Acidentes e complicações em exodontia

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COMPLICAÇÕES TRANS-OPERATÓRIAS
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
 
Acidentes e complicações em exodontia
	
PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES
Avaliação pré-operatória
Plano de tratamento
Complicações podem ocorrer mesmo com cuidados preventivos…
Realizar cirurgias APENAS que estão habilitados!
Cuidado com excesso de otimismo
Avaliar estado de saúde do paciente
Avaliar radiografias adequadas
Planejamento pré-op. inclui também orientações
Seguir princípios cirúrgicos básicos
 
Princípios cirúrgicos básicos:
· Iluminação adequada
· Afastamento dos tecidos 
· Sucção adequada
· Via de acesso desimpedida
· Controle da força
· Assepsia
· Manuseio atraumático
· Hemostasia
· Limpeza da ferida
Complicações trans-operatórias
· Lesões de tecidos moles
· Complicações nas extrações dentárias
· Lesões a dentes adjacentes
· Lesões de estruturas ósseas
· Lesões de estruturas adjacentes
· Comunicações oroantrais
· LESÕES DE TECIDOS MOLES
Causas: Falta de atenção do cirurgião
 Uso de força excessiva
Laceração de Retalho Mucoso:
· Lesão mais comum
· Tamanho do retalho inadequado + tração
· Prevenção:
Retalhos de tamanho adequado
Usar pouca força de tração
Incisão de alívio
· Tratamento:
Reposicionar o retalho cuidadosamente e suturar
Lacerações irregulares: excisão dos bordos (CUIDADO!)
Perfurações de tecidos moles
· Segunda lesão mais frequente
· Escorregão de instrumentos cirúrgicos
· Uso descontrolado da força
· Prevenção:
Uso controlado da força
Apoio adequado com os dedos da mão e suporte da mão oposta
· Tratamento:
Evitar infecção (não suturar)
Se sangrar: pressão direta sobre o tecido mole 
Feridas causadas por abrasão
· Contato da haste da broca com lábio e comissura labial
· Prevenção:
O assistente deve estar atento a haste da broca em relação à bochecha e lábios 
· Tratamento:
Aplicar vaselina ou pomada antibiótica (apenas na abrasão)
5 a 10 dias de cicatrização
· COMPLICAÇÕES NAS EXTRAÇÕES DENTÁRIAS
Fratura radicular
· Lesão mais comum
· Raízes longas, curvas e divergentes imersas em osso compacto
· Sempre esperar que pode ocorrer uma fratura radicular!!!
· Prevenção
Extração aberta + remoção óssea/ Evitar força apical
· Tratamento
Remoção da raiz: via fechada (com iluminação e sucção adequadas)/ removendo osso vestibular/ técnica da “janela aberta”
Deslocamento radicular
· Raiz do molar superior forçada para o seio maxilar
· Excessiva pressão apical com alavanca
· Prevenção
Extração aberta + remoção óssea/ Evitar força apical
· Tratamento
1. Identificar o tamanho da raiz perdida (ápice, raiz ou dente inteiro)
2. Presença de infecção no dente ou tecidos periapicais
3. Condição pré-operatória do seio maxilar (presença de infecção crônica)
· Deslocamento de ápice radicular (2 ou 3 mm) 
 Pré-requisitos: ausência de infecção
Radiografar a região
Irrigação + sucção potente 
· Deslocamento de ápice radicular (2 ou 3 mm) 
Se a raiz estiver infeccionada ou presença de sinusite crônica preexistente - Remoção
· SE INSUCESSO ou Deslocamento de grande fragmento de raiz ou dente
Remoção após a realização de radiografia, pelo acesso de Caldwell-Luc (encaminhar ao Cirurgião Bucomaxilofacial)
· Outros tipo de deslocamento:
Deslocamento de terceiro molar superior para o espaço infra-temporal
