ENDOCARDITE INFECCIOSA

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CARDIOLOGIA / 8° PERÍODO/ 2023-3 
ANA LUÍZA ALVES PAIVA 
INTRODUÇÃO 
Endocardite é uma infecção microbiana 
endotelial do coração, normalmente 
acometendo valvas cardíacas. 
Incidência de 3-10 casos em 100.000 habitantes 
por ano. 
Aumento das infecções relacionadas a próteses 
valvares, dispositivos intracardíacos, uso de 
drogas intravenosas, hemodiálise e acesso 
venoso central. 
Ascenção dos estafilococos como principal 
agente causador em substituição aos 
estreptococos. 
BRASIL: doença valvar reumática é o principal 
fator de risco → Streptococcus viridans (agente 
mais comum) 
ETIOLOGIA 
 
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS 
1 Grupo viridans (principal em EI de valva) 
2 Estreptococos beta-hemolítico (relaciona-se à 
usuários de drogas IV e idosos) 
3 Streptococcus gallolyticus (S. bovis) → associa-se à 
CA de colón 
4 Streptococcus pneumoniae 
5 S. aureus (EI de valva nativa e protética, aguda) 
6 Estafilococus coagulase negativo: Staphylococcus 
epidermidis e Staphylococcus lugdunesis 
7 Enterococos 
8 Grupo HACEK 
9 Bacilos Gram-negativos Aeróbicos 
10 Fungos: gênero Cândida: Escherichia coli, espécies 
de Klebsiella, espécies de Enterobacter; espécies de 
Pseudomonas 
 
FISIOPATOLOGIA 
Condição predisponente → lesão endocárdica 
→ exposição da matriz protéica tissular → 
inflamação: deposição de fibrinas e plaquetas → 
endocardite trombótica não bacteriana (ETNB) → 
colonização e bactérias → invasão tecidual e 
crescimento de vegetação. 
**É mais comum no lado ESQUERDO do coração 
(pressão das câmaras esquerdas > direitas) 
**Em usuário de drogas IV, o retorno venoso 
favorece a infecção do lado DIREITO. 
QUADRO CLÍNICO 
▪ Variável (agente etiológico, cardiopatias prévias, 
próteses, dispositivos intracardíacos) 
 
▪ Aguda rapidamente progressiva, subaguda e 
crônica 
SINAIS E SINTOMAS 
▪ Febre 
 
▪ Calafrios, anorexia e perda de peso 
 
▪ Fenômenos embólicos 
 
▪ Idosos e imunossuprimidos (apresentação atípica) 
 
**Paciente cardiopata com prótese e 
apresentando febre → pensar em endocardite!!! 
EXAME FISICO 
Sopro audível (mais de 80% EI lado esquerdo) 
Sopro novo 
Piora do sopro preexistente 
B3 nos casos de ICC 
Alterações neurológicas (aneurismas micóticos e 
embolia séptica) 
Desconforto abdominal 
Fenômenos vasculares (êmbolos arteriais, 
hemorragias intracranianas); lesões de Janeway. 
Fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, 
nódulos de Osler, FR positivo, manchas de Roth) 
Endocardite Infecciosa 
 
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EXAMES COMPLEMENTARES 
LABORATORIAIS: anemia, leucitose, aumento de 
VHS e PCR, hipergamaglobulinemia, 
hipocomplementenemia, positividade do FR, 
hematúria microscópica, cilindros hemáticos, 
piúria, cilindros leucocitários 
HEMOCULTURAS: 2 amostras de agentes típicos e 
3 de agentes raros (Deve ser coletada 
independente do tempo) 
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO: exame patológico 
de tecido valvar ou fragmento embólico 
(PADRÃO OURO) 
ECOCARDIOGRAMA: avalia gravidade, risco de 
embolização, avalia complicações e indica 
procedimento cirúrgico 
ACHADOS (CRITÉRIOS MAIORES): Vegetações, 
abcessos ou pseudoaneurismas, deiscência da 
prótese valvar. (ETE + sensibilidade) 
PET/TC: bom p/ avaliar endocardite em pacientes 
com prótese valvar ou dispositivos intracardíacos 
(realizar após 3 meses da implantação da valva) 
TC CARDÍACA: lesão paravalvares (ex: abcessos) 
RX DE TÓRAX: ICT aumentado, congestão, 
condensação parenquimatosa, sinais de embolia 
séptica 
ECG: BAV, sinais de isquemia miocárdica → 
embolia coronariana 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
 
