Relatório Bioquímica

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
ESCOLA DE CIÊNCIAS DA VIDA
CURSO DE FARMÁCIA
PROFESSORA: MAUREN ISFER
ESTUDO DE CASO - CASO D
BIOQUÍMICA CLÍNICA
Andressa 
Bárbara Ribas
Matheus Behrend
Natalia Mauloni
Patrícia Gisele
Sophia 
Tony Júnior
Yasmin Kasecker 
CURITIBA
2020
1
1 DISCUSSÃO DO CASO E HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
A primeira hipótese diagnóstica levantada foi a de anemia falciforme, especialmente pelos sintomas relatados pelo paciente. Porém, houve dúvida se a dor abdominal e articular estariam dentro desta hipótese, surgindo-se a necessidade de maior pesquisa sobre a doença.
Ressalta-se que por mais que o paciente tenha relatado que estava protegido de ser anemia por uma questão hereditária, a hipótese de anemia falciforme não foi descartada sem essa pesquisa mais aprofundada.
Ademais, ainda que o paciente não tivesse recebido o gene anormal para anemia falciforme do pai, sabe-se que isto não impede o recebimento por parte materna, chamado-se de “traço de células falciformes”, todavia, essa hipótese teria menos chances de se verificar uma vez que a sintomatologia apresentada é exacerbada.1
Além de que seria incomum um adulto de 37 anos não ter tido ciência até o momento de ter anemia falciforme, pois, via de regra, os sintomas aparecem na segunda metade do primeiro ano de vida da criança e também há histórico familiar positivo já detectado.2
Assim, partiu-se para outra hipótese diagnóstica: hemocromatose hereditária – que se trata de uma predisposição para a absorção excessiva de ferro da alimentação. O que se sabe é que o acúmulo progressivo de ferro causa uma elevação precoce do ferro plasmático e aumenta a saturação de transferrina, provocando, por consequência, aumento progressivo do nível de ferritina plasmática também.3
Via de regra, o conteúdo total e normal de ferro no corpo é cerca de 2,5g a 3,5g, dependendo do gênero do paciente. Mas, os sintomas podem começar a aparecer apenas quando já se verifica um acúmulo excessivo de 10 a 20g, fazendo com que o diagnóstico da doença talvez seja reconhecido apenas mais tarde na vida, mesmo apesar de ser uma anormalidade adquirida.4 
Ainda, é uma doença raramente diagnosticada antes dos 20 anos, quando os estoques de ferro ainda se encontram baixos, começando a manifestar sintomas geralmente entre os 40 e 50 anos de idade. Embora o gene defeituoso seja igualmente distribuído entre homens e mulheres, a maioria dos estudos têm identificado mais homens do que mulheres, o que pode ser explicado pelas "perdas fisiológicas" de ferro que elas apresentam através das menstruações e gestações.
Corroborando com a afirmação do paciente de que não poderia ser anemia, essa hipótese diagnóstica estaria mais de acordo, uma vez que geralmente os pacientes com hemocromatose não desenvolvem anemia ferropriva, sendo, inclusive, uma prova terapêutica da doença.5
Também, os sintomas apresentados demonstram relação com a doença. As manifestações mais comuns incluem fadiga, indisposição, perda da libido, hepatomegalia e dores musculares e articulares.6
Mais especificamente sobre a dor abdominal, destaca-se que esta é geralmente de caráter crônico, podendo-se localizar em epigástrio e/ou quadrante superior direito, provavelmente causada por hepatomegalia e distensão da cápsula hepática que se instalam em casos mais graves.9
Já em relação à artropatia apresentada, esta tem sido cada vez mais reconhecida como uma característica fundamental da hemocromatose durante as últimas décadas. Isto porque, é provável que a presença de ferro em nível cartilaginoso induz alterações enzimáticas nos condrócitos, assim como a presença de ferro nas sinovias alteraria a nutrição articular, levando ao sofrimento cartilaginoso.7
2 EXAMES
FERRO SÉRICO
Os íons férrico são dissociados da transferrina pela ação de um tampão ácido e reduzidos a íons ferroso por ação da hidroxilamina.
Após a adição de ferrozine forma-se um complexo brilhante cuja absorbância medida entre 540 e 580 nm, é proporcional à quantidade de ferro na amostra. 
REAGENTES
- Tampão
- Padrão (500 µg/dL)
- Ferrozine
INFLUÊNCIAS PRÉ-ANALÍTICAS
- A amostra deve ser colhida pela manhã porque há variações diurnas do ferro que podem produzir reduções em até 30% no resultado.
-Idade, sexo, gestação, contraceptivos orais alteram as concentrações de ferro.
- Uso de detergente iônico para a limpeza do material é uma fonte de contaminação.
 AMOSTRA
Usar soro (sem hemólise) obtido em jejum.
INTERFERÊNCIAS
- Valores de bilirrubina até 19 mg/dL e triglicérides até 900 mg/dL não produzem interferências significativas. Porém, valores maiores que esses produzem resultados falsamente elevados.
 
PROCEDIMENTO
Tomar 3 cubetas do fotômetro:
	 
	BRANCO
	TESTE
	PADRÃO
	Tampão (n˚ 1)
	1,0 ml
	1,0 ml
	1,0 ml
	Soro
	---
	0,25 ml
	---
	Padrão (n˚ 2)
	---
	---
	0,25 ml
	Água Deionizada
	0,25 ml
	---
	---
 
Misturar e determinar a absorbância do teste em 560 nm ou filtro verde (540 a 580). Obtém-se a absorbância A1. 
	 
	BRANCO
	TESTE
	PADRÃO
	Ferrozine
	0,025 ml
	0,025 ml
	0,025 ml
 
Misturar e incubar em banho-maria a 37˚C por 10 minutos. Determinar as absorbâncias do teste e padrão em 560 nm ou filtro verde (540 a 580). A absorbância do teste será A2.8
 CÁLCULO
 Ferro (µg/dL) = x 500
 
												
3 EXAMES COMPLEMENTARES E INTERFERENTES
						
 Posto tudo isso, além da dosagem de ferro sérico, deve-se também realizar outros exames para chegar a um diagnóstico mais fidedigno. Primeiro, é importante que seja feita a eletroforese de hemoglobina para detectar ou não a presença de hemoglobina mutante (hemoglobina S) e um hemograma no que tange à suspeita de anemia falciforme.
Depois, em relação à suspeita de hemocromatose hereditária, laboratorialmente, deve-se proceder à dosagem de ferritina, saturação de transferrina, teste para as mutações C282Y e H63D no gene HFE e dosagem de aminotransferases para avaliar função hepática.9
 Um dos testes complementares à dosagem do ferro é a dosagem do nível de ferritina sérica, um teste simples e direto. A ferritina é uma proteína que atua como reservatório de moléculas de ferro no organismo. Ela está presente em grande quantidade em órgãos como fígado, baço, medula óssea e músculo cardíaco. Uma molécula de ferritina é capaz de guardar cerca de 4500 átomos de ferro.
 Níveis elevados (> 200 ng/mL em mulheres e > 300 ng/mL em homens) geralmente estão presentes na hemacromatose hereditária, porém também podem resultar de outras patologias como as doenças hepáticas inflamatórias.
 O nível de depósito de ferro é avaliado pela dosagem de ferritina, quando há um comprometimento do fígado. Esses exames são importantes para um monitoramento da terapêutica realizada e pelo uso de medicamentos orais ou injetáveis que são utilizados para retirar o ferro do organismo.
 Também é importante realizar exames adicionais caso o nível de ferritina esteja alterado como a avaliação da capacidade de fixação do ferro (saturação da transferrina, onde os níveis geralmente estarão em > 50%).10
 A transferrina é uma glicoproteína plasmática que se liga ao ferro no sangue e o transporta por todo corpo. A dosagem da transferrina é feita para avaliar a sua capacidade total de transportar o ferro ( quantidade total de ferro que pode ser ligado às proteínas do sangue), capacidade não saturada de ligação do ferro ( capacidade de reserva da transferrina) e dosagem do ferro (quantidade total de ferro no sangue).
 Os valores normais da transferrina no sangue são: Homens: 215 - 365 mg/dL. Mulheres: 250 - 380 mg/dL. Grau de saturação: 20,0 a 55,0%. 8,11,12
