Pré natal - tratado de medicina de familia

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PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO – Capítulo 115 do Tratado de Medicina de Família e Comunidade
Conceitos:
· Acompanhamento da gestação e preparação adequada para o parto e puerpério.
· Deve começar em torno da 10ª semana de IG.
Quando pensar em gravidez:
· Atraso menstrual.
· Manifestações clínicas como náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança no apetite, aumento da frequência urinaria e sonolência.
· Modificações anatômicas como o aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar e cianose vaginal e cervical. 
· A probabilidade aumenta com o amolecimento da cérvice, aumento do volume uterino, aumento da revascularização das paredes vaginais e a positividade do beta HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização (ou seja, antes que se perceba atraso menstrual). 
· Em caso de beta HCG negativo e persistência da amenorreia repetir em 15 dias. 
· A certeza da gestação dá-se com a presença dos BCF detectados por sonar (a partir da 10ª IG), a percepção dos movimentos fetais (a partir da 18 e 20ª semana) e por meio do US (saco gestacional com 4 a 5 semanas menstruais, vesícula vitelina e atividade cardíaca como primeira manifestação do embrião com seis semanas gestacionais).
Como abordar:
· Anamnese:
· Ouvir a mulher sobre suas expectativas, inseguranças. 
· Estabelecer a idade gestacional (IG) a partir da data da última menstruação (DUM), utilizando-se o primeiro dia do fluxo. 
· Regra de Naegle: soma-se 7 dias ao dia da DUM e subtrai 3 do mês da DUM. 
· DPP: 280 dias após DUM.
· Possível estabelecer a IG também pelo exame físico e US.
· Obter história clínica e familiar da gestante; identificar uso de medicamentos. 
· Conhecer a história gestacional. 
· Identificar fatores de risco para pré-eclampsia:
· Nuliparas ou multíparas;
· Gestação gemelar;
· Gestante com 40 anos ou mais;
· Intervalos entre as gestações > 10 anos;
· Hipertensão arterial prévia;
· História familiar ou prévia de pré-eclâmpsia;
· Diabetes;
· Colagenoses;
· Raça negra;
· Obesidade (IMC =ou> 30 kg/m2);
· Doença renal preexistente.
· Caderneta da gestante.
· Exame físico:
· Para a primeira consulta, exame físico completo.
· Medida da PA:
· Medir em todas as consultas. 
· Avaliação do estado nutricional:
· Calcular IMC.
· Gestantes de baixo peso: maior risco de TPP. 
· Gestantes com sobrepeso: maior risco para DM, HAS, pré-eclampsia, cesariana, indução do TPP, parto distócico, aumento de infecção de ferida operatória, tromboembolia venosa anteparto...
· Gestantes obesas: maior risco para hipertensão gestacional. 
· Palpação obstétrica e medida da altura uterina:
· Manobras de Leopold-Zweifel.
· Identificar polos cefálico, pélvico e dorsofetal para verificar a situação e apresentação fetal a partir da 36ª semana de IG. 
· Confirmação por US. 
· Medida da AU: distância entre borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino. 
· Acima do percentil 90: avaliar possibilidade de polidrâmnio, macrossomia, gestação gemelar, mola, miomatose, obesidade.
· Abaixo do percentil 10: descartar morte fetal, oligoidrâmnio ou CFR. 
· Se comprovado CFR, a partir de US, realizar dopplervelocimetria. 
· Exame especular e toque.
· Ausculta dos batimentos cardíacos fetais e observação da movimentação do bebê.
· Ritmo normal: entre 120 e 160 bpm.
· Com sonar doppler: a partir da 10-12ª semana gestacional.
· Com estetoscópio de Pinard: em torno da 20ª semana gestacional.
· Exames complementares: 
· Hemograma:
· Primeira consulta de pré-natal e em torno da 28ª semana.
· Se ≥ 11g/dL, está adequada.
· A partir da 20ª semana, no intervalo entre as refeições, fazer suplementação de ferro (60 mg/dia de Fe elementar, ou seja, 1 drágea VO/dia). 
· Se ≥ 8 e < 11 g/dL: 
· Anemia leve a demorada. 
· Fazer exame parasitológico de fezes.
· Prescrever sulfato ferroso (120 a 240 mg de Fe elementar/dia, ou seja, 2 a 4 drágeas VO/dia, longe das refeições). 
· Repetir o exame em 30-60 dias.
· Quando a Hb atingir 11, reduzir para dose de suplementação até 6 meses pós nascimento do bebê. 
· Se os níveis não aumentarem encaminhar para pré natal de alto risco.
· Se < 8 g/dL encaminhar para serviço de pré-natal de alto risco.
· Tipagem sanguínea e fator rH: 
· Primeira consulta. 
· Se for RH negativo solicitar RH para o parceiro e Coombs indireto à gestante mensalmente a partir da 28ª semana de gestação se parceiro Rh-positivo ou desconhecido. 
· Se Coombs + ou positivar durante pré-natal encaminhar pré-natal de alto risco.
· “Recomenda-se imunoglobulina anti-D em mulheres com fator Rh-negativo nas seguintes situações: no período pós-parto imediato se o recém-nascido for Rh-positivo, após procedimentos invasivos (amniocentese, biópsia de vilos coriônicos), sangramento de 1º, 2º ou 3º trimestre, abortamento e morte fetal intrauterina, após trauma abdominal, gestação ectópica, mola hidatiforme e após a manobra para versão externa”.
