Fisioterapia em Pneumologia - 12a Aula - Fisioterapia em Neonatologia e Pdiatria ( ) (1)

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FISIOTERAPIA EM 
NEONATOLOGIA E PEDIATRIA 
DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA
DISPLASIA BRONCOPULMONAR 
SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DO MECÔNIO 
 
 Prof. Msc. Elenildo Aquino 
DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA
	A Doença da Membrana Hialina (DMH) ou Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) é uma patologia associada à deficiência primária de surfactante, que afeta particularmente o RNPT, sendo sua incidência inversamente proporcional à idade gestacional (SARMENTO, 2007; ARAÚJO, 2007). 
	O surfactante é uma substância que e tem como propriedade diminuir a tensão superficial do alvéolo pulmonar e evitar o colabamento dos mesmos no momento da expiração. (ABREU et al. , 2006(
	
	O diagnóstico da DMH baseia-se na análise de dados maternos, do parto e do recém-nascido, nos exames complementares e na exclusão de outras causas de dificuldades respiratórias (RIBEIRO et al. , 2003). 
	
	Observa-se logo após o nascimento os sinais típicos de angústia respiratória neonatal (ARAÚJO, 2007), com um trabalho respiratório que pode ser seis vezes maior que o normal, exigindo altas concentrações de oxigênio (O2) no ar inspirado (hipoxemia geralmente irreversível), o que aumenta a produção de gás carbônico (CO2), gerando cansaço rápido e apnéias bruscas (EGER, 2003). 
	
	Os sintomas são: taquipnéia ou bradipnéia, gemido expiratório, batimento da asa do nariz, retração da caixa torácica, cianose e secreção pulmonar, como atelectasias, infecções e alterações da relação ventilação-perfusão (ARAÚJO, 2007; EGER, 2003; OLIVEIRA et al. , 2005; SARMENTO, 2007). 
	
	Segundo Eger (2003) e Sarmento (2007), a atuação da fisioterapia está relacionada à prevenção e tratamento de possíveis complicações decorrentes da doença e da própria terapêutica empregada. Quando necessário a administração do surfactante exógeno, o atendimento só deve ser realizado após as primeiras 24 horas de vida, ou 12 horas após a administração dos corticosteróides. 
	A fisioterapia respiratória tem por objetivo manter as vias aéreas permeáveis utilizando técnicas específicas que irão promover a mobilização de secreções, manter a mobilidade muscular, melhorar a função dos músculos respiratórios e prevenir complicações (OLIVEIRA et al., 2005) 
	Dentro do tratamento fisioterapêutico utilizado para a DMH, pode-se destacar os seguintes procedimentos: posicionamento do bebê, oxigenoterapia , pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), ventilação mecânica, vibração torácica, estímulo diafragmático, aspiração das vias aéreas, aceleração do fluxo expiratório (AFE), entre outros. 
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
	A displasia broncopulmonar (DBP) é uma doença pulmonar crônica com características clínicas, radiológicas e histológicas próprias. Acomete em geral os recém-nascidos prematuros submetidos a oxigenoterapia e ventilação mecânica nos primeiros dias de vida. 
	A incidência da DBP é inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso de nascimento. Sua ocorrência é pouco comum em neonatos com idade gestacional superior a 34 semanas, apesar de existirem casos descritos em recém-nascidos a termo.
	Função Pulmonar
As alterações funcionais pulmonares ocorrem também em graus variados e consistem em:
Aumento da resistência das vias aéreas e limitação do fluxo aéreo, levando à hiperresponsividade brônquica.
Aumento do trabalho respiratório.
Diminuição da complacência pulmonar pela fibrose, hiper insuflação e atelectasias.
Aumento do volume residual e diminuição da capacidade residual funcional.
Hipoxemia, agravada por fatores como sono, agitação, alimentação e infecções.
Hipercapnia em casos mais graves.
	Prevenção da DBP
A principal forma é a prevenção do parto prematuro, com acompanhamento pré-natal adequado. 
	Algumas manifestações clínicas justificam a fisioterapia respiratória na DBP tais como:
Presença de anormalidades do controle respiratório.
Aumento na produção de secreção.
Infecções respiratórias.
Alterações na mecânica pulmonar, principalmente alterações do gradiente de pressão entre o tórax e o abdome.
Alterações posturais e alterações no desenvolvimento neuromotor.
	A fisioterapia respiratória atua na remoção de secreções de vias aéreas superiores e inferiores assim como na mecânica respiratória utilizando-se de exercícios de membros superiores e inferiores assim como de alongamentos.
	Os objetivos da fisioterapia respiratória consistem em: prevenir/diminuir as complicações da obstrução por secreção que levam aos mecanismos de válvula, principalmente as hiperinsuflações e as atelectasias, má distribuição da ventilação, alterações na relaçãoV/Q e aumento do trabalho respiratório.
	A remoção de secreções infectadas das vias aéreas reduzem os mediadores inflamatórios e a atividade proteolítica oxidativa das vias aéreas, prevenindo/reduzindo as lesões teciduais decorrentes.
SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DO MECÔNIO 
	A síndrome de aspiração meconial (SAM), “A síndrome de aspiração de mecônio, uma inflamação pulmonar, resulta da aspiração de fluido amniótico contendo mecônio dentro do útero ou quando o recém-nascido respira as primeiras vezes após o parto.” (CAROLE KENNER, 2001, p.97). Causa importante de morbi-letalidade no período neonatal, pode se apresentar em graus variados de insuficiência respiratória, desde leve até um quadro grave que leva à morte. 
	Quadro Clínico
Pode variar entre disfunção respiratória leve até insuficiência grave com óbito apesar do tratamento adequado. O quadro típico apresenta:
Cianose, taquipnéia, gemência, batimentos de asas de nariz, tempo expiratório prolongado, hipoxemia e aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax (tórax em barril) - pela obstrução de vias aéreas.
	A aplicação de técnicas de fisioterapia respiratória na SAM visa auxiliar a remoção do mecônio das vias aéreas, prevenindo o aparecimento de fenômenos obstrutivos e, conseqüentemente melhorando a função pulmonar do recém-nascido. 
	Fisioterapia respiratória – sua indicação deve ser individualizada de acordo com o grau de oxigenação apresentado pelo RN e o risco de pneumotórax; é indicada somente para os pacientes estáveis. 
	“Objetivo global da terapia é assegurar a oxigenação tecidual adequada, com o mínimo de complicações iatrogênicas, como isso ocorre com frequência no tratamento intensivo, a terapia apropriada depende da monitoração fisiológica adequada .” (STEVEN M. DONN, MD 1997).
	“Suporte ventilatório – necessário para manter a saturação entre 92-95%, PaO2 entre 50 e 70 mmHg, pH <7,2 e PaCO2 entre 40 e 60 mmHg e no tratamento das complicações e seqüelas da asfixia. Quando a fração inspirada de oxigênio ultrapassar 60% está indicada a ventilação mecânica.
	Modalidades de Ventilação - CPAP 
Usado em casos de comprometimento respiratório leve com pressões baixas (1-3cmH2O) ou intermediárias (4-7cmH2O), age através da resolução de atelectasias e estabilizando as vias aéreas terminais em colapso. 
O PAPEL DA FISIOTERAPIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
 
