Emanuelle Lamas - GDs de Locomotor

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ENSINO HÍBRIDO – 2020/s2
Universidade Federal de Minas Gerais
Faculdade de Medicina
Departamento de Clínica
Médica Disciplina Clínica
Médica 3
BLOCO DE ATIVIDADES PROGRAMADAS
PARA INTRODUÇÃO À SEMIOLOGIA DO
APARELHO LOCOMOTOR
PARTE 3
Profa. Rosa Weiss Telles
Profa. Beatriz Santana Soares Rocha
Alunos Monitores da CLM 3
BLOCO DE ATIVIDADES PROGRAMADAS PARA INTRODUÇÃO À
SEMIOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Profa. Rosa Weiss Telles – Profa. Beatriz Santana Soares Rocha
Clara Otoni – (Monitora Biênio 2018-2020)
Alunos Monitores: Biênio 2020- 2022
Lorena Barros, Isadora Alves, Fagner Luci, Rafael Silva, Ana Beatriz Motta, Pedro Pires,
Tayná Alves, Luisa Fabiana, Amanda Rabelo, Julimar Rocha, Isaias Araújo, João Pedro
Pereria, Ana Beatriz Araújo, Bárbara Moreira, Gusttavo Luiz, Laura Carolina, Madara da
Silva, Ana Beatriz Maciel
Este material foi elaborado para o período de Ensino Remoto Emergencial da
Faculdade de Medicina da UFMG, devido à pandemia COVID-19. Não são
permitidos cópia, projeção ou veiculação deste material, de forma parcial ou
na íntegra, sem a autorização dos autores.
Universidade Federal de Minas Gerais
Faculdade de Medicina
Departamento de Clínica Médica
PLANO DE AULA- ERE
Informações Administrativas
Curso: Medicina
Duração da atividade: Semana 7 – 2 turnos
Disciplina: CLM026 – Clínica Médica 3
Conteúdo: Introdução à Semiologia do Aparelho Locomotor
Semestre: 2020/1
Objetivos/ Competências
Desenvolver as habilidades necessárias para estar apto a:
1. Avaliar as queixas musculoesqueléticas, especialmente a dor musculoesquelética, em anamnese completa e
sistematizada
2. Realizar o exame físico geral do aparelho locomotor, sistematizando a sequência e as regiões corporais a
serem avaliadas
3. Baseando-se na anamnese e exame físico, classificar os distúrbios musculoesqueléticos em grandes
grupos, definindo condutas propedêutica e terapêutica iniciais
4. Devido à grande frequência das queixas, avaliar o paciente com suspeita de síndrome de impacto do
ombro,
com lombalgia e com osteoartrite de joelhos e mãos
Conteúdo
● Revisão de noções básicas de anatomia, fisiologia e fisiopatologia do Aparelho Locomotor;
● Anamnese das principais queixas do Aparelho Locomotor, especialmente dor musculoesquelética;
● Exame físico geral do Aparelho Locomotor
● Exame físico inicial do paciente com suspeita de síndrome de impacto no ombro, lombalgia e osteoartrite
de mãos e joelhos
Metodologia (ERE)
Atividade síncrona:
Dia 1: discussão das dúvidas das atividades propostas no Bloco de Atividades Programadas para Introdução à
Semiologia do Aparelho Locomotor, incluindo Estudo Dirigido e Atividade Assíncrona - vídeos. O Professor
poderá optar por aula, utilizando material produzido no Power Point, para apresentar pontos importantes, discutir
fluxogramas, apresentar a proposta da Parte 3 – aula invertida (apresentação dos casos clínicos resumidos e
proposta de vinhetas)
Dia 2: discussão dos casos clínicos (de forma tradicional, esclarecendo dúvidas, ou utilizando a metodologia
proposta de aula invertida).
Atividade assíncrona:
Dia 1: vídeos de exame físico do aparelho locomotor, com roteiro dirigido no Bloco de Atividades Programadas
para Introdução à Semiologia do Aparelho Locomotor.
Recursos
Bloco de Atividades Programadas para Introdução à Semiologia do Aparelho Locomotor
Plataforma Moodle e Microsoft Teams (disponibilização do Bloco de Atividades e Encontros Síncronos)
Software Power Point (confecção de aula invertida e aula do professor)
Vídeos disponíveis no youtube, e direcionados em site específico (http://ibmexporto.com.br/)
Avaliação
(A ser discutida e direcionada pela coordenação da disciplina, após orientações aprovadas no Colegiado).
Em linhas gerais, poderão ser avaliados:
● respostas das questões do Bloco de Atividades encaminhadas ao professor;
● aula invertida (caso seja a opção do professor);
● autoavaliação sobre o desempenho do aluno durante a realização das atividades propostas (incluindo a
pontuação pré e pós-teste do caso clínico comentado, caso seja a opção do professor);
● avaliação crítica e construtiva das atividades propostas;
● questões da avaliação sistematizada do departamento ao final do Módulo 1 – Ensino Remoto
Bibliografia
A. Bloco de Atividades Programadas para Introdução à Semiologia do Aparelho Locomotor
B. Referências básicas (capítulos de livros):
1. Garcia, MLB; Calich I. Atrites e Artralgias. In: Semiologia Clínica. Beseñor, IM; Atta, JA;
Martins MA. Sarvier, 1ª Ed (2002). Parte IV, Capítulo 62.
