ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS MAMAS

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MAMOGRAFIA PROF.ª RENATA GARCIA 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS MAMAS
INTRODUÇÃO
A mama tem como função primária a alimentação da prole no início da vida extra uterina. Possui ainda papel na sexualidade, bem como importância estética no universo feminino.
ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO
Dividido entre cinco principais estágios:
· Embriogênese - a partir da 5ª a 6ª semana intra-uterina.
· Mamogênese - durante a puberdade e na gravidez.
· Lactogênese - glândula mamária inicia a produção de secreção de leite, algumas horas após o parto (48 a 72 horas).
· Lactação - processo de continuidade da produção do leite.
· Involução - glândula perde sua capacidade de produção láctea por diminuição de estímulos, alterações hormonais e de tecidos.
O desenvolvimento da glândula mamária tem seu início durante a quinta semana de vida intra-uterina. Inicialmente, há um espessamento do ectoderma ventral que penetra o mesênquima subjacente e se estende, bilateralmente, da axila até a prega inguinal, em faixas conhecidas como linhas ou cristas lácteas. Nos humanos, assim como nos outros primatas, há uma reabsorção destas cristas sendo mantida apenas a porção torácica, onde a glândula mamária completará seu desenvolvimento. Se esta linha não regredir, haverá a formação de tecido mamário acessório, tais como a politelia (mamilos acessórios, normalmente ao longo da crista mamária), polimastia (mama supranumerária, inclusive com capacidade de produção de leite.). Já a regressão completa da linha mamária implicará na ausência de desenvolvimento mamário (amastia, ou Síndrome de Poland) e que geralmente é unilateral.
Nas semanas seguintes ocorrem os estágios de cone, de brotamento, de ramificação e de canalização. Finalmente, a diferenciação do parênquima mamário com a formação das unidades lobo alveolares ocorre entre a 32ª e a 40ª semanas de gravidez (estágio vesicular final). Durante esse estágio, a glândula mamária aumenta quatro vezes de tamanho, o complexo aréolo-papilar se pigmenta e se desenvolve. 
Ao nascimento, somente os principais ductos estão formados. Porém, devido à influência dos hormônios maternos possam produzir certa secreção denominada ‘leite de bruxa’. Daí por diante a mama não se desenvolve até a puberdade, no sexo feminino, quando por ação dos estrogênios e da progesterona retoma a proliferação epitelial ductal com maior ramificação da árvore ductal mamária. O desenvolvimento e amadurecimento mamários só se completam com a gravidez e lactação, quando, por ação da prolactina associada ao cortisol, ao hormônio do crescimento, aos estrogênios, à progesterona, à insulina e à tiroxina, ocorre a diferenciação epitelial alveolar final em células produtoras e secretoras de leite.
O desenvolvimento mamário é rigorosamente controlado pelo ovário, podendo ser definido por vários parâmetros, como por exemplo, a aparência externa, área total, volume, grau de ramificações, número de estruturas presentes na glândula mamária e grau de diferenciação das estruturas individuais, ou seja, lóbulos e alvéolos
PUBERDADE E FASE ADULTA
As glândulas mamárias estão presentes em ambos os sexos, porém no homem elas permanecem rudimentares por toda a vida.
Na mulher, ao nascer, estão presentes apenas os ductos lactíferos principais.
Na puberdade e adolescência, a hipófise determina a liberação dos hormônios FSH e LH para estimular a maturação dos folículos ovarianos. Estes, por sua vez, liberam estrógeno, que estimula o desenvolvimento dos ductos mamários, sendo o hormônio responsável pelo desenvolvimento da glândula até 2 a 3 anos após o início da puberdade. O volume e a elasticidade do tecido conectivo ao redor dos ductos aumentam, assim como a vascularização e a deposição de gorduras. A ação combinada de estrógeno e progesterona determina o desenvolvimento completo da glândula e a pigmentação da aréola.
As mamas são órgãos pares, formadas por tecido glandular (parênquima), tecido conjuntivo e tecido adiposo. Localizam-se na parte anterior do tórax, podendo estender-se lateralmente. Sua forma varia de acordo com as características pessoais e genéticas. Em uma mesma mulher pode variar também segundo a idade e a paridade. O que determina a forma e a consistência da mama é a quantidade de tecido adiposo. Na gravidez e na amamentação, as mamas aumentam de tamanho em virtude do crescimento do tecido glandular.
