Radiologia - ASPECTOS DE IMAGEM DA CIRROSE HEPÁTICA - Prof Lívia

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ASPECTOS DE IMAGEM DA CIRROSE HEPÁTICA – Prof Lívia 
Os métodos de imagem para avaliação da cirrose são: US, TC e ressonância magnética. 
US - método mais utilizado, por ser mais simples, mais disponível e mais barato. Se realizado por 
profissional bem treinado pode fornecer muitas informações. 
Limitações do US: interposição gasosa intestinal, biotipo do paciente e diagnóstico de nódulos 
fibróticos. 
Achados de imagem no US, podemos encontrar sinais de hipertensão portal e sinais de 
insuficiência hepática. 
Etiologias: hepatite, esteatose alcoólica, esteatose gordurosa, entre outras. 
Padrões ultrassonográficos: 
Hepatomegalia - É encontrada na fase inicial. 
 
Insuficiência hepática - Nessa fase identificamos alterações de textura difusas no parênquima 
hepático. 
 
A primeira foto representa um fígado normal (textura homogênea) e a segunda mostra um 
fígado insuficiente, com textura heterogênea → aspecto granulado grosseiro difuso. 
Dimensão máxima do fígado (linha 
amarela) no ultrassom normal = 15 
cm para o lobo direito e 11 cm para 
o lobo esquerdo. 
 
 
Esteatose hepática: 
Ocorre aumento difuso da ecogenicidade do parênquima hepático e borramento dos contornos 
dos vasos e de outras estruturas anatômicas - Graduada: grau 1, grau 2, grau 3 e grau 4. 
 
Lobulações/ microlobulações dos contornos hepáticos: 
 
Normal = contornos lisos e regulares encontrados no fígado normal. Segunda foto mostra 
contornos lobulados/microlobulados, característicos da cirrose. 
Quando o aspecto microlobulado é fino, podemos chama-lo de contorno serrilhado. Exemplo: 
 
Atrofia: - Nessa fase as dimensões hepáticas foram 
reduzidas. 
 
Na imagem acima podemos ver uma atrofia importante do lobo direito do fígado. Além disso, é 
notória também a presença de líquido, caracterizando uma ascite. 
Ascite – parte preta acima do fígado → sinal importante de insuficiência hepática, devido à 
hipoalbuminemia. 
Nódulos de regeneração - São divididos em micronodulares e macronodulares. O micronodular é 
mais frequente na cirrose por etilismo e o macronodular é mais frequente nas hepatites crônicas 
virais. Observe as imagens abaixo: 
 
Diagnósticos diferenciais: nódulos displásicos e evolução para Hepatocarcinoma → Por esse 
motivo o acompanhamento do paciente cirrótico deve ser feito com muita atenção. 
Outra forma de diferenciar a causa da cirrose é que na cirrose por uso crônico abusivo por álcool, 
nós tendemos a ter uma lobulação dos contornos mais evidentes e uma redução mais 
desproporcional do lobo direito, ou seja, lobo caudado e lobo esquerdo não sofrem grandes 
alterações dimensionais. Já na cirrose decorrente de infecção crônica viral, ocorre lobulação 
menos evidente e alteração difusa/homogênea do tamanho do fígado. 
 
A ressonância é o melhor exame para avaliar a presença de nódulos displásicos. 
A ascite e o derrame pleural também são imagens que podem ser encontradas em pacientes 
cirróticos. 
 
Achados relacionados à hipertensão portal: 
O achado mais comum é o aumento do caibre da veia porta. 
 