2. Samara, AM; Magalhães, EP. Consulta em Reumatologia: Anamnese e Exame Físico. In:
Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. Carvalho, MAP; Lanna, CCD; Bertolo, MB; Ferreira, GA.
Guanabara Koogan, 5ª Ed (2019). Parte 2, Capítulo 4.
3. Lanna, CDL; Andrade, MAP; Carvalho, MAP. Principais Queixas do Sistema Musculoesquelético.
In: Tratado de Semiologia Médica. Silva, RMFL. Guanabara Koogan, 1ª Ed (2014). Parte 11, Cap 69.
C. Vídeos:
(Indicados ao longo do Bloco de Atividades Programadas para Introdução à Semiologia do Aparelho
Locomotor).
http://ibmexporto.com.br/
Olá!
O material apresentado nesse bloco tem como objetivo auxiliar o seu aprendizado sobre a
Introdução à Semiologia do Aparelho Locomotor. Ele será dividido em três partes, indicadas no
início de cada subdivisão. Abaixo encontra-se orientação geral sobre as atividades propostas, o
tempo aproximado de dedicação em cada uma delas e a sugestão de como executá-la. Sinta-se à
vontade para sugerir modificações e discutí-las com o seu professor e seus colegas. Elas são
sugestões gerais que podem ser adaptadas de acordo, e em acordo, com a preferência de cada
grupo!
CLM 3 - ALO
Dia Parte Atividade Classificação daAtividade
Carga
Horária
Dia 1 Parte 1
Introdução
Noções básicas de anatomia,
fisiologia e fisiopatologia do
sistema musculoesquelético
Anamnese
Estudo Dirigido Atividade sem Tela 2h
Parte 2
Exame Físico Geral e do
Aparelho Locomotor
Estudo Dirigido
Vídeos (com roteiro dirigido)
Atividade sem Tela
Atividade Assíncrona
40min
40min
Parte 1 e 2 Discussão com Professor ecolegas Atividade Síncrona 1h30min
Dia 2 Parte 3
Casos Clínicos
Estudo Dirigido
e Aula Invertida
Atividade sem Tela
Atividade Assíncrona
30min
20min
Atividade Síncrona 1h30min
Caso Comentado Casos clínicos comentados Atividade Assíncrona 20min
Carga Horária Total das Atividades 7h30min
Referências básicas:
1. Garcia, MLB; Calich I. Atrites e Artralgias. In: Semiologia Clínica. Beseñor, IM; Atta, JA; Martins
MA. Sarvier, 1ª Ed (2002). Parte IV, Capítulo 62.
2. Samara, AM; Magalhães, EP. Consulta em Reumatologia: Anamnese e Exame Físico. In:
Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. Carvalho, MAP; Lanna, CCD; Bertolo, MB; Ferreira, GA.
Guanabara Koogan, 5ª Ed (2019). Parte 2, Capítulo 4.
3. Lanna, CDL; Andrade, MAP; Carvalho, MAP. Principais Queixas do Sistema Musculoesquelético. In:
Tratado de Semiologia Médica. Silva, RMFL. Guanabara Koogan, 1ª Ed (2014). Parte 11, Cap 69.
Vídeo:
1. IBMEXPORTO (http://ibmexporto.com.br/) – Registro gratuito – Vídeo de Exame do Aparelho
Locomotor
http://ibmexporto.com.br/
PARTE 3
Instruções: Nesta parte iremos treinar o diagnóstico diferencial da dor articular. Diferentes
casos clínicos resumidos servirão para que você solidifique o conhecimento adquirido e
exercite seu raciocínio. A forma de realizar essa atividade pode variar e deverá ser resolvida
pelo professor. Uma possibilidade é apresentar o conteúdo em forma de aula invertida por
você e seus colegas. Mas, não se esqueça, você pode e deve estudar todos os casos incluídos
para acompanhar de forma mais ativa a discussão síncrona, com a apresentação dos seus
colegas.
Para apresentação do caso, siga os seguintes passos:
a) Veja o caso clínico que lhe foi entregue no PowerPoint, identifique neste bloco de
atividades o seu caso clínico, complete o quadro e responda às questões propostas.
Apresente o caso clínico lendo o que lhe foi entregue.
b) A partir de suas respostasincluídas no quadro, crie a vinheta do quadro apresentado,
seguindo o modelo apresentado pelo seu professor.
A vinheta deve seguir o seguinte modelo:
“(Iniciais nome), sexo (feminino/masculino), (idade) anos, (dados do perfil epidemiológico
e/ou fatores de risco que lhe pareçam significativos). Apresenta quadro de dor (local -
articular ou extra-articular, esqueleto, tamanho das articulações, número de articulações,
simetria, início, duração, evolução, ritmo, qualidade – quando indicado, intensidade, fatores
desencadeantes, fatores de alívio e piora, sintomas associados), história familiar e/ou
socioeconômica (quando pertinente). Ao exame físico (incluir características relevantes).”
c) Complete sua apresentação com as respostas às demais questões propostas e use sua
curiosidade e criatividade para trazer questões interessantes e inusitadas para a
discussão síncrona!
d) Apresente suas hipóteses diagnósticas, concluindo a apresentação.