A MAMA NA GRAVIDEZ
· Modificações sob a ação da progesterona, estrógenos, lactogênio placentário, gonadotrofina, corticóides placentários, hormônios tireoidianos e paratireoidianos, corticóides supra-renais, insulina, prolactina e possivelmente do hormônio de crescimento hipofisário.
· Crescimento do tecido mamário - início da gravidez (5ª a 8ª semanas) com aumento do volume das mamas, dilatação das veias superficiais, aumento da pigmentação da aréola e do mamilo.
· 13ª semana - aumento do fluxo sanguíneo (dilatação dos vasos).
· 20ª semana - epitélio alveolar cessa sua proliferação e inicia sua atividade secretora, que aumenta gradativamente até o final da gravidez.
· Crescimento contínuo da mama decorrente da progressiva dilatação alveolar, produzida pelo colostro e vascularização.
· Ao final do terceiro trimestre, observa-se colostro no interior dos lóbulos glandulares.
A MAMA NO PUERPÉRIO
· Após o parto, as mamas aumentam de volume e encontram-se com secreção de colostro.
· O fluxo sanguíneo aumenta, as células secretoras aumentam de tamanho, modificam sua forma, em decorrência do início da síntese, e há armazenamento e liberação dos constituintes do leite.
 A completa diferenciação da glândula mamária é um processo gradual que leva muitos anos e, provavelmente, nas mulheres que nunca engravidaram, nunca é atingida.
Desenho ilustrando o desenvolvimento das glândulas mamárias. 
A: vista ventral de um embrião com cerca de 28 dias, mostrando as cristas mamárias. 
B: vista semelhante, com 6 semanas, mostrando os resquícios destas cristas. 
C: secção de uma crista mamária no local de uma glândula mamária em desenvolvimento. 
D, E e F: secções semelhantes mostrando os estágios do desenvolvimento da mama na gestação, entre a 12ª semana até o nascimento.
ANATOMIA DA MAMA
Na mulher adulta, cada uma das glândulas mamárias ou mamas é uma eminência cônica ou hemisférica localizada nas paredes antero laterais torácicas. 
O tamanho da mama varia de uma mulher para outra e, inclusive, na mesma mulher, dependendo de sua idade e da influência dos vários hormônios. No entanto, habitualmente, a mama se estende, para baixo, da porção anterior da segunda costela, até a sexta ou sétima costela, e da borda lateral do esterno até a axila.
ANATOMIA DA SUPERFÍCIE
A anatomia da superfície inclui o mamilo, uma pequena projeção contendo uma coleção de aberturas ductais das glândulas secretórias existentes dentro do tecido mamário. A área pigmentada que circunda o mamilo é denominada aréola, uma região circular, de cor diferente, que rodeia um ponto central. O ponto de junção da porção inferior da mama com a parede anterior do tórax é chamado de prega inframamária. 
O prolongamento axilar é uma faixa de tecido que envolve o músculo peitoral lateralmente.
O técnico em radiologia especializado em mamografia deve estar ciente de que existe mais tecido mamário além do que aparece se estendendo do tórax na mama. O tecido mamário recobre as cartilagens costais próximas ao esterno, e o tecido mamário se estende bem acima, adentrando o oco axilar. Esse tecido que se estende para dentro da axila é chamado de prolongamento axilar da mama. 
ANATOMIA - CORTE SAGITAL
Um corte sagital através de uma mama adulta é ilustrado na Fig. 18.3, mostrando a relação da glândula mamária com as estruturas subjacentes da parede torácica. Nesse desenho, a prega inframamária está no nível da sexta costela, mas varia muito de uma mulher para outra.
O músculo grande peitoral é visualizado recobrindo o esqueleto torácico. Uma manta de tecido fibrosoenvolve a mama por baixo da superfície cutânea. Uma capa de tecido similar recobre o músculo grande peitoral. Esses dois revestimentos fibrosos se conectam em uma área denominado espaço retromamário Esse espaço retromamário deve ser demonstrado em pelo menos uma incidência durante o estudo radiográfico da glândula mamária. 
Tendo em vista que as conexões dentro do espaço retromamário são bem frouxas, a mama normal exibe uma mobilidade considerável na parede torácica.
A posição relativa do tecido glandular versus o tecido adiposo (gordura) é ilustrada na Fig. 18.4. A porção central da mama é constituída principalmente de tecido glandular. 
Quantidades variáveis de tecido adiposo ou gorduroso envolvem a glândula mamária. A variação de tamanho de indivíduo para indivíduo se deve principalmente à quantidade de tecido adiposo ou gorduroso 
na mama. A quantidade de tecido glandular é razoavelmente constante de uma paciente para outra.
