fisioterapia Intensiva

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Fisioterapia Intensiva
Prof: Luciana Beatriz Silva Zago
Alunos: Anne Alice do Nasciemtno Oliveira; Eduardo Nascimento Santos; Hendrinn Emmanuel Gois Lima; Janaina dos Santos Silva; Luciano de Souza Rios Filho; Lucineide Acioli Costa de Oliveira; Maria Bianca de Almeida Oliveira; Mayck Soares de Araújo; Milton Clovis Gomes Melo dos Santos; Rayanne Lara Soares de Barros
A terapia intensiva é uma área que compreende-se por uma junção de diversas especialidades da grande área da saúde, ou seja, é uma área multidisciplinar, quem tem como principais objetivos zelar pela vida e bem estar, assim como reduzir a mobidade e mortalidade. 
A unidade de terapia intensiva (UTI) é considerada como o nível de maior atenção ao paciente, com alto nível de tecnologia nos cuidados e monitorização embarcados, podendo ter diversos objetivos, como a prevenção ou evitar a progressão de uma determinada doença ou afecções, promover a recuperação do paciente ou manutenção, assim como tentar prolongar a vida dos pacientes.
É comum a UTI que os pacientes permaneçam no leito durante períodos prolongados, gerando uma série de disfunções musculoesqueléticas, como a imobilidade, fraqueza e descondicionamento físico, polineuropatia, miopatia, dentre outras, disfunções as quais também podem estar associadas a uso de fármacos, desordens clínicas, deficits nutricionais, dentre outros, complicações as quais geram impacto no nível de mobidade e mortalidade. Tendo em vista estas e outras afecções a que os pacientes na UTI estão expostos, a reversão da inatividade, tão como as consequências deletérias do imobilismo e a manutenção das funções motoras, assim como parte do tratamento da causa que o levou a este estado, a presença e intervenção do fisioterapeuta é imprescindível.
É sabido que a intervenção fisioterapeutica, em pacientes críticos deve ser iniciada o mais rápido possível, o mesmo pode utilizar de diversos métodos e ferramentas para o tratamento destes pacientes, como a fisioterapia motora.
O diagnóstico de Fraqueza Muscular Adquirida na UTI (FMA-UTI) está diretamente ligado à piora das capacidades e funções físicas, a um tempo prolongado de exposição à ventilação mecânica (VM) e aumento do tempo em permanência na terapia intensiva. É caracterizada por uma hipocrisia simétrica da musculatura, flacidez e fraqueza muscular, principalmente nos músculos próximais. (DE JONGHE B., et al., 2002; HERMANS G, et al., 2012)
Em fase crítica, onde o paciente encontrasse em terapia intensiva, o objetivo não é o condicionamento físico, mas sim manter as capacidades físicas e respiratórias do paciente, onde o fisioterapeuta deve buscar a manutenção e recuperação das funções musculoesqueléticas com segurança e o menor gasto energético possível, tentando minimizar os efeitos maléficos da imobilização prolongada.
Os efeitos fisiológicos dos exercícios em pacientes na UTI não são completamente definidos, principalmente devido a multifatoriedade e especificidade de cada caso, contudo, acreditasse que a maioria das adaptações ao treinamento físico seja periférico, também obtendo alterações nas funções hemodinâmicas, hormonais, metabólicas e da musculaura esquelética (REGENGA, 2000). Alguns dos benefícios do exercício sobre os pacientes hospitalizados, além dos citados, também podemos encontrar uma melhora da capacidade oxidativa da musculaura esquelética, melhora das capacidades ventilatórias, melhora do fluxo sanguíneo, e também benefícios psicológicos ao paciente.
Uma das técnicas utilizadas pelo fisioterapeuta na UTI é mobilização precoce, a qual inclui diversos exercícios e tem por objetivo aumentar a força muscular e a função física do paciente, incluindo atividades terapêuticas progressivas, como mobilidade no leito, sentar na beira do leito, posição de ortoestatismo, transferência para cadeira e deambulação (MOTA E SILVA, 2012). 
