DOENÇAS NEUROMUSCULARES

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DOENÇAS NEUROMUSCULARES
Doenças Neuromusculares
 As doenças neuromusculares, caracterizam-se por afecções localizadas no corno anterior da medula, nos nervos periféricos, nas junções neuromusculares ou nos músculos 
Manifestações Clínicas
Comprometimento da Função motora
Hipotrofia muscular ou hipertrofia (pseudo)
Hiporreflexia
Hipotonia (Hipertonia/Rigidez)
Hipoestesia
Fasciculações, cãimbras
Parestesia e dor
Deformidades e alterações tróficas
Comprometimento da função pulmonar
Comprometimento da função motora
Paresia ou paralisia
Duração - dias, semanas, meses ou persistente;
O grau de fraqueza é proporcional ao número de MTN afetados ou fibras musculares destruídas.
Distribuição da paresia e paralisia – importante fator diagnóstico
Hipotrofia Muscular
Acompanha o déficit motor.
 hipotrofia =  paresia
Revelação de saliências ósseas
Pseudo - hipertrofia
Locais mais afetados: Panturilha – Distrofia muscular de Duchenne e distrofia escápulo-umeral
Decorrente de acúmulo de tecido adiposo entre as fibras musculares
Hiporreflexia
É um sinal invariável de doença neuromusculares. 
Lesão do MTN inferior
Lesão do arco reflexo miotático
Hipotonia
Lesão no arco reflexo – manutenção do tônus através da sensibilização do fuso neuromuscular.
Hipertonia
Espasticidade;
Lesão do MTN superior;
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
Rigidez
Rigidez de toda a musculatura corporal
Descargas musculares incontroladas
Miotonias – síndrome do homem rígido
Hipoestesia
A sensibilidade pode estar preservada nas doenças da junção neuromuscular e miopatias.
Nas neuropatias - A sensibilidade é afeta mais que a função motora, de forma simétrica nos segmentos distais das extremidades, e de forma mais intensa nas pernas que nos braços.
Deformidades
Manifestação comum;
 
Devido a fraqueza muscular
Principais – escoliose, deformidades nos pés e mãos e luxações de quadris.
Alterações tróficas
Distúrbio Trófico - Atrofia por desnervação, escaras, unhas encurvadas e crespas e o tecido subcutâneo espessado, diminuição do crescimento de pêlos nas regiões desnervadas.
Patogenia – não é plenamente compreendida. Além da analgesia, é possível que um dos fatores críticos seja uma regulação neural inapropriada da circulação distal. 
Comprometimento da função pulmonar
Causa mortis – 80% dos pacientes;
Insuficiência Ventilatória – falência da mm respiratória – inicialmente no sono profundo e progride;
Quadros Infecciosos – pneumonias devido ao acúmulo de secreção e aspirativa.
Classificação das doenças do sistema neuromuscular
1 – Doenças do corno anterior da medula (neurônio motor);
2 – Doenças dos nervos periféricos;
3 – Doenças dos músculos;
4 – Doenças da Junção Neuromuscular.
 
DOENÇAS DO CORNO ANTERIOR DA MEDULA
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
Descrita por Charcot 1874 , afeta com maior freqüência o adulto entre 45 e 50 anos, particularmente do sexo masculino;
 Sua etiologia é desconhecida, de evolução rápida e fatal;
A incidência da ELA varia entre 2 a 4 casos por 100 000 habitantes, os sintomas têm início em
 média na 5ª década de vida.
	Esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma das principais doença neurodegenerativas, ao lado das doenças de Parkinson e de Alzheimer. 
	O quadro clínico de ELA reflete a perda de neurônios do sistema motor – do córtex ao corno anterior da medula. Sinais físicos deste distúrbio envolvem achados nos neurônios motores superior e inferior
1 – Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) 
(Doença de Lou Gehrig e doença de Charcot) 
Degeneração do MTN inferior do tronco encefálico e da medula espinhal e com a progressão.
