Revisão Hematologia N2

Prévia do material em texto

Estudos de Hematologia N2
Classificação Morfológica e Etiopatogênica das Anemias
Anemia: é uma deficiência(Carência) de Hemoglobina.
Lembrando que no Homem a hemoglobina normal está entre 14 à 18 e Mulher entre 12 à 16.
A anemia é classificada quanto a morfologia(forma) e etiopatogenia( O QUE CAUSA A DOENÇA).
O volume plasmático sanguíneo pode influenciar na concentração de hemoglobina.
Hemodiluído: Concentração de hemácias diminuída, tendo mais plasma. Ex: Gravidez, anemias carenciais.
Hemoconcentrado: Aumento do numero de hemácias e pouco plasma. Ex: Desidratação, diarreia, garroteamento excessivo. Dar hematócrito alto.
Sintomas gerais de anemia:
*Palidez
*Cansaço
*Taquicardia, o coração tenta compensar a hipóxia(diminuição de oxigênio na corrente sanguínea).
Interpretação laboratorial do Eritrograma
Determina o perfil hematológico dos glóbulos vermelhos:
Hematócrito: Quantidade de eritrócitos existente em determinada volume de sangue total.
Hemoglobina: Quantidade de hemoglobina por decilitro de sangue.
Glóbulos vermelhos: Quantidade de eritrócitos por milímetros cúbicos de sangue.
VCM(Volume corpuscular médio): Avalia o tamanho ou volume das hemácias.
Valor normal: 82 à 93 fentolitros
Microcítica: abaixo de 82 fentolitros
Normocítica: Entre 82 à 93 fentolitros
Macrocítica: Acima de 93 fentolitros
HCM(Concentração de hemoglobina em cada hemácia): Avalia a concentração de hemoglobina em cada hemácia.
Valor normal: 28 à 32 picogramas
Hipocrômica: abaixo de 28 picogramas( hemácia pálida, halo visível)
Normocrômica: Entre 28 à 32 picogramas
Hipercrômica: Acima de 32 picomgramas( hemácia bem corada com halo gigante)
CHCM(Concentração de hemoglobina no volume de sangue) Avalia a concentração de hemoglobina em um determinado volume de sangue.
Valor normal: 32 à 36%
Hipocrômica: abaixo de 32%
Normocrômica: Entre 32 à 36 %
Hipercrômica: Acima de 36%
RDW (Também chamado de anisocitose) Avalia a variação dos tamanhos das hemácias.
OBS: deve ser avaliado junto aos índices hematiméricos. 
Valor de referência: 11,5 à 14,5
Só é feito automaticamente.
Poiquilocitose: Avalia a variação nas formas (morfologia) das hemácias. É feito no esfregaço sanguíneo.
Pancitocitose: Diminuição de todos os elementos sanguíneos.
Exemplos de laudos:
RDW: 17,1
VCM:72 Fl
Laudo: Anisocitose com predomínio de hemácias microcíticas.
RDW:17,1
VCM: 84 Fl
Laudo: Anisocitose com presença de hemácias microcíticas e macrocíticas.
Classificação morfológica das anemias
Microcítica e hipocrômica: Anemia ferropriva, talessemia, anemia sideroblástica.VCM baixo e CHCM baixo. Hemácias pequenas, pálidas e com halo bem visível.
Normocítica e normocrômica: Anemias hemolíticas: falciforme, e por perda sanguínea.VCM E CHCM normal. Hemácias aparentemente normais.
Macrocítica: Anemia megaloblástica e anemia perniciosa. CHCM alto. Hemácias grandes.
Classificação das anemias etiopatogênica
*Anemia por diminuição de produção.
Acontece por deficiência dos elementos essênciais. Ex: Anemia ferropriva(Deficiência de ferro).
*Anemia por aumento da destruição.
Acontece por defeitos de membrana, problemas na hemoglobina. Ex: anemia falciforme, onde as hemácias morrem antes dos 120 dias devido a sua forma em foice.
*Anemia por perda sanguínea.
Acontece em hemorragias agudas e crônicas.
Como Diagnosticar laboratorialmente as anemias?