Estudos atuais comprovam cada vez mais a importância da fisioterapia em hábito hospitalar, principalmente dentro da Unidade de Terapia Intensiva, demonstrando benefícios significativos da capacidades físicas dos pacientes, precoce promove ao indivíduo respostas adaptativas dos sistemas respiratórios e cardiovasculares, melhora da força muscular periférica, aumento do tempo for a da VM e melhoria do quadro do paciente, sendo assim, mostra-se crucial a importância e o trabalho do fisioterapeuta no âmbito da UTI, junto a fisioterapia motora e seus métodos. Dentre as atividades realizadas pela fisioterapia motora em UTI citam-se mudanças de decúbito e posicionamento no leito, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativo livres, uso de cicloergômetro, eletroestimulação, treino de atividades de vida diária e funcionalidade, sedestação, ortostatismo, marcha estática, transferência da cama para cadeira e deambulação (PINHEIRO e CHRISTOFOLETTI; 2012).
O posicionamento adequado do paciente no leito, fisiologicamente, facilita o transporte de oxigênio através do aumento da relação ventilação/perfusão (V/Q), aumenta os volumes pulmonares, reduz o trabalho respiratório, diminui o trabalho cardíaco e aumenta o clearance mucociliar. Além de trabalhar com a monitorização que por sua vez faz-se muito importante no processo de recuperação. A monitorização dos parâmetros do paciente durante e após a realização dos exercícios terapêuticos, é obrigatório e recomenda-se: avaliar o padrão ventilatório do paciente e o conforto a ventilação mecânica (VM), mudanças excessivas na pressão arterial, frequência cardíaca, saturação periférica de oxigênio, arritmias no eletrocardiograma, além de observar a consciência do paciente e verificar a dosagem de drogas vasoativas e sedativas. Pacientes com instabilidade hemodinâmica, que necessitam de suporte ventilatório não são recomendados a realizarem atividades de mobilização mais intensa e agressiva (MEJIA E RIVOREDO; 2012).
Síndrome do Imobilismo:
 A Síndrome do Imobilismo (SI) configura um conjunto de alterações que ocorrem no indivíduo acamado por um tempo prolongado, esta afecção evolui e pode acometer os sistemas musculoesquelético, gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório, cutâneo e psicológicas. Muitas das complicações são reversíveis, porém quanto maior o tempo de imobilização mais árduo será o processo de reabilitação. 
A SI referesse sinais e sintomas relacionados a mobilidade, com manifestos pelas disfunções orgânicas geradas devido a redução de nutrientes e oxigênio do sistema cardiovascular, cujo potencial funcional tem influência direta do nível de atividades físicas. Caso a imobilização seja total há perda da massa muscular que pode ser reduzida em 50% em menos de 2 semanas de imobilização.
Pacientes hospitalizados podem desenvolver a síndrome do imobilismo decorrente de doenças como: causas infecciosas: broncopneumonia (n=5; 41.66%) e infecção urinária (n=4; 33%). Entre as doenças associadas, as mais prevalentes foram: hipertensão arterial (58,33%), doenças de Alzheimer (n=5; 41,66%), Diabetes Mellitus (n=4; 33,33%), insuficiência cardíaca congestiva (n=3; 25%), demência vascular (n=3; 25%), insuficiência renal crônica (n=2; 16,66%), sequela de acidente vascular cerebra lisquêmico (n=2; 16,66%), doença de Parkinson (n=1; 8,33%) e complicações referentes à doença vascular periférica (n=1; 16,66%) (RAMOS P. et al 2021) 
Essa síndrome também é estudada em geriatria, onde com o avançar da idade, há redução dos estímulos a movimentação, o que pode, por consequência, reduzir as funções das diversas células do organismo, causando menos oxigênio e nutrientes, que tendem a ser distribuídos com a hipofunção do sistema cardiovascular e respiratório.
A SI também tem sido observada em doenças agudas graves, muitas vezes levam os pacientes à necessidade de cuidados intensivos e a ficarem restritos ao leito por dias, em alguns casos têm a necessidade de utilizarem sedativos e drogas que paralisam a musculatura enquanto estão sob o uso de uma ventilação mecânica. Com isso a redução do uso da musculatura por dias irá requerer umamenor função do sistema cardiovascular, uma vez que o sistema musculoesquelético é um grande consumidor de oxigênio e nutrientes para manter suas funções, desta forma, uma função reduzida no sistema musculoesquelético tende a reduzir a função do sistema cardiovascular. Com a demanda reduzida e hipofunção do sistema cardiovascular, um menor aporte de oxigênio e nutrientes também ocorrerá para as demais células do organismo, podendo ser um fator desencadeante de início de novas disfunções em outros órgãos e sistemas. No sistema respiratório o paciente pode ter uma redução de 25% a 50% do volume corrente, do volume minuto, da capacidade respiratória máxima, da capacidade vital e da capacidade de reserva funcional, havendo ainda redução da PaO2 e desequilíbrio na relação V/Q podendo levar a um shunt arteriovenoso e reduzir a oxigenação arterial. Outro problema a ser citado é o acumulo de secreção, prejudicando todo o sistema respiratório do paciente, sendo também a secreção um grande problema no que se refêre a infecções.