· Pesquisa de hemoglobinopatias: em locais onde a prevalência destas doenças for elevada.
· Exame qualitativo de urina e urocultura:
· Detectar situações relacionadas a diabetes, infecção e hipertensão (glicosúria, bacteriúria e proteinúria). 
· Pedir na primeira consulta, na 28ª semana e entre a 33ª e 35ª semana.
· Bacteriuria assintomática ATB. 
· Reduzir risco de pielonefrite e consequente trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer.
· Opções: cefalexina 600mg de 6/6hrs; norfloxacino 400 mg de 12/12hrs; nitrofurantoína 100mg de 6/6hrs; bactrim 1600/320mg 1x ao dia. 
· Rubéola: Não se faz mais?
· Toxoplasmose:
· Gestantes não IgG-reagentes continuar realizando teste trimestralmente. 
· Orientar prevenção. 
· IgM-reagente doença ativa.
· Fazer teste de avidez do IgG: 
· Alta avidez: contato faz mais de 3-4 meses.
· Baixa avidez: infecção recente.
· Espiramicina 1g VO a cada 8 hrs.
· Encaminhar para alto risco.
· Hepatite B (HbsAg):
· Negativa orientar vacina.
· Positiva evitar transmissão vertical. 
· Gestantes negativas com história atual de acidente com material contaminado, relação sexual com parceiro em fase aguda da doença ou vitimas de violência sexual imunoglobulina hiperimune na dose de 0,06 mL/kg via IM.
· Cultura estreptococo do grupo beta-hemolítico:
· Pesquisa entre 35ª e 37ª semana para, se positivo, realizar antibioticoterapia intra-parto.
· Sífilis: 
· Fazer VDRL na primeira consulta de pré-natal para todas as gestantes (A).
· Se não reagente:
· Repetir exame em torno da 32ª semana e no momento do parto ou em situação de abortamento.
· Se reagente:
· Tratar a gestante e seu parceiro.
· Seguimento com o VDRL para documentar a cura sorológica, com a queda dos títulos em duas diluições (ou de 4 vezes), por exemplo, de 1/8 para 1/2 ou de 1/128 para 1/32.
· Tratamento recomendado: penicilina:
· Na fase inicial da sífilis primária, secundária e latente deve realizar penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades, IM, dose única (metade em cada glúteo).
· Em casos de sífilis secundária e latente recente, realizar uma segunda dose após uma semana.
· Para sífilis com duração de mais de um ano ou duração desconhecida, fazer 3 doses, uma a cada semana. 
· Se alergia à penicilina:
· Tratamento com outros ATB não protege o feto.
· Encaminhar a um centro de referencia e fazer dessensibilização. 
· HIV:
· Primeira consulta e em torno da 30ª semana.
· Positivo encaminhar para pre-natal de alto risco. 
· Diabetes mellitus:
· Solicitar glicemia de jejum na primeira consulta e após 20ª semana. 
· Se os resultados forem> 85 mg/dL, ou em caso de forte suspeita clínica, seguir investigando, ou com TTG 75 g e dosagens após 2 horas em torno de 24 a 28 semanas, ou com a imediata repetição da glicemia, caso a glicemia de jejum seja > 110 mg/dL.
· O diagnóstico de diabetes gestacional deve ser considerado com glicemia de jejum > 110 mg/dL ou com teste de tolerância à glicose com 75g > 140 mg/dL após 2 horas.
· Em determinados locais se recomenda solicitar TTG a todas as gestantes entre 24 e 28 semanas.
· Pré-natalde alto risco. 
· Fatores de risco para DM gestacional:
· Obesidade, HF de primeiro grau, Bebês com macrossomia (>4,5kg), Glicosúria, DMG prévio.
· Ultrassonografia:
· Solicitar entre 18-22 semanas.
· SUS permite apenas um.
· Caso a mãe deseje pagar, pode solicitar em toda consulta. 
· Pesquisa de aneuploidias fetais:
· Oferecer para mães com idade mais avançada.
· Exames disponíveis são: medida da translucência nucal entre 10 e 14 semanas e testes sorológicos.
Conduta:
· Orientar sobre suplementação de ferro e ácido fólico. O ácido fólico deve ser prescrito ainda no período pré-concepcional (60 a 90 dias antes da concepção) e mantido até o final do primeiro trimestre.
· De acordo com cada gestante. 
· Encaminhar quando preciso. 
Prognóstico e complicações possíveis:
· Náuseas e vômitos são comuns até a 16ª semana de gestação.
· Medidas não farmacológicas: fracionar alimentação, evitar líquidos durante as refeições (preferir nos intervalos), ingerir alimentos sólidos antes de levantar-se pela manhã, consumo de gengibre. 
· Situações mais resistentes podem ser tratadas com antieméticos por via oral.
· Constipação e hemorroidas devem ser manejadas com a normalização do hábito intestinal (incentivando o aumento da ingesta hídrica e de fibras), com banhos de assento e analgésicos locais, se necessário.
· Candidíase vaginal deve receber tratamento preferencialmente tópico. Vaginose bacteriana e/ou tricomoníase podem ser medicadas, após o primeiro trimestre, com metronidazol por via oral, 500 mg, de 12/12 h, por 5-7 dias, ou 2 g em dose única.
· Tanto a bacteriúria assintomática quanto a cistite devem ser tratadas e acompanhadas com exames urinários de controle. Caso a gestante apresente duas infecções na gestação, um tratamento profilático deve ser prescrito até o final da gestação.