445258853-Coxins-Adiposos-Faciais-e-Introducao-aos-Preenchedores-Alunos-pdf

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Anatomia dos Coxins Adiposos Faciais
e Introdução aos Preenchedores
Fabiano Magacho
Fortaleza • 2019.2
Declaração de Conflito de Interesses
• O palestrante ministra, eventualmente, workshops e cursos para a Galderma Brasil,
porém NÃO recebeu apoio para esta aula.
• Os pontos de vista e opiniões expressas nesta apresentação são pessoais e não
necessariamente refletem o posicionamento oficial de quaisquer empresas.
• Essa aula segue o disposto na Resolução 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução 96/2008 da
Diretoria Colegiada da ANVISA.
• Curso destinado exclusivamente a médicos regularmente inscritos no Conselho Federal de Medicina.
O presente material contém 
informações de cunho exclusivamente 
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divulgá-lo, no todo ou em parte, por 
qualquer meio ou forma à quaisquer 
terceiros não participantes do presente 
curso, sob as penas da lei.
Camadas ou Planos – Face / Pescoço
Imagem: Facial Plast Surg 2016;32:671–682.
➢ Derme
➢ Tecido Adiposo Superficial
➢ Galea aponeurótica / SMAS/ Platisma
➢ Tecido Adiposo Profundo
➢ Fáscia Profunda / Periósteo
➢ Osso / Músculo
Coxins Adiposos Superficiais
Fotos: Plast Reconst Surg 2018;141(6):1351–9.
1 – Nasolabial Superficial
2 – Malar Superficial Medial
3 – Malar Superficial Médio
4 – Malar Superficial lateral
5 – Temporal Superficial Superior
6 – Temporal Superficial Inferior
7 – Mandibular Inferior (Jowl)
Tecido Adiposo Superficial
Perilabial e Mentual
Foto: J Cosmet Dermatol. 2018;1–7.
Coxins Adiposos Profundos – 1/3 Médio
Imagem: Plast Reconst Surg 2019;143(1):53–63.
1 – Malar Lateral Profundo
2 – SOOF Medial
3 – SOOF Lateral
4 – Piriforme
5 – Nasolabial Profundo
Coxins Adiposos Profundos – 1/3 Médio
Imagem: Plast. Reconstr. Surg. 143: 53, 2019.
Coxins Adiposos Profundos – 1/3 Inferior
Imagem: JPRAS 2012;65:1292e1297.
LM – Coxim Labiomandiular
Jowl – Coxim Mandibular Inferior
Setas – Ligamento Retentor Mandibular
Coxins Adiposos da Fronte
Plast Reconst Surg (2017) 139, 867e.
Topografia – Hipertrofia Relativa
Foto (1): Plast Reconst Surg 2018;141(6):1351–9.
Foto (2): Agência Brasil - Pres. Jair Bolsonaro
Topografia – Deflação Superficial
Foto (1): Plast Reconst Surg 2018;141(6):1351–9.
Foto (2): Agência Brasil - Pres. Jair Bolsonaro
3 e 4
6
6
6
Topografia – Pseudoptose (Deflação Profunda)
Imagem (1): Plast Reconst Surg 2019;143(1):53–63 (adaptado).
Imagem (2): JPRAS 2012;65:1292e1297 (adaptado).
Foto: Agência Brasil - Pres. Jair Bolsonaro
Imagem: Aesthetic Surgery Journal 2013;33(6):769–782
Foto: Agência Brasil - Pres. Jair Bolsonaro
Relação com topografia
Cânulas x Agulhas
Agulhas ou cânulas
• 4 cadáveres
• 294 procedimentos em artéria facial e temporal superficial
• Agulhas 20G, 22G, 25G e 27G
• Cânulas 22G, 25G e 27G
• Conclusão: As cannulas 22G e 25G, exigiram força maior para 
penetrar as artérias do que as agulhas. A cânula 27G não teve
diferença em relação à agulha 27G.
Plastic and Reconstructive Surgery: December 24, 2018 - Volume PRS Online First - Issue - p
Cânulas Não São 100% Seguras!
Dica: Não forçar!
Cânulas x Agulhas
• Agulhas são mais Precisas? 
J Drugs Dermatol. 2017 Sep 1;16(9):866-872.
• Com AGULHAS, em 60% das injeções, o material injetado mudou de 
plano. 