Etiologia: maioria dos casos esporádico – raramente associada a genética familiar.
NEUROPATOLOGIA
	Desaparecimento progressivo dos neurônios motores do corno anterior da medula e do bulbo 
 (XII-HIPOGLOSSO: Controle dos músculos da faringe, da laringe e da língua/ XI-ACESSÓRIO: Controle motor da faringe, laringe, palato, dos músculos esternoclidomastóideo e trapézio/ X-VAGO: Percepções sensoriais da orelha, faringe, laringe, tórax e vísceras. Inervação das vísceras torácicas e abdominais) .
	Degeneração das vias piramidais.
Prognóstico: sobrevida média = 3 anos 
(raramente > 20);
 5 a 10 % é familiar – anomalia no cromossomo 21 (incapacidade de remover radicais livres intracelular);
Óbito = complicações respiratórias;
Quadro clínico dependerá do nível da lesão;
Caráter central / periférico.
A evolução é inexorável e progressiva, sem remissões, recidivas ou mesmo períodos de estabilização;
A morte ocorre por insuficiência respiratória, pneumonia por aspiração ou embolia pulmonar após imobilidade prolongada;
20% dos pacientes vivem mais de 05 anos;
Em casos excepcionais os pacientes morrem no primeiro ano ou vivem mais de 25 anos.
QUADRO
Distúrbios da marcha; 
Fraqueza muscular dos membros; disartria e disfagia;
Diminuição da massa muscular;
 A diminuição da capacidade respiratória é encontrada em todos os casos, mais cedo ou mais tarde. 
Stephen Hawking 
Ontem eu andei como você
Corri, pulei, brinquei, subi, desci
Fui livre pra vir e ir
Hoje vivo do seu bem querer
Se você não me aceitar
Certamente vou chorar
Porém caro amigo
Não vou fazê-lo sem lutar.”
( Irene Coutinho – 1998, 
portadora de ELA )
DOENÇAS DOS NERVOS POLINEUROPATIAS PERIFÉRICAS
POLINEUROPATIAS PERIFÉRICAS
Mecanismos patogênicos da doença dos nervos periféricos.
O processo patológico pode estar direcionado para: 
Axônios.
Bainha de mielina.
PRINCIPAIS SINTOMAS
Hipoestesia distal proximal.
Paresia
Hipotrofia
Hipotonia
Alterações tróficas
 
POLINEUROPATIAS PERIFÉRICAS
ETIOLOGIA 
Hereditárias - mais comum é a SÍNDROME DE CHARCOT-MARIE- TOOTH;
Adquiridas - as formas adquiridas mais comuns são: DIABÉTICA E A ALCOÓLICA E SD DE GUILLIAN-BARRÉ.
NEUROPATIA HEREDITÁRIA – CHARCOT MARIE TOOTH
Também conhecida por atrofia muscular peroneal;
É responsável por 90% de todas as neuropatias hereditárias;
Nos EUA sua prevalência é de 40 a cada 100.000 habitantes;
Mais comum que Miastenia e Duchenne.
	Os avanços da genética molecular permitiram a determinação de diferentes subtipos, dos quais se destacam dois subtipos da doença de CMT tipo 1, conhecidos como CMT tipos 1A e 1B. A CMT tipo 1, desmielizante, é a mais frequente dentre os subtipos da doença. O tipo IA está ligada ao cromossomo 17, mais associada à duplicação do segmento 17p11.2- p12, com mutações de ponto no gene da proteína 22 da mielina periférica (PMP22), localizado dentro da região de duplicação (MARQUES et al., 2003). ]
	A PMP22 é uma glicoproteína integrante da membrana que é encontrada na mielina compacta, sua função não foi completamente descrita, porém acredita-se que ela exerce uma função-chave na compactação da mielina
 HERANÇA AUTOSSÔMICA RECESSIVA
Tipo 1: Neuropatia desmielinizante, com lentas velocidades de condução, evidências histológicas de desmielinização com remielinização sob forma de bulbos de cebola;
Tipo 2: Perda sensorial , mas a condução é normal e não há evidências histológicas de desmielinização, de modo que o distúrbio é considerado como neuronal.
