Cefaleia crônica

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Cefaleia crônica 
Apresentação 
 
Toda cefaleia nova depois dos 50 anos de idade deve ser pesquisada com 
exames de imagem. 
Migrânea (enxaqueca) 
 Cefaleia mais frequente na emergência 
 Geralmente pulsátil, duração 4-72 hrs. 
o Mas pode ser em aperto, pulsátil 
 Geralmente unilateral 
 
 Náuseas, vômitos, fonofobia, fotofobia e 
osmofobia são sintomas associados comuns 
 Dor é agravada com a atividade física de rotina 
 Aura de sintomas neurológicos transientes pode preceder a dor, mas pode acompanhar os 
quadros de dor ou mais raramente vir depois do quadro de dor. 
o Enxaqueca com aura 
(20%) e sem aura (80%). 
 A tendência é que o paciente se 
isole e queira ficar em um quarto 
escuro, livre de barulho. 
Fisiopatologia: 
Isabela Terra Raupp 
 
Profª Ângela 
 
Primária 
 Gerada por uma disfunção própria do 
cérebro. 
 Tipicamente antes da 3ª década (mas não 
obrigatório) 
 Apresentação e desencadeantes 
estereotipados (crises iguais e recorrente 
ao longo de um grande período da vida). 
 Início com apresentação mais leve e vai 
ganhando força ao longo da crise. 
 Diagnóstico sempre clínico por critérios. 
 Mais comuns: enxaqueca e cefaleia 
tensional. 
 Crônicas mais frequentes: Migrânea, 
tensional, cluster 
Secundária 
 Secundária a um tumor, lesão 
isquêmica, lesão infecciosa, ruptura de 
aneurisma. 
 Mais comum após os 55 anos. 
 Elevada intensidade já na primeira 
apresentação. 
 Início “thunderclap” → início rápido com 
intensidade em trovejada. 
 Crônicas mais comuns: Lesões 
intracranianas, TCE, espondilose 
cervical, doença dentária, doença ocular, 
disfunção de ATM, sinusite. 
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 A hipersensibilidade a estímulos da enxaqueca provavelmente é causada por disfunção dos 
sistemas de controle sensoriais monoaminérgicos localizados no tronco encefálico e no 
tálamo. Quando há ativação de células no núcleo trigeminal, ocorre a liberação de 
neurotransmissores vasoativos, sobretudo o peptídio relacionado com o gene da calcitocina 
(CGRP), nas terminações vasculares do nervo trigêmeo e dentro do núcleo trigeminal. Esse 
peptídeo leva a inflamação neurogênica, ativação 
de células inflamatórias, liberação de citocinas e 
vasodilatação. 
 
 Lembrar que o parênquima cerebral não tem tanta 
inervação dolorosa, então geralmente a dor 
provém da irritação das meninges os dos vasos 
sanguíneos. 
 
 
 Aura: Depressão Cortical Alastrante, onda de 
despolarização neuronal e glial da região mais 
posterior do cérebro para regiões mais anteriores. 
Duram de 4-60 minutos. 
SÃO TRANSITÓRIOS 
o Sintomas visuais (vem da área mais posterior do cérebro). Pode se apresentar como 
escotolmas cintilantes, espectro de fortificação (halo branco ou colorido que se 
expande para todo o campo visual), dificuldade na definição de formas, escotolmas 
escuros, hemianopsia, linhas no campo visual, raios no campo visual. 
o Sensitiva: parestesias em um hemicorpo, sensação de queimação, alterações 
dolorosas 
o Motora: perda de força no hemicorpo 
o Afasia: área de Brocá (hemisfério esquerdo) 
o Complexo de auras integral: toda a despolarização, obedece regiões de 
despolarização no sentido posterior até anterior 
o SEMPRE afastar causas secundárias primeiro, porque migrânea é diagnóstico de 
exclusão → Precisa de exame de imagem. 
 