J Drugs Dermatol. 2017 Sep 1;16(9):866-872.
Cânulas = 0%.
(9 cadáveres, injeção em fronte)
Cânulas x Agulhas
• Agulhas são mais precisas??
Aesthetic Surgery Journal. 2016, 1–16
• Cânulas: o produto ficou confinado aos planos anatômicos profundos. 
• Agulhas: O material se depositou em múltiplos planos anatômicos, desde o periósteo, até
os planos mais superficiais
• “Os resultados foram consistentes para todos os sítios faciais para ambas as técnicas.”
Aesthetic Surgery Journal. 2016, 1–16
Agulha
Diâmetro da cânula
• 20 cadáveres – Uma artéria removida e outra mantida in situ
• Cânulas: 18G, 22G, 23G, 25G e 27G
• Conclusão: “Microcânulas de ponta romba menores do que 22G 
penetram a parede da artéria facial com uma pequena quantidade
de força”.
Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019 Jan 7 [Epub ahead of print].
Seleção da Cânula Ideal
Escolhendo a Cânula
Facilita a penetração na pele
Escolhendo a Cânula
Distância entre a ponta e o orifício
Escolhendo a Cânula
Sinalização do orifício
Escolhendo a Cânula
1 cm
Escolhendo a Cânula
• Diâmetro da parede (preferir “thin wall” ou “nano wall”, etc)
• Melhora o fluxo de preenchedor (menos força para injetar).
• Menos dano à estrutura do preenchedor.
22G
Comparativo entre cânulas
Kelun W, et al. Comparison of the microstructures and properties of different microcannulas for
HA injection. Plastic and Reconstructive Surgery Advance Online Article
Previsão de Quantidades e 
Orçamento de Honorários
Prevendo as quantidades
Reposição Volumétrica - Leve/Moderada
Reposição Volumétrica - Grave
Ângulos / Pontos de Luz
0,1 ml
0,2 ml
0,3 mlP
a
ra
 c
a
d
a
 c
m
2
Estabelecimento dos Honorários
Vantagens Desvantagens
Cobrança por Seringas
Estabelecimento dos Honorários
Vantagens Desvantagens
Cobrança por Área
Estabelecimento dos Honorários
• Por seringa
• Iniciantes
• Baixa margem de lucro
• Pacientes “desconfiados”
• Redes sociais / propaganda
• Por Área
• Médicos experientes
• Procedimentos com alta margem de lucro
• Bom relacionamento médico/paciente
• Boca-a-boca ou drenagem de outra especialidade / local
Sulco Nasolabial
MP-MC-2017-01344 | Material destinado exclusivamente à classe médica. Proibida a reprodução.
Sulco Nasolabial – Avaliação
Teste de Tração
Foto: Arquivo Dr. Fabiano Magacho.
MP-MC-2017-01344 | Material destinado exclusivamente à classe médica. Proibida a reprodução.
Sulco Nasolabial por Hipotrofia do Subcutâneo
Foto: Arquivo Dr. Fabiano Magacho.
Agulha 27G x 13 mm
Subcutâneo Superficial
ou Subdérmico
Artéria Angular
MP-MC-2017-01344 | Material destinado exclusivamente à classe médica. Proibida a reprodução.
Foto: Plast. Reconstr. Surg. 133: 1077, 2014.
Artéria Facial
MP-MC-2017-01344 | Material destinado exclusivamente à classe médica. Proibida a reprodução.
Foto: Plast. Reconstr. Surg. 133: 1077, 2014.
Artéria Facial
Superficialização
Artéria Angular vs. SNL
Foto: Plast. Reconstr. Surg. 133: 1077, 2014.
MP-MC-2017-01344 | Material destinado exclusivamente à classe médica. Proibida a reprodução.
Sulco Nasolabial por Hipotrofia do Subcutâneo
Foto: Arquivo Dr. Fabiano Magacho.
Cânula 22G x 50mm
Subcutâneo Superficial
ou Subdérmico
Mento e 
Linhas de Marionete
Sulco Labiomandibular (SLM)
2. Fazer um bolus, com 0,05 ml na comissura 
labial e depois começar a retroinjeção
3. O preenchimento deve ser imediatamente 
medial ao sulco, nunca lateral. 
Sulco Labiomentoniano
1. Aproveitar o mesmo pertuito do SLM;
2. Deslizar a cânula no trajeto do sulco 
labiomentoniano, até a linha média;
3. Injetar 0,1 ml/cm, de preenchedor 
intermediário ou volumizador, no plano 
subcutâneo, com cânula 22Gx50mm.
