Pancreatite aguda

Prévia do material em texto

Manejo da Pancreatite Aguda
RESIDÊNCIA DE CLÍNICA MÉDICA
Drª Débora Coelho Duarte
Araguaína-TO
Outubro/2019
Definição e epidemiologia
Etiologia
 Litíase biliar 35-45%
 Álcool (uso crônic0 >80g/dia) 25-35%
 Medicamentosa 	 1-2%
 Hipercalcemia (>10,5mg/dl) 1,5%
 Hipertrigliceridemia (>1000mg/dl) 2-5%
 Infecciosa 					 até 4,6 (HIV+)
 Tóxica 
 Idiopática 	 	 15-25%
Quadro clínico
 Dor abdominal de inicio agudo, contínua, forte intensidade, quadrante superior do abdome, em faixa. 
 Náuseas e vômitos (90%)
 Febre (se persistente >48h, boa correlação com quadro infeccioso associado)
 Abdome distendido, dor a palpação, RHA reduzidos, sinais de peritonite
Diagnóstico
 Requer pelo menos 02 critérios dos seguintes:
 Dor abdominal típica
 Níveis de lipase ou amilase aumentados (pelo menos três vezes o limite superior)
 achados radiológicos sugestivos do quadro (TC ou RNM do abdome)
Classificação 
Classificação de Atlanta:
Pancreatite aguda edematosa: Inflamação do tecido pancreático e peripancreatico. AUSENCIA DE NECROSE
Pancreatite aguda necrotizante: Inflamação + PRESENÇA DE NECROSE
Classificação (cont.) 
 Pancreatite aguda leve: Ausência de falência orgânica, ausência de complicações locais e/ou sistêmicas
 Pancreatite moderada: Ausência de falência orgânica ou falência orgânica (<48h) e/ou complicações locais
 Pancreatite aguda grave: Falência orgânica persistente (>48h) que pode envolver 01 ou múltiplos órgãos. 
Avaliação da Gravidade 
 Exame clínico: Avaliar as perdas recentes de liquido, falência orgânica (cardiovascular, respiratório e renal), mensurar o score de SIRS
 Solicitar laboratoriais, incluindo cálcio sérico, hemograma completo, triglicerídeos, e lactato. A mensuração de amilase e lipase é usada para o diagnóstico, mas não interfere na gravidade da doença, prognostico e nem altera o manejo
 TC de abdome de rotina não é recomendada na apresentação inicial: avaliação da extensão da PA e presença de necrose só após 72h do início do quadro.
Avaliação da Gravidade/ Prognóstico
 Critérios de Ranson: 
Na admissão hospitalar 
Idade acima de 55 anos
Leucocitose de 16.000 / mm3
Glicemia acima de 200 mg/dl
DHL acima de 350 U/l
TGO acima de 250	
 Durante as próximas 48 h
Queda hematócrito > 10%
Aumento BUN > 5 mg/dl
Calcemia < 8 mg/dl
PO2 < 60 mmHg
BE < 4
Seqüestro hídrico >6000ml
Até 3 sinais, mortalidade 0,9%
 3 a 5 sinais: 16%
 5 a 6 : 40%
 Acima de 6: 100%
Indicação de admissão em UTI
 PA grave
 PA acompanhada de: 
FC <40 ou >150bpm, 
PAS<80mmHg ou pressão média <60mmHg ou diastólica >120mmHg,
 FR>32irpm, 
sódio <110 ou >170, 
potássio <2 ou>7, 
paO2<50, 
pH <7.1 ou >7,7, 
glicose>800,
 cálcio >15, 
anuria 
 coma
Manejo inicial da PA
Reposição de fluidos:
 Solução cristaloide isotônica (SF ou RL) 5 a 10 ml/kg/h em pacientes em co morbidades
 Se hipotensão ou taquicardia: 20ml/kg em 30min seguido de 3ml/kg/h por 8 a 12h
RL C.I em hipercalcemia contem 3mEQ cálcio/l
11
Manejo inicial da PA (cont.)
2. Controle da dor:
Atenção para ressuscitação hídrica: hipovolemia e hemoconcentração pode causar dor isquêmica e acidose láctica. 
 Opoides são seguros. Morfina e fentanil podem ser usados. Fentanil é mais seguro se alteração renal. Meperidina é favorita, morfina causa aumento na pressão do esfíncter de Oddi. Cuidado: acumulo de metabólitios com efeitos neuromusculares e convulsões.
