Classificação e Tratamento de Feridas

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Classificação e Tratamento de Feridas
 Michel Holanda
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
Introduzir o estudante de Medicina no tema, abordando aspectos importantes, que possam nortear um melhor cuidado dos seus pacientes.
Objetivo
 • Maior órgão de absorção do corpo 
• Corresponde aproximadamente a 10% peso corporal; 
• Apresenta 3 camadas: 
–Epiderme; 
–Derme; 
–Hipoderme??? 
Pele
•Proteção: Barreira mecânica; 
•Termorregulação; 
•Excreção: água, eletrólitos; 
•Sensibilidade; 
•Exposição: agressão: física, química, mecânica; 
•Metabolismo: síntese Vitamina D na pele; 
•Imagem Corporal: aparência. 
Funções da pele
 É utilizado como sinônimo de lesão tecidual, deformidade ou solução de continuidade, a qual pode atingir desde a epiderme, até estruturas mais profundas, como fáscias e músculos, aponeuroses, articulações, cartilagens, tendões, ossos, órgãos cavitários.
Ferida
Podem ser causadas por fatores extrínsecos, como incisão cirúrgica e lesões acidentais por corte ou trauma, e por fatores intrínsecos, como feridas produzidas por infecção, úlceras crônicas e vasculares, defeitos metabólicos e neoplasias. 
→ Quanto à profundidade
1 - Ferida superficial: atinge apenas a epiderme e a derme 
Classificação das Feridas
2 - Ferida profunda: destrói a epiderme, a derme e o tecido subcutâneo. 
3 - Ferida profunda total: atinge o tecido muscular e as estruturas adjacentes (tendões, cartilagens, ossos, etc.). 
1 - Acidental ou traumática: ocorre de maneira imprevista, sendo provocada por objetos cortantes, contundentes, perfurantes, lacerantes, inoculação de venenos, mordeduras e queimaduras em geral 
→ Quanto à Etiologia
2 - Patológicas: são lesões secundárias à uma determinada doença de base 
3 - Intencional ou cirúrgica: quando é realizada de acordo com um fim terapêutico proposto 
4 - Iatrogênicas: feridas resultantes de procedimentos ou tratamentos (radioterapia); lesões pérfuro – cortantes com agulhas, tesouras, bisturís...
5 - Fatores causais externos: feridas resultantes de pressão contínua exercida pelo peso do corpo, fricção, cisalhamento e umidade, como as úlceras de pressão 
1 - Agudas: geralmente são feridas traumáticas, há ruptura da vascularização e desencadeamento imediato do processo de hemostasia (cortes, escoriações, queimaduras, etc.) 
→ Quanto à Evolução
2 - Crônicas: descritas como de longa duração ou recorrência freqüente; ocorre um desvio na seqüência do processo cicatricial fisiológico 
1 - Feridas limpas: são feridas não infectadas, livres de microrganismos patogênicos 
→ Quanto à Presença de Infecção
2 - Limpas contaminadas: ocorrem em tecidos de baixa colonização, sem contaminação significativa prévia, ou durante o ato cirúrgico, lesões com tempo inferior a 6h entre o trauma e o atendimento inicial 
3 - Contaminadas: feridas acidentais recentes e abertas, colonizadas por flora bacteriana considerável, cirúrgicas quando a técnica asséptica é desobedecida, feridas que o tempo de atendimento inicial foi superior a 6h. 
4 - Feridas infectadas: quando há contaminação grosseira por detritos ou por microrganismos como parasitas, bactérias, vírus ou fungos. Apresentam evidências do processo infeccioso, como tecido desvitalizado, exsudação purulenta e odor característico. 
São classificadas em 4 estágios: 
Estágio I: pele íntegra com sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento. 
Estágio II: Perda parcial de tecido envolvendo a epiderme ou derme, ulceração superficial com presença de bolhas ou cratera rasa. 
→ Quanto ao Comprometimento Tecidual
Estágio III: perda total do tecido cutâneo, necrose do tecido subcutâneo até a fáscia muscular. 
Estágio IV: grande destruição tecidual, com necrose, atingindo músculos, tendões e ossos. 
Feridas mecânicas: feridas traumáticas, causadas por traumatismos externos, cortante ou penetrante, inclui esmagamentos e cortes. 
Tipos de Feridas
Feridas laceradas: apresentam margens irregulares, como as produzidas por caco de vidro ou arame farpado. 
Feridas químicas: causadas pela ação de ácidos ou bases muito fortes e alguns sais e gases 
Feridas térmicas: feridas que se desenvolvem como resultado do calor ou frio extremo 
Feridas por eletricidade: causadas por raios ou contato com objeto energizado, (rede elétrica). 