Considerando que a lactação ou secreção de leite é a função principal da glândula mamária, a quantidade de tecido glandular e de tecido gorduroso, ou o tamanho da mama feminina, não tem influência sobre a capacidade funcional da glândula.
A pele que reveste a mama é de espessura uniforme, exceto na área da aréola e do mamilo, onde é um pouco mais grossa.
ANATOMIA - VISÃO FRONTAL
O tecido glandular da mama é dividido em 15 a 20 lobos 
dispostos como os raios de uma roda em torno do mamilo 
(Fig. 18.5). Os lobos glandulares, constituídos de lóbulos 
individuais, não estão claramente separados, mas se encon-
tram agrupados em um arranjo radial, como mostrado no 
desenho ao lado. 
Distalmente, os lóbulos menores consistem em aglomerados
de alvéolos arredondados. À estimulação glandular, as cé-
lulas periféricas dos alvéolos formam glóbulos de óleo em 
seu interior que, quando ejetados na luz dos alvéolos, cons-
tituem os glóbulos de leite. Esses grupos e alvéolos que for-
mam os lóbulos são interconectados e drenam através de 
duetos individuais.
Cada ducto se dilata em uma pequena ampola que serve 
como um reservatório de leite, um pouco antes de terminar
em uma minúscula abertura na superfície do mamilo.
As várias subdivisões desses ductos e das ampolas associadas são ativadas durante a gravidez para preparar para a lactação e, após o nascimento, produzir leite para o recém-nascido.
Uma camada de tecido adiposo logo abaixo da pele circunda e recobre o tecido glandular. O tecido adiposo dos lóbulos mamários, a gordura subcutânea, está entremeada nos elementos glandulares. O tecido conjuntivo (ou fibroso) interlobular circunda e dá apoio aos lobos e a outras estruturas glandulares. Extensões formando faixas de tecido fibroso são conhecidas como ligamentos de Cooper (ou suspensores) da mama, e sua função é dar suporte às glândulas mamárias.
Cada mama é abundantemente suprida por vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos. Habitualmente, as veias da glândula mamária são maiores que as artérias e estão localizadas mais perifericamente. Geralmente, algumas das veias maiores podem ser distinguidas na mamografia. O termo trabéculas é usado pelos radiologistas para descrever as várias estruturas de pequeno tamanho encontradas na radiografia, como vasos sanguíneos, ductos e outras, que não podem ser diferenciadas,
TIPOS DE TECIDOS MAMÁRIOS
Um dos maiores problemas ao se analisar as 
radiografias de mama é a presença de vários 
tecidos cujo contraste inerente é muito baixo. 
O tecido mamário pode ser dividido em três 
tipos principais: 
· glandular, 
· fibroso ou conjuntivo e 
· adiposo 
Como todos esses tecidos são "tecidos moles", não se pode contar com tecidos ósseos ou repletos de ar para propiciar um contraste. Os tecidos fibrosos e glandulares são de densidade similar - isto é, a radiação é absorvida igualmente por esses dois tecidos.
A principal diferença nos tecidos mamários é o fato de o tecido adiposo ou gorduroso ser menos denso que os outros dois. Essa diferença na densidade entre o tecido adiposo e os tecidos fibroso e gorduroso fornece as diferenças de densidade fotográfica evidenciadas na radiografia.
	SUMÁRIO
	
	Existem três tipos de tecido mamário: 
	
	 1. Glandular 
 2. Fibroso ou conjuntivo
	Densidade semelhante, maior, (mais claro)
	
	3. Adiposo 	
	Menor densidade (mais escuro )
	
	A mamografia convencional (Fig. 18.7) mostra as diferenças nas densidades teciduais, Essas diferenças fornecem a base da imagem radiográfica da mama. 
Observe que os tecidos glandular e fibroso (ou conjuntivo) mais densos aparecem como estruturas ou regiões "claras", O tecido adiposo ou gorduroso, menos denso, aparecem em tons de cinza-claro a cinza-escuro, dependendo da espessura desses tecidos.
	
CLASSIFICAÇÃO DA MAMA
Os fatores radiográficos técnicos para qualquer parte do corpo são determinados principalmente por sua espessura. Por exemplo, um cotovelo grande irá demandar fatores de exposição maiores que um cotovelo pequeno. No entanto, na mamografia, tanto a espessura da mama comprimida quanto à densidade tecidual contribuem para a seleção dos fatores de exposição. É fácil determinar o tamanho e a espessura da mama, mas a densidade mamária é menos óbvia e exige informações adicionais.