Realizando um hemograma, analisando os índices hematiméricos, contagem de reticulócitos( uma contagem de reticulócitos alto é bom durante o tratamanto pois indica que está tendo resposta positiva ao tratamanto).
Reticulócitos são células jovens precursoras da hemácias, que ficam de 2 a 3 dias na medula e 1 dia na corrente sanguínea, pois logo sofre maturação perdendo os restos de núcleo e excesso de membrana pelos macrófagos esplênicos.
Valor de referência 0,5 à 1,5.
Corados com azul de cresil brilhante.
É difícil diagnosticar anemia em fumantes, pois o cigarro contém a carboxhemoglobina que impede a ligação do oxigênio na hemácia.
Quanto a resposta da medula óssea a anemia pode ser:
Anemia arregenerativa: A medula não está produzindo mais eritrócitos, a contagem de reticulócitos não está aumentada.
Anemia regenerativa: A medula tenta recompensar produzindo mais eritrócitos, ai vemos o aumento de reticulócitos.
Anemia Ferropriva
*Atinge cerca de 30% dos indivíduos do planeta;
*E mais comum em países em desenvolvimento devido a má alimentação;
*Mais comum em mulheres férteis devido a perda de sangue mensal por causa menstruação;
*Mais comum também em crianças que não gostam de comida saudável;
*A concentração de ferro plasmático é entre 80-160 micrograma por decilitro;
*É mais difícil o homem ter a anemia ferropriva porque sua ferritina( depósito de ferro) é grande(600 à 1.200 miligramas) já na mulher é de 100 à 400 miligramas.
Causa da anemia ferropriva
*Gravidez(Aumenta a necessidade e ferro para a formação normal do feto);
*Hemorragia(perda de sangue) pode ocorrer por menstruação, epistaxes(sangramento no nariz), hematúria(sangue na urina);
*Má absorção de ferro;
*Dieta deficiente de ferro;
*Perda digestiva por úlceras, câncer gastrointestinal, parasitas como o que se alimenta de sangue;
*Hemorróidas;
Etiopatogenia da anemia ferropriva
*Anemia por perda de sangue
*Anemia por diminuição da produção
Na anemia ferropriva temos uma eritropoese deficiente por:
- Ausência de ferro nos depósitos
- Diminuição do ferro sérico(ferro plasmático)
- Saturação da transferrina baixa
- Transferrina aumentada(apotransferrina)(transportador de ferro, sem ferro)
- Capacidade total de ligação ao ferro aumentado( pois não tem ferro para se ligar)
- Ausência de sideroblastos na medula(Eristroblastos saturados de ferro)
- Instalação de microcitose e hipocromia.
Quando clínico
Os sintomas vão ser decorrentes de deficiência de oxigênio nos tecidos e coração.
*Palidez;
*Taquicardia;
*Glossite atrófica/geofagia/pica: vontade de comer coisas estranhas( carvão, barro);
*Amenorréia: Ausência da menstruação.
Diagnóstico laboratorial
*Redução da taxa de hemoglobina, hematócrito e glóbulos vermelhos;
*Hemácias com microcitose e hipocromia com VCM e HCM baixos;
*Reticulócitos normais ou aumentados na crise reticulocitária (aumento de reticulócitos em resposta ao tratamento).
*Ferro sérico inferior a 100 microgramas por decilitro;
*Saturação da tranferrina menor que 10%;
*Ferritina menor que 10 microgramas por decilitro;
 Diagnóstico diferencal
Confirmar a anemia ferropriva descartando outras doenças como:
*Infestações parasitárias como ancylostemídeo que se alimenta de ferro;
*Sangramentos gastrointestinais;
*Talessemias, anemia sideroblástica, anemia de doença crônica;
*Reação de pearls – Evidencia o ferro em sideroblastos(eritroblastos saturados de ferro na medula) e siderócitos(Hemácia saturada de ferro);
Tratamento
*Eliminar as possíveis causas da espoliação de ferro
*Repor o ferro( sulfato, gluconato,succinato, fumarato na dose de 200 a 300 mg por via oral, 1 vez ao dia; 
*Ferro-dextran ou sorbitol-citrato-ferro por via intramuscular ou venosa na dose de 500 mg/ml;
Anemia megaloblástica
É uma anemia causada pela deficiência de vitamina B12 e folatos.
