Determinantes Sociais da Saúde

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Determinantes Sociais da 
Saúde (DSS)
Histórico das principais teorias sobre a determinação social dos 
processos saúde-doença e primeiros modelos
REGINA C. FIORATI
Modelos conceituais em estudos sobre desigualdades em 
saúde - pressupostos
• A ideia básica é que as doenças “não caem do céu” e são 
distribuídas aleatoriamente por toda a população – mas são 
profundamente determinadas pela estrutura social, política e 
econômica de uma sociedade. 
• Opõe-se a ideia dominante que adoecer estaria condicionado 
exclusivamente a herança genética, estilo de vida e maus hábitos, 
a descobertas médicas e, ainda que hilário, a “castigos 
divinos”....
Modelos conceituais em estudos sobre desigualdades em 
saúde – pressupostos
• Os estudos sobre desigualdades em saúde partiram do pressuposto 
de que era necessário condicionar os processos de saúde-doença, 
ou seja a distribuição da mortalidade, deficiência e morbidade a 
classe social, etnia, gênero, a níveis de educação, condições de 
trabalho e renda, ou a áreas geográficas de risco e que se 
constituíam assim em DETERMINANTES SOCIAIS de processos de 
saúde-doença de pessoas e populações.
• A saúde passa de um objeto médico para um objeto ético, político 
e social
Modelos conceituais em estudos sobre desigualdades em 
saúde – definição de iniquidade em saúde
• Esses determinantes sociais da saúde colocam as pessoas e população em 
situação de desigualdades em relação aos recursos necessários a 
manutenção de uma boa saúde e qualidade de vida quando:
• 1- quando a doença é potencialmente evitável
• 2- quando é resultado de injustiça social– imputado não por agentes 
incontroláveis, mas imputados por desigualdades sociais de acessos, ou 
seja, são imputados pela estrutura social desigualmente injusta.
•
• Desigualdades em saúde inaceitáveis
Modelos conceituais em estudos sobre desigualdades em 
saúde - princípios
• Saúde como um fenômeno social – saúde como justiça social
• Equidade em saúde torna-se um guia ou a missão primordial da ação 
sobre os DSS
• Adotando os parâmetros da justiça social e da equidade entende-se que 
a equidade em saúde é um DIREITO HUMANO e portanto está dentro dos 
objetivos adotados pelos Carta Universal dos Direitos Humanos
• Entendendo-se direitos humanos, não de um ponto de vista individual, 
mas dos direitos garantidores do completo bem estar de grupos humanos
• Modelo conceitual da CSDH-WHO – resultado de modelos e teorias 
anteriores
Mas como surgiram esses estudos sobre a 
determinação social dos processos saúde-doença?
Endereçados a que necessidades sociais, políticas e econômicas esses estudos 
vieram responder? 
Histórico dos estudos pioneiros sobre os DSS
• Nas 6 últimas décadas do Século XX, as agendas internacionais 
sobre saúde oscilaram entres duas visões que se alternaram na 
condução e concepção e intervenções em saúde:
• 1- abordagens baseadas em intervenções e tecnologias médicas e 
estritamente de saúde pública.
• 2- uma compreensão da saúde como um fenômeno social, exigindo 
formas mais complexas de ação de políticas intersetoriais e às 
vezes vinculadas a uma agenda mais ampla de justiça social.
Histórico dos estudos pioneiros sobre os DSS
• A Constituição da OMS em 1948 - reconhece claramente o impacto das condições 
sociais e políticas sobre a saúde e a necessidade de colaboração com setores como 
agricultura, educação, habitação e bem-estar social para alcançar ganhos de saúde.
• Década de 1950 e 1960, no entanto, a OMS e outros atores mundiais da saúde 
enfatizaram as campanhas "verticais" de tecnologia voltadas para doenças 
específicas, com pouca consideração por contextos sociais
• Os efeitos generalizados de gradientes sociais em saúde foram progressivamente 
esclarecidos, em particular pelo Whitehall Studies of Comparative Health Outcomes
na Inglaterra em 1967. 
