Apresentação Endocardite infecciosa

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Endocardite Infecciosa
Cleidiane
Fernanda
Isabel
Layane
Midiã
Rômulo
Endocardite Infecciosa
Conceito:
	 Infecção do endotélio cardíaco
	 Lesão fundamental: formação de vegetações - estruturas compostas de plaquetas, fibrina e microorganismos infecciosos
	 Usualmente se desenvolve nas valvas cardíacas e eventualmente no endotélio não-valvar ou em uma grande artéria 
 
Endocardite Infecciosa
Classificação:
	 Aguda
	 Decorrente de patógeno com grande capacidade de lesar tecidos cardíacos e extra-cardíacos;
	 Manifesta-se com quadro clínico exuberante e complicações precoces, exigindo diagnóstico imediato;
	 O período de latência entre a bacteremia e o início dos sintomas é de aproximadamente duas semanas; 
	 Normalmente causada pelo Staphylococcus aureus e afeta uma válvula cardíaca normal.
	 Subaduda
	 Evolui em semanas ou meses em virtude da baixa virulência do agente infectante;
	 É causada pelo Streptococcus do grupo viridans e afeta as válvulas lesadas.
Endocardite Infecciosa
 
Epidemiologia:
	 Cerca de 60 a 80% dos pacientes tem uma lesão cardíaca predisponente;
	 Incidência : 1,7 a 6,2 casos por 100000 pessoas por ano;
	 Incidência pediátrica: 1 em cada 1280 internações/ano
	 Idade de maior acometimento: 47 a 69 anos;
	 Proporção entre homens/mulheres : 1,7 : 1;
	 Causas mais comuns em países desenvolvidos: alterações valvulares degenerativas e próteses;
	 Causas mais comuns em países em desenvolvimento: febre reumática e cardiopatias congênitas (válvula aórtica bicúspide e defeito do septo interventricular);
	 Morbidade: 50 a 60 %;
	 Mortalidade: 12 a 30%.
Etiologia
 
Etiologia
 
Válvulas Nativas
	 Streptococus: 60 % 
	 Viridans: 35 % 
	 Bovis: 15 %
	 Faecalis: 10 % 
	 Staphylococcus: 25 % 
	 Coagulase + : 23% 
	 Coagulase - : 2%
	 Gram negativos < 10%
	 Enterococos 
	 Grupo HACEK – Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella
	 Fungos < 5%
Lenira (L) - Etiologia: microorganismo causador varia segundo a porta de entrada para a infecção
- S. viridans: cavidade oral
- S. bovis e S. faecalis: origem no trato GI
- Enterococos: origem no trato GU
- S. aureus: pele
- HACEK e fungos: trato respiratório superior
Endocardite Infecciosa
 
Manifestações Clínicas:
	 A febre é o sintoma mais comum;
	 Sintomas inespecíficos: cefaléia, mialgia, perda de peso, anorexia, mal-estar;
	 Sinais periféricos: petéquias, hemorragias subungueais, nódulos de Osler, lesões de Janeway, manchas de Roth;
	 Sopros cardíacos;
	 Sinais de ICC;
	 Embolias periféricas;
	 Esplenomegalia;
	 Alterações neurológicas.
Lenira (L) - Manifestações clínicas: surgem devido à lesão das estruturas intracardíacas
- infecção hematogênica
- resposta imune aos antígenos bacterianos 
- embolização de fragmentos da vegetação levando à infecção ou infarto de tecidos à distância
- Sinais periféricos: mais comuns na endocardite aguda
- Nódulos de Osler: nódulos subcutâneos, eritematosos, dolorosose evanescentes que surgem nas polpas dos dedos
- Lesões de Janeway: máculas hemorrágicas que acometem as regiões palmares e plantares; decorrentes de fenômenos embólicos sépticos
- Manchas de Roth: manchas na retina com bordos hemorrágicos e parte central pálida
- Sopros: lesão valvar ou fístula perivalvar pelo alastramento da infecção
- Infecção focal
- Alterações neurológicas: perda da força em determinados segmentos corporais, amaurose fugaz, alucinações, delírio e coma
Endocardite Infecciosa
 
Lenira (L) - Manifestações clínicas: surgem devido à lesão das estruturas intracardíacas
- infecção hematogênica
- resposta imune aos antígenos bacterianos 
- embolização de fragmentos da vegetação levando à infecção ou infarto de tecidos à distância
- Sinais periféricos: mais comuns na endocardite aguda
- Nódulos de Osler: nódulos subcutâneos, eritematosos, dolorosose evanescentes que surgem nas polpas dos dedos
- Lesões de Janeway: máculas hemorrágicas que acometem as regiões palmares e plantares; decorrentes de fenômenos embólicos sépticos
- Manchas de Roth: manchas na retina com bordos hemorrágicos e parte central pálida
- Sopros: lesão valvar ou fístula perivalvar pelo alastramento da infecção
- Infecção focal
- Alterações neurológicas: perda da força em determinados segmentos corporais, amaurose fugaz, alucinações, delírio e coma
Diagnóstico Laboratorial
 