Deslocamento de raízes de molares inferiores para o espaço fascial submandibular
Dente perdido na Orofaringe
· Utilizar sucção potente para tentar remover o dente ou fragmento dentário 
· Incentivar o paciente a tossir ou cuspir o dente
· Sem tosse ou dificuldade respiratória: Provável deglutição
· Se tosse violenta ou dificuldade respiratória - Hospital – Emergência – Raio X de Tórax – Possível broncoscopia 
· LESÕES A DENTES ADJACENTES
Causas: Falta de atenção do cirurgião no campo cirúrgico
Fratura de restaurações e/ou dentes adjacentes
· Prevenção:
Reconhecer o potencial de fratura de grandes restaurações
Prevenir o paciente pré-operatoriamente
Emprego prudente no uso de alavancas
Pedir ao assistente para alertar o cirurgião
Evitar o uso de força de tração excessiva (dentes do arco oposto)
· Tratamento:
Remover o fragmento de dente ou restauração fraturados e providenciar restauração temporária
Avisar o paciente do ocorrido e alertar para a necessidade de restauração definitiva
	Luxação de dentes adjacentes
· Causas: Uso inadequado de intrumentos para extração
· Prevenção:
Utilizar técnica e instrumentais adequados 
Evitar força excessiva
· Tratamento:
Reposicionar o dente e estabilizar até que ocorra a cicatrização 
Checar a oclusão – avaliar possível extrusão traumática
Se o dente apresentar grande mobilidade utilizar fixação menos rígida possível
Extração do dente errado
· Prevenção:
Focar atenção no procedimento
Solicitar ao paciente e ao assistente que assegurem o dente correto a ser extraído
Checar e rechecar o dente a ser extraído
· Tratamento:
Se o erro foi observado no momento: reimplantar o dente
Caso contrário não se deve reimplantar
Avisar o paciente do ocorrido
No caso de indicação ortodôntica, conversar com ortodontista
· LESÕES DE ESTRUTURAS ÓSSEAS
Fraturas de processo alveolar
· Locais de maior ocorrência: Canino sup, molares superiores, tuberosidade maxilar, incisivos inferiores. Considerar idade.
· Prevenção:
Realizar exames clínico e radiográfico pré-operatórios
Não usar força excessiva (considerar secção de raízes)
Usar a técnica da extração cirúrgica aberta para reduzir a força necessária
· Tratamento:
Se o osso foi completamente removido do alvéolo, NÃO recolocar, reposicionar tecido mole sobre o osso remanescente, alisar quaisquer espículas.
Se o osso ficar aderido ao periósteo, tentar descolar dente do osso delicadamente, se o osso se soltar do tecido mole, remover o fragmento.
· LESÕES DE ESTRUTURAS ADJACENTES
Lesão a estruturas nervosas regionais
· Ramos nervosos com maior probabilidade: N. mentoniano, N. Lingual, N. Alveolar Inferior, N. bucal e N nasopalatino
· Prevenção:
Ter conhecimento da anatomia do nervo na área cirúrgica
Evitar incisões ou afetar o periósteo na área do nervo
· Consequência: Parestesia do nervo afetado
· Tratamento:
Paliativo: Prescrição de vitaminas do complexo B/ Laserterapia
Aguardar o tempo de regeneração do nervo (variável conforme o tipo de traumatismo ao nervo – semanas a meses)
Secção total do nervo: Provável função perdida
Lesões à Articulação Temporomandibular
· Prevenção:
Apoie a mandíbula durante a extração
Não abrir a boca do paciente excessivamente
· Consequência: DOR na ATM
· Tratamento:
Calor úmido, repouso para a mandíbula, dieta pastosa e prescrição medicamentosa para dor.
· Pode ocorrer LUXAÇÃO DA ATM!
