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Núcleo de Estudos e Pesquisa Ana Carolina Puga – NEPUGA 
Pós Graduação em Farmácia Estética
PAULA LIMA MOREIRA PINTO BALARINI
ACNE VULGAR, DA FISIOPATOLOGIA AO TRATAMENTO: UMA REVISÃO
Monografia apresentada ao NEPUGA para obtenção do título de especialista em Farmácia Estética 
Belo Horizonte
2018
Núcleo de Estudos e Pesquisa Ana Carolina Puga – NEPUGA 
Pós Graduação em Farmácia Estética
PAULA LIMA MOREIRA PINTO BALARINI
 ACNE VULGAR, DA FISIOPATOLOGIA AO TRATAMENTO: UMA REVISÃO
Monografia apresentada ao NEPUGA para obtenção do título de especialista em Farmácia Estética 
BELO HORIZONTE / 2018
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DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho ao meu filho que está por vir, que Deus abençoe essa nova etapa de nossa jornada com muito sucesso.
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao meu marido Victor por toda compreensão e apoio em toda essa caminhada, minhas irmãs e meus cunhados pelas acolhidas e por todo o suporte em minhas estadas em BH.
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA	1
AGRADECIMENTOS	2
LISTA DE ABREVIAÇÕES	5
LISTA DE FIGURAS	7
RESUMO	8
1	INTRODUÇÃO	9
2	OBJETIVOS	10
2.1	Objetivo Geral	10
2.2	Objetivos Específicos	10
3	METODOLOGIA	11
4	REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO	12
4.1	Fisiologia da pele	12
4.2	Etiopatogênese da acne	12
4.2.1	Seborréia e hiperplasia das glândulas sebáceas	13
4.2.2	Queratinização folicular alterada	15
4.2.3	Colonização bacteriana	15
4.2.4	Inflamação e fatores imunológicos	16
4.3	Influência da Dieta sobre a Acne	17
4.4	Tratamentos estéticos para a acne.	20
4.4.1	Tratamentos sistêmico	20
4.4.2	Tratamentos Tópico	24
5	CONCLUSÕES	31
6	REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	32
LISTA DE ABREVIAÇÕES
AA - Ácido Azelaico
AP-1 – Proteína ativadora 1
CD4 - Grupamento de diferenciação 4
COCs - Contraceptivos orais combinados
CRAB - Receptores citoplasmáticos
EROs - Espécies reativas de oxigênio 
FDA - Food and Drug Administration
HDL - Llipoproteína de alta densidade
HLA - Antígeno leucocitário humano
IGF-1 - Fator de crescimento semelhante à insulina 1
IGFBP-3 - Proteína ligadora IGF-I tipo 3
IL-1 - Interleucina 1
IL-12 - Interleucina 12
IL-6 - Interleucina 6
IL-8 - Interleucina 8
LDL – Lipoproteína de baixa densidade
MMP – Metaloproteinase da matriz
NCBI PubMed - US National Library of Medicine National Institutes of Health
NF-κB - Factor nuclear kappa B
P. acne - Propionibacterium acnes
PB - Peróxido de benzoíla
PPARγ - Receptor proliferador-ativado peroxisome gama
RARs - Receptores de ácido retinóico
RARs ou RXRs - Receptores de ácido retinóico
SCIELO - Scientific Electronic Library Online 
TCA - Ácido tricloroacético 
TLR - Receptor do tipo Toll
TLR-2 - Receptor do tipo Toll 2
UFVJM - Universidade Federal dos Vales Jequitinhonha e Mucuri
UV - Ultra violeta
UVA - Ultra violeta A
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Três tipos de unidades pilossebácea.	13
Figura 2: Evolução da lesão na acne	13
Figura 3: Fisiopatologia da acne envolvendo folículos sebáceos	13
Figura 4: Assimetria bilateral da acne	14
RESUMO
A acne é uma alteração cutânea não contagiosa, benigna, multifatorial, inflamatória e crônica que se inicia na unidade pilossebáceas, exercendo um intenso impacto psicossocial, e grande potencial para evoluir com lesões cicatriciais e desfigurações1. A etiopatogenese da acne requer uma interação complexa de queratinização folicular alterada, hiperplasia das glândulas sebáceas e supercolonização de folículos sebáceos com Propionibacterium acnes (P. acne) (Figura 3). A resposta imune do hospedeiro e a inflamação também contribuem para o quadro clínico e o curso. Estudos sugerem uma evidente existência entre o papel da dieta na ocorrência de acne vulgar, sendo mais significativa a relação entre dietas com alto índice glicêmico e ingestão regular de leite e a incidência de acnes. Diante de todo exposto vê-se que os estudos sobre a acne avançaram muito nos últimos anos tendo descoberto formas de tratamento alternativas aos retinoides orais que causam vários efeitos colaterais a curto e longo prazo, observando-se a necessidade de o profissional esteta se aprofundar mais sobre o assunto para que a sua abordagem abrangia os muitos fatores da acne a fim de oferecer ao cliente tratamentos mais eficazes e duradouros e com menos riscos.
Palavras-chaves: acne, etiopatogênese, tratamento. 
[footnoteRef:1]Paula Lima Moreira Pinto Balarini [1: Formada em Farmácia com habilitação em Indústria pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), concursada da Prefeitura Municipal de Teófilo Otoni, trabalhando na função de farmacêutica do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica.] 
