Asma - tratado de medicina da familia

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ASMA – Tratado de Medicina de Família e Comunidade
Do que se trata:
· Doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiperresponsividade brônquica e obstrução variável do fluxo de ar. 
· Fatores genéticos e ambientais.
· Brasil: prevalência de 20% em crianças e adolescentes (!) 
Quando pensar:
· Episódios recorrentes de dispneia, sibilância e tosse, particularmente à noite e pela manhã.
· Frequentemente associada à rinite, sinusite, refluxo, dermatite atópica.
Como abordar:
· Anamnese:
· Identificar a sintomatologia, idade do aparecimento das crises, frequência, intensidade, data da última crise, necessidade de atendimentos de emergência.
· Presença de comorbidades (rinite, refluxo, obesidade).
· Pesquisar história familiar de asma e atopia. 
· Exame físico:
· Pode ser normal.
· Pode haver sibilância na ausculta pulmonar, principalmente na expiração forçada. 
· Outros sinais que podem estar presentes: taquipneia, uso de musculatura acessória, tiragem intercostal e supraclavicular, batimentos de asas de nariz.
· Indicativos de crise grave: diminuição dos sibilos, cianose, alteração do nível de consciência.
· Exames complementares:
· Dx é fundamentalmente clínico!
· Entretanto, estudos mais atuais recomendam sempre que possível realizar confirmação do diagnóstico e acompanhamento do tratamento com provas funcionais*. 
· Exames complementares podem ainda auxiliar em casos duvidosos ou que não tiverem resposta ao tratamento.
· Espirometria:
· Para dx e para controle.
· É realizado medindo o volume expiratório forçado no primeiro segundo a partir de uma inspiração máxima (VEF1) e observando sua relação com a capacidade vital forçada (CVF), que corresponde ao volume total de ar expirado o mais rápido possível em uma expiração única, partindo da capacidade pulmonar total. 
· Resultados compatíveis com o diagnóstico de asma:
· VEF1 < 80% do previsto e relação VEF1/CVF inferior a 86% em crianças e inferior a 75% em adultos.
· Aumento da VEF1 em 7% do valor previsto ou 200mL em valor absoluto após inalação de beta-2 de curta duração: confirmam o diagnóstico.
· Aumento espontâneo do VEF1, no decorrer do tempo ou após uso de corticosteroides por 2 semanas, de 20%, excedendo 250 mL, também é sugestivo de asma.
· Medida do pico de fluxo expiratório (PFE):
· Fluxo máximo que pode ser gerado durante a manobra expiratória forçada após inspiração máxima.
· Utilizado mais para controle ou avaliação da gravidade. 
· No entanto auxilia no diagnóstico de asma quando ocorre um aumento de pelo menos 15% no PFE após inalação de um broncodilatador ou um curso oral de corticoide ou, ainda, quando a variação diurna do PFE é maior que 20% (diferença entre a maior e a menor medida do período), considerando medidas feitas pela manhã e à tarde, ao longo de um período de 2 a 3 semanas.
· Testes cutâneos para alérgenos comuns e dosagem de IgE:
· Alérgenos mais frequentes: ácaros. 
· Alimentos raramente induzem asma. 
· Poluentes ambientais são desencadeantes ou agravantes de asma.
Conduta proposta: 
· Acompanhamento regular: em geral, a consulta seguinte à primeira visita pode acontecer após 1 a 3 meses, e as subsequentes, a cada três meses se a evolução da pessoa assim permitir.
· Condutas não farmacológicas (avaliação do nível de controle, identificação dos desencadeantes): 
· Avaliar nível de controle:
· Critérios da Sociedade Torácica Canadense para asma controlada:
· Sintomas diurnos < 4 dias na semana.
· Sintomas noturnos < 1 dia na semana.
· Atividade física normal.
· Crises leves e infrequentes. 
· Não necessidade de faltar à escola ou trabalho por causa da asma.
· Necessidade do uso de B2 < 4 doses/semana.
· VEF1 ou PFE ≥ 90% do melhor pessoal (?).
· Variação diurna da PFE < 10 a 15%.
**Classificação de acordo com Global Initiatine for Asthma. (Protocolos mundiais variam muito). 
· Identificar desencadeantes:
· Infecções virais – principais desencadeantes de crises na infância.
· Mudança de tempo; exercícios físicos; fumo passivo; poluição; alérgenos; estresse; medicamentos como AINEs, betabloqueadores, iECAs, entre outros. 
· Conduta farmacológica:
· Medicamentos para crises e medicamentos de manutenção.
· Medicamentos para crises:
· Agonistas beta2-adrenérgicos: escolhidos no tratamento da broncoconstrição – podem ser usados também antes de exercício físico naqueles que possuem crises por esse desencadeante.
· Medicamentos de manutenção:
· Corticoides inalados. 
· Preferir via inalatória. 
Tratamento de asma de acordo com o nível de controle:
Manejo das crises na APS: