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ESTUDO DE CASO: TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL 2016/02 ESTUDO DE CASO: TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL 2016/02 Este trabalho tem por objetivo relatar o caso de um paciente que deu entrada no UTI da Unidade de Emergência do Agreste Dr. Daniel Houly mediante agressão física de um paralelepípedo na cabeça e que evoluiu para TCE. É uma pesquisa onde foram utilizados dados coletados de uma paciente da UTI da Unidade de Emergência do Agreste Dr. Daniel Houly e de artigos científicos do Google acadêmico e SCIELO. O Traumatismo Cranioencefálico constitui a principal causa de óbitos e sequelas em pacientes multitraumatizados. Entre as principais causas estão: acidentes automobilísticos, quedas, assaltos e agressões,esportes e recreação . No Brasil, anualmente meio milhão de pessoas requerem hospitalização devido a traumatismos cranianos, destas, 75 a 100 mil pessoas morrem no decorrer de horas enquanto outras 70 a 90 mil desenvolvem perda irreversível de alguma função neurológica. O traumatismo cranioencefálico é qualquer agressão traumática que tenha como consequência lesão anatômica, como fratura de crânio ou lesão do couro cabeludo, ou ainda o comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos. A principal causa de TCE são os acidentes automobilísticos, seguidos de quedas, acidentes por arma de fogo e atividades esportivas. A população comumente afetada são os adultos jovens do sexo masculino, responsáveis por 80% dos casos. As lesões do TCE dependem da relação entre a capacidade de complacência cerebral (capacidade de suportar a agressão) e as alterações no fluxo sanguíneo cerebral.Podendo ser classificadas como: Lesão encefálica primária: ocorre no momento do trauma e corresponde principalmente à contusão cerebral e à lesão axonal difusa. Lesão secundária: é determinada por processos iniciados no momento do trauma, mas clinicamente evidentes algum tempo depois. As causas mais comuns de TCE são acidentes de automóveis, traumas esportivos,agressões e quedas. Os traumas que ocorrem ao nascimento podem provocar fraturas de crânio, cefalohematoma, hematoma subdural e epidural, síndrome do Bebê Sacudido e os cistos leptomeningeos (ou fratura em crescimento). Classificação Fechado – quando não há exposição de estruturas do crânio. Ocorre em acidentes automobilísticos, quedas e agressões. Aberto ou penetrante – quando há exposição de estruturas do crânio. Ocorre em ferimentos por arma de fogo e lesões por instrumentos perfurantes. TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO 13-15 LEVE 9-12 MODERADA 3-8 GRAVE ESCALA DE COMA DE GLASGOW VARIÁVEIS ESCORE Abertura Ocular Espontânea 4 Estimulo Sonoro 3 Estimulo Doloroso 2 Nenhuma 1 Resposta Verbal Orientada 5 Confusa 4 Palavras Inapropriadas 3 Palavras Incompreensivas 2 Nenhuma 1 Resposta Motora Obedece a Comandos 6 Localiza a Dor 5 Movimento de Retirada 4 Flexão Anormal 3 Extensão Anormal 2 Nenhuma 1 Os pacientes vítimas de TCE podem apresentar sequelas físicas, neuropsicomotoras, epilepsia, hidrocefalia e estética (defeitos cranianos). Em geral, quanto mais grave for o trauma, maior a chance de sequelas. O hematoma subdural é uma coleção sanguínea resultante de uma hemorragia nos espaços meninges, entre a aracnóide e a dura- máter . O hematoma subdural é mais frequente em pacientes que estejam tomando antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes, nos pacientes em diálise renal, naqueles com epilepsia ou que sofram traumatismos cranianos frequentes. História recente de trauma na cabeça; Perda ou flutuação dos níveis de consciência; Irritabilidade; Convulsões; Dores de cabeça; Tontura; Desorientação; Amnésia; Fraqueza muscular ou letargia; Náuseas e vômitos; Alterações de personalidade; Distúrbios da fala; Dificuldades para andar; Respiração alterada; Queda na audição ou zumbidos; Alterações da visão, Paralisia; Coma; Atualmente, os exames de tomografia computadorizada ou ressonância magnética são importante ajuda no diagnóstico dos hematomas subdurais, bem como contribuem para avaliar o tamanho e localização deles. Como trata-se de uma lesão dinâmica, que pode aumentar ou diminuir de tamanho (sangramento ou reabsorção), esses exames auxiliam na avaliação da sua evolução. Exames da coagulaçãosanguínea podem ajudar a analisar esse fator. R.R.P. T, 27 anos, sexo masculino, cor amarela, natural de Penedo-Al, deu entrada na Unidade de Emergência do Agreste Dr. Daniel Houly no dia 23-08-2016 às 19h20min, proveniente da área laranja, devido a trauma causado por agressão física e com diagnóstico de traumatismo cranioencefálico e hematoma subdural. Cliente encontra-se no 11° dia de internação, em coma induzido, não responsivo bradipneico, acianótico, hipocorado, fazendo o uso de colar cervical, afebril, com diurese apresentando coloração amarelo ouro. Biótipo longilíneo, calota craniana sem presença óssea em região frontal direita, hematoma frontal-parietal, sutura na região frontal-parietal direita, cabelos curtos sem sujidades. Face apática. Hematoma periorbital bilateral, mucosas hipocoradas, pupilas em midríase, blenoftalmia em ambos os olhos, sutura no sulco palpebral lateral esquerdo. Orelhas com cerúmen, otorréia, pavilhão auricular íntegro, septo nasal sem desvio, sonda nasogástrica em sifonagem de secreção biliar de cor esverdeada. Mucosa labial ressecada, palatos íntegros,língua saburrosa,dentição completa com presença de cáries com tubo orotraqueal . Punção subclávia sem sinais flogísticos, tórax simétrico boa expansibilidade torácica, AC= RCR 2T c/ BNF,AP=MV(+) em AHT . Abdômen plano, flácido com presença de ruídos hidroaéreos. Sonda Vesical de Demora com retorno urinário de 100 ml, de cor amarelo ouro, início de lesão por pressão em região sacra (com curativo). MMSS com mãos edemaciadas, unhas curtas e sem sujidades extremidades frias e perfundidas. MMII edemaciados, inicio de lesão por pressão no calcanhar esquerdo e presença de vesícula. SSVV. PA=134/88mmHg, R=13rpm, Pulso=79bpm, Saturação = 99% PaO2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS Família com estado emocional debilitado; 1. Manter a família informada do estado do paciente – em todos os horários de visita; •Melhora do aspecto emocional da família; Risco de infecção devido a punção subclávia; 1. Realizar procedimento obedecendo a técnicas assépticas; 2. Lavagem das mãos; 3. Higienização adequada; •Evitar aparecimento de processos infecciosos e sinais flogísticos; Alteração sensorial perceptiva relacionada a edema craniano caracterizado por ausência de reação pupilar; 1. Solicitar avaliação neurológica; 2. Manter diálogo com o paciente durante procedimentos; 3. Administrar analgésicos que não mascarem o nível de consciência; •Recuperar a percepção sensorial; DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS Padrão respiratório ineficaz ; 1. Monitorar respiração mecânica; 2. Exercícios respiratórios com a fisioterapia; •Alcançar níveis respiratórios satisfatórios; Uso de sonda vesical de demora; 1. Observar o volume e aspecto da urina drenada; 2. Não abrir o sistema entre a sonda e a bolsa coletora; 3. Realizar balanço hídrico; 4. Limpeza diária da inserção da sonda; •Evitar obstrução da