INTRODUÇÃO
A acne é uma alteração cutânea não contagiosa, benigna, multifatorial, inflamatória e crônica que se inicia na unidade pilossebáceas, exercendo um intenso impacto psicossocial, e grande potencial para evoluir com lesões cicatriciais e desfigurações1. Acomete aproximadamente 70% a 87% da população entre 11 e 30 anos de idade indiferentemente do país2. Em um estudo feito com estudantes entre 10 e 17 de São Paulo encontrou-se uma prevalência de 96,0% que aumentou com a idade, sendo que todos os estudantes com mais de 14 anos apresentaram acne2. A forma mais prevalente de acne foi a comedonal (61,1%), seguida por leve (30,6%) e moderada (7,6%) papular-pustular, que afetou principalmente a face (97,5%)2. Cerca de metade dos adolescentes relataram história familiar de acne na mãe ou no pai e 20,6% relataram tratamento prévio para acne2. O impacto da acne na qualidade de vida está associado à gravidade da acne3. Pacientes com acne moderada / grave apresentam maior comprometimento psicossocial e emocional3. A imagem corporal é modificada proporcionalmente à gravidade do acne3. Os mecanismos etiopatogênicos clássicos da acne vulgar são: aumento exacerbado da produção sebácea, hiperqueratinização, colonização bacteriana e inflamação glandular4. 
A severidade das lesões é variada, desde comedões isolados até nódulos dolorosos e cicatrizes deformantes sendo classificada clinicamente em cinco graus, de acordo com a intensidade, quantidade e características das lesões: Grau I – Acne Comedônica; Grau II – Acne Papúlo-pustulosa; Grau III – Acne Nódulo-cística; Grau IV – Acne Conglobata; Grau V–Acne fulminante5.
OBJETIVOS 
O objetivo deste trabalho é descrever os avanços da ciência em relação a fisiopatologia da acne, bem como abordar formas de mitigar esses fatores e seus possíveis tratamentos.
Objetivo Geral 
Especificar os múltiplos fatores que influenciam no surgimento da acne e como contorna-los, além de enumerar os diversos procedimentos estéticos no tratamento da acne.
Objetivos Específicos 
· Definior os atores que influenciam na etiopatogênese da acne.
· Esclarecer a influência da dieta sobre a acne.
· Especificar os vários tratamentos e procedimentos existentes para o controle da acne.
 
METODOLOGIA 
Realizou-se um levantamento bibliográfico nas bases de dados eletrônicos da Scientific Electronic Library Online (SCIELO), US National Library of Medicine National Institutes of Health (NCBI PubMed) e no site de acesso livre e gratuito Google Acadêmico, utilizando-se como descritores as seguintes palavras-chave: acne, tratamento para acne, fisiopatologia da acne. Além disso, foram pesquisados livros e artigos em periódicos científicos impressos na biblioteca da Universidade Federal dos Vales Jequitinhonha e Mucuri – UFVJM. Foram incluídos no estudo somente material bibliográfico publicado a partir do ano 2008. Sendo excluído do estudo todas as publicações com data anterior ao ano 2008 e que não continham informações relevantes sobre a temática. Após o levantamento bibliográfico as informações obtidas foram agrupadas, organizados e discutidas.
REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO
Fisiologia da pele
A pele funciona como barreira protetora prevenindo a entrada de agentes irritantes, como micro-organismos exógenos e produtos tóxicos, no corpo. Essa proteção se deve à presença de óleo, água e sais na camada córnea da epiderme que promovem a impermeabilidade cutânea. As glândulas sebáceas e sudoríparassão de grande valor na termorregulação corporal e na prevenção da proliferação de bactérias. A glândula sudorípara localiza-se na derme por intermédio do folículo piloso ou por meio do óstio6.
A secreção fisiológica das glândulas sebáceas é o sebo. Ele faz da lubrificação da pele e dos pelos, garantindo a maciez do tecido cutâneo. A quantidade e a distribuição do sebo variam de individuo para indivíduos. Em determinadas situações, os orifícios pilossebáceos podem encontrar-se dilatados e com tendência de obstrução folicular, o que pode ocasionar o aparecimento de infecção no folículo pilossebáceo, levando a quadros de acne. Apesar disso, o sebo tem propriedades antimicrobianas, proporcionando uma acidez cutânea1.
Os valores médios do pH fisiológico da pele giram em torno de 5,51. 
Etiopatogênese da acne
A acne representa uma obstrução e inflamação dos folículos sebáceos, um subtipo de unidades pilossebáceas (Figura1). Os folículos sebáceos mostram glândulas sebáceas dominantes e cabelos rudimentares. A lesão primária e patognomônica da acne é o microcomedão, uma lesão microscópica invisível ao olho. Alguns microcomedões evoluem para um comedão não inflamatório (aberto ou fechado) ou uma lesão inflamatória, como pápula, pústula ou nódulo (Figura 2). A formação de um microcomedão requer uma interação complexa de queratinização folicular alterada, hiperplasia das glândulas sebáceas e supercolonização de folículos sebáceos com Propionibacterium acnes (P. acne) (Figura 3). A resposta imune do hospedeiro e a inflamação também contribuem para o quadro clínico e o curso7.
19
Figura 1: Três tipos de unidades pilossebácea7.
Figura 2: Evolução da lesão na acne7
Figura 3: Fisiopatologia da acne envolvendo folículos sebáceos7 
Seborréia e hiperplasia das glândulas sebáceas
As glândulas sebáceas começam a aumentar com o estímulo androgênico aos 7-8 anos de idade (adrenarca), com um aumento líquido na excreção de sebo. O tamanho total dos folículos sebáceos aumenta junto com o número de lóbulos por glândula4.
Pessoas com acne, excretam mais sebo do que indivíduos normais, e a taxa de excreção de sebo correlaciona-se bem com a gravidade da acne. Os sebócitos e queratinócitos foliculares são capazes de metabolizar andrógenos através das enzimas 5-a redutase (tipo 1) e 3b e 17b hidroxiesteroide desidrogenase. Essas enzimas estão presentes em sebócitos basais indiferenciados e, com o tempo, os sebócitos se diferenciam e se rompem liberando lipídios nos ductos sebáceos. A diferenciação do sebócito é iniciada pela incorporação de andrógeno na célula e seu acoplamento com o receptor de andrógeno citoplasmático, que, por sua vez, estimula a transcrição e diferenciação gênica. O aumento na produção de sebo é principalmente devido a uma diferença na resposta do órgão alvo (folículo sebáceo), a um aumento nos andrógenos circulantes, ou ambos. A responsividade do órgão alvo é variável e pode ser a explicação para a assimetria bilateral da acne (Figura 4). Estudos in vitro mostraram que os sebócitos de diferentes áreas do corpo têm respostas diferentes à diidrotestosterona e à testosterona. Os sebócitos da perna têm uma resposta mais baixa ou não respondem, enquanto os da face mostram uma proliferação dependente da dose7.
