CICLO MENSTRUAL + ANTICONCEPÇÃO

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CICLO MENSTRUAL
Duração do ciclo: 21-35 dias
Duração do fluxo: 2-6 dias
Intensidade do fluxo: 20-60 ml
Estruturas fundamentais para a fisiologia: hipotálamo, hipófise, ovário 
HIPOTÁLAMO: GnRH – liberado de forma pulsátil (fundamental) – os pulsos variam de frequência e amplitude – na fase folicular (os pulsos são bem frequentes, mas a amplitude é menor) – na fase lútea (amplitude maior, frequência menor). Primeira fase: quantidade. Segunda fase: qualidade. 
Caso haja GnRH contínuo: há inibição do ciclo menstrual (menopausa química) – agonistas do GnRH. Há amenorreia.
Essa variação de amplitude e frequência faz com que a adenohipófise libere FSH (hormônio folículo estimulante). No ovário o FSH promove produção de estrogênio. Junto com o estrogênio, o FSH estimula a inibina (inibe o FSH quando já houve estimulação necessária para preparação do folículo – necessário para o feedback negativo). Altas concentrações de inibina + estrogênio fazem inibição de FSH. O pico de estrogênio promove pico de LH (para rompimento do folículo) – a progesterona agora dispara em concentração. Quando há aumento de progesterona, há queda de LH. O aumento de FSH começa no final do ciclo anterior. Estrogênio proliferação endometrial // Progesterona função secretora endometrial. 
Quebra do ciclo: gestação - 
Os folículos começam a ser perdidos ainda na vida intrauterina. São formados aproximadamente 7 milhões. Ao nascimento, apenas 1 milhão é encontrado em cada ovário. Com o início da fase reprodutiva, 400 mil. Aproximadamente mil folículos são perdidos mensalmente – essa perda é intensificada 10 anos antes da menopausa.
Os androgênios são produzidos pela TECA (base para formação do estrogênio). Base para formação do androgênio: colesterol. Androgênio estrogênio (FSH/granulosa) – androstenediona = testosterona. Granulosa produz estrogênio, mas não produz androgênio. Quem transforma novamente nas células granulosas é o FSH através da aromatização. Estradiol (testosterona): predomina em mulher jovem. Estrona (androstenediona): após fim do ciclo.
Obesidade = aumento do risco de câncer de endométrio (aumento da produção de estrona/estradiol)
Ciclo Ovariano
Fase Folicular: recrutamento à ovulação – fase de seleção do folículo dominante (maior número de receptores para FSH). Há aumento progressivo do estrogênio e inibina (inibina B). 
Fase Ovulatória: Pico de estrogênio Pico de LH: ovulação 32-36 horas após início do aumento ou 10-12 horas após o pico máximo.
Fase Lútea: Folículo rotocorpo lúteo. Ocorre aumento da progesterona e inibina A (para que outros folículos não se desenvolvam, inibe o FSH). O aumento da progesterona pode ser usada para observar ovulação. Essa fase é fixa Tem duração de aproximadamente de 14 dias. Regressão do corpo lúteo: queda de progesterona, estrogênio e inibina A. Essa queda influencia o hipotálamo para que aumente a frequência de pulsos e tudo se reinicie (FSH).
Ciclo Uterino
Endométrio proliferativo
Endométrio secretivo
Endométrio menstrual
Camadas do endométrio:
	Compacta ou superficial: camada funcional – sofre grandes influências hormonais
	Esponjosa ou média: camada funcional - sofre grandes influências hormonais
	Basal ou profunda: sofre menor influência, cresce com o estrogênio, estabiliza com a progesterona, responsável pela regeneração
COLO UTERINO
Fase folicular: predomínio do estrogênio. Fase da filância + cristalização do muco cervical (importante para avaliar a ruptura prematura de membrana).
Fase Lútea: predomínio de progesterona. Sem filância/muco espesso. Sem cristalização de muco cervical. O muco espesso impede a ascensão de outros espermatozoides ou até de microrganismos.
ANTICONCEPÇÃO
1- Escolha do método
2- Mecanismo de ação
3- Contraindicação
· Facilidade de uso, entendimento 
· Reversibilidade do uso
· Índice de Pearl – segurança
Índice de Pearl: taxa de gestação para cada 100 mulheres/ano. Quanto mais baixo, mais seguro. O índice ao acaso (sem proteção) é de 85.
Critérios de Elegibilidade OMS:
Categoria 1: pode usar
Categoria 2: usar com cautela
Categoria 3: aquele método para aquela situação não deve ser usado
Categoria 4: contraindicação absoluta
COMPORTAMENTAIS
(tabelinha, curva térmica, muco cervical)
· Baixa eficácia
· Tentam prever a ovulação
· Ideal: não indicar
Amamentação: amenorreia, amamentação exclusiva, tempo máximo de 06 meses (alta da prolactina)
BARREIRA
· Índice de Pearl: 18 para masculino e 21 para feminina
· Proteção para DST’s (parcialmente para HPV e herpes)
· Não é método para ser usado isoladamente (em relação a gestação) – baixa eficácia (uso)
· Método importante para ser associado – pensando nas doenças: feminino confere maior área de proteção
HORMONAIS SISTÊMICOS
	PROGESTERONA: minipílula, injetável trimestral, implante subdérmico
	COMBINADOS: oral, anel vaginal, adesivos, injeções mensais
	Minipílula: altera muco cervical (fica espesso), atrofia do endométrio. Não é confiável em relação a ovulação. Não é anovulatória. Ideal: pode ser usada na amamentação ou peri-menopausa (pensar em associações nas quais há anovulação). Não usar de forma isolada, principalmente em fases reprodutivas. 