Lembre-se, sua apresentação deve ter duração de 5 minutos para que o tempo de atividade
síncrona não seja ultrapassado!
Agora que você já sabe fazer a anamnese e o exame físico do aparelho locomotor, vamos
exercitar o raciocínio clínico discutindo alguns casos.
1) Analise os casos clínicos abaixo: identifique o perfil epidemiológico do paciente; classifique
a dor articular quanto à cronologia, ritmo, número, tipo de articulações, simetria, intensidade
e sintomas associados; dê a principal hipótese diagnóstica considerando a classificação
apresentada no Quadro 2. Utilize os fluxogramas abaixo para auxiliá-lo. Eles também estão
disponíveis pelo link: https://www.youtube.com/watch?v=mhNZ5Mtp5kg&feature=youtu.be
Responda as demais questões sobre exame físico consultando a bibliografia.
Figura 8: Fluxogramas de Interpretação da Dor Articular
https://www.youtube.com/watch?v=mhNZ5Mtp5kg&feature=youtu.be
Caso I (1 aluno):
Paciente M, sexo masculino, 55 anos. Relato de início durante a
madrugada de ontem de dor articular em 1ª MTF E, em fincada,
intensa (sem conseguir apoiar o pé no chão ou cobri-lo com o
lençol) desde o início do quadro. Nega trauma prévio. Relata
percepção de calor, aumento de volume e rubor com o início da dor
(confirmados ao exame físico). Relata episódio semelhante há 6
meses, com resolução espontânea após 3 dias. Faz tratamento há 8
anos para diabetes e “colesterol alto”. IMC 31,6. Não permite
exame de movimentação da articulação por dor.
a) Complete o quadro:
Perfil Epidemiológico/Fatores de risco
Sexo masculino, idade, diabetes mellitus,
dislipidemia, obesidade
Atributos dos Sintomas Descrição
Localização, número e simetria Acometimento monoarticular assimétrico da 1ª
articulação metatarsofalangeana esquerda.
Cronologia (início, duração, evolução) Dor de início súbito, duração aguda e evolução
intermitente.
Qualidade Em fincada
Intensidade Intenso, limitando atividades de vida diária.
Fatores de alívio ou piora (ritmo da dor, rigidez) Ritmo constante da dor, sem rigidez articular.
Sinais de piora: movimentação e pressão.
Sinais de melhora: não apresentou.
Sintomas associados (articulares e sistêmicos) Presença de sinais flogísticos na articulação
acometida, com ocorrência de calor, dor, edema e
rubor. Ausência de sintomas sistêmicos.
Tratamentos prévios Episódio semelhante há 6 meses apresentou
resolução espontânea após 3 dias.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Artrite aguda secundária
Fluxograma:
Dor articular > monoarticular > inflamatória >
aguda e recorrente > GOTA
HD (Classificação Quadro 1 – Etiologia):
Gota
b) Ao examinar o paciente, além da artrite, você identifica nódulos circulados
abaixo. O que eles representam?
Eles representam depósitos de cristais de ácido úrico debaixo da pele (tofos), formando protuberâncias
localizadas principalmente nos dedos, cotovelos, joelhos, pés e orelhas.
Fonte: Acervo pessoal
Caso II (1 aluno):
Paciente M, sexo masculino, 55 anos. Refere dor intensa em joelho E de início súbito há 1 dia,
latejante, constante, associada a rubor, calor e aumento de volume. Negas fatores de alívio ou de
piora, porém está tendo dificuldade para apoiar o pé no chão ao
caminhar. Além disso, apresentou febre (39,5º) e calafrios durante a
noite, com alívio parcial após uso de dipirona. Nega episódios
prévios. Faz tratamento há 8 anos para diabetes e “colesterol alto”.
Ao exame: joelho E com intenso rubor e calor, e limitação da
amplitude de movimento.
a) Complete o quadro:
Perfil Epidemiológico/Fatores de risco
Sexo masculino, idade, diabetes mellitus,
dislipidemia.
Atributos dos Sintomas Descrição
Localização, número e simetria Dor em joelho esquerdo, monoarticular
Cronologia (início, duração, evolução) Início súbito 1 dia atrás, sem episódios prévios.
Ausência de fatores de alívio ou de piora
Qualidade Latejante, constante
Intensidade Intensa, apresenta dificuldade para apoiar o pé no
chão ao caminhar.
Fatores de alívio ou piora (ritmo da dor, rigidez) Não apresentou fatores de melhora ou piora.
Sintomas associados (articulares e sistêmicos) Associada a sinais flogísticos de rubor, calor e
aumento de volume
Febre (39,5°C) e calafrios noturnos
Limitação da amplitude do movimento
Tratamentos prévios Dipirona para febre, com melhora parcial.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Fluxograma:
Dor articular > Monoarticular > Inflamatória >
Aguda > ARTRITE SÉPTICA
HD (Classificação Quadro 1 – Etiologia): Artrite
séptica
b) Qual seria sua conduta imediata? Justifique.