Figura 4: Assimetria bilateral da acne7.
Queratinização folicular alterada
A principal alteração no folículo sebáceo é a alteração no padrão de queratinização dentro do folículo. A alteração inicial está na porção infra-infundibular onde há hiperproliferação. O excesso de queratina também é qualitativamente alterado, pois tende a se tornar densamente compactado junto com monofilamentos e gotículas lipídicas. A comedogênese ocorre quando corneócitos anormalmente descamados se acumulam no folículo sebáceo e formam um tampão queratinoso7.
Quando o tampão queratinoso aumenta abaixo de um poro folicular muito pequeno na superfície da pele, torna-se visível como um comedão fechado (milium). Um comedão aberto (cravo) ocorre se o poro folicular se dilata. Os comedões pequenos com poros fechados são os precursores de lesões inflamatórias4. Os comedões fechados são as lesões clínicas não-inflamadas mais frequentes e superam os comedões abertos por um fator de quatro.  A proliferação subseqüente de P. acnes gera mediadores inflamatórios e formação de lesões inflamatórias. Estudos imuno-histoquímicos mostraram um aumento na taxa de proliferação dos queratinócitos basais e diferenciação anormal dos queratinócitos foliculares na parede folicular dos microcomedones e comedões. Essas anormalidades podem possivelmente ser devidas a uma diminuição relativa no ácido linoléico sebáceo.  Um defeito controlado por androgênio também pode contribuir para a proliferação anormal através da enzima 5-a redutase (tipo 1) no infundíbulo. A hiperproliferação folicular também está associada a inclusões lipídicas anormais (indica diferenciação anormal). As citocinas também estão envolvidas na comedogênese. Altos níveis de interleucina-1α biologicamente ativa (IL-1α) foram detectados em comedões, que se acredita serem expressos por queratinócitos foliculares e desencadeados por mudanças na composição e secreção de sebo. IL-1α pode comprometer a barreira folicular e, assim, induzir a inflamação7.
Colonização bacteriana
P. acnes, um difteróide aeróbico, é um residente normal da pele e o principal componente da flora microbiana do folículo pilossebáceo. Na acne, o acúmulo anormal de corneócitos e o excesso de sebo na porção infrainfundibular do ducto é um meio ideal para proliferar. Existe uma correlação entre a colonização do ducto pilossebáceo e o aparecimento do microcomedo. Não há correlação entre as contagens da superfície da pele de P. acnes e a gravidade da acne
e ainda é também afirmado que a contagem de P. acnes aumenta em cada fase da acne à medida que o folículo progride de normal para comedona a uma lesão inflamatória. Há, no entanto, correlação entre a redução de P. acnes e a melhora clínica da acne. Essa redução na P. acnes está associada à redução dos mediadores pró-inflamatórios. P. acnes também está sendo ligado a receptores Toll-like (TLR). O TLR é um homólogo de mamífero de uma proteína de drosófila conhecida como pedágio que emergiu como um regulador chave das respostas do hospedeiro à infecção. Drosophila é um gênero de moscas pequenas e inclui muitas espécies de moscas da fruta. TLR é uma proteína transmembrana com uma porção citoplasmática homóloga ao receptor de IL-1. A P. acnes liga-se e ativa o TLR-2, que induz uma cascata de eventos de sinalização envolvendo monócitos e outras células inflamatórias e citocinas inflamatórias. A ocorrência de tais eventos foi confirmada em estudos in vivo de lesões inflamatórias na acne facial. P. acnes também produzem porfirinas que se tornaram alvo de novas terapias para acne baseadas em luz. O genoma completo de P. acnes foi sequenciado e revelou um cromossomo circular único de 2.560.265 pares de bases, 2333 genes putativos e numerosos produtos gênicos incluindo sialidases, neuraminidases, endoglicosoceramidases, lipases e fatores formadores de poros7. 
Inflamação e fatores imunológicos
A inflamação é o principal componente da acne e a principal razão para sua morbidade e sequelas (distúrbios pigmentares e cicatrizes). Acredita-se que a inflamação, durante muito tempo, seja um processo secundário na patogênese da acne. Novos dados indicam que eventos imunológicos conduzidos por células T auxiliares perifoliculares em indivíduos geneticamente predispostos podem, de fato, ser um processo primário, iniciando a comedogênese por meio da elaboração de IL-1.
Além disso, a inflamação pode regular positivamente a produção de sebo através da produção de mediador inflamatório leucotrieno B4 que se liga a receptores nos sebócitos. A produção de sebo também é influenciada por neuropeptídeos - substância P e sua enzima degradante endopeptidase neutra - que podem explicar o agravamento induzido pelo estresse da acne. P. acnes pode contribuir diretamente para a inflamação por meio da geraçãode lipases, proteases, hialuronidases e fatores quimiotáticos pró-inflamatórios. As lipases hidrolisam os triglicerídeos para formar ácidos graxos livres que são comedogênicos e irritantes primários. No nível celular, a inflamação começa com um influxo de linfócitos T CD4 +. Mais tarde, macrófagos, células de Langerhans e células que expressam HLA-DR estão presentes. Há também angiogênese e expressão da molécula de adesão vascular. A propensão para cicatrizes de acne varia entre pacientes com acne individual e é independente da gravidade da doença. Um estudo histopatológico mostrou diferenças no caráter do infiltrado celular e na velocidade de evolução e resolução da inflamação. Em biópsias seqüenciais, observou-se que em pacientes que apresentavam cicatriz, a resposta imunológica era inicialmente mais leve e evoluiu lentamente (em comparação com pacientes não cicatrizantes), mas foi mais específica em detalhes celulares, e a inflamação persistiu por mais tempo7. 