 Prof. Msc. Elenildo Aquino 
	As UTI’s foram criadas para concentrar três componentes:
Pacientes graves
Equipamentos de alta tecnologia
Equipe especializada
	 A unidade de terapia intensiva desempenha atualmente, um papel decisivo na chance de sobrevida de pacientes gravemente enfermos (Pereira Júnior, 1999).
 
	 A sobrevida dos pacientes criticamente enfermos tem aumentado em consequência da evolução tecnológica, científica e da interação multidisciplinar. 
	 A incidência de complicações decorrentes dos efeitos deletérios da imobilidade na unidade de terapia intensiva (UTI), contribui para o declínio funcional, aumento dos custos assistenciais,redução da qualidade de vida e sobrevida pós-alta. 
	O objetivo da terapia intensiva é o de manter ou recuperar as funções fisiológicas normais dos pacientes.
	O objetivo do fisioterapeuta na UTI é melhorar a capacidade funcional geral dos pacientes e restaurar sua independência respiratória e física, diminuindo o risco de complicações associadas à permanência no leito. 
	O fisioterapeuta é responsável por manter a funcionalidade do paciente através da prevenção/tratamento de alterações osteomioarticulares e de complicações respiratórias, além da monitorização da mecânica respiratória e de trocas gasosas, gerenciamento da ventilação invasiva e não invasiva, cuidados com a via aérea, desmame e extubação. 
	 Este objetivo é alcançado através do uso de monitorização contínua, suporte medicamentoso ou mecânico e de uma equipe qualificada.
	Fisioterapeuta na UTI: Qualificação e Perfil Diferenciados ( O COFFITO, 1999).
	O perfil do fisioterapeuta dentro das UTIs está sendo constantemente discutido pelas entidades de classe – ASSOBRAFIR.
	O trabalho do fisioterapeuta é imprescindível, sendo considerado parte integrante da equipe responsável pelos cuidados dos pacientes em terapia intensiva (Stiller, 2000).
	Entre as funções consideradas justificáveis para a intervenção fisioterapêutica em UTI’s está a prevenção das complicações respiratórias. (Berney, 2002)
	A fisioterapia na terapia intensiva visa:
Minimizar a retenção de secreção
Incrementar a oxigenação
Garantir ventilação pulmonar normal
 Prevenir os efeitos deletérios do repouso prolongado
	O fisioterapeuta assiste o paciente baseado em evidências devendo ser capaz:
Avaliar
Diagnosticar 
Aplicar o procedimento
	A Fisioterapia - visa a indepedência funcional do indíviduo, seja o enfoque preventivo ou de restauração à saúde.
	Função - uma atividade que requer movimentos voluntários do corpo e/ou membros, realizados em diferentes contextos para que um determinado objetivo seja alcançado.
	Em pacientes hospitalizados é comum o aparecimento de alterações decorrentes da imobilidade prolongada a que são submetidos. Normalmente os sistemas respiratórios,
 cardiovascular e neurológico dos pacientes são afetados podendo, inclusive, acarretar problemas
 mais graves, como pneumonias, tromboses, etc.
 Chest. 2000;118(6):1801-13. 
 Crit Care Med. 2008;36(8):2238-43.
	A mobilização precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios motores na cama, sedestação a beira do leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação.
 