A densidade relativa da mama é principalmente afetada pelas características mamárias inerentes a cada paciente, estado hormonal, idade e gestações. A glândula mamária sofre alterações cíclicas associadas à elevação e queda das secreções hormonais durante o ciclo menstrual, alterações durante a gravidez e lactação e alterações graduais que ocorrem durante toda a vida da paciente.
Todavia, em termos gerais, as mamas podem ser classificadas em três categorias amplas, dependendo das quantidades relativas de tecido glandular versus tecido adiposo. Essas três categorias são descritas da seguinte maneira:
1. MAMA FIBROGLANDULAR
A primeira categoria é a mama fibroglandular. Geralmente, a mama mais jovem é bastante densa, por conter uma quantidade relativamente pequena de tecido gorduroso. A faixa etária comum para a categoria fibroglandular se situa entre a pós-puberdade até cerca de 30 anos de idade. Contudo, as mulheres acima dos 30 anos de idade que nunca deram a luz a um recém-nascido vivo provavelmente também estarão incluídas nesse grupo geral. Gestante e mulheres na fase de lactação de qualquer idade também são agrupadas aqui, porque possuem um tipo muito denso de mama.
2. MAMA FIBROGORDUROSA
Uma segunda categoria é a da mama fibrogordurosa. À medida que a mulher envelhece e sofre maiores alterações nos tecidos mamários, a pequena quantidade de tecido gorduroso gradualmente se desvia para uma distribuição mais equânime de gordura e de tecido fibroglandular. Por conseguinte, no grupo etário de 30 a 50 anos de idade, a mama não é tão densa quanto no grupo mais jovem.
Radiograficamente, essa mama é de densidade média e exige me nos exposição que a mama do tipo fibroglandular.
Várias gestações em fase precoce da vida reprodutiva de uma mulher aceleram o desenvolvimento de suas mamas para esse tipo fibrogorduroso.
3. MAMA GORDUROSA
O terceiro e último grupo é a mama gordurosa que ocorre após a menopausa, comumente a partir dos 50 anos de idade. Após a vida reprodutiva da mulher, a maioria do tecido glandular mamário se atrofia e é convertido em tecido adiposo, em um processo denominado involução. Uma exposição ainda menor é necessária nesse tipo de mama em relação aos dois primeiros tipos descritos anteriormente.
As mamas das crianças e da maioria dos homens contêm principalmente gordura em pequenas proporções e, por isso, também se enquadram nessa categoria. Apesar de a maioria das mamografias ser realizada em mulheres, é importante a conscientização de que entre 1 e 2% de todos os cânceres de mama são encontrados em homens, motivo pelo qual, ocasionalmente, vemos mamografias sendo realizadas em homens.
	SUMÁRIO DAS CLASSIFICAÇÕES DAS MAMAS
	Além do tamanho ou da espessura da mama sob compressão, a densidade média dos tecidos mamários determinaráos fatores de exposição.
	1. Mama Fibroglandular
Faixa etária comum - 15 a 30 anos (e mulheres nulíparas acima dos 30 anos de idade)
Gestantes ou lactantes
Radiograficamente denso
Muito pouca gordura
	2.Mama Fibrogordurosa
Faixa etária comum - 30 a 50 anos
Mulheres jovens com três ou mais gestações . 
Densidade média, radiograficamente
50% gordura e 50% fibroglandular
	3. Mama Gordurosa
Faixa etária comum - 50 anos ou mais . 
Pós-menopausa
Densidade mínima, radiograficamente . Mamas de crianças e homens
PADRÕES MAMOGRÁFICOS E DENSIDADE MAMÁRIA
INFLUENCIA DO TECIDO MAMÁRIO NA MAMOGRAFIA
Composição do tecido mamário pode dificultar a detecção de lesões.
O tecido fibroglandular tem alta densidade e atenua muito a energia efetiva do feixe de raio X.
O tecido gorduroso absorve pouco, refletindo bem o feixe de raio X.
Veja os exemplos de Mamografias
Figura: Mamografias com diferentes proporções de composição do tecido.
Mamas densas reduzem a sensibilidade da Mamografia; sabe-se também que dentre entre outros fatores de risco, o padrão do parênquima mamário está intimamente relacionado ao baixo e alto risco para o desenvolvimento de neoplasia maligna da mama.