Influência da Dieta sobre a Acne
Estudos sugerem uma evidente existência entre o papel da dieta na ocorrência de acne vulgar, sendo mais significativa a relação entre dietas com alto índice glicêmico e ingestão regular de leite e a incidência de acnes8.
Vários estudos demonstram que a carga glicêmica tem uma relação positiva significativa com a ocorrência de acne vulgar. Entre a população ocidental, a dieta de alta carga glicêmica foi relatada como um contribuinte significativo para a alta prevalência de acne vulgar8. Um estudo controlado e randomizado entre pacientes com acne masculina com idade entre 15 e 25 anos, demonstrou que a dieta de baixa carga glicêmica foi eficaz na melhora dos sintomas da acne vulgar9. Outro estudo encontrou melhorias nos parâmetros bioquímicos associados à acne vulgar, devido a uma intervenção de alta proteína e baixa carga glicêmica. Um estudo também relatou que uma dieta de baixa carga glicêmica conhecida como South Beach Diet foi eficaz para melhorar as condições de acne em 86,7% dos 2995 acne vulgar em um período de três meses e reduziu o uso de tratamentos convencionais sistêmicos e tópicos10. 
O mecanismo subjacente do efeito dietético na formação de acne vulgar pode ser o papel do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1) na facilitação da proliferação celular envolvida na patogênese da acne vulgar11. A hiperinsulinemia aguda devida ao consumo de dieta com alto índice glicêmico causaria um aumento na relação IGF-1 / IGFBP-3, aumentando assim os efeitos do IGF-1. A hiperinsulinemia resultante da dieta com alto índice glicêmico também aumentaria os andrógenos circulantes e diminuiria a proteína de ligação aos hormônios sexuais, levando ao aumento da síntese de sebo, o que é crucial no desenvolvimento da acne12.
Um estudo transversal na Coréia do Sul relata que a ingestão de leite e produtos lácteos foi maior entre os indivíduos com acne vulgar em comparação com os indivíduos não-acne. Estudos epidemiológicos realizados nos Estados Unidos demonstram que mulheres, que consumiam duas ou mais porções de leite desnatado todos os dias, tinham 22% mais probabilidade de sofrer de acne grave e 44% mais probabilidade de desenvolver acne cística ou nodular do que aquelas que consumiam apenas um copo de leite desnatado por dia. Os fatores endócrinos envolvidos na acne podem ser afetados pelo consumo de leite, porque o leite é um nutriente insulinotrópico e tem um alto índice insulinêmico, o que aumentaria os níveis séricos de insulina e IGF-113. 
Nosso estudo descobriu que o consumo de iogurte não foi correlacionado com a ocorrência de acne vulgar e é consistente com os achados de vários estudos. Quando adicionados ao leite durante o processo de fermentação, as bactérias probióticas (especificamente Lactobacillus) utilizam o IGF-1 e baixaram o nível de IGF-1 no leite fermentado em quatro vezes em comparação com o leite desnatado14. Foi hipotetizado que o aumento da permeabilidade intestinal ocorreu em pacientes com acne vulgar, aumentando assim a absorção de IGF-1 no intestino. Assim, o consumo de leite causaria uma maior absorção de IGF-1 em vez de produtos lácteos fermentados, que têm níveis mais baixos de IGF-1. Isso pode explicar a associação do leite com a ocorrência de acne vulgar, em contraste com produtos lácteos fermentados, como o iogurte. No entanto, é proposto que o mecanismo mais importante de sinalização do leite é a rápida regulação pós-prandial da secreção de insulina e o aumento duradouro dos níveis séricos de IGF-1. Recentemente, descobriu-se que o leite fermentado enriquecido em lactoferrina é eficaz na diminuição de triglicéridos nos lípidos da superfície da pele, resultando na melhoria dos sintomas da acne vulgar através da redução da produção de sebo15.
A associação entre o consumo de chocolate e nozes ainda não apresenta conclusão clara, alguns estudos apresentam associação enquanto outros não, assim, há uma clara necessidade de conduzir um estudo clínico randomizado na tentativa de ter uma melhor compreensão da associação entre esses itens alimentares com a ocorrência de acne16.
Algumas limitações do estudo devem ser mencionadas. Em primeiro lugar, devido à natureza do desenho do estudo utilizado, este estudo só foi capaz de determinar a associação, mas não a causa e o efeito da dieta na acne vulgar. A gravidade da condição de acne vulgar também deve ser levada em conta através da contagem de lesões de acne em pacientes, a fim de relacionar tipos específicos de alimentos e a frequência de seu consumo17. Além disso, um questionário de freqüência alimentar retrospectivo seria a ferramenta mais adequada para determinar a associação entre a ingestão dietética, como produtos lácteos e o desenvolvimento da acne. Repetidos registros alimentares de 3 dias teriam sido um método melhor para calcular a carga glicêmica e determinar sua associação com a acne. No entanto, um registro alimentar de 3 dias foi usado neste estudo para medir a carga glicêmica devido à duração limitada do estudo18. Além disso, Este estudo não mediu a quantidade de proteína láctea consumida, que pode ser o determinante mais importante para os efeitos do leite que promovem a acne. Outros fatores de confusão, como estresse, sono inadequado, tabagismo, consumo de álcool e cuidados com a higiene facial também devem ser levados em consideração em estudos futuros. Apesar dessas limitações, os achados do nosso estudo forneceram suporte adicional para as evidências existentes sobre o papel da dieta na ocorrência de acne vulgar19.
Tratamentos estéticos para a acne.
Figura 5:Acne - Algoritmo Terapêutico 201623.