Também podem ocorrer comprometimento do desempenho cardiovascular aumentando a FC de repouso e o aumento de 1bpm a cada 2 dias, que acaba diminuindo a eficiência cardíaca. Após 3 semanas de imobilismo é necessário de 26 a 72 dias de atividade contínuos para retornar ao mesmo nível que se encontrava antes do repouso, correspondendo a cerda de 25% do desempenho cardiovascular. O imobilismo também causa um acumulo de sangue nos MMII devido a incapacidade do sistema cardiovascular de montar uma resposta simpática adequada, o que pode levar ao enchimento ventricular incompleto e consequentemente podendo haver queda na perfusão cerebral. Também pode ocorrer um aumento da pressão arterial sistólica devido ao aumento da resistência periférica e o tempo de ejeção sistólico e diastólico é encurtado diminuindo o volume sistólico e a hipotensão ortostática e a taquicardia podem resulta como uma compensação do coração a queda do volume sistólico.
De forma semelhante, doenças crônicas também podem e tendem a manifestar diferentes níveis de gravidade desta síndrome, uma vez que a manifestação de sintomas da doença ou mesmo os eventos adversos do tratamento utilizado podem levar a redução da mobilidade e, de forma semelhante aos casos agudos, reduzir a demanda e função do sistema cardiovascular e consequentemente afeta os órgãos e sistemas devido a redução de substratos para uma adequada homeostase da célula e de todo organismo.
Grande maioria dos pacientes que passam por imobilismo acaba tendo incontinência, e cerca de 40% dos pacientes restritos ao tem incidência de infecção no trato urinário que acaba sendo a infecção mais comum em pacientes internados. Os fatores que predispõe a estas infecções são o as incontinências urinárias, uso de fraldas geriátricas, obstrução uretral, baixa ingestão de líquidos, internação hospitalar, diminuição da IgA na parede vesical, diminuição da capacidade renal para deixar urina ácida. A fraqueza dos músculos abdominais diminui a incursão do diafragma e do relaxamento incompleto do assoalho pélvico que resulta em retenção parcial da urina.
A falta de movimento e estimulação também causa alterações no trato gastrointestinal (TGI) podendo causar perda do apetite, redução da peristalse e consequentemente a absorção dos nutrientes será mais lenta por causa do alto nível da atividade adrenérgica. Isso acaba levando a uma perda do volume plasmático e desidratação de pacientes que repousam no leito, geralmente resultando em constipação.
Nessa síndrome temos os efeitos da prática regular de atividade física em melhorar a função do sistema cardiovascular e respiratório de forma direta e consequentemente tem sido observado uma melhora de sintomas em várias doenças crônicas como diabetes, doenças cardiovasculares, câncer, doenças isquêmicas, Doença de Alzheimer, depressão e outras; assim como o impacto da prática regular de uma atividade física em reduzir a mortalidade ou aumentar o tempo de sobrevida em portadores de algumas destas doenças crônicas. Muitas das desordens são reversíveis mas quanto maior o período de imobilização mais difícil será a sua reabilitação.
Muitas desordens do aparelho locomotor acontecem pelo longo período de imobilidade no leito onde há uma falta da atividade física e nos efeitos benéficos que ela produz. Não são apenas as desordens de origem neurogênica ou miogênica que levam a este quadro. Problemas ortopédicos, queimaduras, alguns tipos de infecções, alterações psiquiátricas e quadro álgico intenso levam o indivíduo a permanecer por um período prolongado de restrições no leito, com isso independente da condição inicial que motivou ao decúbito prolongado, esta síndrome evolui para problemas circulatórios, dermatológicos, respiratórios e muitas vezes psicológicos, e essas complicações músculo-esqueléticas e viscerais são as maiores causas de morbidade e mortalidade associada ao paciente.