sonda; •Manter o sistema estéril; Paciente impossibilitado de deambular, 1. Mudança de decúbito a cada 2 horas; 2. Exercícios motores com a fisioterapia; •Prevenir lesão por pressão; DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS Monitorar o estado comatoso; 1. Avaliar nível de consciência: escala de Glasgow; •Observar alterações na consciência; Presença de secreção em ambas orelhas; 1. Realização de limpezaadequada; •Evitar possível início de infecção; Uso de sonda nasogástrica; 1. Manter SNG aberta em drenagem se prescrito, monitorar características e volume da drenagem; 2. Limpeza de rotina da sonda; •Evitar aparecimento de sinais flogísticos; Mucosa Labial Ressecada; 1. Hidratação com manteiga de cacau; • Manter a mucosa hidratada; DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS Drenagem de secreção biliar; 1. Observação do aspecto e volume da secrecao drenada; •Controle da secrecao; Uso de tubo orotraqueal; 1. Aspiração do tubo orotraqueal; 2. Fazer a troca do cadarço; •Manter vias aéreas desobstruídas; •Manter melhor fluxo de oxigênio; Edema craniano; 1. Monitorar o edema; •Evitar pressão intracraniana; ANÁLISES LABORATORIAIS 24/08/2016 03/09/2016 Hematócrito 42,60% 33,70% Hemoglobina 13,10g/dl 11,00 g/dl Hemácias 4,51 milhões/mm3 3,79 milhões/mm3 Leucócitos 8.700/mm3 16.500/mm3 A assistência de enfermagem ao paciente de Unidade de Terapia Intensiva, dirige seus esforços no sentido de promover, manter e recuperar a saúde, de prevenir a doença, de aliviar o sofrimento, procurando assegurar uma morte tranquila quando a vida não pode mais ser mantida. O enfermeiro deve ainda, criar um ambiente acolhedor para a família que certamente se encontra angustiada e apreensiva por ter um ente querido gravemente enfermo. Gentile J.K.A; Himuro H.S; Rojas S.S.O; Veiga V.C; Amaya L.E.C; Carvalho J.C;.Condutas no paciente com trauma crânioencefálico.Disponível em<http://formsus.datasus.gov.br/novoimgarq/15106/2268662_109706. pdf>. [Acesso em 06 Nov. 2016.] Pereira N;Fernandes M.A;Moura M.E.B; Brito J.N.P.O;Mesquita G.V;.O cuidado do enfermeiro à vítima de traumatismo cranioencefálico: uma revisão da literatura.Disponível em:<http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:http://w ww.novafapi.com.br/sistemas/revistainterdisciplinar/v4n3/revisao/rev4 _v4n3..pdf&gws_rd=cr&ei=iyIfWLq3MoW0wASY3pTYBw>. [Acesso em 06 Nov. 2016.] Andrade A.F; Paiva W.S; Amorim R.L.V; Efigueiredo E.V; Neto E.R; Teixeira M.J;.Mecanismos de lesão cerebral no traumatismo cranioencefálico.Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n1/v55n1a20.pdf>. [Acesso em 06 Nov. 2016.] Centro de Neurocirurgia Pediátrica. Traumatismo cranioencefálico.Disponível em:<http://www.cenepe.com.br/duvidas- frequentes/saudes-doencas/traumatismo-cranioencefalico/>. [Acesso em 06 Nov. 2016.] Samogim A.A.; Souza C.C; Mouco E.C.;Traumatismo craniencefálico: definições, causas e aassistência do enfermeiro com o paciente.Disponível em:<http://www.fadap.br/revista/enfermagem/files/revista%20digital %20enfermagem.pdf#page=32>.[Acesso em 06 Nov. 2016.] Meneses J.R; Assistência de enfermagem ao paciente com traumatismo cranioencefálico (jan-fev 2011).Disponível em:<http://traumatismocranioencefalico.blogspot.com.br/2009/06/assis tencia-de-enfermagem-ao-paciente.html> .[Acesso em 06 Nov. 2016.] Rodrigues A.C.F; Medeiros H.R.L.; Lima C.B.; Rodrigues S.C.;.Traumatismo cranioecefálico e atuação do enfermeiro junto às respectivas vítimas.Disponível em:<http://www.submit.10envolve.com.br/uploads/3aadb730a6ff3d6cd 7077445b1b94bc9c85e41c5/5d99ef829dd033512768311c2cb7e235.pdf>. [ Acesso em 06 Nov. 2016.] OBRIGADA!!!!!