Ainda, considerando que o paciente apresenta dor articular, deve-se realizar exames de imagens, como raio-X de mãos, quadril, joelhos e tornozelos, para verificar a perda de cartilagem articular, o estreitamento dos espaços articulares e se há desmineralização difusa.
Por fim, em relação à hepatomegalia, é possível também a realização de uma biópsia hepática com a finalidade de se verificar a concentraçãode ferro e calcular o índice hepático de ferro, além de uma ressonância magnética do fígado.13
4 FLUXOGRAMA DO ESTUDO
5 RESULTADOS
Concentração do soro controle
 Em nosso teste, o soro controle utilizado foi o QUALITROL 1H Ref.: 91 da Labtest. Através da bula, verificou-se que a média encontrada para ferro sérico foi de 115, sendo considerado um intervalo de 104 a 127, obtendo-se um desvio padrão 12.
	A dosagem do soro controle é feita de maneira semelhante ao da dosagem da amostra, com a diferenciação estando presente apenas nos cálculos. neste passo tem-se como objetivo apurar a absorbância do soro controle, ao invés da absorbância da amostra.
Cálculo da concentração do soro controle:
Fórmula: Concentração do Soro Controle = Absorbância do Soro controle x 200/Absorbância do padrão
Dia 3: absorbância do soro controle = 0,187; absorbância do calibrador = 0,302 e concentração do calibrador Ferrozine Ref.: 91 - 200 mg/dL. 
Concentração do soro controle = 0,196 x 200/0,244 = 123,84 mg/dL.
Após a obtenção da concentração do soro controle ter sido obtida, foi criado o gráfico de Levey Jennings para avaliar se o resultado do teste atendeu ou não aos requisitos constantes nas regras de Westgard.
Figura x: Gráfico de Levey Jennings
Com a construção do gráfico e o valor encontrado, é possível prosseguir com a dosagem da amostra, uma vez que o resultado do soro controle respeita fidedignamente as múltiplas regras de Westgard.
Dosagem da amostra:
Materiais utilizados:
-Pipetas;
-Cubetas;
-Reagente enzimático e reagente padrão;
-Banho-maria a temperatura constante;
-Cronômetro;
-Espectrofotômetro.
Procedimento:
Foram separadas 3 cubetas do fotômetro, identificadas como branco, teste e padrão. Adicionou-se 1,0 ml de tampão em todas as cubetas; após, adicionou-se 0,25 mL do reagente padrão no tubo de ensaio identificado como padrão; em seguida, 0,25 mL do soro no tubo de ensaio identificado como teste, e 0,25mL de água deionizada no branco como demonstrado através da tabela:
 
	 
	Branco
	Teste
	Padrão
	Tampão
	1,0 mL
	1,0 mL
	1,0 mL
	Soro
	---
	0,25 mL
	---
	Padrão
	---
	---
	0,25 mL
	Água deionizada
	0,25 mL
	---
	---
 
Foi misturado, e em seguida, foram levadas para o espectrofotômetro, onde o mesmo foi ajustado para determinação das absorbâncias em 560 nm. Acertando o zero com o branco, obtém-se a absorbância 1 =0,076
 Após, foi adicionado 0,25 mL de ferrozine em todas as cubetas.
	 