É uma anemia macrocítica(VCM aumentado) onde as hemácias vão ter tamanho grande e lóbus aumentado.
Devido a deficiência de viamina B12 e folatos a síntese de DNA fica prejudicada, o que faz com que as células não se maturem direito e reduza sua divisão celular, dando um desvio a direita que é a hipersegmentação neutrofílica.
Etiopatogenia	
*Deficiência de vitamina B12;
*Anemia perniciosa – É um tipo de anemia megaloblástica que ocorre devido a uma deficiência no fator intrínseco que é o que promove a absorção da vitamina B12.
*Gastrectomia (retirada parcial do estômago)pois são as células parietais do estômago que sintetizam o fator intrínseco.
*Ressecção do íleo(retirada parcial do íleo)(é no íleo que ocorre a absorção de vitamina B12)
*Doença de chron( inflamação de todas as camadas do intestino, diferente da colite hemorrágica que é a inflamação só da camada superficial do intestino)
*Gestação- Aumentoda demanda de produção de células sanguínea e DNA, precisando de mais ingestão e reposição de vitamina B12 e folatos.
*Medicamentos. Ex: para epilepsia e infecção.
*Diphylobothrium latum- tênia do peixe que se alimenta de vitamina B12
*Dieta vegetariana- Os folatos são de origem vegetal e Vitamina B12 de origem animal
*Deficiência de transcobalamina II que é o transportador de vitamina B12
Deficiência de folatos	
*Nutrição deficiente
*Alcoolismo( o álcool é lesivo para o fígado e é lá que o folato fica armazenado)
*Anticonvulsivos- Bloqueiam a absorção de folatos
*Neoplasias intestinais- Inibem a absorção de folatos
*Gestação(Aumento da necessidade de produzir DNA e desenvolvimento normal do feto)
*Hepatopatias(doenças no fígado)
Quadro clínico
*Cansaço
*Palidez
*Lígua lisa(perda das papilas)
*Dormência e formigamento (desmielização do nervo)(os folatos participam da síntese da bainha de mielina)
*Confusão mental
Diagnóstico laboratorial
*Oligocetemia(diminuição dos eritrócitos)
*Diminuição da hemoglobina
*Macrocitose(VCM aumentado)
*Anisopoiquilocitose(Variação de tamanho e forma das hemácias)
*Corpos de Howell-jolly- Eritrócitos com fragmentos de núcleo
*Hipersegmentação neutrofílica
*Teste de Shilling normal (folatos) que avalia se a vitamina B12 e folato está sendo absorvido. Toma via oral, está com marcador que emite fluorescência. Aí diferencia da anemia perniciosa.
Exames
*Vitamina B12 sérica: Valor de referência:160 à 925 ng/l
*Folato sérico: Valor de referência: 6 à 20 microgramas por litros
*Folato Eritrocitário: Valor de referência: 60 à 640 micrograma por litros
Tratamento
*Deficiência de vitamina B12- Hidroxicobalamina por via intramuscular, dose de 1000 microgramas; 
-Usado profiláticamente em gastrectomia total e ressecção para evitar a anemia megaloblástica
*Deficiência de folato - Usa o ácido fólico por via oral na dose de 5 miligramas. Usado na gravidez, anemia hemolítica grave e prematuridade.
Anemia perniciosa
É um tipo de anemia megaloblástica, mas causada pela deficiência de fator intrínseco;
Acomete mais idosos acima de 50 anos, de cor branca e olhos azuis e mais do sexo feminino e crianças com defeitos genéticos para a produção de fator intrínseco;
Ocorre em ambos os sexos 4,1% feminino e 2,1% masculino
É autoimune onde autoanticorpos atacam as células parietais que produzem o fator intrínseco e ácido ácido clorídrico o que causa atrofia da mucosa do estômago(diminuição do tamanho das células, que levam a diminuição da mucosa do estômago como defesa).
Etiopatogenia
Anticorpos anti células parietais, bloqueiam as células da mucosa gástrica, que impedem a ligação da vitamina B12 ao fator intrínseco.
Anticorpos contra o complexo vitamina B12+fator intrínseco, que impede a absorção pelo íleo.