• Declaração de Alma-Ata de 1978 a partir das preconização sobre Atenção Primária 
à Saúde e o movimento de “Saúde para Todos” que se seguiu, retoma o modelo 
social de saúde e reafirma a necessidade de fortalecer a equidade em saúde ao 
abordar as condições sociais através de programas intersetoriais
Histórico dos estudos pioneiros sobre os DSS
• Porém na década de 1980 a orientação neoliberal ascende em todo o 
mundo, e principalmente, na Europa, impulsionado pela política 
econômica estadunidense. Na orientação neoliberal enfatiza-se: 
• 1-a auto regulação do mercado e saída do Estado como regulador das 
políticas econômicas, 
• 2-a sobreposição da economia sobre as politicas sociais, 
• 3- enxugamento das politicas sociais de proteção social e bem estar 
•  no setor saúde as ações voltam-se para a ampliação da tecnologia 
médica voltada para a eficiência (produtividade) em detrimento da 
equidade e das ações sobre os DSS
Histórico dos estudos pioneiros sobre os DSS
• Entretanto, como sob o neoliberalismo as iniquidades em saúde crescem, 
muitos estudos ganham destaque nesse processo e emergem em 
importância  The Black Report no Reino Unido (Douglas Black).
• The Black Report (1980) inspirou outros estudos destacando Espanha, 
Holanda e Suécia. 
• O trabalho importante na Organização Europeia da OMS no início da 
década de 1990 estabeleceu fundamentos conceituais para uma nova 
agenda de equidade em saúde e o vocabulário dos DSS começou a se 
disseminar mais amplamente
https://en.wikipedia.org/wiki/Douglas_Black_(physician)
Histórico dos estudos pioneiros sobre os DSS
• No final da década de 1990 e no início dos anos 2000, em resposta à 
crescente documentação sobre as desigualdades e à evidência de que as 
políticas sociais e de saúde existentes não conseguiram reduzir as 
lacunas de equidade a equidade em saúde e os determinantes 
sociais da saúde foram adotados como preocupações políticas 
explícitas por um número crescente de países 
• Particularmente na Europa- Inglaterra, Irlanda,Italia, Holanda, Irlanda do 
Norte, Escócia e Páis de Gales –
• Mas também na Austrália, Nova Zelandia, África, Ásia, Mediterrâneo 
Oriental e América latina.
Histórico dos estudos pioneiros sobre os DSS
• Em 2003, Lee Jong-Wook assumiu o cargo de Diretor-Geral da OMS a partir de uma plataforma 
de compromissos em matéria de equidade em saúde, justiça social e revigoramento dos 
valores do lema “Saúde para Todos”.
• Em 2004 Lee cria a Comissão dos Determinantes Sociais da Saúde da OMS (CSDH-WHO)
• A partir de então vários documentos foram elaborados para relatar como as iniquidades em 
saúde com base na ação sobre os DSS estavam sendo enfrentados e que ganharam destaque no 
contexto científico. 
• A recomendação mais importante da CSDH-WHO para os governos foi (e ainda é) a política 
intersetorial “Health in all Policies” (HiP) – a qual foi abraçada por muitos governos dando 
destaque para os países do norte europeu, UK e Espanha.
• Surgem também vários modelos conceituais sobre a determinação social dos processos saúde-
doença e de ações sobre os DSS
Teorias sobre a produção social da saúde-
doença e de ação sobre os DSS
• 1-Abordagens psicossociais – seleção ou mobilidade 
social
• 2-Abordagem político-econômica da saúde –
causalidade social
• 3-Abordagens ecológicas – em perspespectiva eco-
social da saúde – perspectivas do curso da vida
• Posição social como determinante principal
Teorias sobre a produção social da saúde-doença e dos DSS 
– Modelo de Diderichsen e Hallqvist – mecanismos para a 
desigualdade em saúde 
CONTEXTOS SOCIAIS
Estrutura social
Relações sociais
Criam estratificação social
Remete os sujeitos a 
diferentes POSIÇÕES 
SOCIAIS
ESTRATIFICAÇÃO SOCIAL
Exposição diferenciada a 
condições prejudiciais à 
saúde
Vulnerabilidade diferencial
Condições de saúde 
desiguais
Disponibilidade de recursos
DESIGUALDADES EM SAÚDE
A estratificação social 
também determina as 
consequências diferenciais 
da saúde para grupos mais 
ou menos favorecidos 
(incluindo consequências 
econômicas e sociais, além 
de resultados diferenciais 
de saúde per se).O modelo de Diderichsen e Hallqvist, de 1998, foi adaptado por 
Diderichsen, Evans e Whitehead (2001)
• Enfatiza a estratificação social gerada pelo contexto social, que confere aos 
indivíduos posições sociais distintas, as quais por sua vez provocam diferenciais 
de saúde.