	Branco
	Teste
	Padrão
	Ferrozine
	0,025mL
	0,025mL
	0,025mL
Logo depois, as cubetas foram colocadas em banho-maria a 37°C durante 10 minutos. Em seguida, foram levadas novamente ao espectrofotômetro, sendo determinada a absorbância 2 = 0,287.
Cálculos: 
Formula: Ferro = Absorbância 2-Absorbância 1/Absorbância do padrão * 500
Ferro = 0,287-0,076/0,490 * 500
Ferro = 215,30 μg/dL
6 CONCLUSÃO
	De acordo com os sintomas do paciente como queixa de fadiga, perda de peso, dor nas articulações e dor abdominal, suspeitou-se de Anemia Falciforme ou Hemocromatose Hereditária (HH). Mas, dadas as justificativas apresentadas anteriormente, a simulação do exame laboratorial foi direcionada para a suspeita de HH. 
	Decidiu-se por realizar a dosagem sérica de ferro considerando HH principalmente pela discussão em grupo com a sala que foi de grande auxílio para levar a hipótese neste caso.
Verificou-se também vasta literatura acerca do tema, especialmente em território estrangeiro (americano), onde a doença é mais comumente diagnosticada, mas, relata-se que até então não havíamos entrado em contato mais profundamente em oportunidade prévia, o que tornou o trabalho de grande aprendizado por tratar da possibilidade de uma doença até então desconhecida.
7 REFERÊNCIAS 
1. SETUBÁL, José Luiz. Doença falciforme. Disponível em: <https://institutopensi.org.br/blog-saude-infantil/doenca-falciforme/>Acesso em: 25 de maio de 2020.
2. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Anemia falciforme. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/dicas-em-saude/437-anemia-falciforme> Acesso em: 25 de maio de 2020.
3. FOCHESATTO, Filho L. Hemocromatose. Disponível em: <https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5679/hemocromatose.htm> Acesso em: 25 de maio de 2020.
4. HAMILTON, James Peter Adam. Hemocromatose Hereditária. Disponível em: <https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/hematologia-e-oncologia/sobrecarga-de-ferro/hemocromatose-heredit%C3%A1ria> Acesso em: 25 de maio de 2020.
5. Hamerschlak, Nelson. Guia de Doenças e Sintomas - Hemocromatose. Disponível em: <https://www.einstein.br/guia-doencas-sintomas/hemocromatose> Acesso em: 25 de maio de 2020. 
6. Como fazer o diagnóstico de hemocromatose e como tratar estes pacientes. Disponível em: <https://aps.bvs.br/aps/como-fazer-o-diagnostico-de-hemocromatose-e-como-trataracompanhar-estes-pacientes/> Acesso em: 25 de maio de 2020.
7. FARIAS, Alberto Queiroz; BITTENCOURT, Paulo Lisboa. Hemocromatose Hereditária: muito além do HFE. Disponível em: <http://sbhepatologia.org.br/fasciculos/26.pdf> Acesso em: 25 de maio de 2020.
8. LABTEST. Ferro Sérico: Instrução de uso. Disponível em: <https://labtest.com.br/wp-content/uploads/2016/09/Ferro_S%C3%A9rico_38_Port.pdf > Acesso em: 25 de maio de 2020.
9. SOUZA, Aécio Flávio Meirelles de; CARVALHO-FILHO, Roberto J.; CHEBLI, Júlio Fonseca. Hemocromatose hereditária: relato de caso e revisão da literatura. Arq. Gastroenterol., São Paulo , v. 38, n. 3, p. 194-202, Sept. 2001 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032001000300010&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 25 de maio de 2020. 
10. Hemocromatose. Disponível em: <https://labtestsonline.org.br/conditions/hemocromatose > Acesso em: 25 de maio de 2020.
11. LEMOS, Marcela. Transferrina. Disponível em: <https://www.tuasaude.com/transferrina/ > Acesso em: 25 de maio de 2020.
 
12. GABURO, Nelson; ROSENFELD, Luiz Gastão Mange; RAMOS, Rosana Grandelle; JUNQUEIRA, Flávia Pegado. Atualização nas abordagens diagnósticas da hemocromatose. Disponível em:
<https://alvaroapoio.com.br/medicina-diagnostica/atualizacao-nas-abordagens-diagnosticas-da-hemocromatose> Acesso em: 25 de maio de 2020.
13. ANGULO, Ivan L.; PAPA, Fábio V.; CARDOSO, Fernanda G. Sangria Terapêutica. Disponível em: <http://revista.fmrp.usp.br/1999/vol32n3/sangria_terapeutica.pdf> Acesso em: 25 de maio de 2020.