Tratamentos sistêmico 
Antibióticos orais
O uso de antibióticos orais tem sido um dos pilares do tratamento da acne por anos. Sua indicação são os casos de acne papúlopustulosa e nódulo-cística leve. Os antibióticos devem ser usados ​​de 6 a 12 semanas. Seu efeito depende da permeabilidade gastrointestinal, absorção, distribuição e penetração na pele. Os mais solúveis e permeáveis ​​são melhor absorvidos e distribuídos, enquanto os lipofílicos penetram melhor no folículo pilossebáceo. A P. acnes é a principal bactéria envolvida na etiopatogenia da acne. Produz lipases que hidrolisam triglicerídeos, liberando ácidos graxos pró-inflamatórios. P. acnes é reconhecido pelos TLR-2 e 4, ativando as vias do NF-κB, com produção de IL-6 e IL-8 pelos queratinócitos foliculares e IL-8 e IL-12 pelos macrófagos e AP-1, com produção de metaloproteinases da matriz (MMP) que degradam a matriz extracelular dérmica causando cicatrizes. Doxiciclina 100mg/dia, Limeciclina 300mg/dia, Minociclina, 100mg/dia e Tetraciclina 500mg duas vezes ao dia, são os antibióticos mais utilizados. A Eritromicina 1.000 mg por dia é recomendada para mulheres grávidas e lactentes. A Dapsona é indicada para pacientes com acne nodulo-cística em doses de 50 a 100mg/dia. Os eventos adversos dos antibióticos orais são gastrointestinais (epigastralgia, náusea e vômito); fotossensibilidade e reações fototóxicas (doxiciclina); reações de hipersensibilidade,pigmentação e fenômenos autoimunes (minociclina). O uso indevido de antibioticos pode induzir resistência bacteriana devido a vários fatores: monoterapia, uso prolongado, uso indiscriminado sem adesão estrita, dose abaixo do recomendado, não associada ao uso de peroxido de benzoíla (PB) tópico e / ou retinóide, e uso rotacional inadequado. Consequências não se limitam a P. acnes, mas a outras bactérias, particularmente Staphylococcus aureus em infecções do trato respiratório superior. Ocorre mais frequentemente com eritromicina (50%) do que com derivados de tetraciclina (20%)23.
Isotretinoína
A isotretinoína é eficaz e segura no tratamento da acne grave, com remissão prolongada ou cura. É um agente supressor de sebo, reduzindo a sua produção, a comedogênese e o tamanho da glândula sebácea. Inibe a diferenciação terminal de sebócitos e altera o microambiente folicular, diminuindo a colonização por P. acnes e reduzindo a inflamação através da modulação de TLR-2 e 4. A biodisponibilidade da medicação é aumentada em 25% com alimentos gordurosos atingindo o pico plasmático em 2 a 4 horas. Tem baixa afinidade por receptores de ácido retinóico (RARs). É um pró-fármaco com efeitos dependentes do metabolito e metabolizado no fígado pelo sistema P-450. Sua indicação aprovada é para acne nódulo-cística grave e acne pápulo-pustulosa que não melhora com o tratamento convencional ou que apresentam resposta, mas com recidiva rápida, tendência a deixar cicatrizes e impacto psicossocial negativo. Recomenda-se uma dose diária de 0,5 a 1,0mg / kg e uma dose total de 120 a 150mg / kg. Na acne severa o tratamento prolongado, dose mais alta da medicação ou vários ciclos podem ser necessários. Não deve ser administrado com outros retinóides, vitamina A, tetraciclina ou antibióticos derivados, metotrexato, ciclosporina e antifúngicos imidazólicos. Os eventos adversos mais comuns são controláveis ​​e dose-dependentes: queilite, xerose cutânea, dermatite facial, secura nasal, epistaxe, olhos secos, blefaroconjuntivite e intolerância a lentes de contato. Prevenção e tratamento precoce desses eventos adversos é importante e deve ser feito com bálsamos labiais e nasais, lubrificantes para os olhos, hidratantes da pele e protetores solares. Em pacientes com acne grave, a exacerbação, com novas lesões inflamatórias, pode ocorrer de três a quatro semanas após o início do tratamento, com risco de cicatrização. Para reduzir essa exacerbação, o tratamento deve começar com uma dose diária baixa, combinada com corticosteroides orais e antibióticos (exceto tetraciclinas), até que as lesões melhorem, quando devem ser retirados e a dose de isotretinoína deve ser aumentada. Outros eventos imprevisíveis que dependem da dose e da suscetibilidade individual são: elevação das enzimas hepáticas e triglicerídeos, aumento da fração LDL do colesterol sérico e diminuição da fração HDL, bem como alterações hematológicas. A monitorização laboratorial é obrigatória no início e após 1 a 2 meses. Se os testes forem anormais, eles devem ser repetidos a cada mês. Teratogenicidade é o evento mais grave e irreversível. O teste de gravidez é obrigatório em mulheres e deve ser realizado todos os meses antes da próxima dose da medicação. O período contraceptivo, com dois métodos contraceptivos, deve ser um mês antes do início do tratamento, durante e um mês após a cessação do tratamento, sem risco de futuras gravidezes. Alguns outros eventos adversos, com risco muito baixo ou ausente, são: alterações ósseas (fechamento prematuro da epífise), maior risco de queloides e cicatrizes hipertróficas, depressão, ideação suicida e tentativa de suicídio e doença inflamatória intestinal. A recidiva de acne pode ocorrer dentro do primeiro ano após o tratamento. Além disso, 29% dos pacientes requerem mais de um ciclo, 25% dois ciclos e 3% três ciclos23.