- Maturação anormal dos eritroblastos e precursores medulares.
*Gigantismo celular
- Megaloblastos, macroeritroblastos e megalócitos
-Anomalias nucleares
*Células de Tempka-Braun: Células com núcleo volumoso.
Quadro Clínico
*Língua lisa e ardente;
*Dormência nos membros superiores e inferiores (Dismielização do nervo);
*Perturbação do esfíncter (perda do controle da urina e fezes)
*Sinal de babinsky( o médico faz o teste, onde faz um estímulo no pé e os dedos se abrem em forma de leque, em pessoas sadia não ocorre isso).
*Degeneração axonal dos nervos periféricos e SNC, que leva a perda da memória, irritabilidade e demência.
Diagnóstico Laboratorial
*Oligocetemia(diminuição dos eritrócitos)
*Diminuição da hemoglobina
*Macrocitose(VCM aumentado)
*Anisopoiquilocitose(Variação de tamanho e forma das hemácias)
*Corpos de Howell-jolly- Fragmentos de núcleo
*Eritroblastos
*Leucopenia
*Hipersegmentação neutrofílica
*Plaquetas normais ou diminuída
Diagnóstico laboratorial 
*Medula óssea
- Megaloblastos, macroeritroblastos e células de Tempka-Braun.
*Achados:
-Acloridria e hipocloridria(má digestão por falta de ácido clorídrico)
- Teste de Shilling normal(folatos) que avalia se a vitamina B12 e folato está sendo absorvido. Toma via oral, está com marcador que emite fluorescência. Aí diferencia da anemia perniciosa.
-Dosagem de homocisteína
-Dosagem de ácido metilmalônico
Diagnóstico laboratorial
Diferenciar de outras anemias megaloblásticas
*fazer exame de imagem do estômago.
- Gastrite ou carcinoma
*Quimioterapia
-Drogas anfifólicas
*Deficiência congênita de transcobalamina II
-leucemia mielóide crônica tipo M6 e síndrome mielodisplásica que causam alteração na medula óssea.
Tratamento
Cianocobalamina ou hidroxcobalamina por via intramuscular na dose de 100 micogramas por dia à uma vez por semana e a sua absorção é limitada.
Crise reticulocitária de 3 a 5 dias (aumento dos reticulócitos em resposta positiva ao tratamento)
Quando há a melhora o quadro neurológico regride.
Interferência dos eritroblastos na contagem de leucócitos
Nos aparelhos eletrônicos os eritroblastos são contados como leucócitos
Então tem que fazer um cálculo de regra de três
Leucócitos + eritroblastos da contagem diferencial----------------100
Leucócitos não corrigido---------------------------------------------------X(leucócitos por mm3)
Anemias por excesso de destruição dos Eritrócitos
As hemácias normalmente vivem de 80 a 120 dias;
Além dos sintomas comuns das anemias, nas anemias hemolíticas veremos os sintomas:
*Icterícia; (pois como aumenta a destruição dos eritrócitos aumenta o produto de sua destruição como a bilirrubina proveniente da destruição do heme, o fígado não consegue sintetizar a bilirrubina ao mesmo tempo que a bilirrubina é conjugada em indireta então aumenta sua concentração no plasma que se deposita na pele e escleras como os olhos, ficando amarelados)
*Urina e fezes escuras (Devido ao excesso de bilirrubina)
*Esplenomegalia (o baço capta as células defeituosas para destruí-las, como tem muitas células defeituosas ele acaba aumentando de tamanho)
*Aumento dos precursores; ( Devido a perda das hemácias, a medula óssea tenta recompensar (suprir) essa perda aumentando a produção, por isso é normal ver células jovens na corrente sanguínea como reticulócitos e se ser muito acentuada a hemólise, até eritroblastos.
As anemias hemolíticas são classificadas em:
Por defeito corpuscular: Que são defeitos intrínsecos e constitucionais, como defeito nas proteínas do citoesqueleto que dar forma nas hemácias, dando origem a hemácias com formas diferentes, ou genéticos congênitos que a pessoa já nasce com ele;
Por defeito extracorpuscular: que são defeitos autoimunes, adquiridos, ou ambientais.