Como a causa mais provável é de artrite séptica, que é considerada uma urgência, iniciaria
antibioticoterapia endovenosa, após a confirmação do diagnóstico por exames (punção da
articulação, raio X e hemograma são os exames mais usados)
Caso III (1 ou 2 alunos):
Paciente F, 52 anos, sexo feminino, sem trabalho remunerado, queixa-se de dor em ombro
esquerdo há 2 meses, ao realizar atividades domésticas (especialmente pendurar roupas no varal
e pegar objetos no alto), não conseguindo dormir sobre o ombro por dor. Relata alívio dos
sintomas quando o braço está parado ou quando assume o decúbito lateral direito. Já apresentou
sintomas semelhantes, com duração de “semanas”, nos últimos 2 anos. No último mês
apresentou piora, com dificuldade até para lavar o cabelo. Ao exame: ausência de flogose
articular, movimento ativo com diminuição da amplitude quando solicitada a elevar o braço
acima da cabeça ou tocar ombro contralateral, por dor. Movimentação passiva com amplitude de
movimento (ADM) preservada, com dor leve (menos intensa que à movimentação ativa).
a) Compete o quadro.
Perfil Epidemiológico/Fatores de risco
Idade e sexo feminino
Atributos dos Sintomas Descrição
Localização, número e simetria Dor extrarticular, monolateral
Cronologia (início, duração, evolução) Início há 2 anos, com episódios recorrentes de
duração de semanas. Último episódio iniciado há 2
meses, com piora no último mês.
Qualidade Dor articular mecânica: desencadeada e agravada
pelo esforço.
Intensidade Moderada, não consegue dormir sobre o ombro e
tem tido dificuldade para lavar o cabelo, mas ainda
assim realiza suas atividades.
Fatores de alívio ou piora (ritmo da dor, rigidez) Ritmo mecânico (piora com o uso da articulação)
Fator de alívio: repouso do braço ou decúbito
lateral direito. Nega rigidez.
Sintomas associados (articulares e sistêmicos) Não há sintomas associados.
Tratamentos prévios Não informou tratamentos prévios.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Fluxograma: Dor extrarticular > não inflamatória
HD (Classificação Quadro 1 – Etiologia): Síndrome
do impacto do ombro
Você chama seu professor para examinar o ombro do paciente e, juntos, realizam as manobras
ilustradas abaixo.
b) Qual(is) o(s) objetivo(s) dos testes?
- Teste de impacto de Neer. O examinador realiza a elevação anterior máxima do
ombro do paciente. A reprodução da dor é sugestiva de síndrome de impacto. A dor pode
ser acentuada pela flexão do cotovelo e pela rotação interna do ombro. Ao injetar
anestésico local na bolsa subacromial e repetir o teste, elese mostrará negativo.
- Teste de impacto de Hawkins-Kennedy. Com o ombro flexionado
anteriormente a 90° em rotação neutra, com o cotovelo também flexionado a 90°, roda-se
medialmente o ombro. Nessa posição a tuberosidade maior é projetada contra o
ligamento coracoacromial, reproduzindo a dor do paciente.
Teste de impacto de Yokum. Pede-se para o paciente colocar a mão no ombro
oposto e fazer a flexão do ombro de modo ativo e rápido. O aparecimento da dor é
sugestivo de síndrome de impacto
De um modo geral: Evidenciar impacto e irritação das estruturas subacromiais, arco
coracoacromial e tendão do músculo supraespinhoso, pela presença de dor (positivo).
c) Se forem positivos, qual será a principal hipótese diagnóstica?
Síndrome do impacto no ombro
Fonte: Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. Carvalho, MAP; Lanna, CCD; Bertolo, MB; Ferreira, GA.
Guanabara Koogan, 5ª Ed (2019). Parte 3, Capítulo 10.
Teste de Neer:
https://youtu.be/S7NOP1eZz-s?list=PLGBNjwNpQTDAKGgggK9wJwFA2pPbKinOF Teste de
Hawkins: https://youtu.be/vT5eKt4Osfc?list=PLGBNjwNpQTDAKGgggK9wJwFA2pPbKinOF
Teste de Yokum:
https://youtu.be/yyTYqp2wDCY?list=PLGBNjwNpQTDAKGgggK9wJwFA2pPbKinO
https://youtu.be/S7NOP1eZz-s?list=PLGBNjwNpQTDAKGgggK9wJwFA2pPbKinOF
https://youtu.be/vT5eKt4Osfc?list=PLGBNjwNpQTDAKGgggK9wJwFA2pPbKinOF
https://youtu.be/yyTYqp2wDCY?list=PLGBNjwNpQTDAKGgggK9wJwFA2pPbKinOF
Além dos testes acima, outros testes de avaliação de integridade são
importantes no exame do manguito rotador, dentre eles o Teste de Jobe.
Fonte: Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. Carvalho, MAP; Lanna, CCD;
Bertolo, MB; Ferreira, GA. Guanabara Koogan, 5ª Ed (2019). Parte 3, Capítulo 10.
d) Qual a resposta positiva desses testes e em que eles diferem do grupo anterior?
A resposta positiva corresponde à dor durante a execução do teste e gera um maior indicativo da perda
da integridade do músculo supraespinhal.