• (I) Representa o processo segundo o qual cada indivíduo ocupa determinada 
posição social como resultado de diversos mecanismos sociais, como o sistema 
educacional e o mercado de trabalho
• (II) De acordo com a posição social ocupada pelos diferentes indivíduos, 
aparecem diferenciais, como o de exposição a riscos que causam danos à saúde
• (III) Uma vez exposto a estes riscos  O diferencial de vulnerabilidade à 
ocorrência de doença 
• (IV) E o diferencial de consequências sociais ou físicas, uma vez contraída a 
doença
Fonte: Paulo Marchiori Buss e Alberto Pellegrini Filho. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de 
Janeiro, 17(1):77-93, 2007
Modelo dos DSS de Dahlgren e Whitehead
• DSS dispostos em diferentes camadas, desde uma camada mais próxima dos determinantes 
individuais até uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes.
• Os indivíduos estão na base do modelo, com suas características individuais de idade, sexo e 
fatores genéticos.
• Na camada imediatamente externa aparecem o comportamento e os estilos de vida 
individuais.
• A camada seguinte destaca a influência das redes comunitárias.
• No próximo nível estão representados os fatores relacionados a condições de vida e de 
trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais, como saúde 
e educação.
• No último nível estão situados os macrodeterminantes relacionados às condições econômicas, 
culturais e ambientais da sociedade.
Fonte: Paulo Marchiori Buss e Alberto Pellegrini Filho. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 
17(1):77-93, 2007
Abordagens que enfatizam a Posição Social -
interfaces
• Os direitos humanos determinam a demanda por empoderamento das 
comunidades oprimidas e marginalizadas pela expressão de seu poder 
social coletivo. 
• Abordar os determinantes sociais das desigualdades na saúde é um 
processo político que envolve a agência das comunidades desfavorecidas 
e a responsabilidade do Estado.
• Ação política sobre os determinantes sociais da saúde e sobre as 
desigualdades sociais que geram determinantes sociais das desigualdades 
em saúde
O modelo dos DSS da CSDH-WHO
• Reuniu todos os modelos anteriores e buscou uma síntese estrutural e dos 
mecanismos pelos quais os DSS geram as desigualdades em saúde.
• Determinantes estruturais – contextos políticos e econômicos – que incluem 
governança, políticas macroeconômicas, políticas sociais (mercado de trabalho e 
emprego, habitação e propriedade da terra), políticas públicas (educação, saúde, 
proteção social), a cultura que molda os valores sociais posição socioeconômica 
que influem nas desigualdades de classe social, etnicidade, gênero, educação, 
acesso a trabalho e renda
• Determinantes intermediários – circunstâncias materiais da vida (condições de 
trabalho, habitação, acesso a alimentos), sistema de saúde, fatores 
comportamentais e biológicos, fatores psicossociais.
• Esses dois tipos de determinantes têm como fator de ligação entre eles a coesão 
social (Capital social)
Mecanismos pelos quais operam os DSS
• Os determinantes estruturais são os determinantes das iniquidades 
em saúde
• Os determinantes estruturais operam através dos determinantes 
intermediários e estes, por sua vez, operam moldando os 
resultados de saúde
• Há uma relação causal – estruturais  intermediários 
resultados de saúde.