Que características encontramos na por defeito corpuscular:
Esferocitose congênita: ( defeito na espectrina) células em forma de esferas sem o halo, é menos flexível.
Eliptocitose congênita: (defeito na espectrina ou actina 4.1) células em forma elíptica.
Hemoglobinúria paraxicística noturna: Hemólise noturna causada pelo sistema complemento, que ataca as hemácias assim que muda o PH sanguíneo e geralmente ocorre isso a noite.
Que características encontramos na por defeito extracorpuscular: 
Anemias hemolíticas imunológicas: Quando os anticorpos atacam os eritrócitos causando lise, como ocorre no sistema D, na doença hemolítica do recém-nascido.
Anemias hemolíticas não imunológicas: 
*Mecânica: acontece por algum trauma;
*Tóxicas: Alguns agente químicos acabam lizando os eritrócitos como o benzeno;
*Infecciosas: Algumas bactérias liberam toxinas que causam lise dos eritrócitos;
Diagnóstico laboratorial
Oligocitemia: Diminuição dos eritrócitos
Diminuição da hemoglobina
Normocítica e normocrômica: Pois não há problema na produção das hemácias e sim lise das hemácias, então os índices hematiméricos estarão normais.
Macrocítica e hipocrômica: Devido a presença de reticulócitos que são células grandes e são contadas como hemácias. E assim o VCM será aumentado.
Esferocitose: Hemácias em forma de esfera sem halo.
Codócitos (Hemácias em alvo): A hemoglobina se concentra no centro da hemácia deixando um halo esbranquiçado que deixa a hemácia em forma de alvo. Ocorre nas talessemias.
Depranócitos: Hemácias em formade foice.
*Reticulocitose em porcentagem variável: Depende da lise das hemácias.
 Mielograma
Hipercelularidade da medula óssea: Aumento da produção das hemácias.
Reação de Perls: Evidencia presença de aumento de ferro em macrófagos e eritroblastos. Como as hemácias estão sendo destruídas o ferro se acumula nos eritroblastos e macrófagos.
Teste de resistência osmótica: coloca as hemácias em um meio hipotônico (menos concentrado) e assim água vai para o local mais concentrado que é dentro da hemácia e causa sua lise. Os esferócitos se rompem facilmente.
Dosagem de bilirrubina: A bilirrubina vai está aumentada.
Dosagem da hapatoglobina: A hapatoglobina é uma proteína sintetizada pelo fígado que se liga a qualquer hemoglobina livre do plasma e assim ela é metabolizada pelo fígado. Nas anemias hemolíticas a hapatoglobina vai está baixa pois, estará sendo usada devido a grande lise de hemácias que estará liberando hemoglobina no plasma.
Hemoglobinopatias
São doenças genéticas que causam alterações na parte globínica da hemoglobina.
Mutações nos genes que regulam a síntese de aminoácidos: Anemia Falciforme.
Redução na síntese das cadeias de globina: Talessemias.
Anemia Falciforme
*É a mais comum das hemoglobinopatias;
*Mais comum na África e no Brasil acomete mais mulatos e negros;
Etiopatogenia (causa da doença)
Alteração nas cadeias alfa e beta levando a produção da hemoglobina S.
Quando afeta apenas um gene chamamos de traço falcêmico: os portadores são assintomáticos e sem anormalidades no hemograma.
Quando as alterações são nos dois genes é homozigotos, a doença é mais grave com sintomas.
Na anemia falciforme há um troca da base nitrogenada timina por adenina na posição 6 da cadeia beta que o invés da dar origem ao aminoácido ácido glutâmico forma o aminoácido valina.
Quando a pessoa tem a anemia, ela tem hemoglobina S que quando passar por uma situação de hipóxia, sendo até mesmo em regiões do corpo menos oxigenada como membros inferiores e superiores, a hemoglobina solta muito rápido o oxigênio que polimeriza (se agrega) ficando em formato de foice, é irreversível.
Quadro Clínico (sintomas)
Tromboses (em casos de infecções, estresse, frio, desidratação) As células nesse formato podem se acumular principalmente em locais de pequenos vasos podendo causar trombose.
Crises dolorosas (Dores musculares, abdominais e peito): dores por causa das obstruções dos pequenos vasos por causa das hemácias em forma de foice.