Feridas incisas: produzidas por um instrumento cortante, faca, bisturi, etc 
Feridas perfurantes: produzidas por arma de fogo, ou arma branca. Produzem pequena abertura na pele, porém podem atingir camadas teciduais profundas e órgãos, causando hemorragia interna. 
Escoriações: a lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento da pele. 
Lesão de escalpamento do couro cabeludo: ocasionada por acidente em embarcação fluvial na região amazônica 
Úlcera por Pressão (UPP): Antiga “escara”, causada por isquemia secundária a compressão, essa lesão tecidual localizada, também é denominada úlcera de decúbito, lesão por pressão. 
Úlcera arterial: causada por isquemia, relacionada com a presença de doença arterial oclusiva, os sintomas incluem dor e perda tecidual. 
Úlcera venosa: perdas locais de epiderme e de níveis variados de derme e tecido subcutâneo, que ocorrem sobre ou próximo a maléolos dos MMII, causadas por edema e outras sequelas relacionadas com dificuldades de retorno venoso 
Ferida crônica dos pés, resultante de complicações da diabetes, como neuropatia diabética e doença vascular periférica. 
Pode ocorrer diminuição da sensibilidade, deformidades, diminuição do fluxo arterial, que predispõem a ulceração dos pés. 
Feridas vasculogênicas – pé diabético
•Facilitar ambiente ótimo para a cicatrização. 
•Remover tecidos mortos, material estranho, a fim de evitar proliferação de microrganismos 
Feridas 
•Todas as feridas normalmente produzem exsudado inflamatório. 
• Uma pequena quantidade de exsudado favorece a cicatrização e mantém o ambiente úmido na ferida. 
Limpeza: Objetivos 
Segundo a Cor: Vermelha 
Indica tecido de granulação saudável e limpo. 
Quando uma ferida começa a cicatrizar, cobre seu leito uma camada de tecido de granulação róseo-pálido, que posteriormente torna-se vermelho vivo. 
Classificação da ferida
Amarelo: 
• Indica a presença de exsudato; 
•Necessidade de limpeza da ferida; 
 •O exsudato pode ser amarelo-claro, amarelo-cremoso, amarelo-esverdeado ou bege. 
 Preta: 
 •Indica a presença de necrose; 
•O tecido necrótico torna mais lenta a cicatrização; 
 •Proporciona um local para proliferação de microrganismos 
• Avaliar de maneira apropriada, para permitir modificações; 
•Terapia tópica selecionada para permitir a cicatrização; 
•Tecido necrótico: desbridamento; 
•Avaliar e monitorar a nutrição adequada; 
•Infecções locais e sistêmicas precisam ser controladas ou eliminadas; 
•A ferida que não cicatriza, (infectada ou com exposição óssea), precisa ser investigada quanto a presença de osteomielite . 
Tratamento das feridas
•Anamnese sucinta e sinais vitais! 
• Investigar: condições em que ocorreram as lesões: 
• Existe perda de substância? 
• Há penetração da cavidade? 
• Classificar a ferida Há perda funcional? 
• Existe corpo estranho? 
• Necessidade de exames auxiliares? 
• Antissepsia 
• Irrigação vigorosa e intensa com soro fisiológico é bastante eficaz para a diminuição da infecção 
Algumas lesões apresentam recomendações específicas quanto ao tratamento como, por exemplo, mordeduras de animais, FAFs ou lesões perfurantes (prego), cabendo avaliações caso a caso.
Importante
•Descrever de forma objetiva o que está sendo visto; 
•Desenvolver um plano de cuidados com estratégias de tratamento; 
•Monitorara eficácia das estratégias de tratamento e acompanhar a evolução; 
•Para haver documentação. 
Plano Terapêutico
Tamanho (largura e comprimento) em centímetros
Planimetria da Ferida
Profundidade em centímetros
Presença de túneis e fístulas, medir em centímetros
Presença de descolamentos, lojas – medir a profundidade e extensão e documentar a localização usando a posição dos ponteiros do relógio como referência
Localização
Drenagem (exsudato): cor, odor, quantidade.
Presença de tecido necrótico
O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o tratamento adequado da ferida.
Processo de cicatrização
Fase inflamatória: 
Edema, eritema, calor e dor; 
Começa no momento da lesão e dura de 4 a 6 dias; 
O sangramento é controlado pela hemostasia; 
As bactérias presentes são destruídas por leucócitos granulocíticos, neutrófilos polimorfonucleares; 
4 dias após a lesão os macrófagos substituem os leucócitos, atraindo para o local células necessárias para a reparação tecidual 
Fases da Cicatrização
Na fase inflamatória ocorrem 3 etapas: 
Fase trombocítica: formação de trombos, agregação plaquetária e ativação da cascata de coagulação. 