CRITÉRIOS DE DUKE MODIFICADOS 2023 
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE EI 
CRITÉRIOS PATOLÓGICOS 
Presença de microrganismos em culturas ou no exame 
histológico de uma vegetação, de uma vegetação que 
embolize ou em colheitas de um abcesso intracardíaco 
Lesões patológicas, vegetação ou abcesso intracardíaco 
confirmado através de exame histológico mostrando 
endocardite ativa 
CRITÉRIOS CLÍNICOS 
2 critérios maiores OU 
1 critério maior e 3 menores, OU 
5 critérios menores 
DIAGNÓSTICO PROVÁVEL DE EI 
1 critério maior e 1 critério menor OU 
3 critérios menores 
EI DESCARTADA OU REJEITADA 
Diagnóstico diferencial alternativo consistente que explique 
os sinais/sintomas, OU 
Resolução das manifestações clínicas ocorridas apesar de 
terapia com antibiótico por ≤ 4 dias, OU 
Ausência de evidência patológica ou macroscópica de 
endocardite infecciosa em cirurgia, ou autópsia, com terapia 
antibiótica por menos de 4 dias. 
Não atende aos critérios para endocardite possível acima. 
 
CRITÉRIOS MAIORES 
 
 
1 
 
MICROBIOLÓGICOS 
 
▪ 2 ou > hemoculturas + para microrganismos típicos de 
EI (estreptococos viridans, Staphylococcus aureus). 
 
▪ 3 ou > hemoculturas + para germes atípicos, que 
raramente causam EI 
 
2 
 
TESTES LABORATORIAIS POSITIVOS 
PCR para Coxiella burnetii, Bartonella sp, ou 
Tropheryma whipplei; OU 
 
Ensaio de imunofluorescência indireta (IFA) para 
detecção de IgM e IgG de Bartonella. 
 
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3 
 
IMAGEM POSITIVA PARA EI 
 
▪ ECO e/ou TC cardíaca mostrando vegetações, 
perfuração valvar, aneurisma valvar ou de folheto, 
abcesso, pseudoaneurisma ou fistula intracardíaca OU 
 
▪ Nova regurgitação valvar significativa ao 
ecocardiograma comparada com exame prévio OU 
 
▪ Nova deiscência parcial de valva protética (comparada 
com imagem anterior) OU 
 
▪ 18 FDG PET/CT: atividade metabólica anormal 
envolvendo valva nativa ou protética, enxerto aórtico 
ascendente (com acometimento valvar associado), de 
cabos de devices intra-cardíacos ou outro material 
protético. 
4 CRITÉRIO CIRÚRGICO 
 
Evidência de EI documentada à inspeção direta 
intraoperatória dispensam critérios de imagem ou 
microbiológicos 
 
Ex: vegetações, abcessos, destruição valvar, deiscência 
de valva protética. 
CRITÉRIOS MENORES 
1 PREDISPOSIÇÃO 
História prévia de endocardite, intervenção valvar 
prévia, doença congênita, cardiopatia hipertrófica, TAVI, 
CDI. 
2 FEBRE ≥38°C. 
3 FENÔMENOS VASCULARES: 
Embolia arterial, aneurisma micótico, hemorragia 
conjuntival, lesões de Janeway, abcesso esplênico, 
abcesso cerebral 
4 FENÔMENOS IMUNOLÓGICOS: 
glomerulonefrite, nódulos de Osler, FR positivo 
5 FENÔMENOS MICROBIOLÓGICOS: 
Evidência microbiológica não satisfazendo critério 
maior 
6 IMAGEM 
Alteração no [18F] FDG PET/CT com menos de 3 
meses após o implante da prótese valvar, enxerto 
aórtico ascendente, eletrodos de dispositivo 
intracardíaco ou outro material protético. 
 
COMPLICAÇÕES 
 
CARDÍACAS 
IC: destruição valvar, congestão, EAP 
Extensão perivalvar: EI de prótese aórtica, abcessos, BAV, 
fistulas 
Fenômenos embólicos: vegetações > 10mm. SNC, baço, 
intestino, extremidades, artérias coronárias, pulmão 
Miocardite, arritmias ventriculares e falência miocárdica 
EXTRACARDÍACAS 
Sequela neurológica: 20-40%, alta mortalidade, AVC 
isquêmico e hemorrágico, aneurisma micótico, meningite, 
abcesso, encefalopatia, convulsões 
Insuficiência renal aguda 
Reumatológicas: artralgia, lombalgia, mialgia, artrite 
periférica, embolia esplênica, abcesso esplênico (raro) 
PARTICULARIDADES 
ENCOCARDITE DE CÂMARAS DIREITAS 
FATORES DE RISCO: uso de drogas IV, infecção 
pelo HIV e imunossupressão 
Pode ocorrer em paciente portadores de 
marcapasso ou CDI ou cateter venoso central, 
além de cardiopatias congênitas 
Tricúspide: sitio usual 
Staphylococcus aureus é o agente mais comum 
Comum ocorrer embolia séptica para pulmões 
ENDOCARDITE DE MARCA-PASSO OU CDI 
Aumento do número de casos 
Contaminação sistema pela flora local no 
implante 
Staphylococcus é o responsável na maioria dos 
casos 
Suspeitar se paciente portador de CDI ou MP e 
tiver febre 
Ecocardiograma transesofágico é mais sensível 
Tratamento: coleta de hemocultura,retirada do 
dispositivo intracardíaco 
TRATAMENTO 
Associação de ATBs é mais eficaz que 
monoterapia! 
Duração de tratamento: 
valva nativa = 2 a 6 semanas 
valva protética = mínimo de 6 semanas 
ESQUEMA EMPÍRICO DE ATBs EM CASO DE EI 
 ANTIBIÓTICO 
Valva nativa ou ▪ Oxacilina 2g, IV de 4/4h E 
 