Iniciam na infância ou adolescência. Os primeiros sinais podem ser esqueléticos, com pé cavo ou outras deformidades dos pés ou uma escoliose;
Uma atrofia desproporcional da parte inferior das pernas “pernas de cegonha” pode evidenciar-se antes que haja um distúrbio da marcha, com queda do pé e marcha escarvante;
A fraqueza e a atrofia geralmente são simétricas e a progressão é geralmente lenta
Geralmente o distúrbio motor impressiona mais que qualquer perda sensorial;
Os nervos cranianos são poupados;
Estudos da condução nervosa são essenciais para a classificação.
NEUROPATIAS ADQUIRIDAS
SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
Neuropatia Desmielinizante inflamatória aguda
Caracteriza-se pelo início agudo de uma disfunção de nervos periféricos e cranianos;
Causa: Infecções viróticas, respiratóriasou gastrointestinais, imunizações ou uma cirurgia precedem freqüentemente em 05 dias a 03 semanas os sintomas neurológicos.
SINAIS:
Fraqueza simétrica rapidamente progressiva;
Perda dos reflexos tendinosos;
Diplegia facial;
Paresia orofaríngea e respiratória 
 A condição piora em alguns dias a 03 semanas, seguindo-se de um período de estabilidade e depois a melhora gradativa.
Etiologia: Não se conhece a causa;
As velocidades de condução estão reduzidas podendo persistir por meses ou anos após a recuperação;
É considerada a neuropatia adquirida mais freqüente;
Com incidência de 0,6 a 1,9 casos / 100.000 habitantes;
Incidência aumenta gradualmente com a idade;
Homens e mulheres são igualmente afetados.
DOENÇAS DOS MÚSCULOS - DISTROFIAS
DOENÇAS MUSCULARES:
	Distrofias Musculares: Musculopatias Hereditária;
Dominante;
Recessiva;
Recessiva ligada ao sexo.
DISTROFIAS:
	Etiologia: 
Neural,
Vascular, 
Defeito Genético.
Patogenia: “Mutação da Distrofina”
DISTROFIAS:
Autossômica Recessiva Ligada ao sexo:(72%)
Forma Severa: Duchenne – 62%;
Forma Benigna: Becker – 10%.
 A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é o tipo de distrofia muscular mais comum, descrita pelo neurologista francês (Benjamin Amand Duchenne), em meados do século XIX.
 Forma mais conhecida e a mais comum, atinge apenas meninos, numa incidência de 1 / 3.500 nascimentos masculinos. 
DISTROFIA MUSCULAR DO TIPO DUCHENNE (DMD)
 Geralmente, os sintomas se manifestam por volta de 3 a 5 anos de idade, e vão se agravando progressivamente, levando a incapacidade para andar (no início da adolescência).
 Na atualidade não existe um tratamento curativo.
GENÉTICA
A DMD é uma doença genética de herança recessiva, ligada ao cromossomo X. 
O gene da DMD está localizado no braço curto do cromossomo X, numa região denominada Xp21.
Cerca de 2/3 de todos os casos de DMD são herdados da mãe (portadora assintomática do gene)
DISTROFINA
A descoberta do gene da DMD e DMB identifica o produto que este gene codifica: uma proteína chamada Distrofina, que está ausente ou em quantidade muito diminuída nos meninos afetados pela DMD, e alterada, porém parcialmente funcional, nos pacientes com DMB. 
A Distrofina (proteína que protege as fibras musculares) faz parte de um complexo de proteínas, necessária para a manutenção da permeabilidade da membrana da célula muscular. 