 Redução da luxação de Atm por especialista
· COMUNICAÇÕES OROANTRAIS
Comunicação entre seio maxilar e cavidade bucal (bucosinusal)
· Remoção dos molares superiores + Seio maxilar amplo/ ausência de osso entre as raízes/ raízes mto divergentes = Pode ocorrer fratura do assoalho do seio maxilar 
· Prevenção:
Realizar exame radiográfico pré-operatório
Usar técnica cirúrgica aberta com secção radicular
Evitar força excessiva
· Consequência: Fístula Bucosinusal (oroantral) crônica e/ou sinusite maxilar pós-operatória
· Diagnóstico:
Examinar o dente removido – observar presença de osso entre as raízes – 
Técnica de assoar o nariz com as narinas fechadas – Manobra de Valsalva (Cuidado)
Determinar o tamanho aproximado da comunicação:
Pequena = 2mm ou menos de diâmetro
Moderada = 2 a 6 mm
Grande = 7 mm ou mais
· Tratamento (Dependente do tamanho da comunicação)
· Pequena (<2 mm)
Assegurar a formação de um bom coágulo + Orientações respiratórias
OBS: não sondar a comunicação – risco de perfuração da membrana
Em pacientes com sinusite maxilar crônica - ATENÇÃO
ORIENTAÇÕES RESPIRATÓRIAS:
EVITAR ASSOAR O NARIZ
EVITAR ESPIRRAR VIOLENTAMENTE
EVITAR BEBER DE CANUDO
EVITAR FUMAR
· Moderada (2 a 6 mm)
Assegurar a formação de um bom coágulo – sutura oclusiva + Orientações respiratórias + prescrição de antibiótico (penicilina ou clindamicina) + prescrição de descongestionante nasal (afrin)
OBS: Em pacientes com sinusitemaxilar crônica – ATENÇÃO- considerar encaminhamento à CTBMF
· Grande (>7 mm)
Fechar a comunicação com retalho (encaminhamento à CTBMF) o mais precocemente possível (preferência no mesmo dia).
Tipos de retalho:
· Vestibular
· Retalho + bola gordurosa da bochecha (Bichat)
Prescrição antibiótica + orientações respiratórias + Prescrição de descongestionante nasal (afrin)
As comunicações oroantrais se não tratadas e orientadas adequadamente podem se tornar uma complicação pós-operatória de difícil resolução, sendo obrigatoriamente necessário o encaminhamento ao profissional competente, no caso o cirurgião bucomaxilofacial.
Complicações pós - operatórias
· Sangramento pós-operatório
· Infecção e atraso da cicatrização
· Fraturas da mandíbula
 
· SANGRAMENTO PÓS – OPERATÓRIO
A EXTRAÇÃO DENTÁRIA É UM DESAFIO À HEMOSTASIA SANGUÍNEA
 
Tecidos da boca e maxilares são altamente vascularizados
Ferida aberta ao nível do tecido mole e ósseo
A língua é curiosa e pode deslocar coágulos
Enzimas salivares podem causar lise do coágulo
Prevenção
· Obtenção de um histórico de sangramento (ANAMNESE)
· “Já teve algum problema com sangramento no passado?”
· “Alguém da família apresenta problemas com sangramento?”
· “Quais os tipos de medicação de uso contínuo toma?”
· “Bebe com frequência?”
· “Tratamento quimioterápico””
QUALQUER ALTERAÇÃO ENCAMINHAR AO HEMATOLOGISTA
EXAME ESPECÍFICO: TAXA NORMALIZADA INTERNACIONAL (RNI)
Estado de anticoagulação normal : RNI = 2,0 – 3,0
Pequenas cirurgicas: RNI <2,5
· Usar técnica cirúrgica atraumática
· Incisões bem definidas
· Manuseio cuidadoso dos tecidos moles
· Arredondar ou remover espículas ósseas
· Remover lesões na região periapical ou próximas ao colo dos dentes adjacentes
· Verificar a ferida: Hemostasia com pressão direta ou pinçar o vaso com pinça hemostática ou esmagamento ósseo no caso de sangramento medular.