 Frequentemente padrão poligênico de herança. Padrão autossômico dominante na 
Enxaqueca Hemiplégica Familiar (aura de hemiplegia que antecede a crise). 
Ativação do 
sistema 
trigeminal
Neuropeptíde
os (CGRP)
Inflamação, 
liberação de 
citocinas e 
vasodilatação
sensibilização 
de 
terminações 
nervosas
DOR
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 Predomínio em mulheres, adolescência 
e início da vida adulta (geralmente início 
concomitante ao período fértil da 
mulher). 
 História familiar positiva 
 20% Aura → risco aumentado para 
eventos cerebrovasculares (AVC) 
sempre que tiver tabagismo, 
dislipidemia ou uso de ACO combinado! 
 Precipitantes de crises migranosas: 
estresse físico ou emocional, excesso 
ou privação de sono, “pular” refeições, 
alimentos específicos (chocolate, 
embutidos, glutamato monossóditco - 
sais temperados, petiscos, shoyu), 
bebidas alcoólicas, excesso de luz e/ou 
barulho, menstruação, uso de 
contraceptivo. 
Variantes: 
o Migrânea basilar: resultado de doença que acomete o território de irrigação da artéria 
basilar. Em geral, o paciente apresenta aura visual, seguida por disfunção cerebelar, 
zumbido, alteração de nervos cranianos e mais raramente quadros confusionais e 
alteração do nível de consciência. Em seguida vem a dor, mais occipital e latejante. 
o migrânea oftalmoplégica: dor periorbitária, durante a dor, pode apresentar paralisia 
de nervos e músculos (paralisia muscular extrínseca), pela disfunção dos nervos 
(geralmente III ou VI NC) que contraem esses músculos. A disfunção é transitória. 
Fases da migrânea: 
 Fase premonitória: pacientes ficam mais irritados, intolerantes, com fadiga extrema, aumento 
de apetite por alimentos específicos (doces), mialgia, dificuldade de concentração. 
 Aura: alterações neurológicas reversíveis. 
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 Cefaleia precoce leve, que não altera rotina do paciente e pode ser acompanhada de 
congestão nasal e mialgia. 
 Sensibiliza mais receptores dolorosos e azem cefaleia mais intensa. 
 Pósdromo: fadiga intensa, dificuldade de concentração e atenção. 
Cefaleia tensional é a mais frequente, mas em geral ela não alcança comprometimento significativo 
que leve o paciente a consulta. 
Tratamento: 
o Evitar fatores precipitantes – rotina de sono, refeições, evitar álcool. 
o Tratamento da Crise 
o Profilaxia, se necessário – depende do número de crises (evita crise). 
Cuidar com o uso de analgésico, porque pode causar a cefaleia secundária ao abuso de analgésico. 
Tratamento da crise: 
 Analgésicos simples (aspirina, acetaminofeno, ibuprofeno, naproxeno, dipirona) - prevenção 
de cefaleia por abuso: <15 dias mês simples, <10 dias combinados. Usados quando as crises 
ainda são mais leves. 
o Dipirona 1g 6/6h. 
o Paracetamol 1g 6/6h. 
o Ibuprofeno 600mg 8/8h. 
o Naproxeno 500 mg 12/12h 
o Pacientes que usam mais de 15 dias por mês, tem maior risco de desenvolver cefaleia 
por abuso de analgésico (secundária), envolve tratamento de desintoxicação. 
 Medicações vasoconstritoras: ergotaminas e triptanos - prevenção cefaleia por abuso: < 10 
dias 
o Usados quando a crise já passou mais de 8 h. 
o Ergotaminas dão mais cefaleia de rebote e são inferiores aos triptanos em crises com 
mais tempo. 
o Triptanos: cuidar em cardiopatas porque são vasoconstritores potentes e pacientes 
com fatores de risco importantes para doença cerebrovascular deve ser evitados. 
 Naratriptano, rizatriptano, zometriptano, sumatriptano 
 Geralmente usados em combinação com AINE tem maior chance de abortar a 
crise. 
o Uso por > 10 dias pode causar cefaleia por abuso de medicações vasoconstritoras. 
 Na emergência: metoclopramida (10mg) – plasil ou clorpromazina (25mg) EV - antipsicoticos 
o Dipirona ou cetoprofeno EV. 
 Evitar opioides: cefaleia de rebote, maior risco de desenvolvimento de abuso. 
Tratamento profilático: 
 > 3 crises/mês e/ou incapacidade severa relacionada à crise 
 Medicação de escolha deve ser individualizada: propranolol, amitriptilina, topiramato, ácido 
valpróico. 
o Anti-hipertensivos, antidepressivos tricíclicos, anti-convulsivantes. 
 Bloqueador do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina- anticorpo monoclonal – Passurta 
1amp SC por mês se enxaqueca refratária. 
 Hábitos saudáveis 
 Atividade física aeróbica regular! 
Caso clínico: 
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o Paciente de 22 anos, com queixa de cefaleia, tece cefaleias nos últimos 6 meses ocorrendo 
4 a 5 vezes por mês. Tem grande intensidade, envolvendo a parte direita de sua cabeça, 
principalmenteatrás dos olhos. Os sintomas pioram ao exercício. Sua dor de cabeça dura 3 
a 6 horas, as vezes associada a náuseas e em 2 ocasiões precedidas de escotomas. Exame 
neurológico normal. 
Cefaleia tipo tensional 
 Mais comum das cefaleia crônicas 
 Em peso ou aperto, geralmente na região frontal ou da nuca 
ou as duas. 
 Sem sintomas neurológicos focais 
 Causada por contratura da musculatura pericraneana 
 Associada a depressão e ansiedade e pacientes que 
trabalham com estado de estresse mais constante. 
 Postura ergonomicamente erradas. 
 Tratamento com analgésicos simples, relaxantes musculares (ciclobrenzapina) 
 Técnicas de relaxamento 
Caso clínico: 
Paciente de 27 anos, que é programadora 
de computadores, refere cefaleias 
frequente. Descreve como desconforto 
semelhante a faixa apertando o crânio e 
utiliza ibuprofeno 600mg com alívio de 
sintomas. 
 