Na deficiência total ou parcial da Distrofina, há uma degeneração progressiva dos músculos esqueléticos, provocando a destruição do tecido e fraqueza muscular que dificulta os movimentos e a manutenção do equilíbrio, a ausência aumenta ainda a vulnerabilidade das fibras musculares a necrose.
DISTROFIA MUSCULAR DO TIPO BECKER (DMB)
A Distrofia Muscular do tipo Becker (DMB), assim como a do tipo Duchenne, afeta somente pessoas do sexo masculino, e tem o mesmo mecanismo de herança genética. 
O início dos sintomas ocorre geralmente entre os 5 e 15 anos de idade. Os sinais iniciais são semelhantes aos da DMD, mas consideravelmente mais leves e a evolução clínica da doença é muito mais lenta. 
A incidência de DMB é cerca de 10 vezes menor que a da DMD, ocorrendo 1 caso entre 30.000 a 40.000 nascimentos.
DISTROFIA DE DUCHENNE:
Afeta crianças do sexo Masculino;
Mais grave;
Início entre 3 e 7 Anos;
Atraso na aquisição da Marcha;
Óbito segunda década;
Pseudo – Hipertrofia;
Panturrilha e Quadríceps mais afetados;
Gower e Marcha Anserina.
8.bin
9.bin
10.bin
11.bin
DISTROFIA DE BECKER:
Início aos 8 Anos;
Óbito à Partir da Quarta Década;
Incapacidade da Marcha Após 25 Anos;
Marcha Anserina;
Manobra de Gower.
 Lordose Lombar e Protusão Abdominal.
EVOLUÇÃO:
Retração considerável de cadeia Posterior;
Perda da Deambulação;
Hipotonia Generalizada;
Hiporreflexia / Arreflexia;
Insuficiência Cárdio – Respiratória;
Infecções Respiratórias.
12.bin
13.bin
14.bin
DISTROFIAS:
Herança Autossômica Recessiva:
Forma de Cinturas;
DISTROFIA DE CINTURAS:
Início na Segunda ou Terceira Década de Vida;
Cinturas Pélvica e ou Escapular;
Incapacidade após 20 Anos de Evolução.
DISTROFIAS:
 Progressiva com Herança Dominante:
Muscular Facioescapuloumeral;
Muscular Distal;
Muscular Oculofaríngea (Cromossomo 14).
DISTROFIA FASCIOESCAPULOUMERAL:
Autossômica Dominante
Grande Variabilidade em sua Instalação;
Face (sulcos, protusão labial);
Dificuldade em assobiar ou encher um balão;
Cintura Escapular, MMSS (proximais);
Início entre 10 e 25 Anos;
Gene localizado no cromossomo 4.
O sintoma inicial mais comum é uma criança dormindo com os olhos abertos; fraqueza precoce dos músculos dos olhos (abrir e fechar) e da boca (sorrir, franzir, assobiar) são característicos da doença.
Escápula alada proeminente
Muscular Distal;
PRINCÍPIOS DE DIAGNÓSTICO:
Combinação de um histórico familiar;
Fraqueza Muscular;
Grupos Musculares isolados;
Investigações específicas.
INVESTIGAÇÕES UTILIZADAS:
Fosofocinase de Creatinina (CPK);
Exames eletrofisiológicos;
Biópsia Muscular;
Anormalidades no eletrocardiógrafo.
TRATAMENTO:
Fisioterapia;
Corticóide;
Creatina;
Correção Genética ;
Homeopatia.
DOENÇAS DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR
MIASTENIA GRAVIS
JUNÇÃO NEUROMUSCULAR
As fibras musculares esqueléticas são inervadas pelos MTNs medulares
Unidade Motora - União de um motoneurônio medular e as fibras musculares que ele inerva.