Caso IV (1 aluno):
Paciente F, 25 anos, sexo feminino. Relata episódios de dor em 3ª interfalângica proximal direita
e esquerda, recorrentes, há 6 meses. Cada episódio tem duração de até 1 semana (geralmente 2 a
3 dias). Quando presente, relata dor pior pela manhã ao acordar, melhora parcial com atividades
domésticas, associada a rigidez matinal de 2h. Dor de intensidade moderada a intensa, com
dificuldade para torcer roupar e lavar vasilhas. Relata aumento de volume e calor associados,
mas no momento do exame físico você não identifica alterações e resolve registrar, fotografando.
Não apresenta outras alterações no exame físico. Nega uso de medicamentos e outras
morbidades prévias.
a) Complete o quadro:
Perfil Epidemiológico/Fatores de risco
Sexo feminino
Atributos dos Sintomas Descrição
Localização, número e simetria Dor oligoarticular (acomete duas articulações) dor
localizada em 3ª interfalângica proximal direita e
esquerda (ou seja com presença de simetria)
Cronologia (início, duração, evolução) Dor recorrente há 6 meses. Cada episódio dura até 1
semana (normalmente 2 a 3 dias), mais intenso pela
manhã.
Qualidade -
Intensidade De moderada a intensa, com dificuldade para torcer
roupas e lavar vasilhas.
Fatores de alívio ou piora (ritmo da dor, rigidez) Dor pior pela manhã ao acordar, melhora parcial com
atividades domésticas.
Sintomas associados (articulares e sistêmicos) Rigidez matinal de 2h. Aumento de volume e calor,
não percebidos ao exame físico
Tratamentos prévios Não apresentou.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Fluxograma:
Dor articular > oligoarticular > aguda > simétrica
> recorrente
HD (Classificação Quadro 1 – Etiologia):
Doenças inflamatórias.
Após três semanas da primeira consulta, a paciente envia para seu celular três fotos: a primeira
realizada no dia da consulta (A), outra atual (B) e uma foto da mão de sua mãe (C). Relata,
ainda, retorno da dor em 3ª IFPs, que se iniciaram logo após a primeira consulta, e que tem
apresentado dor também em punhos e metacarpofalângicas. Responda:
a) Qual(is) atributo(s) da dor articular foi(ram) alterado(s)? Descreva-o(s).
Localização
● Tamanho das articulações: pequenas e médias
● Número de articulações: poliarticulares ( 5 ou mais)
Cronologia
● Duração: subaguda
● Evolução: aditiva
b) Qual(is) deformidade(s) está(ão) aparente(s) na mão da mãe da paciente?
Nódulos de Heberden - são nódulos rígidos localizados na articulações interfalangeanas distais.
Nódulos de Bouchard - são nódulos rígidos localizados nas articulações interfalangeanas proximais.
Pescoço de cisne - caracterizada pela hiperextensão da IFP e flexão da interfalangeana distal
Os principais diagnósticos diferenciais são artrite reumatóide, artrite infecciosa e lúpus.
Caso V (1 ou 2 alunos):
Paciente F, 62 anos, sexo feminino. Queixa de dor articular em joelhos, pior ao iniciar o
movimento pela manhã e após a “soneca” depois do almoço, com piora significativa ao final do
dia. Relata sensação que o joelho está “duro” ao acordar e também no início do movimento por,
aproximadamente, 15 minutos. A dor teve início há 3 anos, principalmente ao descer escadas.
Atualmente não consegue mais ajoelhar-se na igreja. Relata sensação de que o joelho está
“rangendo” ao dobrar-se. Ocasionalmente apresenta aumento de volume e calor associados à
piora da dor, presente logo ao acordar pela manhã, com “aquela sensação de joelho endurecido”
por aproximadamente 40 minutos. Relata diagnóstico prévio de “bico de papagaio” na coluna,
porém não relata dor lombar. Ao exame: IMC: 37 kg/m², joelho valgo, com diminuição da
flexo-extensão D>E, presença de crepitações à movimentação. Atrofia de quadríceps femoral D e
E.
a) Complete o quadro:
Perfil Epidemiológico/Fatores de risco
Sexo feminino, Idade,obesidade.
Atributos dos Sintomas Descrição
Localização, número e simetria Oligoarticular, simétrica, em ambos os joelhos
Cronologia (início, duração, evolução) Inicio insidioso há 3 anos, com piora progressiva
Qualidade Rigidez articular, crepitante
Intensidade Moderada, com dificuldade para descer escada, não
consegue se ajoelhar.
Fatores de alívio ou piora (ritmo da dor, rigidez) Piora ao iniciar movimentos e piora significativa à
noite. Rigidez articular longa (40 minutos).
Sintomas associados (articulares e sistêmicos) Aumento de volume, calor e rigidez. Presença de
crepitações. Presença de geno valgo e atrofia do
quadríceps femoral.
Tratamentos prévios Bico de papagaio, nega uso de medicamentos.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Fluxograma:
Doença articular > oligoarticular > simétrica >
insidioso > crônica
HD (Classificação Quadro 1 – Etiologia):
Osteoartrite
Ao exame seu professor chama atenção para o exame físico das mãos e relata “sinal da
tecla positivo”.
b) Descreva as deformidades das mãos.
São deformidades mediante um aumento de volume sem edema, principalmente nas articulações
dos dedos. Nódulos de Heberden (nódulos rígidos localizados nas articulações interfalangeanas).