*desogestrel – progesterona que consegue atingir anovulação (não considerado minipílula) 
Injetável trimestral (administrar até o 5°dia) ou Implante subdérmico: altera o muco e promove anovulação. 
Contraindicação para os três: gestação, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP/TEP aguda (3).
Ca. de mama ATUAL (4) – única contraindicação absoluta. 
*injetável trimestral diminui massa óssea quando usado por muito tempo, principalmente após 06 meses. Pode aumentar peso, provocar amenorreia e androgenismo
*Implante em obesas – diminui a efetividade devido ao aumento da camada gordurosa. Não é contraindicação. Utiliza o etonorgestrel (68 mg/60mcg/dia) – bloqueia LH. Tem duração de 03 anos, promove amenorreia. Algumas pacientes reclamam de sangramento irregular (escapes), acne, ganho de peso e mastalgia.
	Mecanismo de ação: alteram muco cervical (espesso), alteram o endométrio, alteram o movimento ciliar (diminui de forma discreta), são anovulatórios. Estrogênio: inibe o FSH / Progesterona: inibe LH – importante para que não haja o pico de LH (estrogênio alto). 
Contraindicações:
04: amamentação com < 6 meses de pós-parto (ideal: após 06 meses), ca. de e mama atual ou passado, fumo (≥15 cigarros dias após os 35 anos), DM com vasculopatia/ HAS grave/ IAM/ TEP/ AVE atuais ou prévios (nela), enxaqueca com aura (risco de AVE), hepatopatias (a metabolização é hepática), doenças na vesícula, doença cardíaca isquêmica. Pós-parto < 21 dias sem aleitamento materno (risco de trombose)
*PA ≥160 X 100 mmHg. 
*anticonvulsivantes (ácido valproico pode), rifampicina, antirretrovirais: diminuem efetividade. 
*diminuem risco de endométrio, de ovário
*risco de trombose em pacientes sem risco < própria gestação
*estrogênio interfere na produção de leite e passa para o bebê ****
	
	
Menor risco trombogênico: levonorgestrel - 
DIU: NÃO SÃO ANOVULATÓRIOS 
	COBRE
	PROGESTERONA
	Tem duração de 10 anos
Tem ação irritativa, inflamatória e espermicida. 
Pode aumentar o sangramento / cólicas (cuidado com pacientes que já apresentam sangramento intenso e cólicas)
	Tem duração de 05 anos
Atrofia o endométrio e torna o muco espesso
*ca de mama atual - cuidado
Protegem cavidade intrauterina, mas não trompas = cuidado com gestação ectópica
CONTRAINDICAÇÃO: gestação, distorção da cavidade, infecção, sangramento uterino anormal, ca de colo e endométrio atuais. Não usar entre 48 horas e 04 semanas pós-parto, alterações uterinas, discrasia sanguínea, cânceres ginecológicos...
Obs: Nas primeiras 48 horas pode ser colocado mesmo em amamentação (mudança de 2015) – só há aumento de risco de expulsão. A involução uterina fora desse período impossibilita a colocação (vai expulsar). Em nuligestas também é possível – maior risco de expulsão (cavidade menor). 
Caso a mulher engravide: fio visível: remover. Caso contrário: não. Maior risco de infecção e aborto
Caso a mulher tenhaDIP: iniciar ATB e reavaliar em 48 horas. Caso não melhore, remover o DIU.
LARC – dispositivos reversíveis de longa duração (implante, DIU de cobre e DIU de progesterona)
ÉTICA: médico pode prescrever ACHO desde que a paciente tenha capacidade de tomar decisões relativas à saúde. 
LAQUEADURA
> 25 anos OU ≥ 02 filhos – desde que fora do parto/aborto/até 42 dias. Importante: >60 dias entre a vontade e cirurgia – lei. Teoricamente seria um método irreversível.
	Contraceptivo mais seguro de todos/menor índice de falha: implante subdérmico de levonorgestrel (> do que cirúrgicos)
CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
Alteram ovulação + muco cervical
	Levonorgestrel – PADRÃO-OURO
	Método Yuspe
	01 cp de 1.5 mg dose única
1 cp de 0.75 mg 12/12horas
	ABANDONADO – DOSES ALTAS
Papel dos Médicos:
· A contracepção deve ser eficaz e individualizada. Informar a paciente de todas as opções presentes. 
· Avaliar as contraindicações e condições clínicas associadas (anamnese + exame físico)
· Orientar para hábitos de vida saudáveis (diminuição dos riscos cardiovasculares)
· Atenção para riscos cardiovasculares, tabagismo, enxaqueca, doenças mamárias
Paciente com LES: preferir somente progesterona.
Menos trombogênico: levonorgestrel e drospirenona 
Quando os ACHO são iniciados no primeiro dia do ciclo não é necessário associar outro método junto. Há proteção anticoncepção. 
Os ACHO promovem prevenção contra ca. de cólon e reto (40%) e DIP (alteração do muco impede a ascensão de bactérias) –