A substituição do parênquima mamário por tecido adiposo é um processo gradativo e está diretamente associado com a faixa etária, gestações/paridade e menopausa. Porém, não existe uma correlação perfeita entre a faixa etária e a lipo substituição, sendo comum encontrarmos mamas densas em mulheres idosas com pouca ou nenhuma substituição e mamas predominantemente adiposas em mulheres jovens.
Padrões de menor densidade mamária estão relacionados além da idade mais avançada, a multiparidade, maior índice de massa corporal e uso de Tamoxifeno (medicação usado no tratamento do CA de mama). A maior densidade mamária é observada na faixa etária mais baixa, alguns tipos de terapia de reposição hormonal, fatores alimentares (ainda não estão bem definidos) e nuliparidade.
Nota-se ainda, que uma parte das mulheres não vai ter seu padrão de densidade mamária muito alterado durante toda a vida, mantendo proeminência das densidades nodulares e lineares com o passar dos anos, sendo assim consideradas de maior risco para o câncer de mama.
CLASSIFICAÇÃO DO BI-RADS 
De acordo com o consenso estabelecido pelo “Breast Imaging Reporting and Data System” (BIRADS) o grau de substituição foi adotado para descrever o padrão mamográfico, utilizando-se as seguintes expressões:
1. A mama é quase toda adiposa (<25% glandular)
2. Há densidades fibroglandulares esparsas (aproximadamente 26% - 50% glandular)
3. A mama é heterogeneamente densa, o que pode obscurecer a detecção de pequenos nódulos (aproximadamente 51% -75% glandular)
4. A mama é extremamente densa. Isto pode diminuir a sensibilidade da mamografia (>75% glandular)
DENSIDADE MAMÁRIA E RISCO DE CÂNCER
É possível que o aumento da densidade mamária possa mascarar um câncer, entretanto, existe associação entre o efeito biológico da alta densidade, além do fator de mascarar o câncer.
A densidade mamográfica também é influenciada por fatores genéticos.
A alta densidade mamográfica está presente em 25% dos casos de câncer de mama
Medidas da densidade mamária podem ser utilizadas em combinação com outros fatores para determinar o risco de câncer de mama.
Mulheres com aumento da densidade mamária deveriam fazer mamografia mais frequentemente ou utilizar outros métodos ?
O aumento da frequência de mamografias não influencia a taxa de detecção entre as mulheres com mamas extensamente densas, porque :
· os tumores não são visíveis
· podem crescer rapidamente entre dois exames
A densidade mamária é um fator importante de risco de câncer de mama. 
Deve-se determinar, desenvolver e testar a melhor forma de medir a densidade mamária na prática clínica.
Deve-se utilizar esta medida para maximizar a prevenção primária e secundária do câncer de mama.
Preferentemente, técnicas de imagem 3D, como ressonância magnética, tomografia computadorizada e Tomossíntese (mamografia digital tridimensional) poderiam ser utilizadas.
Riscos específicos para a idade e para o índice de massa corporal são necessários para diferentes valores de
densidades. Aprender a combinar estes fatores em uma forma ideal é uma prioridade na pesquisa preventiva.
As possibilidades e as limitações de cada método, chamam a atenção para a necessidade do diagnóstico mamário ser sempre multidisciplinar, correlação do exame clínico com os exames de imagem e resultados da patologia.
Antes que estudos com número grande de participantes sejam feitos apropriadamente, a densidade mamária deveria ser vista apenas como um tópico de pesquisa e não como fator de decisão clínica, exceto para alertar de que a sensibilidade da mamografia está diminuída
ALTERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO
Alterações de número
• Amastia ou agenesia mamária: ausência total da mama.
• Atelia: ausência do mamilo, sendo o resto da mama normal. Polimastia, mamas acessórias ou supranumerárias: existência de um ou mais seios além dos normais, completos ou incompletos.
• Politelia: existência de um ou mais mamilos além dos dois normais, situados na aréola ou fora da mesma.
Alterações de tamanho
• Micromastia, hipoplasia ou hipotrofia mamária: seios pouco ou nada desenvolvidos, praticamente planos ou com muito pouco volume.
• Microtelia: mamilo muito pequeno.
• Microaréola: aréola muito pequena.
• Macromastia ou hipertrofia mamária: seios com volume excessivo.
• Macrotelia: mamilo muito grande.
• Macroaréola: aréola de tamanho excessivo, que cobre, por vezes, toda a superfície da mama.
Alterações de forma
• Dos seios no seu conjunto: mama cônica, globosa ou pendente.
• Dos mamilos: mamilo achatado, retraído, umbilicado ou invaginado, bipartido, proeminente.
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