Nódulos de Bouchard (nódulos rígidos localizados nas articulações interfalangeanas proximais)
c) Qual o significado do sinal da tecla positivo? Qual a diferença do seu
significado para o significado do “sinal da onda” (vide vídeo abaixo)
Significa que há presença de líquido na região da patela e do fêmur, podendo significar
derrame articular do joelho.
SINAL DA ONDA: para volume menores. É produzido ao se ordenhar com a palma da
mão a face medial do joelho para deslocar qualquer líquido. Comprime-se o joelho
logo atrás da borda lateral da patela e verifica-se presença de abaulamentos
produzidos pelo retorno do líquido. Pode significar derrame articular.
SINAL DA TECLA: para volumes maiores. Segura-se firmemente a coxa logo acima do
joelho com uma das mãos, fazendo o líquido penetrar entre a patela e o fêmur. Com
os dedos da outra mão, empurra-se a patela contra a superfície demora que irá
afundar como uma tecla pressionada
Sinal da Onda
https://youtu.be/Mk6cyJfDQ3o?list=PLGBNjwNpQTDAKGgggK9wJwFA2pPbKinOF
d) Qual o significado patológico e clínico do “bico de papagaio”?
Os bicos de papagaio são saliênciasformadas ao redor do disco intervertebral em razão da
formação de osteófitos. Eles surgem no contorno externo dos disco intervertebrais e decorrem da
degeneração do platô vertebral e do anel fibroso do disco intervertebral.
Radiograficamente, o aspecto do osteófito remete ao bico de um papagaio, vindo daí o nome
popular. Alguns especialistas acreditam que o bico de papagaio possa surgir devido à desidratação
do disco intervertebral, por espondilose, por predisposição genética, sobrecarga articular (como
no caso de obesidade), devido a algum problema articular prévio (como inflamação, fratura,
ruptura de ligamentos, entre outros) ou em consequência de impactos sofridos desde a infância.
Todavia, é importante salientar que a principal causa do aparecimento desta anomalia óssea é a
permanência em posturas incorretas ao longo da vida, resultando em lesões nas articulações
vertebrais. Destas últimas, originam-se os osteófitos, que por sua vez, causam a desidratação do
https://youtu.be/Mk6cyJfDQ3o?list=PLGBNjwNpQTDAKGgggK9wJwFA2pPbKinOF
disco intervertebral, fazendo com que as vértebras fiquem mais próximas uma da outra, com
consequente compressão da raiz nervosa. Portanto, a dor presente na osteofitose decorre dessa
compressão
Caso VI (1 aluno):
Paciente F, 52 anos, sexo feminino. Queixa-se de “dor nas juntas”. Relata dor em “ombros,
braços, mãos, joelhos”; pior ao acordar, mas permanece durante todo o dia; dificulta atividades
domésticas, mas não impede que sejam realizadas; início há mais de 5 anos; com rigidez matinal
de aproximadamente 30 minutos e sensação de “inchaço”, principalmente nas mãos. Refere,
ainda, ansiedade importante e, apesar de dormir por volta de 7 horas/noite, relata que acorda de
manhã sentindo-se cansada, “como se um trator tivesse passado por cima de mim”. Relata ainda
fadiga e “esquecimento de coisas do dia-a-dia”, como “nome de vizinhos, onde deixou a chave”
e o que estava indo fazer ao se deslocar em casa. Na revisão de sistemas, queixa-se de cefaleia
vespertina, quase diária, em aperto, nas regiões bitemporal, nucal e cervical. Ainda, “falta de ar”
e epigastralgia, já submetida a propedêutica extensa, tendo feito "tratamento com vários
médicos" apesar de "nenhum deles ter dito o que eu tinha" (sem diagnóstico definitivo). Ao
exame: articulações sem sinais inflamatórios, com amplitude de movimento preservada.
a) Complete o quadro:
Perfil Epidemiológico/Fatores de risco
Mulher, idade
Atributos dos Sintomas Descrição
Localização, número e simetria Poliarticular, simétrica
Cronologia (início, duração, evolução) início insidioso, há mais de 5 anos, crônica e mais
intensa ao acordar.
Qualidade Inchaço
Intensidade Dificulta as atividades diárias mas não as impede
Fatores de alívio ou piora (ritmo da dor, rigidez) Pior ao acordar
Sintomas associados (articulares e sistêmicos) Ansiedade, fadiga, esquecimento, dispneia,
epigastralgia
Tratamentos prévios Tratamentos para epigastralgia e cefaleia sem
resultados
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Fluxograma:
Articular > Poliarticular > simétrica > crônica
HD (Classificação Quadro 1 – Etiologia): Artrite
reumatoide
b) Você considera que a paciente apresenta distúrbio de sono?
Não, a fadiga é um sintoma comum em pacientes com artrite reumatóide, não sendo um distúrbio
independente ou associado
c) Qual é a importância das queixas apresentadas na revisão de sistema?
A AR tem uma diversa gama de fármacos de escolha para tratamento, mas sem uma linha
definitiva, sendo elaborado pelo médico o uso e combinação. Sendo assim, é importante saber de outras
queixas do paciente para evitar associações que piorem a sua saúde (ex: antimaláricos, que podem ser
usados no tratamento, e tem cefaléia e epigastralgia como efeitos adversos).