Anemia e icterícia: Ocorre devido a crise hemólise, aumentando o produto de sua destruição como a bilirrubina proveniente da destruição do heme, o fígado que não consegue sintetizar a bilirrubina ao mesmo tempo que a bilirrubina é conjugada em indireta então aumenta sua concentração no plasma que se deposita na pele e escleras como os olhos, ficando amarelados.
Diagnóstico laboratorial
Hemograma apresentando:
Normocitose e normocromia (Pois não há problema na produção das hemácias e sim lise das hemácias, então os índices hematiméricos estarão normais)
Anisopoiquilocitose (Alteração no tamanho e forma das hemácias)
Corpos de Howell-jolly (Eritrócitos com fragmentos de núcleo)
Eritroblastos ( células jovens na corrente sanguínea devido o aumento da eritropoese para compensar a perda dos eritrócitos por lise.)
Deprenócitos (presença de hemácias em forma de foice)
Teste de Falcização positivo (teste que cria um ambiente em hipóxia para assim verificar se as hemácias se falcizam).
Eletroforese de hemoglobina com presença de hemoglobina S, hemoglobina fetal e hemoglobina A.
Tratamento
Não existe um tratamento especifico já que a doença é genética, tratando os sintomas.
Hidratação;
Analgésicos quando houver dores;
Oxigenoterapia, evitando hipóxia; 
Antibioticoterapia( quando houver obstrução vascular do baço)
Transfusão sanguínea
Em últimos casos um transplante 
Talessemias
É a diminuição da síntese das cadeias de globina. Lembrando que a hemoglobina A que é a predominante no adulto é composta de duas cadeias alfa e duas beta.
São classificadas de acordo com a cadeia afetada.
Exemplo: se houver uma redução na síntese da cadeia alfa é talessemia A+, e se for ausência da cadeia alfa é A°.
Se houver uma redução na síntese da cadeia Betaa é talessemia B+, e se for ausência da cadeia alfa é B°.
 A talessemia que afeta a cadeia Beta só se manifesta após o nascimento porque antes disso o feto só tem hemoglobina fetal que é formada por duas cadeias alfa e duas gama.
A talessemia homozigótica é chamada de talessemia maior ou de Cooley, que é a que afeta os dois genes.
A talessemia heterozigótica que é a que afeta apenas um dos genes é chamada de talessemia menor.
Etiopatogenia
Ocorre por mutações genéticas pontuais (afeta uma única posição no gene) ou por deleções (onde o gene é perdido). 
As mutações são nos genes A (Cromossomo 6).
As mutações são nos genes B (cromossomo 11).
Quadro clínico
Nas talessemias graves tem anemia severa.
Nas talessemias intermediários tem anemia discreta.
Nas talessemias leves, são portadores assintomáticos.
Diagnóstico laboratorial
Hemograma com:
Microcitose e hipocromia (Pois há problema na produção da globina da hemácia, então os índices hematiméricos estarão alterados)
Anisopoiquilocitose (Alteração no tamanho e forma das hemácias)
Codócitos: (Hemácias em alvo): A hemoglobina se concentra no centro da hemácia deixando um halo esbranquiçado que deixa a hemácia em forma de alvo
Pontilhado basófilo (precipitado de RNA ribossômico).
Corpos de Howell-jolly (Eritrócitos com fragmentos de núcleo)
Eritroblastos ( células jovens na corrente sanguínea devido o aumento da eritropoese)
Corpúsculo de Heinz: (Os corpos de Heinz consistem na precipitação de cadeias de globina que libertam-se do heme quando a hemoglobina é oxidada)
Reticulocitose discreta
Mielograma com hiperplasia de eritroblastos (aumento da produção das hemácias)
Eletroforese de hemoglobina com diminuição de hemoglobina A
Diagnóstico diferencial
Dosagem de ferro(alta), bilirrubina( alta), ferritina(alta).
Tratamento
As formas leves não requerem tratamento
Aconselhamento genético (evitar a homozigose): pessoas com o gene devem evitar ter filhos, visto que a criança nasceria com a doença.
Transfusão sanguínea
Transplante medular
 
	
Talassemias