As questões que nortearam este estudo foram: Quais são as mudanças bioquímicas e histológicas que ocorrem nos tecidos articulares e como estas mudanças afetam seu comportamento mecânico? Qual é a sequência temporária dessas mudanças? Qual o potencial para a recuperação? Como a imobilização influencia na cura? Buscando respostas para estas interrogativas, foi realizado uma pesquisa bibliográfica exploratória que permitiu observar um que os efeitos da imobilização no organismo vão além de contraturas orogênicas, esses efeitos podem causar consequências aos sistemas do corpo humano, variando conforme a gravidade da lesão, tipo de imobilização, tempo de imobilização, distúrbios secundários que podem ser adquiridos com tempo de inatividade e muitas vezes de repouso completo no leito. Também, que quanto maior o tempo de inatividade ou imobilização, maiores serão seus efeitos nos sistemas do organismo onde uma lesão predispõe ou facilita a implantação de outras complicações como, por exemplo, o nível cardiovascular, respiratórios, gastrintestinais, sistema nervoso central, dentre outros.
No que diz respeito ao tratamento, as condutas e abordagens deveram adaptar-se de acordo com a especificidade do quadro do paciente, podendo serem realizandos recursos cinesioterapeuticos, mobilizações articulares de membros superiores e inferiores para ganho e manueção da ADM, exercícios de alongamento e relaxamento, exercícios para ganho/manutenção da força muscular, uso da terapia manual, recursos eletrotermofototerapeuticos com diferentes objetivos, como o ganho de força, atravez do FES, tratamento de ulceras de decúbito, analgesia, melhora do sistema circulário, dentre outros, com duração de seções de 20 minutos a 1 hora, tendo o número de seções indefinidos, indo de acordo com o quadro e estado do paciente, vale lembrar que, quando na UTI, o paciente é monitorádo 24hs por dia por uma equipe multidiciplinar, onde o fisioterapeuta, além de utilizadar os metodos e ferramentas anteriormente citados, ainda realizam atendimento e monitorização do estado geral do paciente, tendo em vista também o seu quadro respiratório e cardiovascular.
REFERÊNCIA:
BARBOSA, M B. Imobilidade acarretando perda funcional. 2005
Borges MV, Oliveira RC, Peixoto E, Carvalho NA. Fisioterapia motora em pacientes
adultos em terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2009;21(4): 446-452.
De Jonghe B, Sharshar T. Lefaucheur J-P, Authier F-J, Durand-Zaleski I, Boussargar M, et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA. 2002:288(22):2859-67.
Fredericks, C.M. & Saladin, L.K. pathophysiology of the motor systems E.A.Davis Company, Philadelphia, 1996.
Knobel, E. Condutas no Paciente Grave, European Society of Intensive Care Medicine 4a EDIÇÃO EDITORA ATHENEU Knobel, Elias, 1998.
Hermans G, Clerckx B. Vanhullebusch T, Segers J, Vanpee G, Robbeets C, et al. Interobserver agreement of Medical Research Council sum-score and handgrip strength in the intensive care unil. Muscle Nerve. 2012;45(1):18-25.
MOLINAR, M., Clemente, A., Calciolari, R., & Tavares, D. (janeiro de2013). Influência da fisioterapia na Síndrome do Imobilismo . Colloquium Vitae, pp. 68-76.
MOTA, C. M.; SILVA, V. G. A SEGURANÇA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA. INTERFACES CIENTÍFICAS SAÚDE E AMBIENTE • ARACAJU • V.01 • N.01 • P. 83-91 • OUT. 2012.
Myers, R.S. Saunders manual of physical therapy practice, W.B. Saunders Company, U.S.A, 1995.
Oliveira, A.S.I.S., Silveira, T. Mobilização precoce em UCI. Salutis Scientia – Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.2 Julho 2010. Acesso: 08 jul de 2013.
Pinheiro, Alessandra; Christofoletti, Gustavo; Fisioterapia motora em pacientes
internados na unidade de terapia intensiva: uma revisão sistemática; Rev. bras. ter.
intensiva 24 (2) • Jun 2012.
Ramos, Ingrid Pereira et al. “ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES CAUSADAS PELA SÍNDROME DO IMOBILISMO EM IDOSOS ACAMADOS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA.” (2021).
REGENGA, M. M. Fisioterapia em Cardiologia da Unidade de Terapia Intensiva à Reabilitação. São Paulo, 2000.
Rivoredo, Mônica; Mejia, dayana; A Cinesioterapia Motora como prevenção da
Síndrome da Imobilidade Prolongada em pacientes internados em Unidade de
Terapia Intensiva. 2012.
VIANA, E., & Py, L. (2013). Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
VOJVDIC, C. Síndrome do Imobilismo. Disponível em www.geriatriagerontologia.com.br/si.pdf, São Paulo,Julho, 2004.