4 
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prótese valvar 
implantada > 12 
meses 
▪ Ampicilina 2g, IV de 4/4h E 
▪ Gentamicina 3mg/kg/dia IV 1x/dia 
Valva nativa ou 
prótese valvar 
implantada < 12 
meses 
▪ Vancomicina 30mg/kg/dia IV/dia 
12/12h E 
▪ Rifampicina 900-1200mg oral ou EV 
8/8h E 
▪ Gentamicina 3mg/kg/dia IV, 1x/dia 
 
EI VALVA NATIVA POR STREPTOCOCCUS VIRIDANS 
OU STREPTOCOCCUS BOVIS SUSCETÍVEIS À 
PENINCILINA 
ANTIBIÓTICO DOSE DURAÇÃO 
(SEMANAS) 
PENICILINA G 12-18 milhões U/24h 
(4-6 doses) 
4 
CEFTRIAXONA 2g/24h, IM ou IV (dose 
única) 
4 
PENINCILINA G 
OU 
 
CEFTRIAXONA + 
GENTAMICINA 
12-18 milhões U/24h 
(4-6 doses) 
2g/24h, IM ou IV + 3 
mg/kg/24horas (1x/dia) 
2 
 
2 
VANCOMICINA 30mg/kg/24h (2 doses) 4 
 
EI POR ENTEROCOCCUS 
ANTIBIÓTICO DOSE DURAÇÃO 
(SEMANAS) 
AMPICILINA E 
GENTAMICINA 
200 mg/kg/dia IV em 
4-6 dose 
3mg/kg/dia IV 1x/dia 
4-6 
 
4-6 
AMPICILINA E 
CEFTRIAXONE 
200mg/kg/dia IV em 4-
6 doses 
2g EV IM de 12/12h 
6 
 
6 
VANCOMICINA 
E GENTAMICINA 
30mg/kg/dia (2 doses) 
3mg/kg/dia IV 1x/dia 
6 
 
6 
 
EI POR ESTAFILOCOCOS NA AUSÊNCIA DE MATERIAIS 
PROTÉTICOS 
ANTIBIÓTICO DOSE DURAÇÃO 
(SEMANAS) 
METICILINO-SENSÍVEL 
OXACILINA 
12h/24h 
4-6 doses 
4-6 
ALÉRGICOS À 
PENINCILINA OU 
METICILINO 
RESISTENTES 
VANCOMICINA 
30mg/kg/dia 
IV em 02 
doses 
6 
 
 
TERAPIA ALTERNATIVA 
DAPTOMICINA 
10mg/kg/dia, 
1x/dia 
4-6 
 
 
EI POR ESTAFILOCOCOS NA PRESENÇA DE MATERIAIS 
PROTÉTICOS 
ANTIBIÓTICO DOSE DURAÇÃO 
(SEMANAS) 
METICILINO-SENSÍVEL 
OXACILINA + 
RIFAMPICINA + 
GENTAMICINA 
12g/24h, EV 
900mg/24h/ 
(VO ou EV 3 
doses) 
3mg/kg/24h (0 a 
2 doses) 
≥6 
≥6 
2 
 
 
METICILINO 
RESISTENTE 
VANCOMICINA + 
RIFAMPICINA + 
GENTAMICINA 
30mg/kg/24h, 2 
doses 
900mg/24h VO 
ou EV 3 doses 
3mg/kg/24h 2-3 
doses 
≥6 
≥6 
2 
 
 
 
EI CAUSADA PELO GRUPO HACEK EM VÁLVULAS 
NATIVAS OU NÃO 
ANTIBIÓTICO DOSE DURAÇÃO 
(SEMANAS) 
CEFTRIAXONA 2g/24h (01 dose) 4 
SE NÃO PRODUZ 
BETA-LACTAMASE 
AMPICILINA E 
GENTAMICINA 
12g/24h, IV (4-6 
doses) 
3mg/kg/dia (2-3 
doses) 
 