Agentes Hormonais
Para as mulheres, com ou sem hiperandrogenemia, o bloqueio hormonal é útil porque a acne é uma doença dependente de andrógeno. Esta é uma alternativa segura e eficaz, isoladamente ou associada a tratamentos tópicos. A atividade da glândula sebácea - a produção de sebo - depende da ativação dos receptores androgênicos nos sebócitos pelos andrógenos produzidos pelas gônadas, glândulas supra-renais e sebáceas. O tratamento reduz a concentração plasmática e periférica de andrógenos e a produção e mudanças qualitativas no sebo, reduzem a colonização de P. acnes no folículo pilossebáceo. As drogas mais comumente usadas que bloqueiam os receptores e inibem a produção ovariana são o acetato de ciproterona e a drospirenona, presentes nos contraceptivos orais em combinação com o etinilestradiol. A espironolactona (50 a 100mg / dia) pode ser usada para bloquear receptores de andrógenos. Para inibir a produção adrenal, é indicado o uso de baixas doses de corticosteroides (prednisona 2,5 a 5mg / dia)23.
Meta-análise comparando a eficácia dos contraceptivos orais combinados (COCs) versus antibióticos orais concluiu que ambos, em comparação com placebo, reduziram as lesões da acne. Os antibióticos orais foram superiores após 3 meses de tratamento e os COCs foram equivalentes no sexto mês, ou seja, os COCs podem representar a primeira linha para tratamentos prolongados em mulheres adultas. Seus eventos adversos incluem náusea, dor de cabeça, mastodinia, sangramento esporádico e diminuição da libido. Os benefícios incluem proteção contra câncer de ovário e endométrio, redução da,dismenorréia, anemia por deficiência de ferro e doença inflamatória pélvica. A incidência de tromboembolismo venoso em mulheres jovens é baixa; no entanto, há um aumento de 0,05% a 0,1% com os COCs. Devem ser evitados em fumantes, histórico familiar ou risco de trombose venosa profunda e doença cardiovascular23.  
Corticosteróides
Os corticosteróides são indicados em acne nódulo-cística grave, conglobata, fulminante e acne grave no início do tratamento com isotretinoína oral, como mencionado anteriormente, e na mulher adulta com hiperandrogenismo adrenal. Os mais utilizados são prednisona, prednisolona, ​​deflazacorte, dexametasona e metilprednisolona23.
Tratamentos Tópico
O tratamento tópico pode ser indicado como monoterapia ou em combinação com antibióticos sistêmicos ou tratamento hormonal, dependendo do tipo de acne. A maioria dos pacientes com acne comedonal responde ao tratamento tópico associado ou não aos dermocosméticos22.
Retinóides
Considerado o tratamento de primeira linha para a acne comedonal, os retinoides normalizam a queratinização infundibular, inibem a comedogênese, têm ação antiinflamatória e também aumentam a penetração de outros medicamentos. Eles atuam ligando-se a receptores citoplasmáticos (CRAB) e nucleares (RARs e RXRs) e regulam a expressão de genes relacionados à diferenciação celular, metabolismo lipídico, apoptose e ciclo celular. A atividade antiinflamatória dos retinoides se deve à modulação dos receptores Toll-like (TLR), da imunidade inata e da superfície dos sebócitos que se ligam aos padrões moleculares dos microorganismos, neste caso, os peptidoglicanos da parede celular do Propionibacterium. acnes (P. acnes), ativando vias de sinalização, como o NF-κB, com produção de citocinas pró-inflamatórias. Estão disponíveis dois grupos: de primeira geração, tretinoína (concentrações de 0,025%, 0,05% e 0,1%) e retinóides sintéticos, adapaleno e tazaroteno, este último não está disponível em muitos países, incluindo o Brasil. A tretinoína e o adapaleno são classificados como Classe C e Tazaroteno como X pela Food and Drug Administration (FDA) - a agência reguladora dos Estados Unidos. Dermatite de contato irritativa (eritema, prurido, descamação), aumento do risco de fotossensibilidade e pigmentação pós-inflamatória são atenuadas pelo uso de hidratantes e fotoprotetores. Eles podem ser usados ​​sozinhos ou em combinação com peróxido de benzoíla e antibióticos tópicos23.
Peróxido de benzoíla (PB)
PB é um agente antimicrobiano com atividade contra P. acnes pela liberação de espécies reativas de oxigênio (EROs) e leveefeito comedolítico. Não há descrição de cepas resistentes ao PB; Além disso, seu uso em combinação com antibióticos tópicos ou sistêmicos previne e trata a resistência bacteriana. As concentrações disponíveis, variando de 2,5% a 10%, parecem ter a mesma eficácia; entretanto, a dermatite de contato irritativa é mais frequente com concentrações mais altas23.
Antibióticos tópicos
Antibióticos tópicos se acumulam no folículo e apresentam efeito e antimicrobiano. Seu uso como monoterapia não é recomendado, mas combinado com PB, apresenta maior eficácia e menor resistência bacteriana22.
Combinações fixas
As combinações fixas apresentam vantagens em relação à monoterapia, pois atuam em vários fatores etiopatogênicos. Eles têm atividade antimicrobiana, antiinflamatória e comedolítica enquanto aumentam a penetração do PB. Eles são a primeira escolha para acne pápulo-pustular leve a moderada. As opções disponíveis são: PB com clindamicina ou eritromicina, tretinoína com clindamicina e PB com adapaleno. Existem duas concentrações de adapaleno combinadas com PB disponíveis em alguns países: 0,1% para acne pustular leve a moderada e 0,3% aprovada nos Estados Unidos e indicada para formas moderadas a severas. O uso de um único produto aumenta a adesão, garantindo melhores resultados23.
Ácido Azelaico (AA)
O ácido azelaico é um ácido dicarboxílico saturado que normaliza a hiperqueratinização folicular por um efeito citostático nos queratinócitos. Diminui a proliferação de P. acnes inibindo a síntese proteica e reduz a inflamação ativando os receptores nucleares PPARγ, inibindo a ativação da via NF-kB e bloqueando a liberação de radicais livres. Também tem uma ação de branqueamento. O AA é indicado para acne pápulo-pustular leve a moderada, particularmente em pacientes com pele sensível e mais escura, assim como em acne adulta em mulheres. AA é de categoria B para uso na gravidez23.
