Diabetes mellitus - tratado de medicina da familia

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DIABETES MELLITUS – TRATADO DE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE – Cap. 162, pág. 1435
Conceitos:
· Hiperglicemia crônica.
· Tipos:
· DM tipo 1:
· Mecanismo: destruição das células beta pancreáticas, maioria autoimune.
· 5-10%.
· Maioria em crianças. 
· Sintomatologia clássica presença.
· Risco para cetoacidose.
· DM tipo 2:
· Mecanismo: defeitos na secreção e ação da insulina.
· 90-95%.
· Maioria assintomática.
· Outros tipos específicos (ex.: Cushing, fibrose cística, feocromocitoma, induzida por medicamentos, etc) e gestacional. 
Quando suspeitar:
· Sintomas, quando presentes: 
· “Polis”: poliúria, polidpsia, polifagia (Hiperglicemia glicosúria tríade clássica). 
· Geralmente DM I. 
· Emagrecimento, cansaço, alteração visual, candidíase genital. 
· Cetoacidose diabética (DM I) e coma hiperosmolar cetótico (DM II). 
· Quando pesquisar em pacientes assintomáticos (maioria):
· IMC > 25 kg/m² e:
· Sedentarismo.
· História familiar (1º grau) para DM.
· HAS.
· Dislipidemia (triglicerídeos ≥ 250; HDL ≤ 35); 
· DM gestacional ou recém-nascido com mais de 4kg;
· SOP; 
· Hx de alteração do nível glicêmico;
· Acantose nigricante; 
· História de doença cardiovascular.
· Ou a partir dos 45 anos, em todos os pacientes. 
Diagnóstico: 
· Glicemia de jejum e TOTG. 
· Hemoglobina glicada exame específico, porém não sensível. 
· Paciente sintomático uma glicemia casual acima de 200 mg/dL confirma o diagnóstico.
· Indivíduos assintomáticos ou com sintomas leves precisam de duas GJ acima de 126 mg/dL.
· Para indivíduos com forte suspeita clínica (presença de dois ou mais fatores de risco) e GJ alterada, entre 100 e 126 mg/dL, o TOTG está indicado para complementar a investigação.
· Em alguns casos pode ser preciso pedir anticorpos para diferenciar DM1 e DM2 verificar realidade de cada região (se disponíveis etc). 
Abordagem inicial: 
· Anamnese:
· História completa para classificação, identificar comorbidades, complicações crônicas, controle glicêmico anterior.
· Abordar planos terapêuticos, participação de grupos educativos.
· Exame físico (*achei um pouco incompleto no tratado – pesquisar melhor): 
· Verificar presença de outros fatores de RCV e complicações micro e macrovasculares.
· Ausculta cardíaca, pulsos... 
· Fundoscopia.
· Peso, IMC, CA.
· PA. 
· Exames dos pés, no mínimo anualmente:
· Sensibilidade superficial (monofilamentos de 10g) e sensibilidade profunda (diapasão).
· Palpação de pulsos.
· Feridas, infecções, deformidades, alterações de trofismo. 
· Exames complementares: 
· Utilizar GJ para monitoramento do tratamento.
· Quando a GJ atingir valores desejados, solicitar a HbA1C. 
· Estima-se que, para a HbAlC de 6%, a média das glicemias no período compreendido entre 2 e 3 meses (vida média das hemácias) seja de 126 mg/dL e que, para cada um ponto percentual a mais de HbAlC, haja uma elevação de 30 mg/dL na média das glicemias.
· Nos indivíduos estáveis, a GJ deve ser solicitada a cada 3 meses e a HbA1C duas vezes por ano (meta por volta de 7%).
· Perfil lipídico: pelo menos anualmente.
· Função renal (qualitativo de urina, creatinina, clearence, microalbuminúria): anualmente. 
Tratamento:
· Não farmacológico:
· Plano alimentar. 
· Obesidade e inatividade física afetam a sensibilidade insulínica.
· Atividade física: reduz a hemoglobina glicada independentemente da redução de peso! Além disso, diminui RCV e aumenta autoestima.
· Farmacológico:
· DM tipo I:
· Insulinização plena, com múltiplas doses ao dia, associada a basal a bolus de insulina ultrarrápida ou rápida.
· Esquema complexo!
· DM tipo II – feito em estágios:
· Metformina:
· Fármaco de escolha para pessoas com sobrepeso.
· Reduz peso, LDL e triglicerídeos. 
· Dose inicial de 500mg ou 850mg, após a refeição, preferencialmente no jantar.
· *Creatinina de 1,5 contraindica seu uso. 
· Sulfonilureiais:
· Fármaco de escolha para pacientes emagrecidos. 
· Aumenta secreção pancreática de insulina e provoca ganho de peso.
· Cuidar com idosos risco de hipoglicemia. 
· Insulinoterapia:
· Hx natural da doença: declínio progressivo da função das células beta. Logo, a insulina acaba se tornando necessário na maioria dos pacientes.
· Utilizar ao diagnóstico quando o paciente for sintomático; quando o tratamento oral não estiver mais funcionando; e na gestação ou em intercorrências clínicas;
· Iniciar com insulina em dose única (de ação intermediária ou longa) bed time (antes de deitar).
· A dose inicial é de 10 U de insulina NPH humana ou 0,2 U/kg para os mais obesos, que deve ser reajustada, em 2 ou 4 U, conforme a média de três glicemias capilares de jejum consecutivas, até atingir a meta. 
· Caso não controle com a dose bed time reavaliar adesão ao tratamento e necessidade de mais insulina. 
*Orientar sobre hipoglicemia devido aos remédios ou omissão de refeições.
Quando encaminhar:
· Sempre que houver dúvidas. 
· Anualmente para o oftalmo para realizar fundo de olho sob midríase. 
· Nutricionista, sempre que possível. 
· Sinais e sintomas no pé. 
· Claudicação limitante e dor em repouso nos pés urgência; precisam ser avaliadas em até 48hrs pelo cirurgião vascular.
**Microalbuminúria ou macroalbuminúria nefropatia diabética usar IECAs ou ARAs II, mesmo na ausência de HAS. *dúvidas.