Fase granulocítica: desbridamento da ferida e defesa contra infecções, há grande concentração de leucócitos, fazendo fagocitose das bactérias, decomposição do tecido necrosado e a limpeza da lesão. 
Etapa macrofágica: atuação local dos macrófagos, que influenciam no desbridamento da ferida e na regulação das outras fases da cicatrização. 
Fase proliferativa: 
Dura de 4 a 24 dias; 
Na ferida aberta, surge o tecido de granulação: macrófagos, fibroblastos, colágeno imaturo, vasos sanguíneos e substância matricial; 
À medida que o tecido de granulação prolifera, os fibroblastos estimulam a produção de colágeno, que proporciona ao tecido sua força de tensão e sua estrutura; 
A etapa final desta fase é a epitelização. 
Fase de maturação ou reparadora: 
Duração entre 21 dias a 2 anos; 
As fibras de colágeno se reorganizam, remodelam e amadurecem, ganhando força de tensão; 
O processo continua até que o tecido cicatricial recupere cerca de 80% da força original da pele 
Primeira intenção: 
Cicatrização ideal de uma ferida; 
É feito a junção dos bordos da lesão por meio de sutura ou aproximação; 
Reduz o potencial de infecção; 
Cicatriza em média em 10 dias; 
Ex: feridas cirúrgicas 
Tipos de Cicatrização
Tipo de cicatrização relacionada a ferimentos infectados e a lesões com perda acentuada de tecido; 
Não é possível realizar a junção dos bordos 
Há necessidade de formação de tecido de granulação no leito da lesão; 
Ex: úlceras venosas, abscessos, etc. 
Segunda Intenção
Existem fatores que retardam o processo de cicatrização, como aplicação de drenos, ostomias e feridas cirúrgicas infectadas; 
Feridas que não foram suturadas inicialmente, que se romperam ou tiveram que ser reabertas para drenagens de exsudatos, e que após 3 a 5 dias serão ressuturadas. 
Terceira Intenção
Perfusão de tecidos e oxigenação; pressão contínua sobre a área da lesão, impedindo que o fluxo de sangue chegue aos tecidos; 
Localização da ferida; 
Corpo estranha na ferida; 
Medicamentos; corticóides, citotóxicos, penicilinas; 
Nutrição; 
Hemorragia; 
Fatores que influenciam a cicatrização das feridas
Edema e obstrução linfática; 
Infecção; 
Idade do paciente; 
Hiperatividade do paciente; 
Doenças associadas; hipertensão arterial, diabetes, hepatopatias, nefropatias, problemas vasculares, e neoplasias; 
A grande complicação: INFECÇÃO 
Fatores locais: contaminação, presença de corpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço morto 
Fatores gerais: debilidade, idade avançada, obesidade, anemia, choque, grande período de internação hospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas, principalmente o diabetes e doenças imunodepressoras. 
Outras complicações são a HEMORRAGIA e a DESTRUIÇÃO TECIDUAL 
Complicações
O tratamento das feridas depende dos vários aspectos discutidos anteriormente (etiologia, tempo, tipo...), para as quais deverão ser aplicados os métodos e produtos específicos.
Tratamento
 - Eliminar tecido necrótico e corpos estranhos identificar e combater o processo infeccioso obliterar os espaços mortos
 - Absorver o excesso de exsudato 
Manter umidade na lesão 
Favorecer o isolamento térmico 
 - Proteger a lesão de traumas e bactérias 
Minimizar acúmulo de fluidos por compressão 
Previnir contaminação exógena
Indicação de Coberturas 
É todo material, substância ou produto que se aplica sobre a ferida, formando uma barreira física, com capacidade, no mínimo, cobrir e proteger o seu leito. 
Classificação das coberturas 
Quanto ao desempenho: 
1 - Passivas protegem e cobrem as feridas 
2 - Interativas mantém um microambiente úmido, facilitando a cicatrização. 
COBERTURA 
Primárias colocadas diretamente sobre a ferida. 
Secundária sobre a cobertura primária, quando necessário 
Quanto a sua relação de contato com o leito da ferida 
•MODO DE AÇÃO: promove quimiotaxia para os leucócitos, facilita a entrada de fatores de crescimento celular, auxilia a angiogênese. 
•INDICAÇÃO: todos os tipos de feridas previamente desbridadas. 
• MODO DE USAR: aplicar A.G.E, em toda área da lesão, usar curativo não aderente e recobrir com curativo secundário. Trocar o curativo diariamente ou quando necessário. 
1 - ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL (A.G.E.): Óleo vegetal rico em ácido linoléico e vitamina A/E e lecitina de soja. 