A terminação nervosa forma uma junção – JUNÇÃO NEUROMUSCULAR
Pré sináptica
Pós sináptica
Receptor ACH (RACH) grupamento de 05 unidade
A fixação de Ach, provoca abertura do canal iônico e despolarização (entra NA e sai K)
MIASTENIA GRAVE
	É uma doença auto- imune que se acompanha de um defeito pós-juncional dos receptores para a acetilcolina;
	Defeito na transmissão neuromuscular devido a um ataque mediado por anticorpos aos receptores nicotínicos para acetilcolina (RACh);
	Caracteriza-se por uma fraqueza flutuante que melhora com o uso dos inibidores da colinesterase (Seu uso baseia-se no aumento da disponibilidade sináptica de acetilcolina, através da inibição das enzimas acetilcolinesterase e butirilcolinesterase (BChE)
MIASTENIA GRAVIS
 Doença da junção neuromuscular
Doença auto-imune
Caracteriza-se por fraqueza muscular flutuante que melhora com o uso de inibidores da acetilcolinesterase.
Sinais e Sintomas
Fraqueza flutuante – varia no decorrer de um único dia, ás vezes em um minuto ou de um dia pro outro.
As variações podem estar relacionadas com exercícios, estresse emocional e doenças sistêmicas.
Sinais e Sintomas
Distribuição da fraqueza:
Músculos oculares – ptose e diplopia
Músculos faciais e orofaríngeos – disartria, disfagia e hipomimia.
Fraqueza nos membros e pescoço
Fraqueza da musculatura respiratória
A miastenia grave não é rara, com prevalência de 1/10.000, podendo acometer pessoas de qualquer grupo etário, com picos de incidência em mulheres entre 20 e 30 anos e em homens entre 50 e 60 anos.
É mais frequente em mulheres (2:1);
	Preservação dos reflexos osteotendinosos e ausência de alterações sensitivas. 
	Em cerca de 20% dos casos, o déficit permanece limitado aos músculos motores oculares, causando miastenia ocular;
	Fala-se em miastenia generalizada quando o déficit vai além dos músculos motores oculares.
CLASSIFICAÇÃO DE OSSERMAN
	Grau I: Miastenia localizada (ocular);
	Grau II: Miastenia generalizada: leve (IIa) ou moderada (IIb); 
	Grau III: Miastenia generalizada grave;
	Grau IV: Crise miastênica com acometimento respiratório.
	DESPOLARIZAÇÃO INSUFICIENTE	CAUSAS
	 Bloqueios pré-sinápticos: 
Déficit da síntese ou do bloqueio do armazenamento da Ach
Liberação insuficiente de ACh	Síndrome miastênica congênita;
Síndrome de Lambert-Eaton por toxina botulínica
	 Bloqueios pós-sinápticos:
(<número de RACh)
Síndrome do canal rápido (<tempo de abertura do canal iônico)	
Miastenia auto-imune;
Sd. Miastênica congênita não despolarizante
PROGNÓSTICO
Doença pouco evolutiva
Óbito– decorre de fraqueza da musculatura respiratória durante uma crise.
TRATAMENTO
	Agentes Anti-colinesterase: São usados como tratamento de primeira linha da miastenia gravis e agem liberando mais acetilcolina para acumular na junção neuromuscular.
BOTULISMO
 É uma doença em que há paralisia praticamente total da transmissão colinérgica nicotínica e muscarínica, causada pela ação da toxina botulínica sobre os mecanismos pré sinápticos para liberação da acetilcolina em resposta à estimulação nervosa;
	A toxina é produzida por esporos de Clostridium botulinum, que podem contaminar alimentos que crescem no solo, e nas conservas alimentares, preparadas de maneira incorreta;
	O paciente irá apresentar embaçamento da visão, diplopia, disfagia e disfonia que se instalam subitamente e que são rapidamente seguidas por um quadro de fraqueza muscular generalizada.
	Tratamento: Inclui antitoxina e cloridato de guanina (promove liberação do transmissor pelas terminações nervosas residuais poupadas)