A primeira imagem mostra uma veia porta de calibre normal e a segunda imagem mostra uma 
veia porta de calibre aumentado. 
Limites: o calibre normal de uma veia porta no ultrassom é de até 1,2cm. 
Para ajudar na avaliação da hipertensão portal, podemos fazer um doppler de veia porta. Nesse 
exame verificaremos uma velocidade reduzida do fluxo sanguíneo na veia porta → Quanto maior 
o comprometimento da função hepática, maior será a redução do fluxo portal. 
Além da redução da velocidade do fluxo, ele também pode se tornar hepatofugal (ocorre em 
14,8% das vezes), ou seja, pode fugir do fígado e formar o que chamamos de circulação 
colateral. O padrão normal é hepatopetal. 
 
A circulação colateral pode aparecer da seguinte maneira no indivíduo: 
 
Caput medusa = cabeça de medusa. 
Quando o fluxo hepatofugal ocorre em direção à veia gástrica esquerda, a chance de serem 
formadas varizes gástricas e esofágicas é alta. 
Quando o fluxo hepatofugal ocorre em direção às veias gástricas curtas, elas se tornarão visíveis 
em hipocôndrio esquerdo. 
Quando ocorre um fluxo turbulento entre o baço e o rim esquerdo, chamamos isso de circulação 
colateral esplenorrenal ou shunt esplenorrenal. Observe a imagem abaixo: 
 
 
Nessa imagem a cor vermelha 
representa o fluxo normal 
(hepatopetal) e a cor azul 
representa o fluxo alterado 
(hepatofugal) – circulação colateral. 
Devido à hipertensão portal e à ausência de retorno venoso para o fígado, ocorre também uma 
esplenomegalia (pela formação da circulação colateral). 
 
As imagens acima mostram esplenomegalias importantes. 
Varizes gástricas e esofágicas: 
 
Desenho esquemático mostrando a anatomia da veia gástrica esquerda (cabeça de seta). B: 
Varizes junto à parede gástrica em imagem no plano axial de ressonância magnética na 
ponderação em T1 pós-contraste. Notar ainda, em A (seta), vasos esofágicos que formarão as 
varizes esofágicas. 
 
Ressonância magnética do abdome nas ponderações em T1 pós-contraste no plano axial 
mostrando paciente com hipertensão portal. Há varizes perigástricas (seta em A) e 
paraesofágicas (seta em B). 
 
Veia paraumbilical: 
É outro achado da circulação colateral; 
Em situações normais não é vista nos exames de imagem, mas na hipertensão portal ela pode 
aparecer. 
 
Varizes císticas/pericolecisticas: 
São indícios de circulação colateral também. 
 
Trombose de veia porta: 
Outro sinal de hipertensão portal/trombose de veia porta; 
Por que a hipertensão portal favorece à trombose de veia porta intra-hepática e das circulações 
colaterais? Isso acontece, pois o fluxo sanguíneo é lentificado, não progredindo na direção certa, 
favorecendo a estase e consequentemente a trombose. 
 
CA: Corte longitudinal ultrassonográfico em modo 
B demonstrando a recanalização da veia 
paraumbilical preenchida parcialmente por 
conteúdo hipoecogênico no seu interior, 
configurando trombo parcial. B: Ressonância 
magnética no plano coronal e ponderação T2 
demonstrando todo o trajeto da veia paraumbilical 
desde a sua saída pelo ligamento redondo até a 
cicatriz umbilical (setas). 
A: Desenho esquemático mostrando as 
veias císticas e pericolecísticas na parede 
da vesícula biliar (seta branca). B: Corte 
axial de tomografia do abdome com 
contraste mostrando as varizes 
císticas/pericolecísticas ao longo da parede 
da vesícula biliar (seta). Observar também, 
curiosamente (em A), os vasos ao longo da 
veia paraumbilical (seta preta), como 
demonstrado na figura. 
 
RESUMINDO: 
Indícios de hipertensão portal/circulação colateral: 
o Esplenomegalia; 
o Caput medusa; 
o Varizes gástricas/esofágicas; 
o Trombose de veia porta; 
o Varizes císticas/pericolecisticas; 
o Veia paraumbilical; 
o Shunt esplenorrenal. 
o Fluxo lento e hepatofugal em doppler;