4-6 
 
CIPROFLOXACINA 
(alternativa menos 
válida) 
1.000 mg/24h, VO 
(02 doses) ou 800 
mg/24h, IV (2 
doses) 
4 
 
EI EM MARCA PASSO E CDI 
ANTIBIÓTICO DURAÇÃO (SEMANAS) 
VANCOMICINA 4 
DAPTOMICINA 4-6 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
40-50% dos casos 
INDICAÇÕES 
IC (disfunção grave de prótese ou valvar aórtica é mais 
comum) 
Infecção não controlada; extensão perivalvar (abcesso, 
fístula, grande vegetação, fungo, febre persistente, cultura 
persistente +) 
Prevenção de tromboembolismo (EI mitral, aórtica, valva ou 
prótese com vegetação >10mm após episódio embólico ou 
associada a grave estenose ou regurgitação) 
 
OBS: se febre persistente 
▪ Antibioticoterapia inadequada 
▪ Microrganismo resistente 
▪ Infecção extracardíaca (abscesso esplênico ou 
intracardíaco) 
 
✓ Repetir ecocardiograma 
✓ Novas hemoculturas 
 
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CARDIOLOGIA / 8° PERÍODO/ 2023-3 
ANA LUÍZA ALVES PAIVA 
✓ Trocar acessos 
✓ Exames de imagem em busca de outro sítio de 
infecção 
 
ABSCESSO PERIVALVAR (comum em valva aórtica 
e prótese aórtica) 
 
Local mais comum Junção mitro-aórtica → febre 
persistente ou novo BAV 
PROFILAXIA 
 
PROFILAXIA NÃO FARMACOLÓGICA DA EI 
RECOMENDAÇÃO GRAU DE 
RECOM. 
GRAU DE 
EVIDÊNCIA 
Reforço da necessidade de manter boa 
saúde bucal e hábitos de higiene durante 
consultas médicas 
I C 
Consultas odontológicas trimestrais I C 
Tatuagem II C 
Piercings em pele II C 
Piercings língua e mucosas II C 
 
INDICAÇÕES DE PROFILAXIAS PARA PROCEDIMENTOS 
COM ALTA PROBABLIDIDADE DE BACTEREMIA 
SIGNIFICATIVA 
Procedimentos que envolvem a manipulação do tecido 
gengival, região periodontal ou perfuração da mucosa oral 
 
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA DE ENDOCARDITE EM 
VALVOPATIAS 
INDICAÇÃO RECOM. NÍVEL DE 
EVIDÊNCIA 
Pacientes com valvopatia moderada e 
importante, assim como portadores de 
prótese valvar e que serão submetidos a 
procedimentos odontológicos de alta 
probabilidade de bacteremia significativa 
I C 
Pacientes com risco elevado para 
endocardite infecciosa grave e que serão 
submetidos a procedimentos 
geniturinários ou gastrointestinais 
associados à lesão da mucosa 
IIa C 
Pacientes com risco elevado para 
endocardite infecciosa grave e que serão 
submetidos a procedimentos esofágicos 
ou do trato respiratório associado à lesão 
da mucosa 
IIa C 
Pacientes com PVM sem regurgitação, 
pacientes após cirurgia de 
revascularização miocárdica ou após 
colocação de stents, com sopros cardíacos 
inocentes, portadores de marcapasso ou 
desfibrilador, com doença de Kawasaki ou 
FR sem disfunção valvar, que serão 
submetidos a procedimentos 
odontológicos, do trato respiratório, 
III C 
geniturinário ou gastrointestinal 
Paciente submetido a procedimentos que 
não envolvam risco de bacteremia 
III C 
**RISCO ELEVADO PARA EI GRAVE: prótese valvar cardíaca, EI 
prévia, cardiopatia congênita não reparada ou corrigida 
parcialmente ou corrigida com material protético, transplantado 
cardíaco com valvopatia. 
 
ESQUEMA DE PROFILAXIA PARA EI ANTES DE 
PROCEDIMENTOS DENTÁRIOS 
VIA DE ADM. MEDICAÇÃO DOSE ÚNICA (1H ANTES 
DO PROCEDIMENTO) 
Oral Amoxicilina Criança: 50mg/kg 
Adulto: 2g 
 
Oral (alergia à 
penicilina) 
Clidamicina Criança: 20mg/kg 
Adulto: 600mg 
Azitromicina ou 
Daritromicina 
Criança: 15mg/kg 
Adulto: 500mg 
 
Parenteral (EV 
ou IM) 
Ampicilina Criança: 50mg/kg 
Adulto: 2g 
Cefazolina ou 
Ceftriaxone 
Criança: 50mg/kg 
Adulto: 1g 
Parenteral (EV 
ou IM) -alergia 
à penicilina 
Clidamicina Criança: 20mg/kg 
Adulto: 600mg