Ademais, o acometimento da articulação temporomandibular, que ocorre na AR, pode gerar dor
e até mesmo cefaléia.
Caso VII (1 ou 2 alunos):
Paciente ABC, 57 anos, sexo masculino, residente e procedente em BH, servente de pedreiro.
Relata episódios de dor lombar de início súbito, recorrentes, duração aproximada de 7 dias,
associada aos movimentos de flexão e quando “carrega peso”, há aproximadamente 3 anos. Nega
artralgias/artrites e dor musculoesquelética em outro local. Quando sentindo a dor, ela é de forte
intensidade, com dificuldade para conseguir continuar trabalhando. Melhora espontânea com o
repouso parcial e analgésicos comuns. Há 3 dias apresentando novo episódio de dor. No entanto,
no presente episódio relata que a dor “está descendo” para perna D, em choque, sem alívio
significativo com repouso ou analgésicos comuns.
a) Complete o quadro:
Perfil Epidemiológico/Fatores de risco Sexo masculino, Idade, profissão
Atributos dos Sintomas Descrição
Localização, número e simetria Poliarticular simétrica
Cronologia (início, duração, evolução) Há 3 anos, foram iniciados episódios com duração de
7 dias, associado a esforço. Último episódio há 3 dias,
irradiando para a perna D.
Qualidade Na perna em choque. É recorrente e de inicio súbito
Intensidade Forte intensidade, interrompendo as atividades
Fatores de alívio ou piora (ritmo da dor, rigidez) Piora com esforço. Melhora espontânea com repouso
parcial e analgésicos comuns
Sintomas associados (articulares e sistêmicos) Descendo para a perna D, sem alívio
Tratamentos prévios analgésicos comuns
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA HD: Hérnia de disco com provável compressão do
nervo ciático
Diagnóstico diferencial: lombalgia mecânica comum
Em relação à dor lombar, responda:
b) O que devemos avaliar durante a inspeção estática da
coluna? (observe a figura ao lado)
Deve-se observar alinhamento, forma, volume,
alterações de pele e deformidades da coluna,
avaliando a presença de cifose, lordose e escoliose.
Na figura ao lado há exemplo de escoliose.
c) Quais estruturas devem ser palpadas?
Deve-se palpar os processos espinhosos, os músculos e os locais em que o paciente se queixar
de dor, observando a presença de tumefações, calor e dor.
d) À flexão anterior da coluna você percebe desaparecimento do desvio identificado à
inspeção estática (Teste de Adams). O que isso significa?
A escoliose compensada com aparente normalidade na observação do paciente
em pé pode se tornar evidente quando a coluna é flexionada em uma manobra
conhecida como teste de Adams. A manobra consiste na pesquisa de
assimetrias no dorso durante a flexão da coluna vertebral. Se há desvio lateral e
rotacional da coluna, um lado aparecerá mais alto que outro. A elevação
assimétrica anormal no dorso caracteriza o teste positivo para uma provável
escoliose com rotação vertebral. A escoliose sem um componente rotacional
pode apresentar o teste de Adams negativo (p. ex., escoliose antálgica).
É comum que o paciente com
lombalgia relate irradiação da dor
para MMII. Por vezes, essa irradiação
pode se relacionar com a compressão
radicular, que pode ser identificada
considerando-se a distribuição
anatômica (dermátomos), juntamente
com alterações de força e reflexos em
locais específicos.
e) Com base nessa afirmativa, complete o quadro abaixo:
Nível de
compressão
Sensibilidade Força Reflexo
L4 Face lateral e medial da
perna e pé
*medial da perna
Músculo tibial anterior, com dificuldade de
caminhar sobre o calcanhar. Pé caído.
Patelar
L5 Face lateral da coxa e da
perna e dorso do pé
Extensor longo do hálux e dificuldade de
dorsifletir hálux contra-resistência Sinal
de Trendeleburg X
S1 Face posterior da coxa e
perna e lateral do pé
*borda lateral do pé
redução da força dos fibulares curto e
longo eflexão plantar do pé do pé,
dificuldade de caminhar sobre ponta dos
pés
Aquiles
f) Veja a ilustração abaixo. Como pesquisar a presença do sinal de Lasègue?
Quando considerá-lo positivo? O que ele representa?
É necessário elevar o membro inferior estendido de maneira passiva, ocorre
tensionamento do nervo isquiático, sendo útil na avaliação de suas raízes.
Ademais, o teste também fornece informações sobre as articulações
coxofemorais, sacroilíacae lombossacral. O sinal de Lasègue se caracteriza pela
dor irradiada para a parte posterior da perna e do pé durante a elevação do
membro inferior entre 30 e 70o. Indicando uma patologia compressiva radicular
lombar
Fonte: Tratado de Semiologia Médica. Silva, RMFL. Guanabara Koogan, 1ª
Ed (2014).
g) Considerando as questões e respostas dos itens “b” a “f” faça um roteiro básico do exame
físico do paciente com dor lombar.