 
 Crit Care Med. 2009;37(10 Suppl):S436-41.
	Há mobilização precoce tem mostrado redução no tempo para desmame da ventilação e é a base para a recuperação funcional. Recentemente tem-se dado mais atenção para a atividade física (precoce) como uma intervenção segura e viável em pacientes com estabilidade neurológica e cardio-respiratória.
 
 Intensive Care Med. 2008;34(7):1188-99
	O paciente de terapia intensiva, encontra-se sob monitorização contínua e restrição ao leito, podendo apresentar diminuição do nível de consciência e restrições motoras graves.
	A permanência prolongada no leito (imobilismo), pode trazer inúmeras complicações multissistêmicas.
	O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é uma complicação recorrente em pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva, levando ao aumenta o tempo de ventilação mecânica, internação, o risco de infecções e conseqüentemente morbidade e mortalidade. 
	A fisioterapia é usada nesses pacientes como recurso para prevenção da fraqueza muscular, hipotrofia e recuperação da capacidade funcional.
 Phys Ther. 2001;81(1):9-746.
	Os exercícios aprimoram ou preservam a função física ou o estado de saúde dos indivíduos sadios e previnem ou minimizam as suas futuras deficiências, a perda funcional ou a incapacidade.
 
 Phys Ther. 2001;81(1):9-746.
	O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é uma complicação importante e comum em muitos pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva (UTI). 
 
 Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(3):261-8.
	Sua incidência ocorre em 30% a 60% dos pacientes internados em UTI. 
 Crit Care Med. 2006;34(11):2835-41. 
 
 
 
	Com a total imobilidade, a massa muscular pode reduzir pela metade em menos de duas semanas, e associada à sepse, declinar até 1,5 kg ao dia.
 Philadelphia: F.A. Davis Company; 1996. 
 Clin Nutr. 2001;20(5):451-4. 
 
 
 
 
Estudos experimentais com indivíduos saudáveis demonstraram uma perda de 4% a 5% da força muscular por semana.
Nos casos em que a conexão neural para o músculo é destruída, a atrofia muscular ocorrerá mais rapidamente.
 Philadelphia: F.A. Davis Company; 1996.
 JAMA. 2008;300(14):1685-90.
	Todos estes fatores associados contribuem para um prolongamento no tempo de sua estada na UTI resultando em maiores riscos para complicações, aumento nos índices de mortalidade e custos mais elevados.
 Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(3):261-8. Intensive Care Med. 2008;34(7):1188-99. BMC Health Serv Res. 2008;8:132. Crit Care. 2008;14(4):451-5. BMJ. 1999;319(7207):427-9. Crit Care Med. 2008;36(8):2238-43.
	Intervenções precoces são necessárias para prevenirproblemas físicos e psicológicos. A atividade terapêutica deve ser iniciada precocemente, para evitar os riscos da hospitalização prolongada e imobilidade associada, podendo ser uma das chaves para a recuperação do paciente.
 Dimens Crit Care Nurs. 2005;24(6):281-90. BMJ. 1999;319(7207):427-9.
Os exercícios terapêuticos demonstram benefícios, principalmente quando iniciados precocemente, apesar das variedades de abordagens.
Postergar o início dos exercícios apenas colabora para intensificar o déficit funcional do paciente.
 Crit Care Med. 2008;36(8):2238-43. Biol Res Nurs. 2008;10(1):21-33.
	Após a alta da UTI, os pacientes demonstram inabilidades que podem perdurar por até um ano, sendo incapazes de retornar ao trabalho devido à fadiga persistente, fraqueza e pobreza do status funcional.
 
 N Engl J Med. 2003;348(8):683-93.
	A cinesioterapia precoce na UTI tem sido apontada como segura e viável, podendo ser efetuada de maneira passiva ou ativa de acordo com a interação do paciente, estabilidade hemodinâmica, nível de suporte ventilatório, fração inspirada de oxigênio (FiO2) e resposta do paciente ao tratamento.
 Intensive Care Med. 2008;34(7):1188-99. Crit Care Med. 2008;36(8):2238-43. Crit Care Clin. 2007;23(1):35-53. Crit Care Med. 2007;35(1):139-45.
	Os custos da fisioterapia são cobertos pela diminuição do tempo de internação na UTI (Berney et al, 2002).
	No trabalho com saúde, especialmente a prática diária das profissões envolvidas na área, as tomadas de decisões importantes é cotidiana e exige conhecimentos técnicos consciente e científicos coerentes. (Barros, 2005)