O diagnóstico laboratorial sugestivo pode ser feito por meio:
	Hemocultura Positiva;
	Hemograma;
	Velocidade de Hemossedimentação ( VHS ) e Proteína C reativa ( PCR );
	Fator reumatóide;
	Elementos anormais do sedimentos urinário ( EAS )
	ECG
Diagnóstico Laboratorial
 
Hemocultura
 Deve ser colhida em todos os pacientes com febre inexplicada, sopro cardíaco e cardiopatia.
Diagnóstico Laboratorial
 
Hemograma
 A anemia está presente em 70 a 90 % dos pacientes sendo geralmente normocítica e normocrômica. Em alguns casos encontra-se anemia hemolítica.
Velocidade de Hemossedimentação e Proteína C Reativa
A VHS é elevada na maioria dos casos, estando acima de 55mm na 1⁰hs, exceto na presença de: 
 
 →insuficiência cardíaca congestiva 
 →insuficiência renal
→coagulação intravascular disseminada.
OBS:A PCR é elevada e a sua diminuição identifica a boa resposta terapêutica. 
Fator Reumatóide
A positividade do FR é observada em 40% a 50% dos pacientes com EI e sua dosagem seriada é um monitor da resposta terapêutica
ELEMENTOS ANORMAIS DO SEDIMENTO URINÁRIO
O EAS pode apresentar proteinúria em 50%a 60% e hematúria microscópia em 30ª 50% dos casos.
ELETROCADIOGRAMA
É possível encontrar várias alterações do ECG no curso de uma EI:
Presença de sobrecarga cavitária 
Aritimias ventriculares
Fibrilação atrial nos casos de regurgitação valvar importante e extensão Perivalvar com lesão do sistema de condução. 
 
DIAGNOSTICO POR IMAGEM ECOCARDIOGRAMA
Detecta complicações como:
Derrame pericárdio ou formação de abscesso miocárdico. 
Os diagnósticos falso- positivos podem decorre da fibrose e do espessamento prexistentes das válvulas.
os falso-negativos dos casos de vegetações menores que 2mm e de difícil visualizações nas localizações intravasculares nas próteses ou em shunts.
 
Ecocardiograma transtoracico(ETT)
Possui uma sensibilidade média de 81% porem;
possui baixa sensibilidade em pacientes obesos
naqueles com grande massa muscular,
no pós-operatório de cirurgia cardíaca 
presença e comprometimento respiratório grave.
 
RESSONÃNCIA MAGNÉTICA(RM)
É indicada nos casos de EI com complicações como:
	Abscesso perivalvar
	Aneurisma da parede aórtica ou fístulas cavitárias. 
Profilaxia da Endocardite
 
	É recomendada a profilaxia antibiótica nos pacientes portadores de condições de risco, quando submetidos a procedimentos de alto risco.
	Os pacientes de risco também devem ser orientados a manter uma boa higiene oral, reduzindo potenciais fontes de bacteremia 
 
	PERCENTUAL DE BACTEREMIA APÓS PROCEDIMENTOS
	Extração dentária 60%
	Cirurgia Periodontal 88%
	Tonsilectomia 35% 
	Broncoscopia rígida 15%
	Entubação traqueal 10%
	Inserção\remoção de dispositivo intra-uterino 13%
	Endoscopia alta 4% 
	Enema baritado 10%
	Colonoscopia 5%
	Cateterização cardíaca 2%
Profilaxia da Endocardite
 
CONDIÇÕES DE ALTO RISCO
 Cardiopatias complexas; próteses valvares; shunt sistemicopulmonar ou condutos; e pós-operatório com shunt residual.
CONDIÇÕES DE MODERADO DE RISCOA maioria das cardiopatias congênitas que não estão incluídas nos demais grupos; valvopatia reumática; miocardiopatia hipertrófica; prolapso de valva mitral com regurgitação mitral
Profilaxia da Endocardite
 
CONDIÇÕES EM QUE A PROFILAXIA NÃO ESTÁ INDICADA
 by- pass coronariano; prolapso de valva mitral sem regurgitação; doença de kawasaki sem disfunção valvar; marca – passo cardíaco; desfibrilador implantável
PROCEDIMENTOS DE ALTO RISCO
 Dentário(extrações, obturações, tratamento de canal); respiratório(amigdalectomia); trato gastrintestinal(endoscopia); e trato geniturinário( citoscopia, dilatação uretral).
ESQUEMA DE PROFILAXIA
 
