001 - Caso Clínico de Ortopedia - Prof Filipe Umbelino - 26-03

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Caso Clínico 
01
Anamnese
2
BRUMITT; JOBST, 2013
CASO CLÍNICO 01
 Descrição
→Um médico clínico geral encaminhou uma
mulher de 28 anos à fisioterapia com o
diagnóstico de lombalgia. A paciente
relata que sente dor nas costas, mas
também, esporadicamente, sente dor “em
todo o corpo”. Além da dor, ela apresenta
fadiga, dificuldade para dormir, memória
ruim e cefaleias frequentes. Sua dor nas
costas "nunca parece melhorar” e “fica
pior com atividade prolongada”. Os
sintomas começaram há cerca de quatro
anos, depois que caiu dos degraus de uma
escada. Intervenções prévias de
fisioterapia (calor úmido, massagem,
ultrassom, alongamento) não melhoraram
seus sintomas. Sua história de saúde é
significativa para síndrome do intestino
irritável e dor abdominal (ambas
começaram dois anos atrás). Ela trabalha
em escritório de contabilidade e descreve
seu estilo de vida como sedentário.
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Funções e 
Estruturas do 
Corpo
Atividades Participação
Fatores 
Ambientais
Fatores 
Pessoais
Condição de 
Saúde
OMS, 2003
– De acordo com o caso clínico, preencha os
espaços no fluxograma a seguir com as
características da anamnese que se
enquadram na CIF, considerando um modelo
biopsicossocial de atenção à saúde.
Caso Clínico 
01
Exames 
Complementares
5
BRUMITT; JOBST, 2013
EXAMES COMPLEMENTARES
 Descrever em cada exame
– O tipo de exame;
→Radiografia Convencional;
→Tomografia Computadorizada;
→Ressonância Magnética;
→Ultrassonografia.
– Incidência ou corte
→AP/PA, Perfil, Oblíqua;
→Coronal, Sagital, Axial
– Relatar os principais achados
→Alinhamento;
→Estrutura tecidual;
→Alterações morfológicas.
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– Quanto ao tipo de exame:
– Incidência ou Corte:
– Principais achados:
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– Quanto ao tipo de exame:
– Incidência ou Corte:
– Principais achados:
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– Quanto ao tipo de exame:
– Incidência ou Corte:
– Principais achados:
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– Quanto ao tipo de exame:
– Incidência ou Corte:
– Principais achados:
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– Quanto ao tipo de exame:
– Incidência ou Corte:
– Principais achados:
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– Quanto ao tipo de exame:
– Incidência ou Corte:
– Principais achados:
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 Classificação
– Quanto ao tipo de exame:
– Incidência ou Corte:
– Principais achados:
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– Quanto ao tipo de exame:
– Incidência ou Corte:
– Principais achados:
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– Quanto ao tipo de exame:
– Incidência ou Corte:
– Principais achados:
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– Quanto ao tipo de exame:
– Incidência ou Corte:
– Principais achados:
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– Quanto ao tipo de exame:
– Incidência ou Corte:
– Principais achados:
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– Quanto ao tipo de exame:
– Incidência ou Corte:
– Principais achados:
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Exame Físico
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 Achados Clínicos
– Palpação
→EIPS esquerda mais elevada do que EIAS
▫ Mais acentuada à esquerda
→Crista ilíaca esquerda mais elevada
→Espasmo
▫ Quadrado lombar à esquerda
– Dor à palpação
→Facetas lombares (L3/L4/L5 à esquerda)
▫ EVA 8
→Dermalgia reflexa (crista ilíaca esquerda
até costela XII esquerda)
▫ EVA 6
– Dor ao movimento
→Rotação lombar à direita
▫ EVA 9
→Flexão (ritmo lombopélvico)
▫ EVA 7
→Lateroflexão lombar à direita
▫ EVA 9
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 Achados Clínicos
– Miótomo
→Alterado em L3 à esquerda
▫ Fraqueza miotomal após 5
segundos
– Miótomo
→Alterado em L4 à esquerda
▫ Fraqueza miotomal após 5
segundos de caminhada sobre os
calcanhares
– Reflexos
→Patelar
▫ Normorreflexia
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EXAME FÍSICO
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 Achados Clínicos
– Testes especiais
→Gillet +
▫ Esquerda
→Gaenslen +
▫ Esquerda
→Ely +
▫ Bilateralmente
→Thomas +
▫ Bilateralmente
– Análise de marcha
→Desvio pélvico lateral à esquerda
▫ Fase de médio apoio
→Redução da extensão do joelho
esquerdo
▫ Fase de balanço terminal
▫ Fase de toque do calcanhar
Caso Clínico 
01
Plano de Tratamento
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PLANO DE TRATAMENTO
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Deficiências (Estrutura e Função do Corpo)
Disfunção(ões) Objetivo(s) Conduta(s)
Limitações das Atividades (Atividade)
Limitação(ões) Objetivo(s) Conduta(s)
Restrições na Participação (Participação)
Restrição(ões) Objetivo(s) Conduta(s)
Barreiras/Obstáculos (Fatores Ambientais)
Barreiras/Obstáculos Orientações/Intervenções