 
 
 
Cefaleia tipo Cluster/em salvas 
 Predomínio em homens de meia idade 
Fisiopatogenia: 
 Relacionada provavelmente à ativação de células no hipotálamo ipsilateral, ativando o 
sistema vascular trigêmio autonômico. Associado a sensibilidade da face e do crânio, gerado 
por informação falsa de dor no sistema. 
Quadro clínico: 
 Dor periorbitária unilateral severa, em facada ou pontada, ocorrendo por 
dias a semanas, acompanhada de um ou mais dos seguintes sintomas: 
congestão nasal ipsilateral, rinorréia, lacrimejamento, vermelhidão da 
esclera, síndrome de Horner (miose, ptose e anidrose hemilateral). 
 Paciente agitado, inquieto, durante episódios por causa da dor muito 
intensa. 
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 Episódios ocorrem geralmente à noite e despertam o paciente, durando 15min a 3 hrs – 
obedece regularidade de tempo. 
 Desencadeantes: tabagismo e etilismo. 
 Surtos de dor podem durar 4 a 8 semanas, entrar em remissão espontaneamente e retornar, 
podendo o paciente apresentar vários surtos por anos. 
Tratamento das crises: 
 triptanos nasais ou subcutâneos, inalação de O2 100% (12-15litros/minuto, por 15 minutos, 
em máscara de venturi) 
Profilaxia: 
 Quando tem crises recorrentes 
 Carbolítio, verapamil, topiramato – demora mais ou menos um mês para começar a agir. 
 Terapia de transição com prednisona por 10 dias. Inicia com 60 mg por 5 dias e vai reduzindo 
gradualmente até fechar 10 dias. 
Caso clínico: 
 Homem de 28 anos, que se apresenta na emergência as 3 da manhã, com dor retroorbitaria 
severa, lacrimejamento homolateral, sudorese, e rinorreia do mesmo lado. Relata que dor 
despertou ele. Conta que já teve episódios similares que acontecera por 8 semanas no último 
ano. Ele fuma 2 maços de cigarro por dia por 10 anos. 
 
Suspeita de doenças severas e necessidade de requisição de exames de imagem 
 Dor que inicia subitamente com intensidade alta ou durante a atividade física e valsalva. 
 Idade > 50 anos sem história de dor de cabeça. 
 Alteração de estado mental. 
 Trauma 
 Anormalidades neurológicas no exame físico.