RECOMENDAÇÃO GERAL PARA PACIENTES DE RISCO
	Amoxicilina: adultos: 2g (4 comprimidos); crianças : 50mg/Kg via oral 1 hora antes do procedimento.
SE NÃO PUDER TOMAR MEDICAÇÃO ORAL
Ampicilina: adultos: 2g; crianças 50 mg/Kg IM ou EV 30 min antes 
PACIENTES ALÉRGICOS PENICILINA/AMPICILINA AMOXICILINA
	Clindamicina: adultos: 600mg: crianças: 20mg/Kg VO 1 hora antes do procedimento. Se não puder ser via oral, EV 30 min antes.
Procedimentos Gastrointestinais e Geniturinário
	Recomendação geral para pacientes de alto risco
		 Adulto: 2g + Gentamicina 1,5mg/kg (máx. 120mg)				 IM ou EV 30min antes proced. + Ampicilina 1g
Ampicilina	 após (IM ou EV)
		 Criança: 50mg/kg + Gentamicina 1,5mg/kg
		 (máx. 120mg) IM ou EV 30min antes proced.
		 + Ampicilina 25mg/kg 6h após (IM ou EV)
Amoxicilina	 Adulto: 1g VO
		 Criança: 25mg/kg VO
Procedimentos Gastrointestinais e Geniturinário
	Pacientes de alto risco alérgico a ampicilina/amoxicilina
		 Adulto: 1g EV 1 a 2h antes do proced. + Gentamicina
		 1,5mg/kg (máx. 120mg) IM ou EV 30min. antes proced.
Vancomicina		
		 Criança: 20mg/kg EV 1 a 2 horas antes do proced. +
		 Gentamicina 1,5mg/kg IM ou EV 30min. antes proced.
Procedimentos Gastrointestinais e Geniturinário
	Pacientes de risco moderado
 Adulto: 2g VO 1h antes do procedimento 
			ou 
	Ampicilina 2g IM ou EV 30min. antes do procedimento
		
 Criança: 50mg/kg VO 1h antes do procedimento
			ou
	ampicilina 50mg/kg IM ou EV 30min. antes do procedimento
Procedimentos Gastrointestinais e Geniturinário
	Pacientes com risco moderado, alérgicos a ampicilina/amoxicilina
		 Adulto: 1g EV 1 a 2 horas
Vancomicina		
		 Criança: 20mg/kg EV 1 a 2 horas
	Terminar infusão venosa nos 30min anteriores ao início do procedimento.
Tratamento
	 Princípios Gerais
Antibioticoterapia venosa prolongada
MIC
Terapia inicial = antibióticos sinérgicos
Tratamento Empírico
	 EI em válvula nativa em comunidade ou EI pós-operatório tardio (por mais de 60 dias)
	 Penicilina Cristalina ou Ceftriaxona + Gentamicina por 4 a 6 semanas
	 Estafilococos => Oxacilina
	 Alérgicos à penicilina => Vancomicina + Gentamicina
Tratamento Empírico
	 EI nasocomial associada a cateter ou EI pós-operatória precoce
	 Vancomicina + Gentamicina 
Tratamento definitivo Para EI
	EI POR ESTREPTOCOCOS
	Cepas sensiveis a penicilina:
Penicilina G cristalina ou ampicilina por 4 semanas
O uso de ceftriaxona não é muito utilizado na área de pediatria
	Cepas relativamente resistentes:
Penicilina G cristalina, ampicilina por 4 a 6 semanas associada a gentamicina nas 2 primeiras semanas
Tratamento Definitivo para EI
 
	EI POR ESTAFILOCOCOS
	 Sensível a oxacilina:
Vancomicina por 6 semanas asociados ou não a gentamicina nos primeiros 3 a 5 dias
	Resistente a Oxacilina:
Vancoicina por 6 semanas podendo ser associado a gentamicina por 3 a 5 dias com ou sem rifampicina
Tratamento Definitivo para EI
 
	Gram-Negativos
Ceftriaxona ou outra Cefalosporina de 3º geração, ampicilina + sulbactam ou ciprofloxacino por 4 ou 6 semanas se houver protese cardiaca
	EI EM PROTESES VALVARES
É indicado o uso de Vancomicina associada a rifampicina
Geralmente a infecção é causada por S. epidermidis que são resistente a meticilina
	EI POR FUNGOS
Anfotericina B
Flucitosina com a Anfotericina por 8 semanas
Indicações Cirurgicas
 
	1 ou mais eventos embolicos importantes durante as duas primeiras semanas de tratamento
	Ruptura de folhetos ou cordas valvares, ruptura do seio da aorta e do septo interventricular
	Endocardite fungica
	Após a cirurgia para substituição da valva afetada utiliza-se o esquema de tratamento para prótese valvar infectada.
	FIM