Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, CAQUEXIA, RESUMO

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CAQUEXIA NO CÂNCER
· Síndrome da Anorexia e Caquexia – SAC: frequente no câncer avançado. Principalmente câncer de TGI, de pulmão e de pâncreas.
· OUTRAS DOENÇAS: No câncer, HIV, síndromes disabssortivas, artrite reumatoide, sepse e pós operatório de grandes cirurgias
· É uma SÍNDROME MULTIFATORIAL com perda de MM, inflamação e alterações metabólicas
· DESNUTRIÇÃO: mobilização, preferencialmente, de gordura
· CAQUEXIA: igual mobilização de gordura e músuclo + inflamação
· SARCOPENIA: mobilização de gordura e músuclo + perda da força
· ALTERAÇÕES:
- metabolismo de CHO, PTN e LIP
- hormonais (leptina, NPY, grelina, MC)
- inflamatória (TNF-α, IL-1, IL-6, IFN)
· COMPLICAÇÕES CAUSADAS PELO CÂNCER, DEPENDE:
- Tipo, local e estadiamento do tumor
- Tratamento
- Psicossoicais (depressão, ansiedade, baixa de auto-estima)
- Sintomas (inapetência, xerostomia, náusea, vômito, alterações no peristaltismo intestinal, mucosites)
· CAQUEXIA
· Intenso consumo generalizado de tecidos corporais (muscular + adiposo) = alterações metabólicas, PP involuntária, anemia, astenia, BN - e disfunção imune
· CAQUEXIA PRIMÁRIA: consequências metabólicas do tumor + inflamação
- decorrente do consumo progressivo e irreversível de PTN visceral, tecido muscular e adiposo
· CAQUEXIA SECUNDÁRIA: resultante de ↓ ingestão/absorção de nutrientes
- decorrente da interação entre o indivíduo, o seu status social/psicológico, a resposta endócrino-metabólica desencadeada pela doença e o tratamento 
· CAQUÉTICO: ↓ autoimagem, ↑ isolamento, ↑ infecções , ↑ complicações respiratórias, ↑ sonolência, ↓ resposta aos tratamentos, ↑ consequências clínicas de perda muscular (como úlceras de decúbita, edema mmii, palidez e etc)
· PERDA DE PESO: ↓ resposta aos tratamentos, ↑ toxicidade do tratamento no organismo
· ANOREXIA
· Comum em pacientes oncológicos
· Inicialmente, associada ao processo natural da doença a partir do diagnóstico
· Tardiamente, associada ao processo tumoral e metástase
· Anorexia = perda de apetite, saciedade precoce ou ambos
· DIAGNÓSTICO DA SAC
· ALTERAÇÕES FÍSICAS
· ALTERAÇÕES ANTROPOMÉTRICAS:
-PP ↑ 10% EM 6 MESES = FATOR DE RISCO PARA SAC
- % ADEQUAÇÃO PESO, PCT, CB: <70% DESN GRAVE | 70 – 80 % DESN MODERADA | 80 – 90% DESN LEVE | 90 – 110% EUTROFIA | 110 – 120% SOBREPESO | > 120% OBESO 
· ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS:
- albumina
- pré albumina
- trasnferrina
- proteína transportadora de retinol
- creatinina
- linfócitos
OBS: no paciente oncológico, pode haver alterações devido a fisiopatologia do câncer, e não relacionada diretamente com a caquexia. Logo não há um padrão-ouro pro diagnóstico da SAC
· ALTERAÇÕES METABÓLICAS 
1. ENERGIA:
- ↑ consumo energético pelo tumor
- câncer avançado: hipermetabolismo ou catabolismo (se dá pela avidez da células neoplásicas em captar glicose)
- ↑ grau de malignidade do tumor = ↑ capacidade de captação de glicose
2. CHO:
- glicose é o principal substrato energético de células tumorais (↑ turnover de glicose)
- câncer avançado: ↓ sensibilidade dos tecidos periféricos =↑ R.I. = intolerância à glicose
- CICLO CORI aumentado 2-3x: 
* células tumorais degradam glic → lactato
* no fígado, o lactato é reconvertido em glicose (gliconeogênese)
*OBS: Ciclo Cori ↑ gasto de ATP = ↑↑ gasto energético = ↑↑↑ degradação tecidual
3. LIP:
- gordura é maior reserva energética corporal
- no câncer: ↑ lipólise + ↓ lipogênese ; ↑ fatores tumorais lipolíticos + ↓ lipase lipoproteíca
- ↓ lipase lipoproteíca = ↑ hiperlipidemia e ↑ depleção de estoque de gordura
4. PTN:
- ↑ proteólise muscular para oferecer aa para gliconeogênese
- ↑ da captação de aminoácidos hepáticos para síntese de proteínas de fase aguda 
- ↑ PIF = ↑ degradação e ↓ síntese proteica no músculo esquelético 
- ↓ massa proteica + atrofia esquelética = úlceras de pressão = ↑ infecções
- consequências: atrofia muscular e de órgãos viscerais, miopatia e hipoalbuminemia
· ALTERAÇÕES HORMONAIS
- alterações de fatores reguladores da fome/saciedade = ↓ ingestão alimentar.