Procedimentos cosméticos
A extração manual de comedões, desobstrui o infundíbulo folicular, facilita a penetração de produtos tópicos, proporcionando um impacto positivo na qualidade de vida e evitando a manipulação indevida de lesões pelo paciente e / ou pessoas inexperientes. A eletrocauterização de macro-comedões fechados deve ser superficial para diminuir o risco de cicatrizes. É útil evitar a evolução para lesões e manipulação pápulo-pustulosa. A injeção intralesional de corticosteroides (acetonido de triancinolona) é utilizada em nódulos isolados, acelerando sua regressão e aliviando a dor, assim como cicatrizes hipertróficas e queloides, com regressão total ou parcial. A drenagem de cistos e abscessos é feita quando há flutuação nas lesões e deve estar associada a antibióticos orais. Peeling químicos superficiais (20% a 30% de ácido salicílico, solução de Jessner, ácido tricloroacético a 10% e ácido glicólico a 70% em gel, com pH parcialmente tamponado) são úteis para acne comedonal e pápulo-pustular pela sua ação queratolítica. Todos causam queimadura temporária, eritema e descamação após 3 a 5 dias a 7 a 15 dias23. 
Muitos peelings químicos utilizados no tratamento da acne vulgar, como o ácido glicólico, também são utilizados para a redução de rugas. Embora uma leve vermelhidão e inchaço possam ser observados após o tratamento com ácido glicólico e isso ocorre especialmente em pacientes de pele negra. O ácido glicólico é um ácido alfa-hidroxila e funciona removendo a camada do estrato córneo, espalhando a camada basal melanocítica e estimulando a epidermólise. O tratamento com ácido glicólico geralmente é tolerado e a adesão do paciente é excelente, embora o ácido glicólico não tenha apresentado efeito venenoso e tenha um longo período de tempo que deve ser evitado na dermatite de contato, gravidez e lactação. Estudos anteriores indicaram que o peeling de ácido glicólico foi afetado pela dose e a duração da aplicação com alta concentração foi mais prejudicial ao tecido do que a menor concentração23.
Um estudo de Kim et al. confirmou que o ácido glicólico é superior à solução de Jessner no tratamento da acne ativa com menos eventos adversos (eritema e esfoliação) em comparação com a solução de Jessner (p <0,01). No entanto, Garg et al descobriram que o ácido glicólico teve uma eficácia menor do que a ácido salicílico no tratamento da acne vulgar ativa (P <0,001) e hiperpigmentação (P <0,001), uma vez que o ácido glicólico não tem efeitos anti-inflamatórios, tornando-o mais baixo no tratamento de lesões de acne. Outro peeling químico usado no tratamento da acne vulgar é ácido salicílico, que é um ácido beta-hidroxílico com propriedades queratolíticas e antiinflamatórias, podendo também infiltrar-se simplesmente em camadas pilossebáceas e não é tóxico, auto-neutralizante com mínima infiltração dérmica. Estudos anteriores mostraram que o ácido salicílico pode ser usado em todas as fases da acne ativa devido às suas propriedades anti-inflamatórias e comedolíticas. Os eventos adversos do ácido salicílico são menores e temporários, como ressecamento e eritema. A toxicidade do ácido salicílico (salicilismo) ocorre quando aplicada a grandes áreas devido à absorção sistêmica do ácido e é geralmente associada a altas concentrações23.
Outro agente peeling químico O ácido tricloroacético (TCA) é um complexo inorgânico que pode ser aplicado sozinho ou em combinação com outros agentes químicos. Além disso, o TCA causa necrose epidérmica e acelera o crescimento celular. O ponto final de descascamento do TCA é identificado por uma aparência branca fosca na pele e, em seguida, o processo deve ser interrompido imediatamente. Uma concentração mais leve do agente peeling deve ser usada no grupo de pele tipo IV-VI. A cobertura nestes tipos de grupos de pele não é favorecida e pode induzir discromias e círculo escuro pós-peeling. O TCA é um agente altamente eficaz no tratamento da acne ativa e pigmentação da pele e é estável, fácil de configurar e efetivamente acessível. O TCA apresenta algumas desvantagens como hipopigmentação pós-inflamatória e hiperpigmentação pós-inflamatória, que pode ser observada mais comumente em concentrações mais altas e em pacientes de pele escura23.
Em resumo, a acne vulgar é uma doença crônica e recidivante. É importante ter uma opção para pacientes que possam necessitar de uma opção de tratamento mais agressiva ou quando o paciente não puder tolerar medicamentos comuns para a acne. Estudos anteriores confirmaram que a terapia química peeling superficial desempenhou papel importante na redução de pápulas, pústulas e comedões na acne vulgar ativa. Embora tenha sido associada a eventos adversos menores, como eritema, edema e ocorrência de hiperpigmentação pós-inflamatória ou hipopigmentação, essas complicações são transitórias e podem ser tratadas com sucesso. Como Handog et al afirmou: "Em comparação com novas tecnologias baseadas em máquinas para cicatrizes de acne e acne, peeling químico é acessível e com o mínimo de tempo de inatividade, e pode ser realizado em qualquer consultório do dermatologista"23.
Após revisão de estudos prévios, pôde-se concluir que ambos os ácidos, glicólico (30 - 70%) e salicílico (30%) foram eficazes na redução das lesões inflamatórias da acne. Também o ácido glicólico é altamente tolerado e mais seguro no tratamento da acne entre pacientes de pele mais escura e pode ser usado no tratamento de cicatrizes de acne também. Além disso, as cascas ácido salicílico são mais convenientes para o tratamento de pacientes com hiperpigmentação ou pele mais escura devido à sua eficácia clareadora na pele, até mesmo as cascas ácido salicílico para comedões e pápulas mostraram uma melhora significativa mais cedo do que a ácido glicólico23.
A crioterapia com nitrogênio líquido é indicada para o tratamento de nódulos inflamatórios, cicatrizes hipertróficas e queloides, mas seu uso está diminuindo devido ao risco de sequelas hipocrômicas. A microdermoabrasão é um método de esfoliação muito superficial, equivalente ao peeling superficial, simples e seguro23.
