Distopias Genitais

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DISTOPIAS GENITAIS
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O QUE CAI?
VISÃO GERAL
HARDTOPICS
Diagnóstico e tratamento.
o que é. A descida de um ou mais compartimentos vaginais (parede anterior, parede posterior, útero ou
ápice da vagina) projetando-se para o interior ou exterior da cavidade vaginal, resultante do desequilíbrio
das forças que mantêm o útero e os demais órgãos no interior da pelve.
fatores predisponentes. Dificilmente podem ser evitados ou mudados, como raça, estrutura pélvica,
alterações musculares ou neurológicas, doenças do tecido conjuntivo, genético.
fatores desencadeantes. Podem ser modificados e dificilmente serão evitados. Citam-se parto, lesões
neuromusculares, radiação e cirurgia. O parto é o maior fator desencadeante da disfunção do assoalho
pélvico.
fatores promotores. Mais fáceis de serem modificados, porém o impacto atual da modificação deles na
história natural do prolapso genital permanece inconclusivo. Citam-se constipação, obesidade, tabagismo,
cirurgias, hipoestrogenismo e outras comorbidades.
fatores descompensadores. São aqueles extrínsecos ao assoalho pélvico e podem acarretar disfunção
ou descompensação em um assoalho pélvico compensado e estão mais relacionados com as afecções que
resultam do envelhecimento. A idade tempapel fundamental na etiologia do prolapso, porémnão
isoladamente.
principais sintomas. 90% das mulheres com prolapso tem queixa de “bola na vagina” quando o
prolapso está entre +1 e +5. Os sintomas são insidiosos, de longa duração e agravam-se com a idade e,
principalmente, após a menopausa. Com a progressão do prolapso, a paciente pode se queixar de dor no
hipogástrio que irradia para a região lombar devido ao estiramento progressivo dos ligamentos. No
prolapso uterino de longa duração, podem ser observadas lesões ulceradas no colo uterino, conhecidas
como úlceras de decúbito.
sintomas urinários. Frequente associação com incontinência urinária de esforço, urgência/frequência,
dificuldade de esvaziamento, retenção, infecções recorrentes.
diagnóstico. Exame ginecológico com solicitação que a paciente faça força. Pode-se utilizar espéculo
para avaliar isoladamente a procidência da parede anterior, da parede posterior, do colo uterino ou da
cúpula vaginal e o comprimento total da vagina.
exame físico. O prolapso será expresso em centímetros acima (número negativo) ou abaixo (número
positivo) do hímen. Definem-se seis pontos de referência: dois na parede anterior, dois na parede posterior
e dois na parede superior da vagina.
ponto Aa. Localizado na linha média da parede vaginal anterior, 3 cm acima do meato externo da uretra.
Em relação ao hímen, sua posição poderá variar de +3 cm a –3 cm;
ponto Ba. Localizado na parede vaginal anterior, no ponto mais distal em relação ao ponto aa quando há
prolapso. Na posição normal, a posição do ponto ba é –3 cm, e, quando há prolapso total, sua posição
equivale ao comprimento total da vagina;
ponto C. Localizado no ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal nos Casos de histerectomia
total;
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ponto D. Localizado no fórnice vaginal posterior, quando há útero. É descrito para diferenciar prolapso de
alongamento hipertrófico do colo. Quando o ponto C está muito mais positivo que o ponto D, é indicativo
de alongamento do colo. O ponto D é omitido nas pacientes com histerectomia total;
pontos Ap e Bp. São análogos aos pontos aa e ba e situam-se na parede vaginal posterior.
estágio O. Não há prolapso. Os pontos aa, ap, ba e bp estão em –3 cm e os pontos C e D estão entre o
comprimento total da vagina e o comprimento total da vagina –2 cm;
estágio I. O ponto de maior prolapso está localizado 1 cm acima do hímen (–1 cm);
estágio II. A porção mais distal do prolapso está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen (–1 cm a +1
cm);
estágio III. A porção mais distal do prolapso está mais que 1 cm abaixo do hímen (+1 cm), mas não se
desloca mais que o comprimento total da vagina –2 cm;
estágio IV. Eversão completa. a porção mais distal do prolapso desloca-se, no mínimo, o comprimento
total da vagina –2 cm.
diagnóstico. Eminentemente clínico, porém em casos selecionados podem ser solicitados exames de
imagem. a ultrassonografia bidimensional (transabdominal, transperineal ou translabial, introital e
transvaginal) pode ser solicitada para avaliar mobilidade/descenso do colo vesical, afunilamento uretral,
resíduo pós-miccional, anormalidades da bexiga ou uretra, descenso do POP, avaliação dos músculos do
assoalho pélvico, avulsão do levantador do ânus, localização de telas utilizadas em cirurgias anteriores.
tratamento. Indicado de acordo com a gravidade dos sintomas e do prolapso e é dividido em clínico e
cirúrgico.
tratamento clínico. Pacientes assintomáticas, naquelas que não desejam submeter-se a procedimento
cirúrgico, com desejo reprodutivo, sem condições clínicas ou que aguardam a cirurgia. o tratamento
conservador pode ser expectante, com orientações comportamentais e mudanças de estilo de vida (perda
de peso, tratar constipação, reduzir esforço físico), pela fisioterapia do assoalho pélvico e/ou a colocação
de pessários.
tratamento cirúrgico. Cirurgias obliterativas, reconstrutivas ou compensatórias. As cirurgias
obliterativas (colpocleise total ou parcial) são aquelas que ocluem a vagina e estão reservadas para
pacientes com comorbidade importante e sem desejo da manutenção da função sexual. já as cirurgias
reconstrutivas ou sítio-específicas são as que utilizam os próprios tecidos da paciente para a restauração
do suporte pélvico. as cirurgias compensatórias são aquelas em que se empregam enxerto
biológico (autólo-go ou heterólogo) ou material sintético em substituição aos tecidos deficientes.
pacientes que desejam manter a função reprodutiva. Cirurgia de Manchester ou a
histeropreservação.
cirurgia de Manchester. Amputação do colo uterino hipertrófico e no encurtamento dos paramétrios.
pacientes com prole constituída. Histerectomia vaginal com encurtamento dos paramétrios e fixação
na cúpula vaginal, com correção obrigatória das lesões satélites.
incontinência urinária de esforço. correção por meio de técnicas de alça, utilizando faixas de
polipropileno ou sling de aponeurose.
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prolapso uterino acentuado (POPQ III ou IV). Só a histerectomia vaginal com a fixação dos
ligamentos de suspensão, considerados frágeis, não são suficientes para prevenir o prolapso da cúpula
vaginal. Sendo assim, as opções cirúrgicas são a colpossacrofixação via abdominal ou a suspensão via
vaginal, utilizando uma estrutura pélvica para fixação, como o ligamento sacroespinhal, os ligamentos
Uterossacros ou músculo ileococcígeo.
prolapso parede anterior. Tratamento mais difundido para a correção da cistocele é a colporrafia
anterior. As atuais evidências não suportam o uso de telas no tratamento do prolapso da parede anterior
prolapso da parede posterior. Tratamento é por meio de colpoperineorrafia, que consiste na abertura
da parede vaginal posterior com dissecção da fáscia retovaginal, identificação e aproximação dos
levantadores do ânus na linha média. Nos casos de enterocele, deve-se identificar e abrir o saco herniário,
retirando o excesso de peritônio e aproximando os ligamentos uterossacros na linha média
Para obliterar o fórnice posterior.