Manejo inicial da PA (cont.)
3. Monitorização: 24-48h, monitorização “de perto”:
 SSVV, incluindo sat 02. Manter sat02>95%. Se hipóxia persistente,UTI.
 Balanço hídrico 
 Monitorização de eletrólitos: hipocalcemia, deve ser corrigida se cálcio sérico baixo ou sinais de irritabilidade neuromuscular (Chvostek´s ou sinal de Trousseaus)
 Hiperglicemia (>200) deve ser tratada porque aumenta o risco de infecção
 Monitorização da pressão intrabdominal
Manejo inicial da PA (cont.)
4. Nutrição
O tempo de introdução de dieta oral depende da gravidade: na ausência de íleo, náuseas e vômitos a dietal oral pode ser iniciada precocemente conforme for tolerada. 
 Dieta sem resíduo, dieta leve, evoluindo conforme tolerância (ausência de íleo, náuseas e vômitos). 
 Geralmente, PA moderada e grave, dieta oral pode levar a dor pós prandial, náuseas e vômitos. Necessitam de dietal enteral se dieta oral não tolerada em 05 dias. 
Manejo inicial da PA (cont.)
4.1 Nutrição enteral
Preferível que a parenteral. Deve ser administrada após o ângulo de Treitz. Mas se não for possível a sonda nasojejunal, a alimentação pode ser iniciada via nasogástrica, apesar de mais complicações pulmonares. Sinais que a dieta não está sendo tolerada: Vomitos, edema e diarreia (desde que excluído infecção por Clostridium difficile).
 Ajuda a manter a barreira intestinal e previne a translocação bacteriana. Em relação a parenteral, diminui complicações relacionadas ao cateter central. 
Manejo inicial da PA (cont.)
4.2 Nutrição parenteral
 Deve ser iniciada somente em pacientes que não toleram dieta enteral ou se o alvo de volume de dieta enteral não for alcançado em 48 a 72h. 
Manejo inicial da PA (cont.)
5. Antibióticos
 Aproximadamente 20% dos pacientes com PA devolvem infecções extrapancreaticas (ex. pneumonia e ITU), que estão associadas ao aumento da mortalidade. Se uma infecção for suspeitada, deve-se iniciar antibiótico enquanto se rastreia o foco. Caso culturas negativas e foco não encontrado, deve-se suspender antibiótico. 
 Não há indicação de antibiótico profilático
Manejo das complicações 
 Pacientes com PA moderada a grave, sinais de sepse, ou deterioração clinica em 72h após o inicio dos sintomas, devem realizar TC de abdome com contraste. 
 1. Complicações locais
 Coleção peripancreática: se desenvolvem na fase incial, não possuem parede definida, geralmente assintomáticas, resolução espontânea.
 Pseudocisto pancreático: Coleção encapsulada, com parede definida, com pouca ou sem necrose. Geralmente, após 04 semanas. 
CTSI- Classificação tomográfica da pancreatite 
Achados tomográficos
Pâncreas normal 						0
Aumento difuso ou focal					1
Inflamação peripancrática					2
Coleção liquida única 					3
Duas ou mais coleções 					4
 Necrose
Ausência de necrose						0
<30%								2
30-50%							4
>50%								6
Manejo das complicações locais
 Necrose pancretática: A mais comum. Quando infectada, principal causa de morbi-mortalidade. 1/3 pacientes com necrose. Não há correlação entre a extensão da necrose o risco de infecção. Geralmente agentes do trato gastro intestinal (E. coli, Pseudomonas, Klebsiella e Enterococcus.) 
Suspeita: Paciente com deterioração clinica, com instabilidadem sepse, leucocitose e febre, geralmente após 7 a 10 dias de internação. 
 Antibioticos empíricos: Carbapenemicos, ceftazidime, ou cefepime + metronizadol. Manter por 4 semanas. 
 Necrosectomia via endoscópica ou percutênea, na ausência de resposta adequada ao antibiótico. 	
Referências
VEGE, Santhi Swaroop. Management of acute pancreatitis. Wolters Kluwer – Up to date. Fevereiro,2019. 
 Medicina Intensiva: abordagem prática. 3ed. Barueri, SP: Manole, 2018.