Terapia Fotodinâmica
Os diodos emissores de luz,azul ou vermelho, apresentam efeitos fotoquímicos, imunomodulatórios e antiinflamatórios mais rápidos que o tratamento medicamentoso e podem estar associados nos estágios iniciais, melhorando a adesão ao tratamento. A terapia fotopneumática é uma tecnologia relativamente nova no tratamento da acne e parece ser eficaz em casos moderados, combinando efeitos fotoquímicos com a extrusão mecânica de comedões, além de um efeito fototérmico leve. Dentre os procedimentos de laser ou luz, a maior evidência é a terapia fotodinâmica, que utiliza um fotossensibilizador, como o ácido aminolevulínico, aplicado por 1 a 3 horas, durante o qual é absorvido pelos sebócitos e posteriormente ativado por um laser ou dispositivo de luz, gerando ROS que danificam as glândulas sebáceas e reduzem P. acnes. Embora esse tratamento seja promissor, estudos mais controlados são necessários para determinar o fotossensibilizador ideal, o tempo de incubação e a fonte de luz23.
Home Care
Os ativos cosméticos indicados para o tratamento de peles oleosas e acneicas atuam da seguinte forma a inibir a enzima 5-alfarredutase, que transforma o hormônio testosterona em DHT (di-hidrotestosterona), estimulando a atividade da glândula sebácea; controlar o processo inflamatório; controlando a secreção de sebo pelas glândulas sebáceas; reduzindo o processo de hiperqueratinização; controlar a proliferação bacteriana23.
Princípios ativos utilizados no tratamento da acne
Acnebiol: ativo antiacne composto por uma associação de ácido salicílico, oligozinco, silício orgânico e extratos botânicos. Normaliza a queratogênese, refina a textura da pele e estimula o processo de cicatrização20. 
Argila verde: possui ação absorvente, secativa, antisséptica, bactericida, cicatrizante, analgésica e combate edemas20.
Asebiol: tem ação adstringente, regula a secreção sebácea, é calmante e antipruriginoso21.
Azeloglicina: derivado do ácido azelaico, tem ação normalizadora da secreção sebácea, esfoliante, antibacteriana, anti-inflamatória e despigmentante20.
Betapur: é um princípio ativo capaz de estimular a produção de peptídeos antibacterianos, naturalmente secretados pelas células da pele, sem desencadear um processo inflamatório. Atua especificamente no combate à bactéria Propionibacterium acnes21.
Enxofre: apresenta ação queratolítica ou queratoplástica, dependendo da concentração utilizada, levando a uma normalização da queratinização, e também controla a produção de sebo21.
Extrato de hamamélis: propriedades adstringentes. Usado em produtos para pele oleosa, acnéica e/ou com poros dilatados21.
Extrato de própolis: extraído do mel de abelhas. Possui ação secativa, hidratante, antisséptica, adstringente, cicatrizante, hemostático, bactericida e fungicida20.
Gluconolactona: apresenta propriedade umectante por atrair e fixar água. Possui ação antioxidante, por manter a integridade dos produtos. Atividade anti-inflamatória por reduzir as lesões inflamadas1.
Hydrasalinol: é um agente hidratante e reestruturante da pele. Possui efeito protetor contra as agressões ambientais reduz sinais e melhora o relevo cutâneo, deixando a pele mais lisa e uniforme1.
Matipure: complexo de microcápsulas carregadas com óleo de nigela egípicia e semente de abóbora com ação sebo-reguladora, isto é, purificante e anti-inflamatória. Este complexo absorve o excesso de óleo e libera os ativos, além de promover o efeito mate, eliminando a oleosidade da pele e proporcionando uma sensação de frescor e suavidade20.
Microesponjas de ácido salicílico: promove ação queratolítica, antiacne e antiaging de forma eficaz e segura20.
Óleo de melaleuca: extraído da Melaleuca alternifolia (árvore nativa da Austrália), é utilizado como antisséptico tópico21.
Sebonormine: reduz a ação da enzima 5-alfarredutase, controlando a produção de sebo, e tem ação antimicrobiana1.
Spheron: utilizado em produtos cosméticos para pele oleosa ou acneica promovendo controle de oleosidade e efeito mate1.
Esses princípios ativos são utilizados na maioria dos produtos para o tratamento da acne e o controle da oleosidade, em forma de loções secativas, sabonetes e loções tônicas, entre outros.
O uso correto e honesto desses produtos beneficia o tratamento medicamentoso, reduz os eventos adversos, diminui a necessidade de antibióticos tópicos e melhora a adesão ao plano terapêutico.
CONCLUSÕES 
A acne é uma doença que acomete principalmente adolescentes, com vários graus de intensidade. Nos casos mais graves pode causar lesões e cicatrizes deformantes, por tudo isso ela diminui a autoestima gerando problemas de socialização e transtornos emocionais. Por ser uma doença multifatorial o seu tratamento deve ser focado em seus diversos fatores, sendo aconselhável para um tratamento eficaz uma mudança na alimentação para uma dieta de baixo índice glicêmico, tratamento da disbiose, quando houver, com fibras e probióticos, reposição de sais minerais e vitaminas como zinco e vitamina E, C e D, ômega 3, uso de dermocosmeticos apropriados, além dos diversos tratamentos possíveis que devem ser escolhidos de acordo com o grau de acometimento e comodidade para o paciente. Diante de todo exposto vê-se que os estudos sobre a acne avançaram muito nos últimos anos tendo descoberto formas de tratamento alternativas aos retinoides orais que causam vários efeitos colaterais a curto e longo prazo, observando-se a necessidade de o profissional esteta se aprofundar mais sobre o assunto para que a sua abordagem abrangia os muitos fatores da acne a fim de oferecer ao cliente tratamentos mais eficazes e duradouros e com menos riscos.
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