Segue-se a seguinte ordem:
1. Inspeção ( estática e dinâmica)
2. Palpação
3. Amplitude de movimento
4. Testes especiais
Não se esqueça de realizar observação da marcha e avaliar articulações adjacentes. É
essencial frisar testes muito importantes e que já foram citados, como Teste de Adams,
Teste de Laségue (radiculopatia lombossacra) , além do exame neurológico que avalia
sensibilidade e força muscular. Ademais, para avaliação da lombalgia, pode-se realizar o
teste de Schober ( mobilidade da coluna lombar) , teste de Patrick ( avaliação do quadril
e sacroilíaca) e Sinal de Bonnet ( avaliar piriforme).
Caso VIII (1 aluno):
Paciente M, 37 anos, sexo masculino. Queixa-se de dor lombar há 6 meses, intensa pela manhã e
acompanhada de dificuldade de mobilização por cerca de 2 horas, que melhora com o exercício.
Durante este período apresentou dor alternante em nádegas D e E. Refere, ainda, que há 3 meses
apresenta dor em joelho D e tornozelo E, associada a aumento de volume e calor, principalmente
pela manhã, com alívio ao longo do dia. Apresenta dificuldade para apoiar o pé no chão ao
acordar pela manhã por dor em região de subcalcâneo, “como se estivesse pisando em prego”.
Na revisão de sistemas refere “surtos” de olho vermelho, com dor e visão, turva há alguns meses.
Ao exame: retificação da lordose lombar, dor à palpação dos processos vertebrais, flexão anterior
e lateralização da coluna lombar com ADM reduzida. Patrick-Fabere da coxofemoral E com dor
em nádega D. Índice de Schöber = 3 cm.
a) Complete o quadro:
Perfil Epidemiológico/Fatores de risco
Sexo masculino, idade
Atributos dos Sintomas Descrição
Localização, número e simetria Lombar, alternante em nádegas D e E, em joelho D e
tornozelo E, região de subcalcâneo. Oligoarticular,
simétrico e assimétrico, esqueleto axial e apendicular.
Cronologia (início, duração, evolução) Lombar: Há 6 meses (crônica). Associada a
dificuldade de mobilização por cerca de 2 horas.
Alternante em nádegas D e E: apresentada durante o
período citado anteriormente. Não informado
duração ou evolução.
Dor em joelho D e tornozelo E: principalmente de
manhã, há 3 meses (crônica). Alivia ao longo do dia
Subcalcâneo: ao acordar pela manhã. Não informado
como ou quando começou.
Qualidade Lombar: Não informado.
Alternante em nádegas D e E: Não informado
Dor em joelho D e tornozelo E: não informado
Subcalcâneo: perfurante
Intensidade Lombar: intensa pela manhã com dificuldade de
mobilização por cerca de 2 horas.
Alternante em nádegas: Não relatado intensidade.
Joelho direito e tornozelo esquerdo: Não relatado
intensidade.
Subcalcâneo: Moderada a intensa: suficiente para
causar dificuldade para apoiar o pé no chão ao
acordar pela manhã.
Fatores de alívio ou piora (ritmo da dor, rigidez) Lombar: dificuldade de mobilização melhora com
exercício
Alternante em nádegas D e E: Sem informações.
Joelho direito e tornozelo E: Como ocorre
principalmente pela manhã, alivia ao longo do dia.
Subcalcâneo: Não informado.
Sintomas associados (articulares e sistêmicos) “surtos” de olho vermelho, com dor e visão turva há
alguns meses.
Lombar: acompanhada de dificuldade de mobilização
por cerca de 2 horas (que melhora com exercício).
Alternante em nádegas D e E: sem mais informações
sobre essa dor.
Joelho direito e tornozelo E: Associados com
aumento de volume e calor (sinais flogísticos).
Subcalcâneo: Dificuldade para apoiar o pé no chão
associado a dor.
Tratamentos prévios Não informado
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Fluxograma:
Dor articular > oligoarticular > assimétrica.
HD (Classificação Quadro 1 – Etiologia):
Espondilite Anquilosante
Ao lado encontra-se foto ilustrativa do exame da coluna do paciente:
b) Qual o significado da dor em subcalcâneo? E da dor alternante em
nádegas?
Dor em nádegas: No início, a espondilite anquilosante costuma
provocar dor nas nádegas, possivelmente se espalhando pela parte
de trás das coxas e pela parte inferior da coluna. Um lado costuma
ser mais doloroso do que o outro. Essa dor tem origem nas
articulações sacroilíacas (entre o sacro e a pélvis).
Dor em subcalcâneo: as inserções dos tendões também são
acometidas nessas doenças, constituindo as entesites. Um dos
locais frequentes em que elas ocorrem é na junção do tendão de
Aquiles com o osso calcâneo, dificultando a marcha do paciente.
“Chegamos ao final desta Atividade.
Voltemos ao início... onde há limitação o ser humano mostra a que a vida não
Legenda: adaptações para pintura e locomoção
Do ponto de vista do pesquisador clínico, dei-me conta de que os cuidados sem ciência não
passam de bondade bem-intencionada, mas não são medicina.
Por outro lado, a ciência sem cuidados furta à medicina a arte de curar e nega o grande
potencial dessa antiga profissão.
Os dois se complementam e são essenciais à arte de ser médico.
Bernard Lown
Professor de Harvard (1932-1984)
In: A arte perdida de curar