Reposição do Coxim 
Labiomandibular
1. Aproveitar o mesmo pertuito do SLM;
2. Injetar 0,1 ml/cm, de preenchedor 
volumizador, no plano submuscular, em 
leque, com cânula 22Gx50mm.
Coxins Adiposos Profundos – 1/3 Inferior
Imagem: JPRAS 2012;65:1292e1297.
LM – Coxim Labiomandiular
Jowl – Coxim Mandibular Inferior
Setas – Ligamento Retentor Mandibular
Lábios
0,05ml
0,1ml0,05ml
0,1ml
0,05ml
Preenchedores
Características Básicas
e Classificação
Características do preenchedor ideal
• Características do material:
• Biocompatível
• Não antigênico
• Não tóxico
• Não carcinogênico
• Não teratogênico
• Estéril
• Quimicamente inerte
• Não modificado por líquidos ou tecidos orgânicos
De: Tratado de Cirurgia Dermatológica, Cosmiatria e Laser - SBD
Características do preenchedor ideal
•Performance:
•Reprodutível
•Durável
• Seguro
• Semmigração
•Capacidade de resistir às tensões mecânicas
De: Tratado de Cirurgia Dermatológica, Cosmiatria e Laser - SBD
Características do preenchedor ideal
• Técnica de Aplicação:
• Técnica simples
• Fácil aplicação
•Outras
• Aprovado pelas autoridades sanitárias
• Formulação estável (transporte e armazenamento)
• Boa relação Custo/benefício
• Reversível
De: Tratado de Cirurgia Dermatológica, Cosmiatria e Laser - SBD
Classificação dos Preenchedores
De: Tratado de Cirurgia Dermatológica, Cosmiatria e Laser - SBD
Classificação dos Preenchedores
De: Tratado de Cirurgia Dermatológica, Cosmiatria e Laser - SBD
Formas de Interação Tecidual
Preenchedores Bioestimuladores
Dermatol Surg (2008) 34:S64-S67.
Preenchedores em Gel
Fotos: Galderma
Imagem: Galderma
Bioestimuladores
Reação Inflamatória Subclínica
Imagem: Galderma
Fibroblastos
Ativação
AncoragemMultiplicação
Tamanho da Partícula x Colágeno
Baseado em: Plast Reconstr Surg. 2004 Apr 15;113(5):1380-90.
10m
10m
Tamanho da Partícula x Colágeno
Baseado em: Plast Reconstr Surg. 2004 Apr 15;113(5):1380-90.
100 m
10m
10
m
10m
10
m
10m
10
m
10m
10
m
10
m
10
m
10
m
10
m
10
m
10
m
Volume total:
100m + 10m = 110m
Volume total:
100m + 10x 10 m = 200m
10
m
10m
10
m
10m
10
m
10m
10
m
10
m
10
m
10
m
10
m
10
m
10
m
Tamanho da Partícula x Colágeno
Baseado em: Plast Reconstr Surg. 2004 Apr 15;113(5):1380-90.
Volume total:
2x 90m + 2x 10m = 200m
Volume total:
100m + 10x 10 m = 200m
90 m
10m
90 m
10m
Composição: 180m de gel + 20m de colágeno
90% Gel + 10% Colágeno
Composição: 180m de gel + 20m de colágeno
90% Gel + 50% Colágeno
Tamanho da Partícula x Colágeno
P
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):
1
3
8
0
-9
0
.
Processo de Escolha do Preenchedor
Perfil da Paciente
Resultado Imediato / Reversível
Ácido Hialurônico
Longo Prazo / Colágeno
Hidroxiapatita / Policaprolactona
... NÃO-COESIVOS / MICROPARTÍCULAS
• PMMA
• Ácido Poli-L-Lático
• Hidroxiapatita de Cálcio
• Policaprolactona
• Skinboosters
... COESIVOS (MONOFÁSICOS)
• Demais Ácidos Hialurônicos
Interação implante x tecido
... NÃO-COESIVOS / PARTICULAS GRANDES
• Restylane NASHA** e Perfectha (AH) Ch Tran et. al.; Dermatology 2013.
fabianomagacho@hotmail.com
Fabiano Magacho
@fabianomagacho
(85) 99622-0002