda de peso 
DIAGNÓSTICO 
• Exame físico: Massa abdominal palpável. 
• Hemograma: Anemia com VHS elevado. 
• EAS: Piúria e bacteriúria, crescimento de micro-
organismos na cultura, principalmente gram 
negativos. 
• TC ou Angiografia: Confirmam o diagnóstico, tem 
que pedir. 
TRATAMENTO 
• Antibioticoterapia: Pré-cirúrgica! 
• Nefrectomia do rim acometido. 
PROSTATITE
 
PROSTATITE BACTERIANA AGUDA (TIPO I) 
• Espontânea ou precipitada por cateter vesical: Na 
espontânea, acomete mais homens jovens. 
• Quadro clínico: Febre, calafrios, dor perineal e 
disúria. (Cistite + febre e calafrios). 
• Próstata edemaciana, tensa e sensível ao toque 
• Etiologia: E. coli (não cateterizados) e E. coli, 
enterococos e gram-negativos adquiridos (cateter) 
• Tratamento: Quinolonas (primeira linha)! Ou SMX-
TMP, cefalosporinas de 3ª geração ou aminoglico-
sídeos como segunda linha, pode ser EV ou VO, 
mas provavelmente por um tempo de 6 semanas. 
PROSTATITE BACTERIANA CRÔNICA (TIPO II) 
• Homem de meia-idade com ITU baixa recorrente: 
A próstata fica como um reservatório de bactérias 
e a infecção pode se propagar para a bexiga. 
• Próstata normal ao toque retal 
• Tratamento: Igual ao tipo I, ATB por tempo 
prolongado, de 6 até 12 semanas (em recorrentes). 
o Prostatectomia radical: Em último caso! 
SÍNDROME DE DOR PÉLVICA CRÔNICA (TIPO III) 
• Principal causa de dor de origem prostática 
• Quadro clínico: Dor perineal e sintomas urinários. 
• SDPC inflamatória (IIIA): Secreção prostática 
contendo pelo menos dez vezes mais leucócitos 
que a urina do jato médio. 
o Tratamento: ATB (eritromicina, doxi, 
quinolonas ou SMX-TMP) por 4-6 semanas. 
• SDPC não infalamtória (IIIB): A patogênese ainda é 
um mistério, acredita-se quetalvez por processo 
autoimune, infecção viral, neurogênico. Diversos 
tratamentos já foram instituídos, mas sem 
resposta satisfatória. 
FLUXOGRAMAS 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ITU BAIXA 
 
 
 
 
PIELONEFRITE AGUDA 
 
 
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ITU NO PACIENTE COM CATETER URINÁRIO 
 
CANDIDÚRIA