Determinantes estruturais
• Se configuram no contexto que inclui mecanismos sociais e políticos que geram, 
configuram e mantêm hierarquias sociais, incluindo: o mercado de trabalho; o 
sistema educacional, as instituições políticas e outros valores culturais e 
societários. 
• Entre os fatores contextuais que mais afetam a saúde são o estado do bem-estar 
social e suas políticas redistributivas (ou a ausência de tais políticas). 
• No quadro da CSDH, os mecanismos estruturais são aqueles que geram divisões 
de estratificação e classe social na sociedade e que definem a posição 
socioeconômica individual dentro das hierarquias de poder, prestígio e acesso 
aos recursos. 
• Os mecanismos estruturais estão enraizados nas principais instituições e 
processos do contexto socioeconômico e político.
Determinantes intermediários
• As circunstâncias materiais incluem fatores como habitação e qualidade 
da vizinhança, potencial de consumo (por exemplo, recursos financeiros 
para comprar alimentos saudáveis, roupas quentes, etc.) e o meio-
ambiente.
• As circunstâncias psicossociais incluem estressores psicossociais, 
circunstâncias de vida estressantes e relacionamentos, e suporte social e 
estilos de enfrentamento (ou a falta dele).
• Os fatores comportamentais e biológicos incluem nutrição, atividade 
física, consumo de tabaco e consumo de álcool, que são distribuídos de 
forma desigual. E os fatores biológicos são provenientes do meio 
ambiente e fatores genéticos.
Capital social –coesão social
• Capacidade de uma comunidade manter laços fortes de 
solidariedade e cooperação
• Coletivismo e cooperativismo
• Laços determinam um sistema recíproco de ajuda comunitária que 
beneficiam todos e cada um individualmente.
Ação política sobre as iniquidades em saúde a 
partir dos DSS
• Três abordagens gerais para reduzir as desigualdades na saúde podem 
ser identificadas:
• (1) programas específicos para populações desfavorecidas;
• (2) fechar lacunas de saúde entre os grupos em situação mais 
desfavorecida e os mais desfavorecidos; 
• (3) abordando o gradiente social de saúde em toda a população como 
guia das ações políticas.
• Uma abordagem consistente baseada em equidade sobre os DSS deve, 
em última análise, liderar as ações que são complementares.
Ação política sobre as iniquidades em saúde a 
partir dos DSS
• Quadros estruturais para o desenvolvimento de políticas podem ajudar os 
analistas e formuladores de políticas a identificar os níveis de intervenção e os 
pontos de entrada para a ação sobre os DSS
• As ações devem contemplar desde políticas que abordam determinantes 
estruturais subjacentes até abordagens focadas no sistema de saúde e reduzindo 
as desigualdades nas consequências da saúde sofrida por diferentes grupos 
sociais
• As considerações sobre a análise das 3 abordagens necessárias para o 
enfrentamento dos DSS, tendo como foco as desigualdades em saúde pedem
três orientações estratégicas fundamentais para as ações/políticas: 
• (1) a necessidade de estratégias para abordar o contexto;
• (2) ação intersetorial; e
• (3) participação social e capacitação
Desafios de ação política para a CSDH
• O desafio mais importante é que as intervenções e políticas para 
reduzir as desigualdades em saúde devem incluir políticas 
especificamente criadas para enfrentar os mecanismos sociais que 
produzem sistematicamente uma distribuição desigual dos 
determinantes da saúde entre os grupos populacionais. 
• Para enfrentar fatores estruturais e intermediários, os 
determinantes requerem ABORDAGENS DE POLÍTICAS 
INTERSETORIAIS.
Fonte: Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social 
Determinants of Health DiscussionPaper 2 (Policy and Practice).
Referências 
• Buss PM, Pellegrini-Filho, A. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de 
Janeiro, 17(1):77-93, 2007.
• Segura Del Pozo J. Desigualdades Sociales en Salud: conceptos, 
estudios e intervenciones (1980-2010). Bogotá : Universidad 
Nacional de Colombia. Doctorado Interfacultades en Salud Pública, 
2013.
• Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social 
determinants of health. Social Determinants of Health Discussion. 
Paper 2 (Policy and Practice).