Dersani®
MODO DE USAR: irrigar a lesão com jatos de SF 0,9%, remover o excesso de exsudato e de tecido desvitalizado, secar somente a região periférica. Escolher o tamanho e a apresentação que melhor se adapte. Ocluir com uma cobertura secundária. 
É indicado para feridas com moderada e alta exsudação, sangrantes limpas ou infectadas, agudas ou crônicas, superficiais ou profundas. Exemplos; UPP, feridas diabéticas, neoplásicas e deiscências cirúrgicas. 
ALGINATO DE CÁLCIO e SÓDIO: é um curativo macio, estéril, constituído por fibras naturais de alginato de cálcio e sódio. 
DESCRIÇÃO: compressa de Rayon com Carvão Ativado é constituído por uma camada de rayon viscose carbonizada e ativada, prensada entre duas camadas de rayon viscose. Ambos os lados dos curativos são idênticos, macio e pode ser cortado do tamanho que se adapte ao leito ferida. 
MODO DE AÇÃO: o carvão ativado, adsorve moléculas voláteis e filtra o odor desagradável, criando um ambiente para a cicatrização. 
INDICAÇÃO: pode ser usado em feridas exsudativas, infectadas, superficiais ou profundas e com odor desagradável
CARVÃO ATIVADO com PRATA 
DESCRIÇÃO: filme transparente com membrana de poliuretano. 
MODO DE AÇÃO: evita a entrada de bactérias na lesão, mantém o meio úmido. 
INDICAÇÃO: cobertura para feridas limpas, abertas e fechadas, com pouco ou nenhum exsudato. 
CONTRA-INDICAÇÃO: feridas infectadas com moderada ou intensa exsudação. 
MODO DE USAR: aplicar cobertura sobre a lesão, pode associar a outros produtos. 
FILME TRANPARENTE
Curativo primário, enriquecido com óleo de origem vegetal que promove do desbridamento autolítico e o ambiente úmido ideais para a cicatrização. 
INDICAÇÃO: Feridas em granulação, necróticas, excesso de fibrina, secas e infectadas, médias ou profundas, úlceras venosas, arteriais ou por pressão, abrasões e lacerações. 
MODO DE USAR: irrigar a lesão com SF 0,9%, remover os tecidos desvitalizados, secar somente a região periferida, aplicar hidrogel no leito da lesão, ocluir com cobertura secundária estéril e fixar. 
TROCAS: realizar a troca a cada 24hs ou conforme a saturação do curativo. 
HIDROGEL COM AGE DESCRIÇÃO
DESCRIÇÃO: curativo auto aderente composto por uma mistura de polímeroshidrossolúveis, maior parte de Carboximetilcelulose sódica. 
INDICAÇÕES: leve exsudação, pequenas abrasões e lacerações superficiais, rachaduras da pele, úlceras de perna (venosas , arteriais ou mistas), úlceras diabéticas e por pressão, excisões dermatológicas, áreas doadoras, incisões cirúrgicas, queimaduras de1º e 2º grau. 
TROCAS: poderá ser trocado até em 7 dias. Se houver extravasamento de exsudato e/ ou gel, ou desprendimento das bordas, o curativo deverá ser trocado 
CURATIVO HIDROCOLÓIDE (Placas)
COMPOSIÇÃO: sulfadiazina de prata a 1% hidrofílica. 
MECANISMO DE AÇÃO: o íon prata causa precipitação de proteínas de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, exercendo ação bactericida imediata e bacteriostática residual.
INDICAÇÃO: prevenção e colonização e tratamento da ferida queimada. 
PERIOCIDADE DE TROCA: no máximo a cada 12 hs ou quando a cobertura secundária estiver saturada. 
 
SULFADIAZINA DE PRATA
Outras Coberturas
Hidrofibras com e sem Prata
 Papaína
 - Tratamento químico: Aplicação dos chamados curativos biológicos.
 - Tratamento mecânico: Desbridamento da ferida, o qual pode ser por ação indireta (jato de SF 0,9%), direta (fricção com gaze), instrumental (lâmina de bisturí e tesoura) ou cirúrgico. É, não raro, necessário para posterior tratamento químico. 
P.ex. Escaras.
Tratamento Químico ou Mecânico?
 - O sucesso do tratamento deve-se muito aos conhecimentos acerca da lesão em questão;
 - Não basta conhecer os produtos, mas também a sua indicação e correta aplicação;
 - Resguardar sempre o paciente de riscos relacionados a imperícia ou imprudência (???);
 - Sempre lembrar e nunca esquecer de que não estamos tratando de uma FERIDA, mas sim de um SER HUMANO!
Considerações Finais
Dúvidas????
(Dívidas??)
OBRIGADO!!!!!