- IA tá relacionada a fatores:
1. comportamentais (ingestão, atividade física, sono)
2. fisiológicos (GEB, temperatura, resposta aguda ao estresse)
- neuropeptídeos também interferem na regulação:
 ↑ LEPTINA (saciedade) = ↓ apetite e ↑ gasto calórico
 ↓ NPY (estimula o apetite)
 ↑MC = regula apetite e a temperatura (TMB)
 ↓ GRELINA = regula apetite e peso corporal
· ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS
- CITOCINAS são glicoproteínas produzidas pelos macrófagos e linfócitos (marcadores inflamatórios)
- TNF-α (fator de necrose tumoral): induz a caquexia (↓ ingestão e ↑ BN –) + ↑ lipólise (↓ lipase proteica)
- IL-1 = ↑ saciedade
- ITF- Y = potencializa o efeito do TNF (↓ ingestão e ↓ lipase proteica)
- PIF (fator indutor de proteólise) = ↑↑↑↑ catabolismo
· ALTERAÇÕES SENSORIAIS
- fatores que afetam o paladar e o olfato = ↓ apetite e ingestão
- ↑↑↑↑ limiar doce	 |	 ↓ limiar para amargo	 |	 ↑ limiar azedo e salgado
- ↑ aversões alimentares : recomenda-se que os pacientes evitem seus alimentos
preferidos durante o período da QT 
· PROGNÓSTICO
· ↑ PP = ↓ resposta e ↑ citotoxicidade aos tratamentos
· ↑ caquexia = ↓ sobrevida = mau prognóstico
· NUTRIÇÃO
· Evolução da caquexia depende da contínua ↓ ingestão + ↑inflamação sistêmica
· Dependendo do estágio da caquexia, é possível reduzir a intensidade ou recuperar estado nutricional (EN):
- Pré-caquexia: intervenção precoce.
- Caquexia: tratamento multimodal.
- Caquexia refratária: não há resposta.
· OBJETIVO DA T.N. NA CAQUEXIA É MINIMIZAR:
1. Sintomas
2. Perda de peso
3. Imunossupressão
· CÂNCER + RISCO NUTRICIONAL = ↑ MORBIMORTALIDADE
· Avaliação nutricional: PERIODICAMENTE
· No Câncer, o ganho de peso não é comum: drogas que ↑ retenção hídrica e ↑ apetite
· Câncer de cabeça e pescoço e de esôfago obstrutivo: TNE deve ser implementada precocemente
 
· NUTRACÊUTICOS
- Na caquexia, recomenda-se dieta imunomoduladora: EPA + DHA, Glutamina, Arginina e Nucleotídeos
- EPA, DHA, PUFAS (w-3) são AGPI essenciais, não produzidos pelo organismo
- EPA + DHA = inibe a lipólise induzida pelo tumor
- EPA = inibe a ação do PIF e faz a suspensão de citocinas inflamatórias (↓ IL-1. IL-6, TNF-α)
- W-3 = ação anti-inflamatória = ↓ volume tumoral, ↑ peso e ↓ anorexia
 *obs: suplementação de w-3 tem que ser associado a Vit E para evitar efeitos adversos como: peroxidação lipídica, depleção de antioxidantes e supressão da imunidade
- GLUTAMINA E ARGININA: aa condicionalmente essências no paciente hipercatabólico (traumas, infecções, câncer e etc)
- GLUTAMINA = energia e proteção das células intestinais (↓ atrofia intestinal), ↓BN-, ↑ função das células imune (células T), ↑ preservação do músculo esquelético
- ARGININA = envolvida na síntese proteica, biossíntese de N2 e sua maior retenção,
*é precursora de óxido nítrico, molécula efetora na citotoxicidade sobre células tumorais
- NUCLEOTÍDEOS: 
- PURINAS e PIRIMIDINAS são precursores de DNA e RNA
- ↓ complicações no pós-operatório
· ESTIMULANTES DO APETITE
- O FDA aprovou fármacos para o tratamento da anorexia associada ao câncer: Acetato de Megesterol (AM), Glicocorticoides, Dronabinol, Melatonina