· Após término da cirurgia – o paciente deverá morder uma gaze por 30min
· Obter boa hemostasia na cirurgia
NUNCA LIBERAR O PACIENTE SE O MESMO CONTINUA SANGRANDO (Checar o alvéolo após 15 minutos da extração)
- Na falha das medidas anteriores: Hemostático (Tampão de colágeno, colágeno microfibrilar, celulose oxidade regenerada e esponja de gelatina reabsorvível)
· Fornecer ao paciente instruções pós-operatórias
· INFECÇÃO E ATRASO DA CICATRIZAÇÃO
Infecção
· Prevenção
Técnica asséptica
Minucioso debridamento da ferida
LAVAR A FERIDA!!!!
Pacientes predispostos: antibioticoterapia
Alveolite
· Alveolite seca
· Alveolite úmida 
Tratamento paliativo
Deiscência da ferida
· Prevenção
Usar técnica asséptica
Realizar cirurgia atraumática
Fechar incisão sobre osso sadio
Suturar sem tensão
CLASSIFICAÇÃO DAS ALVEOLITES
· ALVEOLITE SECA
· DEGRADAÇÃO DO COÁGULO E FIBRINÓLISE ÓSSEA ALVEOLAR, NÃO OCORRE NEOFORMAÇÃO CONJUNTIVA
· ALVEOLITE ÚMIDA
· APRESENTA SUPURAÇÃO, O COÁGULO SOFRE DEGENERAÇÃO, COM PRESENÇA DE INFILTRADO INFLAMÁTORIO CRÔNICO
· OSTEÍTE NECROSANTE
· TECIDO DE GRANULAÇÃO INFECTADO POR LONGO PERÍODO, NECROSE E SEQÜESTRO
OCORRÊNCIA
· 2% A 3% EXODONTIAS
· 20% A 30% DENTES INCLUSOS
· MANDÍBULA > MAXILA
· HOMENS : MULHERES = 2:3
ETIOLOGIA
· MULTIFATORIAL
· CAUSAS BACTERIANAS OU FIBRINOLÍTICAS
· FATORES PREDISPONENTES
· INFECÇÃO PRÉVIA À EXTRAÇÃO
· SUPRIMENTO SANGUÍNEO INSUFICIENTE DO ALVÉOLO
· FALTA DE CUIDADOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS
· CONDIÇÕES BUCAIS DO PACIENTE
· USO DE CONTRACEPTIVOS
· TRAUMATISMO DO OSSO ALVEOLAR
DIAGNÓSTICO
· CLÍNICO 
· 2 A 5 DIAS APÓS A CIRURGIA
· DOR SEVERA PULSÁTIL
· ALTERAÇÕES POUCO EVIDENTES AO RAIO X
TRATAMENTOS
ALVEOLITE SECA
· CURETAGEM SEM RASPAR
· ABUNDANTE IRRIGAÇÃO COM SORO FISIOLÓGICO
· PASTA DE ALVEOSAN
· MORDER GAZE
· ANALGÉSICOS PÓS-OPERATÓRIO
ALVEOLITE ÚMIDA
· IGUAL A ALVEOLITE SECA
· ANTIBIOTICOTERAPIA
OSTEÍTE NECROSANTE
· CULTURA E ANTIBIOGRAMA
· ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECÍFICA E SEQUESTRECTOMIA
PASTA MEDICAMENTOSAS
· ALVEOSAN, ALVOGYL, ALVEOLITEN, ALVEOLEX, ALVEOLIN
· ATRASO NO REPARO
· EFICÁCIA CLÍNICA
PREVENÇÃO
· COMBATER SEPTICIDADE LOCAL
· RIGOROSA ANTISSEPSIA POR MEIOS QUÍMICOS E MECÂNICOS
· CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
· FRATURAS DE MANDÍBULA
Complicação menos frequente
· Geralmente associada à exodontia dos terceiros molares impactados
· Uso de força excessiva
· Terceiros molares impactados profundamente (pouca basilar da mandíbula)
· Mandíbulas atróficas
· Tratamento= fixação intermaxilar (bloqueio maxilomandibular) se a fratura for notada no momento da exodontia
· Encaminhamento à CTBMF